Efek dari pengguanaan antibiotik untuk flora bakteri di tonsil

dalam pasien dengan tonsilitis rekuren

Uzeyir Yildizoglu Bahtiyar Polat

Ramazan Gumral Abdullah Kilic
Fuat Tosun Mustafa Gerek
Received: 15 October 2014 / Accepted: 4 December 2014 / Published online: 16 December 2014

Abstract
Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk mencari efek dari penggunaan antibiotik
terhadap flora bakteri yang terdapat di tonsil. Pasien yang sudah menjalani tonsilektomi
untuk tonsilitis kronik rekuren di masukkan kedalam penelitian ini. Terdapat tiga grup: grup
pertama sudah diobati 10 hari sebelum operasi dengan amoxicilin/asam klavulanik; grup
kedua sudah diobati 10 hari sebelum operasi dengan klaritromisin; dan grup ketiga adalah
pasien yang sudah menjalani tonsilektomi tanpa penggunaan antibiotik sebelumnya. Hasail
dari pengangkatan tosila palatina di kirim ke bagian mikrobiologi kami dengan tabung steril
untuk analasis bakteri. Tujuh puluh tiga pasien (grup 1=19, grup 2 = 20, grup 3 = 34 passien)
usia 3-18 tahun (rata-rata 7 tahun) yang masuk ke dalam penelitian ini. Kurang lebih satu
bakteri telah di isolasi dari semua tonsil, kecuali untuk 2 kasus di dalam grp 1; terdapat satu
bakteri berbeda yang tumbuh di antara semua grup dan tidak signifikan (p = 0.06). Di sisi
lain, jumlah pasien dengan pertumbuhan bakteri yang terendah secara signifikan terjadi di
grup 2 (n=2) dibandingkan dengan grup 1 (n=10) dan grup 3 (n=27) (p<0.001). Bakteri yang
terisolasi dari tonsil paling banyak adalah Streptococcus viridans. Pseudomonas aeruginosa
adalah bakteri patogen yng hanya tumbuh dari tiga grup tersebut. Clarithromycin lebih efektif
dibandingkan dengan amoxicilin/ asam klavulanik untuk mengeradikasi bakteri patogen di
tonsil. Untuk mencegah endokarditis, digunakan antibiotik profilaksis terhadap S. Viridans,
yang termasuk prevalensi terbanyak bakteri di tonsil harus tetap dipikirkan terutama untuk
pasien dengan katup jantung yang sudah rusak.

Pendahuluan
Tonsilitis adalah salah satu dari banyak infeksi dari penyak infeksi saluran pernafasan
bagian atas. Paling banyak di sebabkan oleh virus, dan yang kedua terbanyak disebabkan oleh
bakteri, seperti grup A -hemolitik streptokokus, Stafilokokus aurea, Hemofilus influenza,
Streptokokus pneumonia, Eschericia coli, dan pseudomonas aeruginosa. [1, 2]. Persistensi
dari bakteri di tonsil dapat menyebabkan tonsilitis kronik rekuren, yang dalam beberapa
kasus biasanya menyerang sakit tenggorokan, malaise, nyeri sendi, adenopati servikal, dan
halitosis. Infeksi tonsil berulang dapat menyebabkan hiperplasia parenkim dan hipertrofi
tonsilar, yang merupakan faktor penting dari mengorok dan obstruksi sleep apnea, tersering
pada anak. Komplikasi serius yang lain dari tonsilitis berulang termasuk demam rematik,
yang umumnya berakibat pada jantung dan sistem syaraf (Sydenhams chorea),
glomerulonefritis, abses peritonsiler, infeksi telinga tengah, dan sepsis (Lemierres
syndrome). Tonsilitis yang berulang juga menyebabkan signifikan tertinggal dalam hal
pelajaran sekolah dan kehadiran dalam bekerja sehari-hari.

Tujuan utama adalah mengeradikasi bakteri di parenkim tonsil, bisa dengan

menggunakan antibiotik ataupun pengangkatan tonsil. Sejak tahun 1950, 10 hari terapi
penisilin menjadi pilihan utama untuk mengeradikasi bakteri penyakit tonsilofaringitis.
Sampai pada awal tahun 1970, kegagalan terapi dari grup A -hemolitik streptokokus
tonsilofaringitis sekitar 2-10%, tetapi bisa mencapai 20% setelah itu [3]. Ketidakpatuhan
pasien dan bersamaan dengan kolonisasi bakteri patogen lain seperti S.aureus, H.influenza,
dan Moraxella catarrhalis, anaerobe yang dapat membuat penisilin tidak sensitif dengan -
laktamase, mengakibatkan kegagalan terapi [3]. Biofilm-producing bakteri seperti S.aureus
Juga bertanggung jawab atas tonsilitis yang berulang [4]. Biofilm mungkin berguna sebagai
penampungan infeksi, yang dapat membuat bakteri di dalam biofilm lebih resisten terhadap
antibiotik dibandingkan dengan bakteri bebas yang lain di dalam tubuh. Kehadiran dari
campuran bakteri di dalam biofilm dapat menyebabkan bakteri resisten terhadap antibiotik
kedepannya.

Tonsilektomi adalah tindakanan operasi secara radikal yang biasanya dilakukan untuk
mengobati tonsilitis berulang dan hipertrofi tonsil. Pemberian antibiotik yang berulang selalu
digunakan sebelum tindakan tonsilektomi. Tetapi, keefektifan untuk mengeradikasi bakteri
masih diperdebatkan dalam kaitannya dengan resistensi antibiotik. Tujuan utama dari
penelitian ini adalah untuk menginvestigasi efek penggunaan dari antibiotik terhadap bakteri
di tonsil.

Material dan Metode

Pasien

Studi prospektif ini talas di setujui oleh komite etik dari institusi kami (1574/Juli
2011) dan telah diselenggarakan oleh departemen kami dari januari 2012 sampai oktober
2014. Anak dengan tonsilitis kronik berulang (mendapatkan sekurang-kurangnya 7 serangan
dari sakit tenggorokan akibat tonsilitis dalam satu tahun, 5 kali serangan yang sama dalam
kurun waktu 2 tahun, atau lebih sedikit 3 episode serangan per tahun dalam kurun waktu 3
tahun) yang dimasukan dalam studi ini [5]. Pasien yang ikut ke dalam studi ini telah
menandatangani surat persetujuan yang sudah diberikan. Di dapatkan 3 grup. Dalam grup 1,
pasien diberikan amoxicilin/asam klavulanik untuk 10 hari tepat sebelum tonsilektomi; dalam
grup 2, pasien diberikan clarithromycin untuk 10 hari sebelum tonsilektomi; dan dalam grup
3, pasien dilakukan tonsilektomi tanpa antibiotik sebelum dilakukan operasi. Dosis dari
amoxicilin/asam klavulanik adalah 875/125 mg (1,000 mg) tablet setiap 12 jam untuk anak
usia lebih dari 12 tahun dan 25/3.6 mg/kg setiap 12 jam untuk anak usia kurang dari 12 tahun.
Dosis clarithromycin 500 mg tablet setiap 12 jam untuk anak usia lebih dari 12 tahun dan 7,5
mg/kg 2 kali sehari untuk anak usia kurang dari 12 tahun. Semua pasien yang melaksanakan
tonsilektomi mendapatkan anesesia umum. Tonsila palatina di angkat dengan kapsulnya dan
dikirim ke departemen mikrobiologi dalam tabung steril untuk di analisis bakteri di
dalamnya. Pasien yang menjalani tonsilektomi selain untuk alasan tonsilitis yang berulang,
seperti dilakukan untuk biopsi eksisi menilai keganasan, hipertrofi tonsil yang menyebabkan
obstruksi sleep apnea atau mengorok, dan penyakit spesifik seperti TB tidak dimasukan di
dalam studi ini.

Analisis Bakteri

Kultur bakteri dilakukan bergantung keada metode yang di deskripsikan oleh

Kasenmm et al. [6]. Setelah melakukan eksisi, seluruh tonsil di tempatkan dalam tabung
konikal steril 50 mL yang mengandung air fisiologis dan segera di kirim ke laboratorium
mikrobiologi. Permukaan dari tonsil dibilas dengan larutan saline fisiologis di dalam tabung
falcon dan ditempatkan dalam Petri dish steril, setelah itu permukaan luar tonsil di angkat
secara perlahan denga menggunakan scalpel steril. Kira-kira 0.2 g dari jaringan dilakukan
kultur dan di homogenisasi dalam Pteri dish steril dengan scalpel steril. Spesimen dipidahkan
ke dalam tabung steril yang mengandung 1 mL kaldu thioglycollate; kemudian 100 L dari
kaldu tersebut disuntikan ke dalam 5% agar darah domba, agar coklat, dan agar eosin/metilen
biru piringan dan di inkubasi selama 24-48 jam dalam suhu 37C. Piringan kultur kemudian
di periksa pertumbuhan dari koloni dengan menggunakan pewarnaan gram dan dilihat di
bawah mikroskop. Kemudian mikroorganismenya di identifikasi genus dan spesiesnya
dengan menggunakan metode konvensional [7]; sistem BD pheonix di gunakan untuk
identifikasi bila dibutuhkan. Tes kepekaan antimikroba menggunakan sistem BD pheonix dan
metode konvensional bergantung kepada standar klinis dan standar institusi laboratorium.

Analisis statistik

Analisis statistik menggunakan SPSS software versi 15. The Chi-square test
digunakan untuk membandingkan dari ketiga grup. Nilai p kurang dari 0.05 dipertimbangkan
sebagai hasil yg sig nifikan.

Hasil
73 pasien (grup 1 = 19, grup 2 = 20, grup 3 = 34 pasien) usia 3-18 tahun (rata-rata 7
tahun) yang masuk ke dalam studi ini. Total 99 bakteri di isolai dari spesimen (23 bakteri
dalam grup 1, 26 bakteri dalam grup 2 dan 50 bakteri di dalam grup 3). Distribusi bakteri
yang terisolasi dari tonsil di tampilkan dalam tabel 1. Setidaknya satu bakteri yang tumbuh di
semua spesimen dari 3 grup yang ada, kecuali 2 kasus yg terdapat dalam grup 1: tetapi
perbedaan di setiap grup tidak signifikan (p = 0.06) dalam kaitan dengan pertumbuhan bakteri
dan bakteri yang tidak tumbuh. Lebih dari satu bakteri terlihat dalam empat, delapan dan 16
tonsil di dalam grup 1, grup 2 dan grup 3, berturut-turut; perbedaan dalam satu dan
banyaknya bakteri yang tumbuh di antara grup tidak signifikan (p = 0.08).
 Jumlah pasien dengan bakteri patogen, yaitu S.aureus, S.pneumonia, -hemolitik
streptokokus, H. Influenza, P.aeruginosa, dan E. Coli, tumbuh rendah secara signifikan dalam
grup 2 (n=2) dibandingkan dengan grup 1 (n=10) dan grup 3 (n=27).

Streptokokus viridans adalah bakteri yang paling sering terisolasi (n=33) dari tonsil,
dan S. Aureus adalah bakteri patogen yang paling banyak terisolasi (n = 21). Pseudomonas
aeruginosa adalah satu bakteri patogen yang tumbuh di semua grup. Tidak ada bakteri gram
positif yang tumbuh di dalam grup 2; tetapi, 11 bakteri patoge gram positif tumbuh di grup 1
dan 27 bakteri patogen gram positif tumbuh di grup 3. Perbandingan dalam pertumbuhan
bakteri patogen gram positif signifikan dalam semua grup (p < 0.001).

Diskusi
Flora normal orofaring berisi perbedaan antara bakteri aerob dan bakteri anaerob,
termasuk streptokokus hemolitik dan non hemolitik, stafilokokus koagulase negatuf,
Neiseria, Corynebacterium, actinomyces, Leptorichiae, dan Fusobacterium spesies [1].
Bakteri grup A hemolitik streptokokus, S.aureus, H. Influenza, S. Pneumonia,
Corynebacterium diphteriae, dan Neisseria gonorrhoae adalah bakteri utama penyebab
tonsilitis [1]. Stafilokokus aureus adalah bakteri patogen yang paling banyak terisolasi dalam
pasien dengan tonsilitis rekuren; hemolitik streptokokus adalah bakteri patogen lainnya
yang biasa menyebabkan tonsilitis rekuren [2, 8]. Streptokokus grup A -hemolitik adalah
prevalensi terbanyak untuk anak [2], dan S. Pneumonia penyebab tersering untuk tonsilitis
rekuren pada pasien muda [8]. Koloni besar dari grup C dan G streptokokus terisolasi 3%
hasil dari swab 2,085 anak dengan tonsilitis akut; mereka dapat dipertimbangkan sebagai hal
yg tidak biasa untuk bakteri patogen dalam tenggorokan [9]. Haemofilus influenza adalah
patogen tonsil yang biasa tanpa melihat variasi bakteri yang lainnya [8]. Pseudomonas
aeruginosa, adalah bakteri patogen yang jarang terlihat dalam tonsil (3.8%) [2], dapat
menyebabkan infeksi tonsil yang resisten terhadap antibiotik dan tonsilektomi dibutuhkan
untuk mengobatinya [10]. Klebsiella pneumonia, E. Coli, dan Enterobacter spesies mungkin
juga dapat di isolasi dalam pasien dengan tonsilitis rekuren [2]. Dari studi ini ditampilkan,
paling banyak bakteri patogen yang terisolasi adalah S. Aureus dan hanya satu bakteri
patogen yang tumbuh di semua grup yaitu P. Aeruginosa.

Penggunaan antibiotik selalu mendahului tonsilektomi. Tetapi, penggunaan antibiotik

yang berulang mungkin tidak dapat membasmi bakteri patogen dari tonsil. Penisilin adalah
pilihan terapi awal untuk tonsilitis, tetapi tingkat kegagalannya meningkat 20% sejak tahun
1970an [3]. Berbagai teori telah ditunjukan untuk menjelaskan resistensi antibiotik. Teori
pertama menyatakan bahwa produksi -laktamase bakteri dapat melindungi streptokokus
grup A -hemolitik dari penisilin. Teori kedua menunjukan bahwa beberapa bakteri yang
tidak biasa merupakan diluar jangkauan dari aktifitas penisilin, seperti P. Aeruginosa, yang
tumbuh di semua grup dalam studi ini. Penjelasan yang lain ketidakpatuhan dari pasien
selama 10 hari terapi, bawaan asimtomatik bakteri, dan re infeksi[11]. Fibrosis, yang
merupakan hasil dari tonsilitis rekuren dapat juga menghambat penetrasi antibiotik ke dalam
jaringan tonsil. Averono et al. [12] menemukan rata-rata tingkat konsentrasi amoxicilin dalam
tonsil (1.1 g/g) itu merupakan sangat rendah dibandingkan dengan konsentrasi di dalam
plasma (4.7 g/mL) dalam pasien anak yang telah dilakukan tonsilektomi untuk tonsilitis
rekuren. Stafilokokus aureus dan grup A -hemolitik streptokokus tumbuh dalam jaringan
tonsil yang sudah di berikan amoxicilin/asam klavulanik sebelum di lakukan tonsilektomi
dari studi ini. Penjelasan terakhir adalah kehadiran dari bacterial biofilm di sekitar jaringan
tonsil dalam studi oleh Woo et al. [13] biofil tonsilar secara signifikan menonjol dan sebagai
tingkat tinggi dari tonsilitis rekuren grup dibandingkan grup kontrol.

Tonsilektomi adalah terapi radikal untuk tonsilitis rekuren, dan adenotonsilektomi

secara drastis menurunkan rata2 penggunaan obat untuk saluran pernafasan [5]. Dalam studi
retrospektif yang menyangkut 11,000 anak, rata-rata penggunaan antibiotik menurun dari
empat kotak sebelum operasi ke satu kotak setelah satu tahun adenotonsilektomi [14]. Di
studi yang sama, rata-rata jumlah kunjunga dokter menurun dari 7 sebelum operasi ke 4
setelah operasi. Tonsilektomi menurunkan jumlah episode nyeri tenggorokan dan infeksi
saluran nafas atas, mencegah obstruksi saluran nafas, dan meningkatkan kualitas tidur dan
Insulin-like growth factor binding protein-3 (IGFBP-3) konsentrasi [15]. Tetapi,
adenotonsilektomi yang indikasinya harus benar-benar di pertimbangkan dengan teliti
sebelum di lakukan.
 Streptokokus viridans adalah frekuensi terbanyak dari isolasi bakteri pada infeksi dan
noninfeksi tonsil dalam studi prospektif oleh Bista et al. [16]. Sementara S. Viridans dapat di
isolasi sebagai flora normal orofaring, hal itu juga penting sebagai faktor etiologi dari
endokarditis bakteri. Itu terakumulasi disekitar gigi, dan manipulasi dental atau penyakit gigi
yang disebabkan oleh bakteri, yang biasanya menyebabkan endokarditis bakteri.
Streptokokus viridans adalah bakteri yang terisolasi terbanyak dari tonsil di dalam studi ini.
Oleh karena itu, jika pasien memiliki riwayat kerusakan katup jantung, preoperatif antibiotik
profilaksis diharuskan sebelum dilakukan tonsilektomi.

Kesimpulan, amoxicilin/asam klavulanik tidak efektif untuk membasmi isolasi terbanyak

kuman patogen gram positif dalam tonsil; clarithromycin lebih efektif untuk tujuan ini.
Tetapi, kedua antibiotik ini tidak dapat membasmi bakteri patogen gram negatif yaitu
Pseudomonas aeruginosa. Dalam pasien dengan kerusakan katup jantung, profilaksis
endokarditis harus di ingat perihal S.viridans yang merupakan prevalensi terbanyak bakteri di
tonsil.