Peminatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Fakultas Kesehatan Masyarakat

Universitas Muhammadiyah
Jl. Kampus Muhammadiyah No. 93 Gampong Batoh, Kecamatan Lueng Bata Kota Banda Aceh, Telp. 0651 31053
Website : https://fkm.unmuha.ac.id/, Instagram : @fkm_unmuha

INFORMED CONSENT

PENGUMPULAN DATA KUANTITATIF

Assalamu’alaikum, Wr. Wb.

Bapak/Ibu yang saya hormati, saya YESSI DWI APRILIA LUBIS dari Fakultas Kesehatan
Masyarakat, Universitas Muhammadiyah Aceh ingin melakukan Pengukuran Stress terkait
Kerja dengan Bapak/Ibu.

Hasil pengukuran ini akan dirahasiakan dan hanya dimanfaatkan untuk kepentingan penyusunan
tugas mata kuliah dan tidak akan mempengaruhi keberadaan Bapak/Ibu.

Bila Bapak/Ibu bersedia mengikuti pengukuran ini, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk
menandatangani informed consent ini.

Atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikumm, wr, wb.

Nama , Tanggal, 2022

Tanda tangan
Peminatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Muhammadiyah
Jl. Kampus Muhammadiyah No. 93 Gampong Batoh, Kecamatan Lueng Bata Kota Banda Aceh, Telp. 0651 31053
Website : https://fkm.unmuha.ac.id/, Instagram : @fkm_unmuha

KUESIONER NORDIC BODY MAP

Nama :

Usia :

Jenis kelamin : Pria/Wanita

Status kawin : Kawin/belum kawin/janda/duda

Tempat kerja :

Jabatan :

Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/S1/S2, dll sebutkan

Berikan tanda centang (√) pada kolom berdasarkan keluhan/kesakitan/ketergantungan yang dirasakan
pada bagian tubuh (merujuk gambar).