PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

TIM PENGELOLA BANTUAN PENUN JANG STUDY AKHIR MAHASISWA JAYAWIJAYA T. A. 2015
JLN. YOSUDARSO NO. TELEPON 0969-31044,FAX 0969- N 31044 WAMENA PAPUA

BIODATA DAN PERYATAAN MAHASISWA

KOTA STUDY………………………………………………………………………………………..

N IDENTITAS ………………………………………….KETERANGAN
O

1 NAMA DAN NOMOR INDUK MAHASISWA……………………………………………………………………….

2 TEMPAT/TANGGAL LAHIR…………………………………………………………………………….

3 ALAMAT TINGGAL SEKARANG KOST

ASRAMA, KONTRAKAN PEMDA DAN NO.HP

A. Ayah………………………………….
4 NAMA ORANG TUA
B. Ibu………………………………….
A. Kampung……………………………..
5 ALAMAT ORANG TUA
B. Distrik………………………………….

6
ASAL PERGURUAN TINGGI
7 JENJANG PENDIDIKAN (D2/D3/S1/S2/S3/
PENERBANGAN/PILOT

8 JURUSAN

9 FAKULTAS

10 SEMESTER DAN TAHUN ANGKATAN

11 STATUS MAHASISWA
(Murni/Ijin Belajar/Tugas Extensi

12 SUMBER BIAYA KULIAH SELAMA INI

13 NO. REKENING BANK A. BANK : ………………………………………….

B. NO REK : ………………………………………….

C. CABANG/UNIT: ………………………………………….

Pernyataan Sekaligus Persyaratan:

1. Foto Copy Kartu Mahasiswa/i(KPM) Aktif(Semester Berjalan)

2. Foto Copy KRS Semester Akhir Dilegalisir Basah Oleh Akademik Semester VI- VIII.
3. Foto Copy DNS/KHS Semester Akhir Dilegalisir Basah Oleh Akademik Semester Vi- VIII
4. Foto Copy Buku Tambungan Halaman depan,sesuai dengan nama mahasiswa/I yang bersangkutan.
5. Demikian Persyaratan ini dibuat apabila salah satu dari persyaratan ini saya tidak melengkapi maka saya bersedia
Menerima resiko apapun yang suda di tetapkan oleh pemda kabupaten jayawijaya (Tim Penjalur Bantuan Study
Akhir). Tahun anggaran
PAS FOTHO
3X4 Tanggl…………………………………..20
Mengetahui
Bidang Akademik Perguruan Tinggi YBS Yang Membuat Mahasiswa/I Ybs,
Dekan/Ketua Jurusan