KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN, POLA MAKAN DAN AKTIVITAS FISIK

DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA PENDERITA HIPERTENSI (45-60

TAHUN) DI PUSKKESMAS KUBUTAMBAHAN 1

Nomor Responden :………………………………..(Diisi oleh peneliti)

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. Umur :

2. Jenis Kelamin :

3. Pendidikan Terakhir :

B. PENGETAHUAN

Petunjuk : Mohon berikan tanda centang (√ ) pada kolom yang telah

tersedia sesuai dengan kenyataan yang anda lakukan.

Sumber : (Septianingsih, 2018)

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Hipertensi di sebut juga sebagai penyakit tekanan darah
tinggi ?
2 Apakah tekanan darah >140/90 mmHg atau lebih merupakan
tekanan darah normal ?
3 Apakah penyakit darah tinggi merupakan penyakit keturunan ?
4 Apakah semakin bertambah umur, tekanan darah semakin
meningkat ?
5 Apakah factor umur, jenis kelamin dan genetic merupakan factor
risiko yang tidak dapat di ubah ?
6 Apakah stroke, sakit jantung dan gagal ginjal merupakan
komplikasi penyakit hipertensi ?
7 Apakah mengendalikan factor resiko, seperti minum obat
merupakan penanggulangan penyakit hipertensi ?
8 Apakah meminum obat hipertensi hanya di minum pada saat di

30
 rasakan ada keluhan ?
9 Apakah buah-buahan dan sayur-sayuran merupakan makanan yang
dapat menyebabkan darah tinggi ?
10 Apakah olahraga secara teratur, mengurangi makanan asin/garam
merupakan kegiatan yang dapat mengurangi risiko darah tinggi ?
Ya= 1 Tidak=0

C. POLA MAKAN

Petunjuk : Mohon berikan tanda centang (√ ) pada kolom yang telah

tersedia sesuai dengan kenyataan yang anda lakukan.

Sumber : (Romauli, 2015)

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda makan daging < 3 kali dalam seminggu ?
2 Apakah anda makan makanan berlemak tinggi (misalnya: bersantan
jeroan)<3 kali dalam seminggu ?
3 Apakah anda makan makanan gorengan <3 kali dalam seminggu ?
4 Apakah anda makan makanan di luar rumah (cepat saji) <3 kali
dalam seminggu ?
5 Apakah anda mengkonsumsi minuman berkafein <3 kali dalam
seminggu ?
6 Apakah anda makan makanan yang diasinkan (ikan asin, udang
kering) < 3 kali dalam seminggu ?
7 Apakah anda makan sayuran ≤ 3 kali dalam seminggu ?
8 Apakah anda makan buah-buahan ≥ kali dalam seminggu ?
Ya=1 Tidak=0

D. AKTIVITAS FISIK
Petunjuk : Mohon berikan tanda centang (√ ) pada kolom yang telah

tersedia sesuai dengan kenyataan yang anda lakukan.

Sumber : (Welis, 2013)

No. Pertanyaan Jawaban
Aktivitas Fisik saat Bekerja
1 Apa jenis pekerjaan utama anda ?
2 Pada saat bekerja saya duduk ? Tidak pernah
Jarang
 Kadang-kadang
Sering
Sangat sering
3 Pada saat saya bekerja saya bekerja berdiri Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering
4 Pada saat bekerja saya bekerja berjalan Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering
5 Pada saat bekerja saya pakai lift bebab berat Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering
6 Setelah bekerja saya merasa lelah Sangat sering
Sering
Kadang-kadang
Jarang
Tidak pernah
7 Pada saat bekerja saya berkeringat Sangat sering
Sering
Kadang-kadang
Jarang
Tidak pernah
8 Bila dibandingkan dengan yang lain saya piker Lebih berat
pekerjaan fisik lebih…..
Berat
Agak berat
Ringan
 Sangat Ringan
Aktivitas Saat Olahraga
9 Apakah saudara berolahraga 1 Ya
2 Tidak
(Langsung ke no. 16)
10 Olahraga yang paling sering saudara lakukan Intesitas rendah
(biliar,bowling,golf,dll)
Intensitas sedang
(bulu tanngkis, bersepeda,
menari, berenang, tenis)
Intesitas tinggi
(bola basket, sepak
bola/futsal, tinju, duyung)
11 Berapa jam seminggu ? <1 jam
1-2 jam
2-3 jam
3-4 jam
>4 jam
Berapa bulan dalam setahun <1 bulan
1-3 bulan
4-6 bulan
7-9 bulan
>9 bulan

13 Intesitas rendah
(billiar,bowling,golf,dll)
Intensitas sedang
(bulu tangkis, bersepeda,
menari, berenang, tenis)
Intesitas tinggi
(bolabasket, sepak bola/
futsal, tinju,dayung)
14 Berapa kali seminggu ? < 1 jam
1-2 jam
2-3 jam
 3-4 jam
>4 jam
15 Berapa bulan dalam seminggu <1 bulan
1-3 bulan
4-6 bulan
7-9 bulan
>9 bulan
16 Dibanding teman sebaya, aktivitas fisik saya di Lebih banyak
waktu luang
Banyak
Sama
Lebih sedikit
Paling sedikit
Aktivitas saat waktu luang
17 Selama waktu luang saya berkeringat Sangat sering
Sering
Kadang-kadang
Jarang
18 Selama waktu luang saya berolahraga Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering
19 Selama waktu luang saya menonton televisi Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering
20 Selama waktu luang saya berjalan Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering
21 Selama waktu luang saya bersepeda Tidak pernah
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering
22 Berapa lama anda berjalan dan tau bersepeda < 5 menit
dari tempat kerja, kesekolah dan berbelanja
5-15 menit
15-30 menit
30-45 menit
>45 menit