Rujukan

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ONOHAZUMBA
Kecamatan Onohazumba Kabupaten Nias Selatan
Onohazumba, 09 Oktober 2019

Nomor : 441 / / Yankes / 2019 Kepada Yth.
Lampiran : - Direktur RSU Daerah Gunungsitoli
Perihal : Rujukan Pasien di
An. Tempat
1. Bersama ini kami rujuk seorang pasien sebagai berikut :

a. Nama : FIWALDIN HALAWA
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Umur : 15 Tahun
d. Agama : Kristen
e. Pekerjaan : Pelajar
f. Alamat : Desa Orahili Huruna
Kecamatan Onohazumba
Kabupaten Nias Selatan
g. Keluhan : - Batuk Kering tidak ada dahak
- Nyeri dada
2. Terapi : Permintaan FOTO TORAKS

3. Demikian kami sampaikan atas bantuan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Kepala UPTD Puskesmas Onohazumba
AGUSTINI LASE, SKM

PENATA
NIP.19790823 200611 2 001
DINAS KESEHATAN
Tanggal, Oktober 2019
Pro :
Umur :
Alamat :
No Kartu :
Mengetahui,
AGUSTINI LASE, SKM

NIP. 19790823 200611 2 001
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl.Nias Tengah Desa Orahili Huruna KecamatanOnohazumba Nias Selatan
NOTA DINAS
Kepada : Sdra. ARIF RAHMAT HALAWA, A.Md.Si

Nomor : 800/ /Peg/I/2017
Tanggal : 2 Januari 2017
Perihal : Penugasan sebagai Tenaga Kerja Sukarela (TKS) di UPTD Puskesmas Onohazumba
Sehubungan dengan surat permohonan Saudara Tanggal 2 Januari 2017 untuk menjadi Tenaga Kerja Sukarela
(TKS) di UPTD Puskesmas Onohazumba Kecamatan Onohazumba Kabupaten Nias Selatan.
Maka terhitung Tanggal 5 Januari 2017 di keluarkan Nota Dinas sebagai Tenaga Kerja Sukarela (TKS) di
UPTD Puskesmas Onohazumba Kecamatan Onohazumba Kabupaten Nias selatan .
Demikian untuk dimaklumi dan dilaksanakan.
Mengetahui :
Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD Puskesmas Onohazumba
ASA’ATULO LASE, SKM AGUSTINI LASE, AMK

Pembina Penata
NIP.19650725 199103 1 006 NIP.19790823 200611 2 001
DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada : Sdri. NIRMAN WARUWU,A.Md.Keb.

Nomor : 800/ /Peg/I/2017
Mengetahui :

Pembina Penata
NIP.19650725 199103 1 006 NIP.19790823 200611 2 001
DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada : Sdri. MARELINA WARUWU, A.Md.Keb

Nomor : 800/ /Peg/I/2017
Mengetahui :

Pembina Penata
NIP.19650725 199103 1 006 NIP.19790823 200611 2 001
DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada : Sdri. TUTI NIAT SELAMAT WARUWU, AMd.Keb

Nomor : 800/ /Peg/VIII/2017
Tanggal : 1 Agustus 2017
Sehubungan dengan surat permohonan Saudara Tanggal 1 Agustus 2017 untuk menjadi Tenaga Kerja Sukarela
Maka terhitung Tanggal 5 Agustus 2017 di keluarkan Nota Dinas sebagai Tenaga Kerja Sukarela (TKS) di
Mengetahui :

Pembina Penata
NIP.19650725 199103 1 006 NIP.19790823 200611 2 001
DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada : Sdri. WASTINA HALAWA, AMd.Keb

Nomor : 800/ /Peg/VIII/2017
Tanggal : 1 Agustus 2017
Sehubungan dengan surat permohonan Saudara Tanggal 1 Agustus 2017 untuk menjadi Tenaga Kerja Sukarela
Maka terhitung Tanggal 5 Agustus 2017 di keluarkan Nota Dinas sebagai Tenaga Kerja Sukarela (TKS) di
Mengetahui :

Pembina Penata
NIP.19650725 199103 1 006 NIP.19790823 200611 2 001
DINAS KESEHATAN
Alamat : JL. Nias Tengah Kecamatan Onohazumba Kabupaten Nias Selatan,
SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 441/ /YANKES/2018
Bahwa yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : AGUSTINI LASE, AMK
NIP : 19790823 200611 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Onohazumba
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : TIANI NDRURU
Tempat/Tgl Lahir : Helefanikha, 06 September 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Desa Helefanikha
Menurut pemeriksaan kami yang bersangkutan ternyata berbadan SEHAT / TIDAK SEHAT
Demikian surat keterangan sehat ini di buat untuk di pakai seperlunya.
Onohazumba, Maret 2018
Kepala UPTD Puskesmas

Onohazumba
AGUSTINI LASE, AMK

Nip.19790823 200611 2 001
CATATAN :
1. Tinggi Badan : 165 Cm
2. Berat Badan : 55 Kg
3. Golongan Darah : -
4. Telinga : Baik
5. Mata : Baik

DINAS KESEHATAN
Alamat : JL. Nias Tengah Kecamatan Onohazumba Kabupaten Nias Selatan
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nama : AGUSTINI LASE, SKM
NIP : 19790823 200611 2 001
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Agama : Kristen
Alamat : Desa
Bahwa nama tersebut di atas benar telah berobat di Puskesmas Onohazumba dan di
butuhkan istirahat di rumah selama beberapa hari , mulai tanggal s/d
2019.
Demikian surat keterangan sakit ini di buat untuk di pakai seperlunya.
Onohazumba, 2019
AGUSTINI LASE,SKM
PENATA
Nip.19790823 200611 2 001

DINAS KESEHATAN
Alamat : JL. Nias Tengah Desa Orahili Huruna Kecamatan Onohazumba Kabupaten Nias Selatan,

Nama : AGUSTINI LASE, SKM
NIP : 19790823 200611 2 001
Pangkat/Golongan : Penata/IIIc
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pendidikan :
Agama : Kristen
Alamat : Desa
Onohazumba, 2019
Kepala UPTD Puskesmas
Onohazumba
AGUSTINI LASE, SKM

PENATA
Nip.19790823 200611 2 001
CATATAN :
1. Tinggi Badan : Cm
2. Berat Badan : Kg
4. Telinga : Baik
5. Mata : Baik

DINAS KESEHATAN
Alamat : JL. Nias Tengah Desa Orahili Huruna Kecamatan Onohazumba Kabupaten Nias Selatan, Kode Pos 22864
REKOMENDASI
Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Onohazumba Kecamatan Onohazumba
Kabupaten Nias Selatan:
MEMERINTAHAKAN :
Kepada : Nama : TIUR RISMA PASARIBU, AM.Keb
Pangkat/Golongan : Pengatur / IIc
Nip : 19910128 201704 2 001
Jabatan : Staf Puskesmas
Tempat Tujuan : SDN NO. 071196 SISARAHILI OYO
Maksud Perjalanan : Pelaksanaan Bias
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
Tanggal Berangkat : Agustus 2017
Tanggal Kembali : Agustus 2017
Demikian Surat Perintah ini diperbuat dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Onohazumba
Pada Tanggal : Agustus 2017
KEPALA PUSKESMAS ONOHAZUMBA
AGUSTINI LASE, AMK

PENATA
NIP. 19790823 200611 2 001
HASIL PENDATAAN DESA……………………………….

KECAMATAN LOLOMATUA KABUPATEN NIAS SELATAN
PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS PERAWATAN LOLOMATUA

POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN : Lolomatua
TANGGAL PELAKSANAAN :
1. Jumlah penduduk :
a. Jumlah kepala keluarga :
b. Laki-laki :
c. Perempuan :
d. Total :
2. Jumlah Remaja (10s/d19) :
3. Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) :
4. Jumlah Pasangan yang memakai alat kontrasepsi :
a. Suntik :
b. Implant :
5. Jumlah Wanita Usia Subur :
6. Jumlah Ibu Hamil :
7. Jumlah Usia Lanjut :
a. Pra Usia 45 sampai 55 Tahun :
b. Usila (>55 Tahun ) :
c. Total :
8. Jumlah Balita (12 s/d59) :
a. Laki-laki :
b. Perempuan :
c. Total :
9. Jumlah Bayi Umur 29 hari s/d <1 Tahun :
10. Jumlah Bayi Umum 0 s/d 28 hari :
11. Jumlah ibu bersalin :
Kepala Desa Penanggungjawab Desa
……………………………………… …………………………………………
Mengetahui,
Camat Lolomatua
BAZATULO LAIA, S.Pd.

Nip.19720629 199412 1 001
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN LOLOMATUA
Alamat : JL. Ulunoyo Desa Hiliotalua Kecamatan Lolomatua Kabupaten Nias Selatan, Kode Pos 22867

Nama : dr. PARULIAN SIDAURUK
NRPTT : 02.1.0057509
JABATAN : DOKTER UPTD PUSKESMAS PERAWATAN LOLOMATUA
Nama : MARTINUS LAIA
Tempat/Tgl Lahir : Hilisangowola, 12-04-1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Alamat : Desa Marao
Kecamatan Ulunoyo
Lolomatua, Maret 2017
dokter UPTD Puskesmas

Perawatan Lolomatua
dr. PARULIAN SIDAURUK

NR. PTT. 02.1.0057509
CATATAN :
1. Tinggi Badan : 163 Cm
2. Berat Badan : 66 Kg
4. Telinga : Baik
5. Mata : Baik
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Nis Tengah Desa Orahili Huruna Kec. Onohazumba Kabupaten Nias Selatan Kode Pos 22864
Onohazumba, 2017

Lampiran : - Bapak / Ibu Kepala Sekolah
Perihal : Pemberian Obat cacing SD…………………………
di
Tempat
Dengan hormat,
Melalui surat ini kami beritahukan kepada Bapak/Ibu Kepala sekolah bahwa kami dari Puskesmas
Onohazumba akan mengadakan Kegiatan di bidang Pelayanan Kesehatan di Sekolah Dasar (SD) dari kelas satu sampai
kelas enam yakni pemberian Obat Cacing kepada setiap siswa, dalam rangka menurunkan angka kecacingan pada anak
Sekolah Dasar. Untuk itu kami sangat mengharapkan kerjasama bapak/ibu guru sehingga pelaksanaan kegiatan tersebut
bisa berjalan dengan baik.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan trimakasih.
AGUSTINI LASE, AMK

Penata
NIP. 19790823 200611 2 001
DINAS KESEHATAN
Onohazumba, 2017

Lampiran : - Bapak / Ibu Kepala Sekolah
Perihal : Pemberian Obat cacing SMP…………………………
di
Tempat
Dengan hormat,
Melalui surat ini kami beritahukan kepada Bapak/Ibu Kepala sekolah bahwa kami dari Puskesmas
Onohazumba akan mengadakan Kegiatan di bidang Pelayanan Kesehatan di Sekolah Menengah Pertama (SMP) khusus
kelas satu yakni pemberian Obat Cacing kepada setiap siswa, dalam rangka menurunkan angka kecacingan pada anak
sekolah. Untuk itu kami sangat mengharapkan kerjasama bapak/ibu guru sehingga pelaksanaan kegiatan tersebut bisa
berjalan dengan baik.
AGUSTINI LASE, AMK

Penata
NIP. 19790823 200611 2 001
DINAS KESEHATAN
Onohazumba, 2017
Nomor : 440 / / Per.VAR / 2017 Kepada Yth.

Lampiran : - Kepala UPTD Puskesmas
Perihal : Permintaan VAR Perawatan Plus Lolowa’u
di
Tempat
Dengan hormat,
Melalui surat ini kami memberitahukan bahwa di wilayah kerja puskesmas Onohazumba dimana
masyarakat setempat ada yang telah di gigit anjing untuk itu kami meminta vaksinVAR untuk biasa kami suntikkan
kepasien yang telah mengalami gigitan anjing tersebut.
AGUSTINI LASE, AMK

Penata
NIP. 19790823 200611 2 001

Rujukan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rujukan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN

Onohazumba, 09 Oktober 2019

1. Bersama ini kami rujuk seorang pasien sebagai berikut :

2. Terapi : Permintaan FOTO TORAKS

Kepala UPTD Puskesmas Onohazumba

AGUSTINI LASE, SKM

Tanggal, Oktober 2019

AGUSTINI LASE, SKM

Kepada : Sdra. ARIF RAHMAT HALAWA, A.Md.Si

Demikian untuk dimaklumi dan dilaksanakan.

ASA’ATULO LASE, SKM AGUSTINI LASE, AMK

Kepada : Sdri. NIRMAN WARUWU,A.Md.Keb.

Demikian untuk dimaklumi dan dilaksanakan.

ASA’ATULO LASE, SKM AGUSTINI LASE, AMK

Kepada : Sdri. MARELINA WARUWU, A.Md.Keb

Demikian untuk dimaklumi dan dilaksanakan.

ASA’ATULO LASE, SKM AGUSTINI LASE, AMK

Kepada : Sdri. TUTI NIAT SELAMAT WARUWU, AMd.Keb

Demikian untuk dimaklumi dan dilaksanakan.

ASA’ATULO LASE, SKM AGUSTINI LASE, AMK

Kepada : Sdri. WASTINA HALAWA, AMd.Keb

Demikian untuk dimaklumi dan dilaksanakan.

ASA’ATULO LASE, SKM AGUSTINI LASE, AMK

SURAT KETERANGAN SEHAT

Bahwa yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : AGUSTINI LASE, AMK

NIP : 19790823 200611 2 001

Jabatan : Kepala Puskesmas Onohazumba

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TIANI NDRURU

Tempat/Tgl Lahir : Helefanikha, 06 September 1986

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Desa Helefanikha

Kabupaten Nias Selatan

Demikian surat keterangan sehat ini di buat untuk di pakai seperlunya.

Onohazumba, Maret 2018

Kepala UPTD Puskesmas

AGUSTINI LASE, AMK

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN

SURAT KETERANGAN SAKIT

Bahwa yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : AGUSTINI LASE, SKM

NIP : 19790823 200611 2 001

Jabatan : Kepala Puskesmas Onohazumba

Dengan ini menerangkan bahwa :

Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki

Kabupaten Nias Selatan

Demikian surat keterangan sakit ini di buat untuk di pakai seperlunya.

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN

SURAT KETERANGAN SEHAT

Bahwa yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : AGUSTINI LASE, SKM

NIP : 19790823 200611 2 001

Jabatan : Kepala Puskesmas Onohazumba

Dengan ini menerangkan bahwa :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Kabupaten Nias Selatan

Demikian surat keterangan sehat ini di buat untuk di pakai seperlunya.

AGUSTINI LASE, SKM

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN

Kepada : Nama : TIUR RISMA PASARIBU, AM.Keb

Pangkat/Golongan : Pengatur / IIc