YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN SINGARAJA – BALI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

INSTITUSI TERAKREDITASI B
Program Studi : D3 Kebidanan, S1 Kebidanan, S1 Keperawatan, S1 Farmasi, Profesi Ners, dan Profesi Bidan
Office : Kampus I Jln. Raya Air Sanih Km. 11, Bungkulan, Singaraja – Bali
Kampus II Jln. Raya Air Sanih, Km 3, Kubutambahan, Singaraja – Bali
HP : 081939337102 ( WA ) Web : stikesbuleleng.ac.id Email : stikesbuleleng@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MAHASISWA/I

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Bahwa selaku Orang Tua / Wali dari Mahasiswa/i :
Nama :
NIM :
Semester :
Program Studi :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Menyatakan Setuju / Tidak Setuju dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Mahasiswa/i yang tersebut diatas untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT) Bali Bangkit Bali Kembali
program pemerintah yang bertempat di Puskesmas pilihan.
2. Bersedia membimbing Mahasiswa/i tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan kegiatan KKNT di Puskesmas pilihan.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti aturan Standar Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan pada Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Buleleng.
4. Mahasiswa/i tersebut diatas mengikuti pelaksanaan kegiatan KKNT sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan
oleh Penyelenggara KKNT dan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Buleleng.
5. Mahasiswa/i dikembalikan ke rumah apabila hasil Rapid Antigen reaktif, suhu tubuh saat pelaksanaan kegiatan
melebihi 37 celcius dan/atau sakit.
6. Mahasiswa/i tersebut diatas tidak berkeberatan menerima Sanksi apabila dinyatakan melanggar aturan Standar
Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Buleleng dan tempat pelaksanaan
KKNT di Puskesmas pilihan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan rasa penuh tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya.

.......................,.................................20
Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali

(...........................................................)

Keterangan :
*coret yang tidak sesuai pada pernyataan yang di BOLD