PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA

DISTRIK KURULU KAMPUNG

ABUSA

SURAT KETERANGAN DOMISI

Nomor: 32/KSD/X /2021

Yang bertanda tangan dibawa ini Kepala Kampung Abusa Distrik Kurulu Kab. Jayawijaya
Dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama : PERINA PEKEI

b. Tempat dan Tanggal lahir : JAYAPURA, 10-02-1986
c. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
d. Pekerjaan : Tidak / Belum Bekerja
e. Alamat : Abusa

Adalah anak dari :

Nama ayah Kandung : APELNARIUS PEKEI

Nama Ibu Kandung : MAKDA TEKEGE
Anak Ke : 1 (Satu)

Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dipertimbangkan sebagaimana mestinya

Abusa 01 Oktober 2021

Kepala Kampung

MARKUS ALUA