Formulir Verifikasi kredensialing

Fomulir 1 (Kelengkapan administrasi)

A. VERIFIKASI DASAR

N Materi VERIFIKASI

SEDANG PROSES
O Tanggal Tgl Berakhir Nomor Tuliskan

Tidak
Dikeluarkan Surat/ V (Valid)/
Ada

Ada
Surat/ Sertifikat/ TV (Tidak Valid)/
Sertifikat/ Kartu Diisi saat kredensial
Kartu
1 Ijazah Berikan Berikan Berikan Cukup Cukup jelas Diisi oleh
tanda tanda tanda jelas petugas/
contren contren contren verifikator
g g g
pada pada pada
kolom kolom kolom
yang yang yang
sesuai sesuai sesuai
2 STR Apabila
tidak
tercantum
tanggal
berakhirny
a
maka
ditulis
tanggal
tiga (3)
tahun sejak
 tanggal
dikeluarka
n
3 SIKP

4 Clinical
Appointment (CA)
5 Sertifikat Asesmen
kompetensi
6 Sertifikat
pelatihan BLS
7 Sertifikat Pelatihan
PPI
8 Sertifikat Pelatihan
K3
9 Sertifikat Pelatihan
Keselamatan
Pasien
10 Pelatihan Soft
Skill (jika ada)
11 Kartu Tanda
Anggota Profesi
12 Surat Keterangan
Sehat
SERTIFIKAT TAMBAHAN SESUAI AREA KEPERAWATAN
13

14

15

16
17