PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA

DISTRIK MUSATFAK KAMPUNG

ABULUKMO

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor: 12/KSD/X /2021

Yang bertanda tangan dibawa ini Kepala Kampung Abulukmo Distrik Musatfak Kab.
Jayawijaya Dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama : HAMO KOSAY

b. Tempat dan Tanggal lahir : MOLAGE, 12-06-1986
c. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
d. Pekerjaan : Tidak / Belum Bekerja
e. Alamat : Abulukmo

Adalah anak dari :

Nama ayah Kandung : INAKOREM KOSAY

Nama Ibu Kandung : PETIGE ALUA
Anak Ke : 1 (Satu)

Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dipertimbangkan sebagaimana mestinya

Abulukno 01 Oktober 2021

Kepala Kampung

NATALIS HILAPOK