KEMENTERIAN : ……..

LAMPIRAN V : DARI SURAT EDARAN KEPALA

UNIT ORGANISASI : …………………………….. BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
……………………………. NEGARA
NOMOR : 02 / SE / 1974
TANGGAL : 20 – 20 – 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. NAMA : ………………..
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ………………..
3. NOMOR INDUK PEGAWAI : ………………..
4. PANGKAT GOLONGAN RUANG GAJI : ………………..
( Sejak ………………..)
5. JABATAN : ………………..
( Sejak ……………….. )
6. PENDIDIKAN : 1. SD TAHUN 199
2. SMP TAHUN 199
3. SMA TAHUN 199
4. S1 TAHUN 200
7. ALAMAT : ………………..
8. KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK : TIDAK BERPARTAI
9. KETERANGAN TIDAK TERLIBAT G.30 S/PKI : TIDAK TERLIBAT

10. ………………………………………………………………