LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN BERHUBUNGAN DENGAN KEBUTUHAN

DASAR HYGIENE DAN NYERI

oleh :

Luh Sri Budiartini, S.Kep

20089142114

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

2020
A. Pengertian

a) Pengertian Hygiene
Hygiene berasal dari Bahasa Yunani yang sehat. Jadi hygiene merupakan
suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk
kesejahteraan fisik dan psikis. Cara perawatan diri manusia untuk memelihara
kesehatan mereka disebut higiene perorangan.
Selain itu, personal hygiene atau kebersihan diri adalah upaya seseorang
dalam memelihara kebersihan dan kesehatan untuk memperoleh kesejahteraan
fisik dan psikologis (Kasiati & Rosmalawati, 2016)
Personal hygiene adalah suatu tindakan memelihara kebersihan dan
kesehatan kulit seseorang untuk awal dalam perlindungan terhadap organisme
( http://keperawatan.undip.ac.ic.id.diakses pada 18-10-2020 jam 20.00).
sehingga personal hygiene merupakan suatu tindakan untuk memelihara
kebersihan dan kesehatan untuk perlindungan dan kesejahteraan fisik maupun
psikologis.
b) Pengertian Nyeri
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal
yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri merupakan kondisi berupa
perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri
berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang
tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang
dialaminya (Kasiati & Rosmalawati, 2016).
Nyeri adalah rasa tidak menyenangkan, umumnya karena adanya
perlukaan dalam tubuh, walaupun tidak sebatas itu. Nyeri dapat juga dianggap
sebagai racun dalam tubuh, karena nyeri yang terjadi akibat adanya kerusakan
jaringan atau saraf akan mengeluarkan berbagai mediator seperti H+, K+,
ATP, prostaglandin, bradikinin, serotonin, substansia P, histamin dan sitokain.
Mediator kimiawi inilah yang menyebabkan rasa tidak nyaman dan karenanya
 mediator-meditor ini disebut sebagai mediator nyeri (Suwondo, Meliala, &
Sudadi, 2017).
Setiap nyeri hebat jika tidak dikelola dengan baik akan mengubah fungsi
otak kita, sehingga jika lebih dari 3 hari berturut-turut nyeri dibiarkan tanpa
terapi, perlahanlahan proses ini akan menyebabkan gangguan tidur, tidak
dapat berkonsentrasi, depresi, cemas, dan nafsu makan menurun, bahkan jika
berlanjut akan menyebabkan penurunan fungsi imunitas.
B. Fisiologi Nyeri
Terjadinya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan.
Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-ujung saraf
sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin, yang
tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada vicera, persendian, dinding
arteri, hati dan kandung empedu. Reseptor nyeri dapat memberikan respon akibat
adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa zat kimiawi
seperti bradikinin, histamin, prostaglandin, dan macam-macam asam yang
dilepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigenasi.
Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik atau mekanis (Kasiati &
Rosmalawati, 2016).
C. Patofisiologi Nyeri
Pada patofisiologi nyeri terdapat 5 proses elektrofisiologik yang terjadi yaitu
transduksi, konduksi, transmisi
a) Transduksi
Proses transduksi diartikan sebagai proses dimana suatu rangsang
noksius (mekanis, thermal atau kimiawi) diubah menjadi aktifitas listrik
pada nosiseptor yang terletak pada ujung-ujung saraf dari serabut C atau
serabut Aß. Nociceptor-nociceptor tersebut tersebar diseluruh tubuh kita
utamanya pada kulit, otot, tulang, jaringan ikat, sendi maupun pada organ-
organ viseral. Aktifasi suatu nosiseptor dimulai dengan depolarisasi ion Ca+
 +, yang segera akan diikuti dengan masuknya ion Na+ kedalam sel
menghasilkan potensi aksi. Inilah awal dari perambatan suatu nosisepsi.
Kerusakan sel pada kulit, fasia, otot, tulang dan ligamentum
menyebabkan pelepasan ion hidrogen (H+) dan kalium (K+) serta asam
arakidonat (AA) sebagai akibat lisisnya membran sel. Penumpukan asam
arakidonat (AA) memicu pengeluaran enzim cyclooxygenase-2 (COX-2)
yang akan mengubah asam arakidonat menjadi prostaglandin E2 (PGE2),
Prostaglandin G2 (PGG2), dan prostaglandin H2 (PGH2). Prostaglandin, ion
H+ dan K+ intrasel memegang peranan penting sebagai aktivator nosiseptor
perifer. Ketiganya juga mengawali terjadinya respon inflamasi dan
sensitisasi perifer yang menyebabkan edema dan nyeri pada tempat yang
rusak. Sebenarnya prostaglanding selain penting pada proses inflamasi juga
mengsensitisasi nociceptor sehingga lebih peka menyababkan nilai ambang
nyeri menurun dan mudah teraktivasi hanya dengan rangsang yang lemah.
Semakin banyak prostaglanding yang terbentuk semakin sensitif nosiseptor
tersebut dan nyeri semakin meningkat. Inilah dasar pemberian obat-obat anti
inflamasi nonsteroid pada penderita yang mengalami perlukaan atau
inflamasi.
b) Konduksi
Konduksi mengacu pada perambatan aksi potensial dari ujung
nosiseptif perifer (nosiseftor) melalui serabut saraf bermielin dan tidak
bermielin. Ujung sentral serabut saraf ini membentuk sinap yang
berhubungan dengan sel second-order neuron di dalam medula spinalis.
Serabut saraf nosiseptif dan non noksious dikelompokkan berdasarkan ada
atau tidaknya mielin, diameter dan kecepatan konduksi. Sekitar 60-70% dari
total sel di ganglion radiks dorsalis medula spinalis adalah neuron dengan
badan sel kecil. Sel saraf dikelilingi oleh sel satelit dan sekitarnya terdapat
sel Schwann. Ukuran badan sel sangat bervariasi dan dendrit adalah serabut
saraf yang membawa impuls meninggalkan neuron. Kelainan neurologis
 jarang ditemukan pada dendrit, tetapi sering melibatkan akson. Akson bisa
sangat panjang dan mencapai lebih dari satu meter, dan mampu
menghantarkan impuls dengan kecepatan hingga 100 meter per detik.
Kebanyakan akson dapat terlihat dengan mata biasa. Akson dibungkus oleh
suatu perekat dari campuran lemak dan protein yang disebut mielin yang
dapat meningkatkan kecepatan penghantaran impuls saraf yang berjalan
sepanjang akson.
c) Transmisi
Transmisi mengacu pada transfer rangsang noksious dari nosiseptor
primer menuju sel dalam kornu dorsalis medula spinalis. Saraf sensorik
aferen primer dikelompokan menurut karakteristik anatomi dan
elektrofisiologi. Serabut Aδ dan serabut C merupakan akson neuron unipolar
dengan proyeksi ke distal yang dikenal sebagai ujung nosiseptif. Ujung
proksimal serabut saraf ini masuk ke dalam kornu dorsalis medula spinalis
dan bersinap dengan sel second-order neuron yang terletak dalam lamina II
(substansi gelatinosa) dan dalam lamina V (nukleus proprius).

D. Faktor- Faktor Yang Mempengaruhi

a) Faktor- faktor yang mempengaruhi personal hygiene meliputi:
1. Status kesehatan
Seseorang dalam kondisi sakit atau cedera, sehingga memerlukan
bedrest, apalagi dalam waktu lama, hal ini akan mempengaruhi
kemampuan seseorang memenuhi kebutuhan personal hygiene dan
tingkat kesehatan klien.
2. Budaya
Sejumlah mitos berkembang di masyarakat menjelaskan bahwa
seseorang yang dalam keadaan sakit tidak dimandikan, hal ini
dikarenakan nanti penyakitnya tambah parah.
3. Status sosial-ekonomi
 Seseorang dalam kegiatan pemenuhan personal hygiene yang baik
memerlukan sarana dan prasarana, seperti kamar mandi, air cukup dan
bersih, peralatan ( misalnya sabun, shampo, dan lain lain)
4. Tingkat pengetahuan dan perkembangan
Pengetahuan itu penting untuk meningkatkan status kesehatan
seseorang. Sebagai contoh, agar seseorang terhindar dari penyakit kulit,
maka seseorang tersebut harus selalu menjaga kulit agar tetap bersih
dengan mandi secara teratur dan menggunakan sabun dan air bersih.
5. Cacat jasmani atau mental
Seseorang dalam kondisi cacat jasmani atau mental akan
menghambat kemampuan individu untuk melakukan perawatan
pemenuhan kebutuhan diri sendiri.
6. Citra tubuh
Penampilan umum klien dapat menggambarkan pentingnya hygiene
pada orang tersebut. Jika seorang klien rapi sekali maka perawat
mempertimbangkan ketika merencanakan perawatan dan akan
berkonsultasi membuat keputusan dalam perawatan hygiene.
b) Faktor- faktor yang mempengaruhi nyeri meliputi:
1. Arti nyeri
Arti nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir
sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan,
merusak, dan lain-lain. Keadaan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor,
seperti usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, dan
pengalaman.
2. Persepsi nyeri
Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subyektif
tempatnya pada korteks (pada fungsi evaluatif kognitif). Persepsi ini
dipengaruhi oleh faktor yang dapat memicu stimuli nociceptor.
 3. Toleransi nyeri
Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang
dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor
yang dapat mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain:
alkohol, obat-obatan, hipnotis, dan lain-lain. Sedangkan faktor yang
dapat menurunkan toleransi nyeri antara lain: kelelahan, rasa marah,
bosan, cemas, nyeri yang tidak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain.
4. Reaksi terhadap nyeri
Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respons seseorang
terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan
menjerit. Semua ini merupakan bentuk responnyeri yang dapat
dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti arti nyeri, tingkat persepsi
nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan
fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia dan lain-lain.
E. Jenis Gangguan
1. Jenis Gangguan Nyeri
Secara umum nyeri dibedakan menjadi 2 yakni: nyeri akut dan nyeri
kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat
menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan
tegangan otot. Nyeri kronis adalah nyeri yang timbul secara perlahan-lahan,
biasanya berlangsung dalam waktu yang cukup lama, yaitu lebih dari 6
bulan. Yang termasuk dalam nyeri kronis ini adalah nyeri terminal, sindrom
nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis.
Bila ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dibagi menjadi nyeri tertusuk
dan nyeri terbakar.

Karakteristik Nyeri akut Nyeri kronis

Pengalaman Satu kejadian Satu situasi, status eksistensi
Sumber Sebab eksternal/penyakit Tidak diketahui atau pengobatan
dari dalam yang terlalu lama
Serangan Mendadak Bisa mendadak, berkembang dan
 terselubung
Waktu Sampai 6 bulan Lebih dari 6 bulan sampai
bertahun tahun
Pernyataan nyeri Daerah nyeri tidak Daerah nyeri sulit dibedakan
diketahui dengan pasti intensitasnya, sehingga sulit
dievaluasi
Gejala-gejala klinis Pola respons yang khas Pola respons yang bervariasi
dengan gejala yang lebih dengan sedikit gejala (adaptasi)
jelas
Pola Terbatas Berlangsung terus, dapat
bervariasi
Perjalanan Biasanya berkurang Penderitaan meningkat setelah
setelah beberapa saat beberapa saat
(Kasiati & Rosmalawati, 2016)

2. Jenis Gangguan Personal Hygiene

Jika sesesorang sakit, biasanya masalah kebersihan kurang
diperhatikan. Akibatnya yang dapat timbul jika personal hygiene tidak
teratasi di antaranya adalah gangguan membrane mukosa mulut, gatal gatal,
dan infeksi di beberapa bagian tubuh, serta gangguan integritas kulit dan
gangguan fisik pada kuku. Selain dapat menimbulkan dampak fisik yang
sudah disebut di atas, gangguan personal hygiene dapat pula menimbulkan
dampak psikososial. Di antaranya adalah gangguan kebutuhan rasa nyaman
kebutuhan harga diri.

F. Pengkajian
1. Identitas
Mendapatkan data identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin,
pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor registrasi, dan diagnosa medis.

2. Pengkajian nyeri
 Pengkajian pada masalah nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri,
kualitas dan waktu serangan. Pengakajian dapat dilakukan dengan cara
PQRST yaitu:
 P (Pemicu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.
Hal ini berkaitan erat dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi
kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi
peningkatan tahanan terhadap nyeri adalah alkohol, obat-obatan, hipnotis,
gesekan atau gasukan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat, dan
sebagainya. Sedangkan faktor yang dapat menurunkan tahanan terhadap
nyeri adalah kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang tak kunjung
hilang, sakit, dan lain-lain.
 Q (Quality) dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayat.
Contoh sensasi yang tajam adalah jarum suntik, luka potong kecil atau
laserasi, dan lain-lain. Sensasi tumpul, seperti ngilu, linu, dan lain-lain.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui ; nyeri kepala :
ada yang membentur.
 R (Region), daerah perjalanan nyeri. Untuk mengetahui lokasi nyeri,
perawat meminta utnuk menunjukkan semua daerah yang dirasa tidak
nyaman. Untuk melokalisasi nyeri dengan baik dengan lebih spesifik,
perawat kemudian meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik
yang paling nyeri. Hal ini sulit dilakukan apabila nyeri bersifat difusi
(nyeri menyebar kesegala arah), meliputi beberapa tempat atau
melibatkan segmen terbesar tubuh.
 S (Severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri. Karakteristik paling
subjektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau intensitas nyeri
tersebut. Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai
yang ringan, sedang atau parah. Namun makna istilah-istilah ini berbeda
bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit
untuk dipastikan. Untuk melihat skala nyeri dapat menggunakan skala
numeric dan visual yaitu sebagai berikut:
a) Skala Numerik Nyeri
Skala ini sudah biasa dipergunakan dan telah di validasi . Berat
ringannya rasa sakit atau nyeri dibuat menjadi terukur dengan
mengobyektifkan pendapat subyektif nyeri. Skala numerik, dari 0
hingga 10, nol (0) merupakan keadaan tanpa atau bebas nyeri,
sedangkan sepuluh (10) , suatu nyeri yang sangat hebat.

Keterangan :
0      : tidak nyeri
1-3   : nyeri ringan
4-6   : nyeri sedang
7-9   : sangat nyeri, tetapi masih bias dikontrol
10    : sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol

b) Skala wajah
Skala nyeri enam wajah dengan ekspresi yang berbeda ,
menampilkan wajah bahagia hingga wajah sedih, juga digunakan
 untuk "mengekspresikan" rasa nyeri. Skala ini dapat dipergunakan
mulai anak usia 3 (tiga) tahun.

 T (Time) adalah waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri. Perawat
mengajukan pertanyaan utnuk menentukan awitan, durasi dan rangsangan
nyeri. Kapan nyeri mulai dirasakan? Sudah berapa lama nyeri yang
dirasakan? Apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama
setiap hari? Seberapa sering nyeri kembali kambuh?

3. Pengkajian Personal Hygiene

 Riwayat Keperawatan
Tanyakan tentang pola kebersihan individu sehari-hari, sarana dan
prasarana yang dimiliki, serta faktor-faktor yang mempengaruhi hygiene
personal individu baik faktor pendukung maupun faktor pencetus.
 Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, kaji hygiene personal individu, mulai dari
ekstremitas atas sampai bawah.
a) Rambut. Amati kondisi rambut (warna, tekstur, kuantitas), apakah
tampak kusam? Apakah ditemukan kerontokan?
 b) Kepala. Amati dengan seksama kebersihan kulit kepala. Perhatikan
adanya ketombe, kebotakan, atau tanda-tanda kemerahan.
c) Mata. Amati adanya tanda-tanda ikterus, konjungtiva pucat, secret
pada kelopak mata, kemerahan atau gatal-gatal pada mata.
d) Hidung. Amati kondisi kebersihan hidung, kaji adanya sinusitis,
pendarahan hidung, tanda-tanda pilek yang tidak kunjung sembuh,
tanda-tanda alergi atau perubahan pada daya penciuman.
e) Mulut. Amati kondisi mukosa mulut dan kaji kelembabannya.
Perhatikan adanya lesi, tanda-tanda radang gusi/sariawan,
kekeringan, atau pecah-pecah.
f) Gigi. Amati kondisi dan kebersihan gigi. Perhatikan adanya tanda-
tanda karang gigi, karies, gigi pecah-pecah, tidak lengkap, atau gigi
palsu.
g) Telinga. Amati kondisi dan kebersihan telinga. Perhatikan adanya
serumen atau kotoran pada telinga, lesi, infeksi, atau perubahan
daya pendengaran.
h) Kulit. Amati kondisi kulit (tekstur, turgor, kelembaban) dan
kebersihannya. Perhatikan adanya perubahan warna kulit, stria,
kulit keriput, lesi, atau pruritus.
i) Kuku tangan dan kaki. Amati bentuk dan kebersihan kuku.
Perhatikan adanya kelainan atau luka.
j) Genetalia. Amati kondisi dan kebersihan genetalia berikut area
perineum. Perhatikan pola pertumbuhan rambut pubis. Pada laki-
laki, perhatikan kondisi skrotum dan testisnya.
k) Higiene personal secara umum. Amati kondisi dan kebersihan kulit
secara umum. Perhatikan adanya kelainan pada kulit dan bentuk
tubuh.

G. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

 Menurut NANDA (2015) diagnosis keperawatan umum untuk klien dengan
masalah perawatan higiene adalah pada defisit perawatan diri, seperti:
1) Defisit perawatan diri: makan b.d gangguan kognitif
2) Defisit perawatan diri: mandi/hygiene b.d gangguan kognitif
Sedangkan Menurut NANDA (2015) diagnosis keperawatan umum untuk
klien dengan masalah nyeri yaitu
1) Nyeri akut b.d agen cedera fisik.
 H. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
Nyeri akut b.d NOC :  Observasi nyeri  Untuk mengetahui
agen cedera Pain level secara komprehensif. lokasi, karakteristik,
fisik. Pain control Observasi reaksi durasi, frekuensi, dan
Comfort level nonverbal dan faktor predisposisi
setelah dilakukan ketidaknyamanan
asuhan keperawatan  Lakukan teknik
….. x 24 jam komunikasi terapeutik  Untuk mengetahui
diharapkan nyeri untuk mengetahui masasalah nyeri pasien
dapat teratasi dengan pengalaman nyeri sebelumnya
kriteria hasil : pasien  Untuk memberikan
1. Mampu  Ajarkan pasien dan informasi pada pasien
mengontrol nyeri keluarga cara dan keluarga cara
(tahu penyebab meredakan nyeri mengatasi nyeri
nyeri, mampu  Kolaborasi dengan
menggunakan dokter dalam  Untuk mengatasi nyeri
teknik pemberian tindakan lebih cepat
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri)
Defisit NOC:  Monitor pasien  Untuk mengeatahui
perawatan diri: Activity Intolerance kemampuan untuk pasien dapat menelan
makan b.d Self care deficit menelan ataun tidak
gangguan hygiene  Pastikan posisi pasien  Untuk memberikan
kognitif setelah dilakukan yang tepat untuk posisi pasien yang
 asuhan keperawatan memfasilitasi nyaman saat makan
….. x 24 jam mengunyah dan  Untuk memudahkan
diharapkan menelan pasien mengambil
kemampuan  Jelaskan lokasi makanan
mengambil makanan makanan diatas  Memberikan pasien
dapat teratasi dapat nampan untuk pasien nutrisi yang tepat
teratasi dengan yang mengalami
kriteria hasil : gangguan penglihatan
1. Perawatan diri :  Kolaborasi dengan
makan ahli gizi dalam
2. Mampu makan pemberian nutrisi
secara mandiri

Defisit NOC:  Memantau integritas  Untuk memantau

perawatan diri: Activity Intolerance kulit pasien dan integritas kulit pasien
mandi/hygiene Self care deficit menjaga kebersihan
b.d gangguan hygiene pasien  Untuk memastikan
kognitif Setelah dilakukan  Pertimbangkan budaya tidakan tidak
asuhan keperawatan pasien ketika bertentangan dengan
….. x 24 jam mempromosikan budaya pasien
diharapkan aktivitas perawatan diri
kemampuan  Ajarkan keluarga  Untuk mengajarkan
perawatan diri dapat pasien cara membantu keluarga pasien dalam
membaik pasien dalam membantu perawatan
Kriteria hasil : melakukan perawatan
 Perawatan diri diri.  Untuk menyediakan
mandi : mampu  Menyediakan lingkungan pasien yang
untuk lingkungan yang komprehensif
membersihkan terapeutik agar nyaman
 tubuh sendiri
secara mandiri
dengan atau tanpa
alat

(NANDA, 2015)
 DAFTAR PUSTAKA

Kasiati, & Rosmalawati, W. D. (2016). Kebutuhan Dasar Manusia I (Pertama).

Jakarta : Pusdik SDM Kesehatan.
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan NANDA Nic-Noc (Revisi; Yudha, Budi, & Oskar, eds.). Yogyakarta :
Medication.
Suwondo, B. S., Meliala, L., & Sudadi. (2017). Buku Ajar Nyeri 2017 (pertama; B. S.
Suwondo, L. Meliala, & Sudadi, eds.). Yogyakarta : Indonesia Pain Society.