PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUGALA OYO
Alamat : Desa Te’olo Kecamatan Tugala Oyo Kabupaten Nias Utara

Tugala Oyo, 20 Februari 2017

Nomor : 440.1/88/Yankes/2017 Kepada Yth:

Sifat : Penting Bapak Direktur Rumah Sakit BETHESDA
Hal : Rujukan Pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/ Gunungsitoli
KIS. di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS ke Rumah Sakit Bethesda
Gunungsitoli an :

Nama : MURNIWATI ZEBUA

Tempat/tanggal lahir : Lolo’ana’a, 04 September 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa : Ononazara
Kecamatan : Tugala Oyo
Kabupaten : Nias utara.

Kartu yang dimiliki oleh pasien : Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS

Nomor Kartu : 00002619890887
Keluhan : Gangguan Penglihatan

Diagnosa Sementara : Susp. Presbiopi

Obat yang pernah diberikan : Rujuk Ke RS Bethesda Gunungsitoli.

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut.

Demikian surat rujukan ini,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima
kasih.

Kepala Puskesmas Tugala Oyo

YUSMAN HULU,AMK
Penata Muda
NIP. 19761120 200605 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUGALA OYO
Alamat : Desa Te’olo Kecamatan Tugala Oyo Kabupaten Nias Utara

Tugala Oyo, 17 Maret 2018

Nomor : 440.1/245/Yankes/2018 Kepada Yth:

Sifat : Penting Bapak Direktur Rumah Sakit Umum
Hal : Rujukan Pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/ Daerah (RSUD)Gunungsitoli
KIS. di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS ke Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Gunungsitoli an :

Nama : SINUFA GULO

Tempat/tanggal lahir(umur) : Botona’ai, 13 Mei 1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa : Botona’ai
Kecamatan : Tugala Oyo
Kabupaten : Nias utara.

Kartu yang dimiliki oleh pasien : Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS

Nomor Kartu : 0000985148054
Keluhan : Kabur Penglihatan

Diagnosa Sementara : Susp. Presbiopi

Obat yang pernah diberikan : -

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut.

Demikian surat rujukan ini,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima
kasih.

Kepala Puskesmas Tugala Oyo

YUSMAN HULU,AMK
Penata Muda
NIP. 19761120 200605 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUGALA OYO
Alamat : Desa Te’olo Kecamatan Tugala Oyo Kabupaten Nias Utara Prop.Sumatera Utara

Tugala Oyo, 07 Oktober 2017

Nomor : 440.1/1520/Yankes/2017 Kepada Yth:

Sifat : Penting Bapak/Ibu Direktur Rumah Sakit
Hal : Rujukan Pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/ Umum Kabanjahe
KIS. di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS ke Rumah Sakit Umum
Kabanjahe, an:

Nama : ANIRIA HIA

Tempat/tanggal lahir(umur) : Gunung Tua, 25 April 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa : Gunung Tua
Kecamatan : Tugala Oyo
Kabupaten : Nias utara.
Propinsi : Sumatera Utara

Kartu yang dimiliki oleh pasien : Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS

Nomor Kartu : 0000985147312
Keluhan : Luka pada daun telinga sebelah kanan, bengkak dan
Memar pada punggung, luka pada kening.

Diagnosa Sementara : Rujuk Ke Rumah Sakit Umum Kabanjahe.

Obat yang pernah diberikan : -

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut.

Demikian surat rujukan ini,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima
kasih.

Kepala Puskesmas Tugala Oyo

YUSMAN HULU,AMK
Penata Muda
NIP. 19761120 200605 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUGALA OYO
Alamat : Desa Te’olo Kecamatan Tugala Oyo Kabupaten Nias Utara Prop.Sumatera Utara

Tugala Oyo, 3 Februari 2017

Nomor : 440.1/50/Yankes/2017 Kepada Yth:

Sifat : Penting Bapak Direktur Rumah Sakit Umum
Hal : Rujukan Pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/ Daerah Gunungsitoli
KIS. di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS ke Rumah Sakit Umum Daerah
Gunungsitoli, an :

Nama : YASA’ARO HULU

Tempat/tanggal lahir(umur) : Fabaliwa Oyo, 31 Desember 1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa : Fabaliwa Oyo
Kecamatan : Tugala Oyo
Kabupaten : Nias utara.
Propinsi : Sumatera Utara

Kartu yang dimiliki oleh pasien : Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS

Nomor Kartu : 0000261726131
Keluhan : Sakit pada saat buang air kecil, sakit punggung.

Diagnosa Sementara : Suspek batu Ginjal.

Obat yang pernah diberikan : Rujuk ke RSUD Gunungsitoli.

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut.

Demikian surat rujukan ini,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima
kasih.

Kepala Puskesmas Tugala Oyo

YUSMAN HULU,AMK
Penata Muda
NIP. 19761120 200605 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUGALA OYO
Alamat : Desa Te’olo Kecamatan Tugala Oyo Kabupaten Nias Utara Prop.Sumatera Utara

Tugala Oyo, 4 Februari 2017

Nomor : 440.1/52/Yankes/2017 Kepada Yth:

Sifat : Penting Bapak Direktur Rumah Sakit
Hal : Rujukan Pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/ Bethesda Gunungsitoli
KIS. di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS ke Rumah Sakit Bethesda
Gunungsitoli, an :

Nama : YASOZIDUHU LASE

Tempat/tanggal lahir(umur) : Ononazara, 20 Februari 1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa : Ononazara
Kecamatan : Tugala Oyo
Kabupaten : Nias utara.
Propinsi : Sumatera Utara

Kartu yang dimiliki oleh pasien : Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS

Nomor Kartu : 0000261576641
Keluhan : Demam, mengeluh sakit perut/ulu hati,kesadaran
menurun.
Diagnosa Sementara : Dispepsia.

Obat yang pernah diberikan : Rujuk ke Rumah Sakit Bethesda Gunungsitoli.

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut.

Demikian surat rujukan ini,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima
kasih.

Kepala Puskesmas Tugala Oyo

YUSMAN HULU,AMK
Penata Muda
NIP. 19761120 200605 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUGALA OYO
Alamat : Desa Te’olo Kecamatan Tugala Oyo Kabupaten Nias Utara Prop.Sumatera Utara

Tugala Oyo, 2017

Nomor : 440.1/ /Yankes/2017 Kepada Yth:

Sifat : Penting Bapak Direktur Rumah Sakit
Hal : Rujukan Pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/ Bethesda Gunungsitoli
KIS. di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS ke Rumah Sakit Bethesda
Gunungsitoli, an :

Nama :
Tempat/tanggal lahir(umur) :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan :
Alamat : Desa :
Kecamatan : Tugala Oyo
Kabupaten : Nias utara.
Propinsi : Sumatera Utara

Kartu yang dimiliki oleh pasien : Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS

Nomor Kartu :
Keluhan :

Diagnosa Sementara :

Obat yang pernah diberikan :

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut.

Demikian surat rujukan ini,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima
kasih.

Dokter Puskesmas Tugala Oyo

dr. ROMAN JUL PANDY MENDROFA

 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUGALA OYO
Alamat : Desa Te’olo Kecamatan Tugala Oyo Kabupaten Nias Utara Prop.Sumatera Utara

Tugala Oyo, 2 Mei 2018

Nomor : 440.1/340/Yankes/2018 Kepada Yth:

Sifat : Penting Dokter Spesialis Poli Penyakit Dalam
Hal : Rujukan Pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/ Rumah Sakit Umum Bethesda
KIS. Gunungsitoli
di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS ke Rumah Sakit Umum
Bethesda Gunungsitoli, an :

Nama : ROSMAWATI LOMBU

Tempat/tanggal lahir(umur) : We’a-we’a, …………………………
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa : Harefa
Kecamatan : Tugala Oyo
Kabupaten : Nias utara.

Kartu yang dimiliki oleh pasien : Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS

Nomor Kartu : ………………………………………..
Diagnosa Sementara : Riwayat DM
Riwayat Penyakit terdahulu : Kontrol
Riwayat Pemakaian Obat : -

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut.

Demikian surat rujukan ini,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima
kasih.

Kepala Puskesmas Tugala Oyo

YUSMAN HULU,AMK
Penata Muda
NIP. 19761120 200605 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUGALA OYO
Alamat : Desa Te’olo Kecamatan Tugala Oyo Kabupaten Nias Utara Prop.Sumatera Utara

Tugala Oyo, 19 April 2018

Nomor : 440.1/331/Yankes/2018 Kepada Yth:

Sifat : Penting Dokter Spesialis Poli Penyakit Syaraf
Hal : Rujukan Pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/ Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
KIS. Gunungsitoli
di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS ke Rumah Sakit Umum
Daerah(RSUD) Gunungsitoli, an :

Nama : AMORA GLORIA OIKHONIA HULU

Tempat/tanggal lahir(umur) : Gunungsitoli, 06 Oktober 2011
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Desa : Ononazara
Kecamatan : Tugala Oyo
Kabupaten : Nias utara.
Propinsi : Sumatera Utara
Nomor Kartu : 0002225780998
Diagnosa Sementara : Epilepsi
Riwayat Penyakit terdahulu : Kontrol
Riwayat Pemakaian Obat : -

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut.

Demikian surat rujukan ini,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima
kasih.

Kepala Puskesmas Tugala Oyo

YUSMAN HULU,AMK
Penata Muda
NIP. 19761120 200605 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUGALA OYO
Alamat : Desa Te’olo Kecamatan Tugala Oyo Kabupaten Nias Utara Prop.Sumatera Utara

Tugala Oyo, 2018

Nomor : 440.1/ /Yankes/2018 Kepada Yth:

Sifat : Penting Dokter Spesialis : ……………………………….
Hal : Rujukan Pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/ Rumah Sakit : ……………………………………
KIS. Gunungsitoli
di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS ke Rumah Sakit:
……………………………….. Gunungsitoli, an :

Nama :
Tempat/tanggal lahir(umur) :
Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki
Pekerjaan :
Alamat : Desa :
Kecamatan : Tugala Oyo
Kabupaten : Nias utara.
Propinsi : Sumatera Utara
Nomor Kartu :
Diagnosa Sementara :
Riwayat Penyakit terdahulu :
Riwayat Pemakaian Obat :

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut.

Demikian surat rujukan ini,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima
kasih.

Dokter Puskesmas Tugala Oyo

dr. ROMAN JUL PANDY MENDROFA

 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUGALA OYO
Alamat : Desa Te’olo Kecamatan Tugala Oyo Kabupaten Nias Utara Prop.Sumatera Utara

Tugala Oyo, 3 Februari 2017

Nomor : 440.1/50/Yankes/2017 Kepada Yth:

Sifat : Penting Bapak/Ibu Direktur Rumah Sakit
Hal : Rujukan Pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/ RS: Haji Medan
KIS. di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS ke Rumah Sakit Haji Medan,
an :

Nama : YASA’ARO HULU

Tempat/tanggal lahir(umur) : Fabaliwa Oyo, 31 Desember 1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa : Fabaliwa Oyo
Kecamatan : Tugala Oyo
Kabupaten : Nias utara.
Propinsi : Sumatera Utara

Kartu yang dimiliki oleh pasien : Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS

Nomor Kartu : 0000261726131
Keluhan : Sakit pada saat buang air kecil.

Diagnosa Sementara : Suspek batu Ginjal.

Obat yang pernah diberikan : Rujuk ke RS : Haji Medan.

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut.

Demikian surat rujukan ini,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima
kasih.

Kepala Puskesmas Tugala Oyo

YUSMAN HULU,AMK
Penata Muda
NIP. 19761120 200605 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUGALA OYO
Alamat : Desa Te’olo Kecamatan Tugala Oyo Kabupaten Nias Utara Prop.Sumatera Utara

Tugala Oyo, 2017

Nomor : 440.1/ /Yankes/2017 Kepada Yth:

Sifat : Penting Bapak Direktur Rumah Sakit Umum
Hal : Rujukan Pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/ Daerah Gunungsitoli
KIS. di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS ke Rumah Sakit Umum Daerah
Gunungsitoli, an :

Nama :
Tempat/tanggal lahir(umur) :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan :
Alamat : Desa :
Kecamatan : Tugala Oyo
Kabupaten : Nias utara.
Propinsi : Sumatera Utara

Kartu yang dimiliki oleh pasien : Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS

Nomor Kartu :
Keluhan :

Diagnosa Sementara :

Obat yang pernah diberikan :

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut.

Demikian surat rujukan ini,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima
kasih.

Dokter Puskesmas Tugala Oyo

dr. AMPUNI GULO

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUGALA OYO
Alamat : Desa Te’olo Kecamatan Tugala Oyo Kabupaten Nias Utara Prop.Sumatera Utara

Tugala Oyo, 2017

Nomor : 440.1/ /Yankes/2017 Kepada Yth:

Sifat : Penting Bapak Direktur Rumah Sakit
Hal : Rujukan Pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/ Bethesda Gunungsitoli
KIS. di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS ke Rumah Sakit Bethesda
Gunungsitoli, an :

Nama :
Tempat/tanggal lahir(umur) :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan :
Alamat : Desa :
Kecamatan : Tugala Oyo
Kabupaten : Nias utara.
Propinsi : Sumatera Utara

Kartu yang dimiliki oleh pasien : Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS

Nomor Kartu :
Keluhan :

Diagnosa Sementara :

Obat yang pernah diberikan :

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut.

Demikian surat rujukan ini,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima
kasih.

Dokter Puskesmas Tugala Oyo

dr. AMPUNI GULO

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMBANTU BOTONA’AI
KECAMATAN TUGALA OYO

Tugala Oyo, 10 Maret 2016

Nomor : 440.1/15 /Yankes/2016 Kepada Yth:

Sifat : Penting Bapak Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Hal : Pemeriksaan Kesehatan. (RSUD) Gunungsitoli
di
Tempat

Mohon bantuan untuk pemeriksaan kesehatan atas nama :

Nama : YASMAN HULU,S.Pd.SD

Tempat/tgl lahir : Ononazara,
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Desa Ononazara Kecamatan Tugala Oyo
Kabupaten Nias utara.

Untuk keperluan : kelengkapan berkas untuk mengurus Paspor.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

Kepala Puskesmas Pembantu Botona’ai

YUSMAN HULU,AMK
Pengatur TK.I
NIP. 19761120 200605 1 001
 DAFTAR HADIR BAYI/BALITA PADA KEGIATAN
POSYANDU DESA HAREFA
TANGGAL 12 OKTOBER 2014

Bayi (0-11 bulan)

Berat
No Nama Bayi Umur Nama Ibu Tanda-tangan Ket
Badan
Balita (12-59 bulan)

Berat
No Nama Bayi Umur Nama Ibu Tanda-tangan Ket
Badan
NAMA-NAMA ANAK BATITA (di bawah umur 3 tahun) yang mendapatkan Imunisasi Tambahan :
a. DPT-HB/Hib (Umur 18 bulan/12 bulan setelah DPT-HB3)
b. Campak (Umur 24 bulan/6 bulan setelah Imunisasi Campak dosis pertama).
Bulan : Oktober 2014
Posyandu : Desa Harefa
Jenis Imunisasi Tambahan
No Nama Batita Umur Ket
DPT-HB/Hib Campak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
NAMA-NAMA ANAK BATITA (di bawah umur 3 tahun) yang mendapatkan Imunisasi Tambahan :
a. DPT-HB/Hib (Umur 18 bulan/12 bulan setelah DPT-HB3)
b. Campak (Umur 24 bulan/6 bulan setelah Imunisasi Campak dosis pertama).
Bulan : Oktober 2014
Posyandu : Desa Botona’i
Jenis Imunisasi Tambahan
No Nama Batita Umur Ket
DPT-HB/Hib Campak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUGALA OYO
Alamat : Desa Te’olo Kecamatan Tugala Oyo Kabupaten Nias Utara

Tugala Oyo, 14 Maret 2017

Nomor : 440.1/139/Yankes/2017 Kepada Yth:

Sifat : Penting Bapak Direktur Rumah Sakit Umum
Hal : Rujukan Pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/ Daerah (RSUD)Gunungsitoli
KIS. di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS ke Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Gunungsitoli an :

Nama : FATIZIDUHU HULU

Tempat/tanggal lahir(umur) : Ononazara, Juni 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa : Ononazara
Kecamatan : Tugala Oyo
Kabupaten : Nias utara.

Kartu yang dimiliki oleh pasien : Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS

Nomor Kartu : 0000985147571
Keluhan : Kejang-kejang seluruh tubuh.

Diagnosa Sementara : Susp. Epilepsi.

Obat yang pernah diberikan : Rujuk Ke RSUD Gunungsitoli.

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut.

Demikian surat rujukan ini,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima
kasih.

Kepala Puskesmas Tugala Oyo

YUSMAN HULU,AMK
Penata Muda
NIP. 19761120 200605 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUGALA OYO
Alamat : Desa Te’olo Kecamatan Tugala Oyo Kabupaten Nias Utara

Tugala Oyo, 2017

Nomor : 440.1/ /Yankes/2017 Kepada Yth:

Sifat : Penting Bapak Direktur Rumah Sakit Umum
Hal : Rujukan Pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/ Daerah (RSUD)Gunungsitoli
KIS. di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS ke Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Gunungsitoli an :

Nama :
Tempat/tanggal lahir(umur) :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan :
Alamat : Desa :
Kecamatan : Tugala Oyo
Kabupaten : Nias utara.

Kartu yang dimiliki oleh pasien : Jamkesmas/BPJS/ASKES/KIS

Nomor Kartu :
Keluhan :

Diagnosa Sementara :

Obat yang pernah diberikan :

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut.

Demikian surat rujukan ini,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima
kasih.

Kepala Puskesmas Tugala Oyo

YUSMAN HULU,AMK
Penata Muda
NIP. 19761120 200605 1 001