Soal nomor 2

Bapak/Ibu 2. Kasus GGK Pada tanggal 23 juli 2011 Ny. A datang ke RS dengan keluhan
lemah,sesak napas pada malam hari, penambahan berat badan dengan cepat dari 65 kg ke 75 kg,
pasien tampak edema, turunnya rentang gerak. Pasien mengatakan susah buang air kecil, nyeri
pada panggul dan kaki. Pasien tampak gelisah, susah tidur, tidur hanya 4-5 jam/hari. Kulitnya
tampak pucat, tidak selera makan, demam, kulit gatal, mual, sakit kepala, mata tampak sayu.
Pasien mengeluh cemas. Tanda vital: TD: 160/100 mmHg; RR: 30x/menit; Nadi :85x/menit;
Temp: 38°C.TB:159 Cm
A. Sebutkan minimal 2 masalah keperawatan kegawatdaruratan prioritas yang terjadi pada
klien, buat analisa data dan tegakkan diagnosa keperawatan klien !
B. Susunlah 1 rencana asuhan keperawatan prioritas klien (NANDA – NIC NOC)
Jawaban :
Soal nomor 2a
A. DATA UMUM
Nama Mhs : Ayu Pradasari Nama Pasien : Ny.A.
Tgl Pengkajian : 23 juli 2011 Jenis Kelamin : perempuan
Tgl MRS : 23 juli 2011 Diagnosa Medis : GGK
Ruangan : penyakit dalam

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama
Riwayat kejadian / penyakit
sekarang
lemah,sesak napas pada malam hari
Pada tanggal 23 juli 2011 Ny. A datang ke RS dengan keluhan
lemah,sesak napas pada malam hari, penambahan berat badan
dengan cepat dari 65 kg ke 75 kg, pasien tampak edema, turunnya
rentang gerak. Pasien mengatakan susah buang air kecil, nyeri
pada panggul dan kaki. Pasien tampak gelisah, susah tidur, tidur
hanya 4-5 jam/hari. Kulitnya tampak pucat, tidak selera makan,
demam, kulit gatal, mual, sakit kepala, mata tampak sayu. Pasien
mengeluh cemas.setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil :
Tanda vital: TD: 160/100 mmHg; RR: 30x/menit; Nadi :
 85x/menit; Temp: 38°C.TB:159 Cm

Riwayat penyakit dahulu Riwayat GGK

Riwayat alergi
Tidak ada riwayat alergi

Keadaan umum Sedang BB : 75 kg

Status kesadaran: Compos mentis

Nadi : 85 x/menit RR: 30 x/menit Tensi: 160/100mmHg

Suhu : 38 C
AIRWAY &
BREATHING sesak napas pada malam hari, RR: 30 x/menit

SIRKULASI Nadi : 85 x/menit, Kulitnya tampak pucat

NEUROLOGI turunnya rentang gerak. Nyeri panggul dan kaki

URINARY Pasien mengatakan susah buang air kecil,

GASTROINTESTINA tidak selera makan
L
BONE & Kulitnya tampak pucat
INTEGUMEN

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari / Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil

- - -

ANALISA DATA

Data / faktor resiko Etiologi Masalah

Ds : os mengeluh sesak pada gangguan pola nafas Penurunan ekspansi paru
malam hari
Do : sesak napas pada malam
hari, RR: 30 x/menit
Nadi : 85 x/menit, Kulitnya
tampak pucat

DS : os mengeluh lemas penurunan keluaran urine, diet

DO : penambahan berat Kelebihan volume cairan berlebih dan retensi cairan dan
badan dengan cepat dari 65 kg natrium
ke 75 kg
pasien tampak edema,
turunnya rentang gerak.

Pasien mengatakan susah

buang air kecil, nyeri pada
panggul dan kaki. Pasien
tampak gelisah, susah tidur,
tidur hanya 4-5 jam/hari.
Kulitnya tampak pucat, tidak
selera makan, demam, kulit
gatal, mual, sakit kepala, mata
tampak sayu

A. 2 masalah keperawatan kegawatdaruratan prioritas yang terjadi pada klien dan diagnosa
keperawatan
1. Gangguan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Kelebihan volume cairan b.d penurunan keluaran urine, diet berlebih dan retensi
cairan dan natrium
 B. Susunlah 1 rencana asuhan keperawatan prioritas klien (NANDA – NIC NOC )

Diagnosa Intervensi
keperawatan
NOC tujuan dan kriteria NIC ( intervensi keperawatan )
Kelebihan hasil
Noc : Nic :
volume
 Keseimbangan Cairan  Monitor Elektrolit/cairan
cairan

Setelah dilakukan  Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan

tindakan keperawatan cairan kebiasaan eliminasi
selama …x… jam kalien  Tentukan factor factor resiko yang mungkin
dapat ….. dengan kriteria menyebabkan ketidakseimbangan cairan
hasil (misalnya, kehilang albumin, luka bakar,
malnutrisi, sepsis, sindrom nefrotik,
Kriteria Hasil A T hipertermia, terapi diuretic, patologi ginjal,
 Tekanan
gagal jantung, diaphoresis, disfungsi hati,
darah
olahraga berat , paparan panas, infeksi, paska
 Denyut nadi operasi, poliuria, muntah, dan diare)
radial
 Tentukan apakah pasien mengalami
 Tekanan arteri kehausan atau gejala perubahan cairan
rata rata (misalnya, pusing , sering berubah pikiran,
 Tekanan vena melamun, ketakutan, mudah tersingung,
sentral mual berkedut)
 Tekanan baji  Periksa isi ulang kapiler dengan memegang
paru paru tangan pasien pada tinggi yang sama seperti
 Denyut jantung dan menekan jari tengah selama lima
perifer detik, lalu lepaskan tekanan dan hitung
 Keseimbanga waktu sampai jarinya kembali merah (yaitu ,
n intake dan harus kurang dari 2 detik)
output dalam  Periksa tugor kulit dengan memegang
24 jam
 Berat badan jaringan setikar tulang kering, mencubit kulit
stabil dengan lembut, pegang dengan kedua tangan
 Tugor kulit dan lepaskan (dimana, kulit akan turun

 Kelembaban kembali dengan cepat jika pasien terhidrasi

membrane dengan baik)

mukosa  Monitor berat badan

 Serum  Monitor asupan dan pengeluaran

elektrolit  Monitor nilai kadar serum dan elektrolit
 Hematokrik urine
 Berat jenis  Monitor kadar serum albumin dan protein
urin total
 Monitor kadar serum dan osmolalitas urine
Skala Indokator
 Monitor tekanan darah, denyut jantung, dan
1. Sangat terganggu
status pernafasan
2. Banyak terganggu
 Monitor tekanan darah ortostatik dan
3. Cukup terganggu
perubahan irama jantung, dengan tepat
4. Sedikit terganggu
 Monitor parameter hemodiinamik invasive
5. Tidak terganggu
 Catat dengan akurat asupan dan pengeluaran
(misalnya, asupan oral, asupan pipa
Kriteria Hasil A T
makanan, asupan IV, antibiotic, cairan yang
 Hipotensi
diberikan dengan obat obatan, tabung
ortostatik
nasogastik, saluran air, muntah tabung
 Suara nafas
bubur, pengeluaran kolostomi, air seni)
adventif
 Cek kembali asupan dan pengeluaran pada
 Asites
semua pasien dengan terapi intravena, infuse
 Distensi
subutan, makanan enteral, tabung NGT,
vena leher
kateter urine, muntah, diare, drainase luka,
 Edema
drainase dada, dan kondisi medis yang
perifer
mempengaruhi keseimbangan cairan
 Bola mata
(misalnya gagal jantung, gagal ginjal,
cekung dan
malnutrisi, luka bakar , sepsis)
 lembek  Rekam inkontinensia pada pasien yang
 Konfusi membutuhkan asupan dan pengeluaran
 Kehausan akurat
 Kram otot  Perbaiki alat medis yang bermasalah

 Pusing (misalnya kateter tetekuk/terblokir) pada

pasien yang mengalami berhenti mendadak
Skala Indikator mengeluarkan urin
1. Berat  Monitor membrane mukosa, tugor kulit , dan
2. Cukup berat respon haus
3. Sedang  Monitor warna , kuantitas dan berat jenis
4. Ringan urine
5. Tidak ada  Monitor distensi vena leher, ronki di paru
paru, edema perifer, dan penambahan berat
badan
 Hidrasi
 Monitor tanda dan gejala asites
 Catat ada tidaknya vertigo pada saat (bangkit
Setelah dilakukan
untuk) berdiri
tindakan keperawatan
 Berikan cairan dengan tepat
selama …x… jam kalien
 Pastikan bahwa semua IV dan asupan enteral
dapat ….. dengan
berjalan dengan benar , terutama jika tidak
kriteria hasil
diatur pompa infuse
 Batasi dan alokasikan asupan cairan
Kriteria Hasil A T
 Tugor kulit  Konsultasi ke dokter jika pengeluaran urine

 Membran kurang dari 0,5 ml / kg / jam atau asupan

mukosa cairan dewasa kurang dari 2000 dalam 24

lembek jam

 Intake  Berikan agen parmakologis untuk

cairan meningkatkan pengeluaran urine

 Output urin  Berikan dialysis dan catat reaksi pasien

 Serum  Pertahankan grafik wadah cairan yang akurat

 sodium untuk menjamin standarisasi pengukuran
 Perfusi wadah
jaringan  Cek grafik asupan dan pengeluaran secara
 Fungsi berkala untuk memastikan pemberian
kognisi layanan yang baik

Skala Indikator  Manajemen Hipervolemia

1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu  Timbang berat badan tiap hari dengan waktu
3. Cukup terganggu yang tetap/sama (misalnya setelah buang air
4. Sedikit terganggu kecil,sebelum sarapan)dan monitor
5. Tidak terganggu kecenderungannya
 Monitor status hemodinamik,meliputi denyut
dandi,tekanan
Kriteria Hasil A T
darah,MAP,CVP,PAPA,PCWP,CO,dan
 Haus
CI,jika tersedia
 Warna urin
 Onitor pola pernafasan untuk untuk
keruh
mengetahui adanya gejala
 Bola mata
edemapulmonar(misalnya cemas,sesak
cekung dan
nafas,ortopnea,dyspnea,takippnea,batuk,prod
lunak
uksi sputum kental,dan nafas pendek)
 Fontanel
 Monitor suara paru abnormal
cekung
 Monitor suara jantung abnormal
 Penurunan
 Monitor distensi vena jugularis
tekanan
 Monitor edema perifer
darah
 Monitor data laboratorium yang menandakan
 Nadi cepat
adanya hemokonsentrasi(misalnya
dan lemah
natrium,BUN,hematokrit,gravitasi spesifik
 Peningkatan
urin),jika tersedia
hematokrit
 Monitor intake dan output
 Peningkatan
 Berikan obat yang diresepkan untuk
 nitrogen mengurangi preload (misalnya, furosemide,
ureum spironolakton, morphine dan nitrogliserin)
darah/blood  Monitor tanda berkurangnya preload
urea nitrogen (misalnya peningkatan urin output ,
(BUN) perbaikan suara paru abnormal, penurnan
 Kehilangan tekanan darah, MAP, CVP, PCWP, CO, CI)
berat badan  Monitor adanya efek pengobatan yang
 Otot tegang berlebihan (misalnyadehidrasi, hipotensi,
 Otot takikardi, hypokalemia)
berkedut  Instruksikan pasien mengani penggunaan
 Diare obat untuk mengurangi preload
 Peningkatan  Berikan infuse IV (misalnya cairan produk
suhu tubuh darah) secara perlahan untuk mencegh
peningkatan preload yang cepat
Skala Indikator  Batasi intake cairan bebas pada pasien
1. Berat dengan hyponatremia dilusi
2. Cukup berat  Hindari penggunaan cairan IV hipotonik
3. Sedang
 Tinggikan kepala tempat tidur untuk
4. Ringan
memperbaiki ventilasi sesuai kebutuhan
5. Tidak ada
 Fasilitas intubasi endotrakeal dan inisiasi
ventilasi mekanik pada pasien dengan edea
pulmonary berat, sesuai kebutuhan
 Pertahankan pengaturan ventilator mekanik
yang diperintahkan (misalnya Fio2 , mode,
pengaturan volume atau tekanan, PEEP),
sesuai kebutuhan
 Gunakan suksion sistem tertutup pada pasien
dengan edema pulmonary pada ventilasi
mekanik dengan PEEP, sesuai kebutuhan
 Siapkan pasien untuk dilakukan dialisys
(misalnya, bantu pemasangan kateter
 dialysis) sesuai kebutuhan
 Pertahankan alat akses vascular dialisis
 Tentukan perubahan berat badan sebelum
dan sesudah setiap sesi dialysis
 Monitor respon hemodinamik pasien selama
da etelah pada setiap sesi dialysis
 Monitor respon hemodinamik pasien selama
dan setelah pada setiap sesi dialysis
 Tentukan volume dialisat dan volume yang
kembali setelah setiap pertukaran dialysis
peritoneal
 Monitor kembalinya sisa peritoneal sebagai
indikasi terjadinya komplikasi (misalnya
infekas, perdarahan yang berlebihan dan
gumpalan)
 Reposisi pasien dengan edema dependent
secara teratur sesuai kebutuhan
 Monitor integritas kulit pada pasien yag
mengalami imobilisasi dengan edema
dependent
 Tingkatkan integritas kulit (misalnya
mencegah gesekan, hindari kelembaban yang
berlebihan dan berikan nutrisi adekuat) pada
pasien yang mengalami imobiliasi dengan
edemadependent, sesuai kebutuhan
 Instruksikan pasien dan keluarga
penggunaan catatan asupan dan output sesuai
kebutuhan
 Instruksikan pasien dan keluarga mengenai
intervensi yang direncanakan untuk
menangani hipervolemia
 Batasi asupan natrium sesuai indikasi
 Tingkatkan citra diri dan harga diri yang
positif jika pasien mengekspresikan
kepedulian akibat retensi cairan yang
berlebih