SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ROSMANIJAR, S.Pd
NIP : 198906172019032008
Tempat/Tanggal Lahir : Alue Meutuah, 17 Juni 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pangkat Golongan
Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil
Jabatan Struktural/Fungsional : Penata Muda / III a
Pada Instansi/Dep./Lembaga : Guru TK Negeri Dharma Wanita Meukek
Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
Masa Keja Seluruhnya : 0 Tahun
Digaji menurut : Peraturan Pemerintah No. PP No. 30 Tahun 2015
Besarnya Gaji Pokok 80% x Rp. 2.456.700 = Rp. 1.965.360
Alamat Tempat Tinggal : Desa Alue Meutuah Kec. Meukek Kab. Aceh Selatan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………… Sebulan ………………………
b. Mempunyai pensiun Rp. ……………………………… Sebulan ………………………
c. Kawin sah dengan :

No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan Keterangan

Tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan
1 ELI KHANDRA 28 – 05 – 1987 11 – 09 - 2017 Honorer -

2 KHAILA FITRI MAULIDA 11 – 11 - 2018 Belum Bekerja AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar atau palsu, saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undangan yang berlaku dan bersedia mengambalikan
semua tunjangan anak yang tela saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tapaktuan , 02 Mei 2019

Mengetahui Yang Menerangkan,

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Aceh Selatan

ROSMAIJAR, S.Pd
Drs. MARTUNIS NIP. 198906172019032008
NIP. 196511111994121001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
JL. Cut Nyak Dhien No. 14 – 14 A Tapaktuan, Kabupaten Aceh Selatan, Provinsi Aceh
Telp. (0656)21011 Fax (0656) 322124, email : disdik.acehselatan @yahoo.co.id
Web. http://disdik.acehselatankab.go.id

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Drs. MARTUNIS
2. NIP : 196511111994121001
3. PAngkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. I / IV b
4. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : ROSMANIJAR, S.Pd
2. NIP : 198906172019032008
3. Gol. Ruang : III a
4. Kebutuhan Jabatan : Guru Taman Kanak-Kanak Ahli Pertama
5. Unit Kerja : TK Negeri Dharma Wanita Meukek
6. Surat Keputusan pengankatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengankat : BUPATI ACEH SELATAN
b. Nomor : BKSDM.813.3/133/2019
c. Tanggal : 25 Maret 2019
d. Tanggal Mulai berlakunya pengangkatan : 01 Maret 2019
Calon Pegawai Negeri Sipil

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak 25 April 2019, pada TK Negeri Dharma Wanita Meukek

Demikian Pernyataan ini di perbuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

Tapaktuan, 02 Mei 2019

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Drs. MARTUNIS
NIP. 196511111994121001
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

Status
Anak Tidak mendapat Tanggal
(a.k) Taanggal Belum/Pernah Bersekolah/ 1. Bea siswa/ Darma Meninggalnya Keterangan
No Nama Nama Ayah Nama Ibu
(a.t) Lahir Kawin Kuliah pada Siswa Diceraikan
(aa) 2. Ikatan Dinas Ayah/Ibu
I)
1 - - - - - - - - - -

2 - - - - - - - - - -

II. ANAK KANDUNG (ak), (at), (aa) yang menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status Tidak Mendapat :

Anak 1. Bea
(a.k) Tanggal Belum /pernah Bersekolah/ siswa/Darma siswa
No Nama Bekerja Atau Tidak Bekerja Keterangan
(a.t) Lahir Kawin Kuliah pada 2. Ikatan
(aa) dinas

1 xxxxx (ak) 19-08-1984 BELUM - - Bekerja -

2 xxxx (ak) 29-12-1985 BELUM - - Bekerja -

3 xxxx (ak) 21-04-1988 BELUM - - Belum Bekerja -

4 xxxx (ak) 20-01-2003 BELUM Sekolah - Belum Bekerja -

1. Supaya dilampirkan Salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.