LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

DISUSUN OLEH:

NAMA : LORA ANINDITA LUCIA

NIM : 20149011333
KELAS : A4
PEMBIMBING : YUNITA LIANA,S.Kep, Ners, M.Kes

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BINA HUSADA PALEMBANG
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami haturkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan
rahmat dan petunjuk-Nya, serta dukungan do’a dari orang tua, dosen, teman-
teman, serta yang lainnya sehingga memberikan kemampuan dan kemudahan bagi
kami dalam penyusunan laporan pendahuluan yang berjudul “Kebutuhan Rasa
Aman dan Nyaman”, guna memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Dasar
Profesional (KDP).
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan pendahuluan ini
masih banyak terdapat kesalahan maupun kekurangan, baik dari segi pengetikan,
maupun materi yang disajikan. Oleh sebab itu, saran dan kritik dari semua pihak
yang terkait sangat diharapkan agar laporan pendahuluan ini dapat lebih baik lagi.
Akhir kata semoga laporan pendahuluan ini dapat bermanfaat bagi semua
pihak yang memerlukannya. Tidak lupa pula penyusun haturkan permohonan
maaf sebesar-besarnya apabila dalam penyusunan laporan pendahuluan ini
terdapat kata-kata yang salah dan tidak sesuai.

Palembang, November 2020

Penyusun
A. KONSEP TEORI KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN
1. Definisi
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis
atau bisa juga keadaan aman dan tentram (Potter& Perry, 2006)
Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami
sensasi yang tidak menyenangkan dan berespons terhadap suatu
rangsangan yang berbahaya (Carpenito, Linda Jual, 2000).
Keamanan
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen,
kelembaban yang optimum, nutrisi, dan suhu yang optimum akan
mempengauhi kemampuan seseorang.
a. Oksigen
Bahaya umum yang ditemukan dirumah adalah sistem
pemanasan yang tidak berfungsi dengan baik dan pembakaran
yang tidak mempunyai sistem pembuangan akan menyebabkan
penumpukan karbondioksida.
b. Kelembaban
Kelembaban akan mempengaruhi kesehatan dan keamanan
klien, jika kelembaban relatifnya tinggi maka kelembaban kulit
akan terevaporasi dengan lambat.
c. Nutrisi
Makanan yang tidak disimpan atau disiapkan dengan tepat atau
benda yang dapat menyebabkan kondisi kondisi yang tidak
bersih akan meningkatkan resiko infeksi dan keracunan
makanan.
Kenyamanan
a. Nyeri
b. Nyeri adalah kondisi suatu mekanisme prolektif tubuh ayng
timbul bilamana jaringan mengalami kerusakan dan
menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan
rangsangan tersebut. (Guyton Hall, 1997).
c. Nyeri Akut
 Nyeri akut adalah suatu keadaan dimana seseorang melaporkan
adanya ketidaknyamanan yang hebat. Awitan nyeri akut
biasanya mendadak, durasinya singkat kurang dari 6 bulan.
d. Nyeri Kronik
Nyeri kronik adalah keadaan dimana seorang individu
mengalami nyeri yang berlangsung terus menerus, akibat kausa
keganasan dan non keganasan atau intermiten selama 6 bulan
atau lebih.
e. Mual
Mual adalah keadaan dimana individu mengalami sesuatu
ketidaknyamanan, sensasi seperti gelombang dibelakang
tenggorokan epigastrium, atau seluruh abdomen yang mungkin
atau mungkin tidak menimbulkan muntah.
2. Anatomi Fisiologi
Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman subyektif nyeri
terhadap empat proses tersendiri: Transduksi, transmisi, modulasi, dan
persepsi. Transduksi nyeri adalah proses rangsangan yang mengganggu
sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Trasmisi nyeri
melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat terinduksi
melewati saraf perifer sampai termal di medula spinalis dan jaringan
neoron-neuron pemancar yang naik dan medula spinalis ke otak.
Medulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf
desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri yang
setinggi medula spinalis. Medulasi juga melibatkan faktor-faktor kimiawi
yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas direseptor nyeri aferen
primer. Akhirnya, persepsi nyeri adalah pengalaman subyektif nyeri yang
bagaimanapun juga dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf.
Mual dapat dijelaskan sebagai perasaan yang sangat tidak enak
dibelakang tenggorokan dan epigastrium, sering menyebabkan muntah.
Terdapat berbagai perubahan aktivitas saluran cerna yangberkaitan
dengan mual seperti meningkatnya salivasi, menurunnya tonus lambung
dan peristaltik. Peningkatan tonus duodenum dan jejenum menyebabkan
 terjadinya refluks isi dodenum kedalam lambung. Namun demikian, tidak
terdapat bukti yang mengesankan bahwa inimenyebabkan mual. Tanda
dan gejala mual sering kali adalah pucat, meningkatnya salivasi, hendak
muntah, hendak pingsan, berkeringat,dantakikardia.

3. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Perubahan Fungsi Sistem

a. Emosi
Kecemasan, depresi, dan marah akan mudah terjadi dan
mempengaruhi keamanan dan kenyamanan.
b. Status Mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran
menurun memudahkan terjadinya resiko injury.
c. Gangguan Persepsi Sensori
Mempengaruhi adaptasi terhadaprangsangan yang berbahayaseperti
gangguan penciuman dan penglihatan.
d. Keadaan Imunits
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga
mudah terserang penyakit.
e. Tingkat Kesadaran
Pada pasien koma, respon akan enurun terhadap rangsangan, paralisis,
disorientasi, dan kurang tidur.
f. Informasi atau Komunikasi
Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat
menimbulkan kecelakaan.
g. Gangguan Tingkat Pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat
diprediksi sebelumnya.
h. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok Status
nutrisi Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan
mudah menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat beresiko
terhadap penyakit tertentu.
 i. Usia
Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia
anak-anak dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeri.
j. Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam
merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya. Kebudayaan Keyakinan
dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu mengatasi
nyeri dan tingkat kenyaman yang mereka punyai.

4. Gangguan Terkait Kebutuhuan Rasa Aman Dan Nyaman

a. Etiologi
Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan kedalam 2 golongan yaitu
penyebab yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan
psikis.
1) Secara fisik misalnya penyebab adalah trauma (mekanik,
thermal, kimiawi, maupun elektrik)
a) Trauma mekanik menimbulkan nyeri karena ujung –
ujung saraf bebas mengalami kerusakan akibat
benturan, gesekan, ataupun luka.
b) Trauma thermal menimbulkan nyeri karena ujung saraf
reseptor mendapat rangsangan akibat panas atau dingin
c) Trauma kimiawi terjadi karena tersentuh zat asam atau
basa yang kuat
d) Trauma elektrik dapat menimbulkan nyeri karena
pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai reseptor
rasa nyeri.
2) Neoplasma menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan atau
kerusakan jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan juga
terikan, jepitan atau metaphase.
a) Peradangan adalah nyeri yang diakibatkan karena
adanya kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat
pembengkakan.
 b) Gangguan sirkulasi dan kelainan pembuluh darah,
biasanya pada pasien infark miokard dengan tanda
nyeri pada dada yang khas.
b. Proses terjadinya
1. Vakolasi
- Mengaduh
- Menangis
- Sesak nafas
- Mendengkur
2. Ekspresi Wajah
- Meringis
- Mengeletuk gigi
- Mengernyit dahi
- Menutup mata, mulut dengan rapat
- Menggigit bibir
3. Gerakan Tubuh
- Gelisah
- Imobilisasi
- Ketegangan otot
- Peningkatan gerakan jari dan tangan
- Gerakan ritmik atau gerakan menggosok
- Gerakan melindungi bagian tubuh
4. Interaksi Sosial
- Menghindari percakapan
- Fokus hanya pada aktivitas untuk menghilangkan nyeri
- Menghindar kontak sosial
- Penurunan rentang perhatian
c. Manifestasi klinis
 Ada empat proses yang terjadi pada perjalanan nyeri, yaitu transduksi,
transmisi, modulasi dan persepsi.
a. Transduksi
Rangsangan (stimulus) yang membahayakan memicu
pelepasan mediator biokimia (misalnya histamin, bradikinin,
prostaglandin, dan substansi P). Mediator ini kemudian
mensensitisasi nosiseptor.
b. Transmisi
Proses penyaluran impuls listrik yang dihasilkan oleh proses
transduksi sepanjang jalur nyeri, dimana molekul-molekul
dicelah sinaptik mentrasmisi informasi dari satu neuron ke
neuron berikutnya.
c. Persepsi
Individu mulai menyadari adanya nyeri dan tampaknya
persepsi nyeri tersebut terjadi di struktur korteks sehingga
memungkinkan timbulnya berbagai strategi perilaku kognitif
untuk mengurangi komponen sensorik dan afektif nyeri.
d. Modulasi atau sistem desenden
Neuron dibatang otak mengirimkan sinyal-sinyal kembali ke
tanduk dorsal medula spinalis yang terkonduksi dengan
nosiseptor impuls supresif.

B. KONSEP PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN
a. Dispepsia
Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang
terdiri dari rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap
atau mengalami kekambuhan keluhan refluks gastroesofagus klasik
berupa rasa panas di dada (heartburn) dan regurgitasi asam lambung
kini tidak lagi termasuk dispepsia (Mansjoer A edisi III, 2000 hal :
488). Batasandispepsia terbagi atas dua yaitu:a.Dispepsia organik, bila
telah diketahui adanya kelainan organik sebagai
 penyebabnyab.Dispepsia non organik, atau dispepsia fungsional, atau
dispepsia non ulkus (DNU), bila tidak jelas penyebabnya.

b. Etiologi
1. Perubahan pola makan
2. Pengaruh obat-obatan yang dimakan secara berlebihan dan dalam
waktu yang lama
3. Alkohol dan nikotin rokok
4. Stres
5. Tumor atau kanker saluran pencernaan
c. Patofisiologi
Perubahan pola makan yang tidakteratur, obat-obatan yang
tidak jelas, zat-zat seperti nikotin dan alkohol serta adanya kondisi
kejiwaan stres, pemasukan makanan menjadi kurang sehingga
lambung akan kosong, kekosongan lambung dapat mengakibatkan
erosi pada lambung akibat gesekan antara dinding-dinding lambung,
kondisi demikian dapat mengakibatkan peningkatan produksi HCL
yang akan merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung,
sehingga rangsangan di medulla oblongata membawa impuls muntah
sehingga intake tidak adekuat baik makanan maupun cairan.
d. Tanda dan Gejala
1. Nyeri perut (abdominal discomfort)
2. Rasa perih di ulu hati
3. Mual, kadang-kadang sampai muntah
4. Nafsu makan berkurang
5. Rasa lekas kenyang
6. Perut kembung
7. Rasa panas di dada dan perut
8. Regurgitasi (keluar cairan dari lambung secara tiba-tiba).

e. Penatalaksanaan Medik
1. Penatalaksanaan non farmakologis
a. Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam
lambung
b. Menghindari faktor resiko seperti alkohol, makanan yang peda,
obat-obatan yang berlebihan, nikotin rokok, dan stres
c. Atur pola makan
2. Penatalaksanaan farmakologis yaitu:
Sampai saat ini belum ada regimen pengobatan yang memuaskan
terutama dalam mengantisipasi kekambuhan. Hal ini dapat
dimengerti karena pross patofisiologinya pun masih belum jelas.
Dilaporkanbahwa sampai 70 % kasus DF reponsif terhadap
placebo.Obat-obatan yang diberikan meliputi antacid (menetralkan
asam lambung) golongan antikolinergik (menghambat pengeluaran
asam lambung) dan prokinetik (mencegah terjadinya muntah).
f. Test Diagnostik
Berbagai macam penyakit dapat menimbulkan keluhan yang sama,
seperti halnya pada sindrom dispepsia, oleh karena dispepsia hanya
merupakan kumpulan gejala dan penyakit disaluran pencernaan, maka
perlu dipastikan penyakitnya. Untuk memastikan penyakitnya, maka
perlu dilakukan beberapa pemeriksaan, selain pengamatan jasmani,
 juga perlu diperiksa : laboratorium, radiologis, endoskopi, USG, dan
lain-lain
i. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan lebih banyak
ditekankan untuk menyingkirkan penyebab organik lainnya
seperti: pankreatitis kronik, diabets mellitus, dan lainnya. Pada
dispepsia fungsional biasanya hasil laboratorium dalam batas
normal.
ii. Radiologis
Pemeriksaan radiologis banyak menunjang dignosis suatu
penyakit di saluran makan. Setidak-tidaknya perlu dilakukan
pemeriksaan radiologis terhadap saluran makan bagian atas, dan
sebaiknya menggunakan kontras ganda.
iii.Endoskopi (Esofago-Gastro-Duodenoskopi)Sesuai dengan
definisi bahwa pada dispepsia fungsional, gambaran
endoskopinya normal atau sangat tidak spesifik.
iv.USG (ultrasonografi)Merupakan diagnostik yang tidak invasif,
akhir-akhir ini makin faatkan untuk membantu menentukan
diagnostik dari suatu penyakit, apalagi alat ini tidak
menimbulkan efek samping, dapat digunakan setiap saat dan
pada kondisi klien yang beratpun dapat dimanfaatkan
v. Waktu Pengosongan LambungDapat dilakukan dengan
scintigafi atau dengan pellet radioopak. Pada dispepsia
fungsional terdapat pengosongan lambung pada 30 –40 % kasus.

C. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengakajian
Menurut Muttaqin, (2008) anamnesa pada gastritis meliputi identitasklien,
keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu,riwayat penyakit keluarga, dan pengkajian psikososial.
a. Identitas Klien
 Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua),
jeniskelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggaldan jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
b. Keluhan utama
Nyeri di ulu hati dan perut sebelah kiri atas.
c. Riwayat penyakit sekarang
Meliputi perjalan penyakitnya, awal darigejala yang dirasakan
klien, keluhan timbul dirasakan secara mendadak ataubertahap,
faktor pencetus, upaya untuk mengatasi masalah tersebut.
d. Riwayat penyakit dahulu
Meliputi penyakit yang berhubungan dengan penyakit sekarang,
riwayat dirumah sakit, dan riwayat pemakaian obat.
e. Riwayat penyakit keluarga
Apakah keluarga ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama
seperti yang diderita klien saat ini.
f. Riwayat pengobatan dan alergi
Obat apa yang sering dikonsumsi klien, apakah klien memiliki
alergi atau tidak.
g. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum: sakit / nyeri, status gizi, sikap, personal
hygine.
2. Data sistemik
a. Sistem persepsi sensori : pendengaran, penglihatan,
pengecap apakah mengalami perubahan seperti mati rasa
atau baal, peraba.
b. Sistem penglihatan :lapang pandang, kesimetrisan mata,
alis, kelopak mata, konjungtiva, sklera, kornea, pupil,
reflek, pupil.
c. Sistem pernafasan : frekuensi nafas bagaimana, apakah
klien batuk, bunyi nafas, sumbatan jalan nafas, apakah
klien sesak nafas karena menahan nyeri.
 d. Sistem kardiovaskuler : tekanan darah apakah normal atau
tidak, denyut nadi normal atau tidak, bunyi jantung,
kekuatan, pengisian kapiler, terdapat edema atau tidak.
e. Sistem saraf pusat : apakah kesadaran menurun atau tidak,
bicara lancar atau terbata-bata, orientasi waktu tempat
orang apakah baik atau tidak.
f. Sistem gastrointestinal : nafsu makan menurun atau tidak,
porsi makan berkurang atau tidak, apakah pasien
mengeluh mual dansusah menelan makanan, apakah
pasien kesulitan dalam mengunyah, apakah perut terasa
kembung atau tidak.
g. Sistem muskoloskeletal : apakah klien mengalami masalah
pada rentang gerak, keseimbangan dan cara jalan klien
terganggu atau tidak, kemampuan memenuhi aktivitas
sehari-hari apakah dibantu atau tidak, tangan dan kaki
mengalami kelemahan atau tidak, akral teraba dingi atau
hangat.
h. Sistem integumen: warna kulit sianosis atau tidak , turgor
kulit elastis atau tidak.
i. Sistem reproduksi : intertil, masalah menstruasi, payudara
j. Sistem perkemihan : urin (bagaimana warna, jumlah, dan
pancaran)
3. Data penunjang
Data penunjang yang dilakukan untuk melengkapi data
pengkajian biasanya adalah dengan melakukan tes
laboratorium untuk mengetahui apakah ada hasil atau nilai
yang tidak normal, tes USG untuk mengetahui apakah ada
kelainan atau masalah pada sistem pencernaan atau pada
lambung.
4. Terapi yang diberikan
 Biasanya klien akan mendapatkan terapi berupa ondancentrone
untuk mengatasi mual, ranitidine untuk menurunkan asam
lambung serta sukralfat untuk mengobati tukak lambung.
5. Pengkajian masalah psiko sosial budaya dan spiritual
Apakah pasien mengalami gangguan pada psikologis seperti
cemas dengan penyakit yang dirasakannya.

2. Dignosa Keperawatan
Berdasarkan semua data pengkajian, diagnosa keperawatan utama
mencakup yang berikut :
a. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak
setelah makan, anoreksia.
 3. Intervensi Keperawatan

NO Diagnosa NOC NIC Rasional

1. Nyeri Akut NOC: NIC : 1. Untuk mengetahui
Definisi: pengalaman 1. NOC : Kontrol Nyeri sejauh mana nyeri
sensori dan emosional KH A T 1. Kaji frekuensi nyeri
dirasakan.
yang tidak Mengenali kapan nyeri 3 5 2. Anjurkan istirahat
menyenangkan yang terjadi dengan posisi semi 2. Untuk mengurangi
muncul akibat Menggunakan tindakan 3 5 Fowler nyeri yang dirasakan.
kerusakan jaringan yang pengurangan nyeri tanpa 3. Ajarkan teknik relaksasi
3. Membantu pasien
actual atau potensial analgesik napas dalam
atau digambarkan dalam Menggambarkan faktor 3 5 4. Pilih minyak esensial menjadi lebih rileks.
hal kerusakan penyebab yang tepat atau 4. Minyak esensial dapat
sedemikian rupa. Melaporkan nyeri yang 3 5 campurkan dengan
memberikan rasa rileks
Batasan karakteristik : tidak terkontrol minyak esensial untuk
1. Perubahan selera Skala : mendapatkan outcome pada pasien.
makan 1 : Tidak pernah menunjukkan yang diiginkan 5. Memonitor keluhan
2. Perubahan 2 : Jarang menunjukkan 5. Monitor individu terkait mual pasien sebelum
tekanan darah 3 : Kadang-kadang menunjukkan ketidaknyamanan dan
3. Perubahan rasa mual sebelum dan dan sesudah intervensi
4 : Sering menunjukkan.
frekunsi 5 : Secara konsisten menunjukkan. sesudah pemberian agar dapat dievaluasi.
pernafasan 6. Instruksikan pada 6. Menginstruksikan
4. Perubahan individu mengenai tujuan
pasien terhadap cara
frekuensi dan aplikasi dari
 pernafsan aromaterapi dengan cara pemberian aromaterapi
5. Laporan isyarat yang tepat serta tujuan dari
6. Diaforesis 7. Berikan minyak esensial
pemberian.
7. Perilaku dengan metode yang
distraksi (mis. tepat misalnya pemijatan, 7. Pemberian minyak
Berjalan mondar inkhalasi pada area tubuh esensial yang tepat
mandir mencari yang mengalami nyeri
sesuai keluhan pasien
orang lain) 8. Evaluasi dan
8. Mengekspresika dokumentasikan respon dapat mengurangi nyeri
n perilaku terhadap pemberian yang dirasakan.
(mis.gelisah, aromaterapi
8. Mengevaluasi hasil
merangkak, 9. Kolaborasi pemberian
menangis) analgetik untuk pemberian intervensi.
9. Sikap mengurangi nyeri. 9. Pemberian analgetik
melindungi area dapat mengurangi nyeri
nyeri
10. Masker wajah yang dirasakan.
(mis. Mata
kurang
bercahaya,
meringis)
11. Melaporkan
nyeri secara
verbal
 12. Gangguan tidur.

2. Ketidak seimbangan NOC: 1. Nutrition management. 1. untuk mengetahui

Nutrisi Kurang Dari 1. Nutritional status 2. Kaji adanya alergi status gizi
Kebutuhan Tubuh 2. Nutriotional status: food and fluid makanan. 2. Mengetahui adakah
riwayat alergi
intake. 3. Monitor turgor kulit,
3. Mengetahui tingkat
Definisi: Asupan nutrisi 3. Nutritional status: nutrient intake kekeringan, rambut kusam kebutuhan nutrisi
tidak cukup untuk 4.Weight control dan mudah patah 4. Mengetahui tanda
memenuhi kebutuhan 4.Monitor mual danmuntah gejala dan monitor
metabolik. KH A T 5.Anjurkn paien untuk intake
Adanya peningkatan berat 2 5 meningkatkan intake Fe output
Batasan karakteristik: badan sesuai dengan tujuan 6.Anjurkan pasie untuk 5. Mencukupi
kebutuhan vitamain
1. Berat badan 20% Tidak ada tanda-tanda mal 2 5 meningkatkan protein dan
tubuh
atau lebih di bawah nutrisi vitamin C 6. Memenuhi kebutuhan
berat badan ideal. Meningkatkan fungsi 2 5 7.Anjurkan pasien untuk protein tubuh
2. Diare. pngecapan dari menelan makan dengan porsi sedkit 7. Mengurangi mual
3. Kehilangan rambut Tidak terjadi penurunan 2 5 tapi sering muntah dan
berlebihan. berat badan yang berarti 8.Kolaborasi dengan ahli mencukupi
4. Penurunan berat gizi untuk mentukan kebutuhan gizi
8. Menetukan ststus gizi
badan dengan asupan Skala : jumlah kalori dan nutrisi
makanan adekuat. 1 : Sangat buruk yang di butuhkan pasien yang dibutuhkan
5. Membrane mukosa 2 : buruk pasien
pucat. 3 : Cukup
6. Tonus otot menurun. 4 : Baik
 Faktor yang 5 : Sangat Baik
berhubungan:
1.Faktor biologis
2.Faktor ekonomi
3.Ketidakmampuan
untuk mengabsorpsi
nutrien

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencanakeperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan
dengan tujuanuntuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pada tahap ini perawatmenerapkan pengetahuan intelektual,
kemampuan hubungan antar manusia(komunikasi) dan kemampuan teknis keperawatan, penemuan perubahanpada pertahanan
daya tahan tubuh, pencegahan komplikasi, penemuanperubahan sistem tubuh, pemantapan hubungan klien dengan
lingkungan,implementasi pesan tim medis serta mengupayakan rasa aman, nyaman dankeselamatan klien.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan perbandingan yang sistemik dan terencanamengenai kesehatan klien dengan tujuan yang telah
ditetapkan dandilakukan secara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Penilaian dalam
keperawatan bertujuan untukmengatasi pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasildari proses keperawatan.
 Daftar Pustaka

Asmadi. 2008. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Jakarta: salemba
Medika.

Hidayat, A.Aziz Alimul dan Musrafatul Uliyah. 2014. Pengantar Kebutuhan

Dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika.

Bulechek, Gloria M., dkk. 2018. Nursing Interventions Classification (NIC).

Indonesia : Elsevier.

Moorhead, Sue., dkk. 2018. Nursing Outcomes Classification (NOC). Indonesia :

Elsevier.

NANDA-I. 2018. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-2020.

Indonesia. EGC.

NANDA NIC NOC. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis. Yogyakarta : Media Action Publishing.

Nurarif.A.H. dan Kusuma. H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta : Media Action.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S
DENGAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas Klien:
a. Nama : Ny. S
b. Tempat Tanggal Lahir/Umur : Lahat, 05 januari 1956
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku Bangsa :WNI
f. Pendidikan : SMP
g. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
h. Status Perkawinan : Kawin
i. Alamat : Lahat
j. Tanggal Masuk RS : 16 November 2020
k. No Medrec :-
l. Diagnosa Medis : Dispepsia Kronik

2. Identitas Penanggung Jawab:

a. Nama penanggung jawab : Tn. A
b. Hubungan dengan klien : Anak
c. Alamat : Lahat

II. Riwayat Kesehatan Klien

A. Keluhan Utama : Nyeri
P : klien mengatakan nyeri akan dirasakan ketika klien makan sesuatu
yang asam dan pedas
Q : klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedih di daerah ulu hati
tembus kebelakang dan hilang timbul
R : klien mengatakan nyeri terdapat pada ulu hati
S : klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada skala 6 (sedang)
 T : klien mengatakan nyeri dirasakan selama ± 2 hari sebelum klien
masuk RS.
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati tembus kebelakang saat makan
sesuatu yang asam dan pedas. Nyeri ini sering dirasakannya, sebelumnya
hanya terkadang timbul mual dan muntah. Sekarang klien mengatakan
kurang nafsu makan dan tidak mampu menelan dengan baik.

C. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit
tersebut.

E. Genogram;

\\\

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
III. Pola Aktifitas Sehari-hari
(Dapat menggunakan pola fungsi kesehatan dari sumber lain/Gordon)
No Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit
1 Pola Makan dan
Minum
Makan
- Jenis Makanan Nasi, Sayur, Lauk Bubur, sayur, lauk
- Frekuensi 3 kali sehari 2 kali sehari
- Jumlah Makanan 1 porsi 3-4 sendok
- Bentuk Makanan Padat Lunak
Makanan yang, asam,
- Makanan Pantangan Tidak ada
pedas dan berminyak
Sakit saat memakan
- Gangguan/Keluhan Tidak ada makanan asam,pedas
dan berminyak
Minum
Air Putih Air Putih
- Jenis minuman
- Frekuensi Setiap haus 6 x sehari tapi sedikit
- Jumlah Minuman 1200 ml 750 ml
- Gangguan/keluhan Tidak ada Sedikit saat minum
2 Pola Eliminasi BAB
1 kali per hari 2 kali per hari
- Frekuensi
- Jumlah Tidak mengetahui Tidak diketahui
- Konsistensi dan Warna Lunak dan Kuning cair dan kuning
- Bau Khas makanan Khas makanan
- Gangguan/Keluhan
Tidak ada Tidak ada
BAK
- Frekuensi 3-4 kali sehari 2 kali sehari
- Jumlah Tidak mengetahui Tidak mengetahui
- Warna Putih Putih
- Bau Pesing Pesing

- Gangguan/Keluhan Tidak ada Tidak ada

 3 Pola istirahat/tidur
- Siang : (waktu, lama,
kualitas/ Tidak pernah 1 jam/hari
gangguan istirahat &
tidur)
- Malam : (waktu, lama, 6-7 jam/hari 6-7 jam/hari
kualitas/ gangguan Tidak ada gangguan, Tidak ada gangguan,
istirahat & tidur) tidur nyenyak tidur nyenyak
4 Personal Hygiene
2 kali sehari 2 kali sehari
- Mandi
- Cuci rambut 1 kali sehari 1 kali sehari
- Gosok gigi 2 kali sehari 2 kali sehari
- Ganti Pakaian 2 kali sehari 2 kali sehari
- Gunting Kuku Seminggu sekali Seminggu sekali
- Gangguan / Masalah Tidak ada Tidak ada
5 Pola Aktifitas/latihan
fisik Melakukan aktivitas Melakukan aktivitas
- Mobilisasi /Jenis sendiri sedikit dibantu orang lain
aktifitas
- Waktu/lama/frekuensi 1 jam 10 menit
- Gangguan/masalah
6 Kebiasaan Lain
Tidak Tidak
- Merokok
- Alkohol Tidak Tidak

Pola Aktivitas
a) Sebelum sakit
1) Keadaan aktivitas sehari-hari
Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan
2) Keadaan pernafasan
Pasien bernafas menggunakan hidung, pernafasan teratur.
3) Keadaan kardiovaskuler
 Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit jantung.
b) Selama sakit
Tabel Kemampuan perawatan diri
Kemampuan
0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat

tidur
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
Keterangan: 0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3:
dibantu orang lain dan alat, 4: ketergantungan total

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum
1. Tingkat Kesadaran:
a. Kualitatif : Compos mentis
b. Kuantitatif : GCS : E4 V5 M6
Tanda-tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 120/78 mmHg
b. Nadi : 85 x/menit
c. Respirasi : 22 x/menit
d. Suhu : 36,3C
B. Data Fisik (Head to Toe) atau Persistem, metode : inspeksi, palpasi,
auskultasi, perkusi
 Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala dan Rambut
- Bentuk Kepala : Mesochepal
- Warna Rambut : Hitam
 - Hygiene : Bersih
- Lesi : Tidak ada
- Massa. : Tidak ada
b. Mata
- Pupil : Isokor
- Sklera : Anikterik
- Konjungtiva : Tidak anemis
c. Hidung
- Bentuk : Normal
- Secret : Tidak ada sekret
- Massa Abnormal : Tidak ada masalah
- Fungsi Penciuman : Tidak ada masalah
- Pernafasan : Tidak ada masalah
d. Telinga
- Bentuk : Simetris
- Ukuran : Normal
- Lesi : Tidak ada
e. Mulut
- Bentuk Mukosa Oral : Lembab
- Gigi : Ada karang gigi
- Lidah : Bersih dan warna normal
- Hygiene. : Tidak ada stomatitis
f. Leher
- Tyroid : Tidak ada pembesaran tyroid
g. Dada dan punggung
- Bentuk : Simetris
- Pergerakkan R Dada : Normal
h. Paru-paru
- Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan teratur,
lesi tidak ada
- Palpasi : Ekspansi dada simetris, tidak ada
nyeri tekan
 - Perkusi : Bunyi Sonor
- Auskultasi : Suara Paru normal
- Suara tambahan : Tidak ada
i. Jantung
- Bunyi : Pekak
- Iktus kordis : tidak terdapat iktus kordis
j. Abdomen
- Bentuk : Cembung
- Turgor, : <3 detik
- Distensi, : Tidak ada
- Peristaltic, : 21 x/menit
- Ascites, : Tidak ada
- Palpasi : Nyeri tekan pada perut bagian kiri atas
- Kelainan : Tidak ada kelainan

k. Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
l. Anus
Tidak dipriksa
C. Data Psiko-Sosial Spiritual
1. Data Psikologis
a. Pengaruh penyakit terhadap psikologis
Pasien ingin cepat sembuh karena merupakan ibu rumah tangga yang
harus mengurus keluarganya dan ingin dapat beraktivitas normal seperti
sebelumnya.
b. Persepsi klien terhadap penyakit
Pasien takut tidak bisa sembuh dan penyakit bisa menjadi lebih parah.
Pasien sadar akan penyakitnya ini disebut maag namun pasien kurang
pengetahuan terhadap penyakit tersebut.
c. Harapan klien terhadap pelayanan keperawatan
 Pasien berharap penyakit tidak semakin parah, pengobatan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan dapat menyembuhkan penyakit yang
dialaminya.
2. Data Social
a. Hubungan klien dengan orang lain (perawat/petugas kesehatan lain,
klien lain, keluarga, masyarakat)
Hubungan baik, pasien mudah bergaul dengan orang-orang disekitar
rumah.
b. Peran dan fungsi klien dalam keluarga/masyarakat
Klien merupakan ibu rumah tangga yang memiliki peran sangat penting
dalam keluarga yaitu memenuhi kebutuhan keluarga sehari-hari.
3. Data Spiritual
Pasien beragama Islam, pasien taat menjalankan ajaran agama yang
adianut
D. Data Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan

E. Therapi
 Diet : Makanan yang mengandung pedas, asam dan berminyak
 Therapi : Paracetamol, antasida tablet, clorophenamine meleate
V. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

DS : faktor pemicu (Kafein, asam,pedas) Nyeri akut

- Pasien mengatakan nyeri perut
abdomen bagian kiri atas, terasa respons Mukosa Lambung
mual, sedikit pusing dan
berkeringat. vasidilatasi mukosa gaster
DO :
KU : Composmentis produksi HCL meningkat dilambung
TD : 100/70 mmHg
N : 88x/menit HCL kontak dengan mukosa Gaster
RR : 24x/menit
T : 36,6°C Nyeri akut
Palpasi abdomen : nyeri tekan pada perut
bagian kiri atas

DS : faktor pemicu (Kafein, asam,pedas) Ketidakseimbangan Nutrisi kurang

- Pasien mengatakan tidak enak dari kebutuhan tubuh
diperut, mual ,sesekali muntah respons Mukosa Lambung
Kl - pasien mengatakan kurang nafsu
makan vasidilatasi mukosa gaster
2. DO :
- Pasien tampak lemas produksi HCL meningkat dilambung
- Makan hanya 2 sendok
- Pasien tampak pucat Mual, Muntah

Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung.
b. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah

VII. PRIORITAS MASALAH

a. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung.
b. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
VIII. RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan
dengan inflamasi mukosa
lambung.
Definisi :
Pengalaman sensori dan
emosional tidak menyenangkan
berkaitan dengan kerusakan
jaringan actual atau potensial,
atau yang digambarkan sebagai
kerusakan.
Batasan Karakteristik :
1. Perubahan selera makan
2. Perubahan pada parameter
fisiologis
3. Diaphoresis
4. Perilaku distraksi
5. Bukti nyeri dengan
menggunakan standar daftar
periksa yang tidak dapat
mengungkapkannya
6. Perilaku ekspresif
7. Ekspresi wajah nyeri
8. Sikap tubuh melindungi
9. Putus asa
10. Focus menyempit
11. Sikap melindungi area nyeri
12. Perilaku protektif
13. Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
NOC : Kontrol Nyeri NIC :
1. Kaji frekuensi nyeri
KH A T 2. Anjurkan istirahat dengan
Mengenali kapan nyeri 3 posisi semi Fowler
terjadi 3. Ajarkan teknik relaksasi
Menggunakan 3 5 napas dalam
tindakan pengurangan 4. Pilih minyak esensial yang
nyeri tanpa analgesik tepat atau campurkan dengan
Menggambarkan 3 5 minyak esensial untuk
faktor penyebab mendapatkan outcome yang
Melaporkan nyeri 3 5 diiginkan
yang tidak terkontrol 5. Monitor individu terkait
Skala : ketidaknyamanan dan rasa
1 : Tidak pernah menunjukkan mual sebelum dan sesudah
2 : Jarang menunjukkan pemberian
3 : Kadang-kadang menunjukkan 6. Instruksikan pada individu
4 : Sering menunjukkan mengenai tujuan dan aplikasi
5 : Secara konsisten menunjukkan dari aromaterapi dengan cara
yang tepat
7. Berikan minyak esensial
dengan metode yang tepat
misalnya pemijatan, inkhalasi
pada area tubuh yang
mengalami nyeri
8. Evaluasi dan dokumentasikan
respon terhadap pemberian
aromaterapi
9. Kolaborasi pemberian
analgetik untuk mengurangi
Rasional
1. Untuk mengetahui sejauh
mana nyeri dirasakan.
2. Untuk mengurangi nyeri yang
dirasakan.
3. Membantu pasien menjadi
lebih rileks.
4. Minyak esensial dapat
memberikan rasa rileks pada
pasien.
5. Memonitor keluhan mual
pasien sebelum dan sesudah
intervensi agar dapat
dievaluasi.
6. Menginstruksikan pasien
terhadap cara pemberian
aromaterapi serta tujuan dari
pemberian.
7. Pemberian minyak esensial
yang tepat sesuai keluhan
pasien dapat mengurangi nyeri
yang dirasakan.
8. Mengevaluasi hasil pemberian
intervensi.
9. Pemberian analgetik dapat
mengurangi nyeri yang
dirasakan.
 14. Dilatasi pupil
15. Fokus pada diri sendiri
16. Keluhan tentang intensitas
menggunakan standard skala
nyeri
17. Keluhan tentang
karakterisitik nyeri dengan
menggunakan standard
instrument nyeri
2. Ketidak seimbangan Nutrisi
Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
Definisi: Asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolik.
Batasan karakteristik:
1. Berat badan 20% atau lebih
di bawah berat badan ideal.
2. Diare.
3. Kehilangan rambut
berlebihan.
4. Penurunan berat badan
dengan asupan makanan
adekuat.
5. Membrane mukosa pucat.
6. Tonus otot menurun.
NOC:
1. Nutritional status
2. Nutriotional status: food and fluid
intake.
3. Nutritional status: nutrient intake
4.Weight control
KH
Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
Tidak ada tanda-tanda mal
nutrisi
Meningkatkan fungsi
pngecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
Skala :
1 : Sangat buruk
2 : buruk
nyeri
NIC :
1. Nutrition management.
2. Kaji adanya alergi makanan.
3. Monitor turgor kulit,
kekeringan, rambut kusam dan
mudah patah
4.Monitor mual danmuntah
A 5.Anjurkn paien untuk
2 meningkatkan intake Fe
6.Anjurkan pasie untuk
2 meningkatkan protein dan
vitamin C
2 7.Anjurkan pasien untuk makan
dengan porsi sedkit tapi sering
2 8.Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk mentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang di butuhkan
pasien
9. .untuk mengetahui status gizi
10. Mengetahui adakah riwayat
alergi
11. Mengetahui tingkat
kebutuhan nutrisi
12. Mengetahui tanda gejala dan
monitor intake
output
13. Mencukupi kebutuhan
vitamain tubuh
14. Memenuhi kebutuhan protein
tubuh
15. Mengurangi mual muntah
dan mencukupi
kebutuhan gizi
16. Menetukan ststus gizi yang
 3 : Cukup dibutuhkan pasien
4 : Baik
5 : Sangat Baik

Implementasi Keperawatan

No DX Hari/tanggal Implementasi Evaluasi Paraf perawat

Senin 16 November 2020 1. Mengkaji frekuensi S : Pasien mengatakan masih merasa nyeri Lora Anindita
nyeri
2. menganjurkan istirahat
dengan posisi semi O: Ku lemah, TD: 130/90 mmhg, T; 36,5 Nadi: 90x/m
Fowler
RR: 21x/m, Skala Nyeri 4, klien tampak meringis,
3. mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam klien mempraktekkan teknik rekaksasi nafas dalam
4. Memonitor individu
terkait
ketidaknyamanan A: Masalah belum teratasi
1 5. mengevaluasi dan
dokumentasikan respon
terhadap pemberian P: Intervensi Dilanjutkan
aromaterapi
6. berkolaborasi
pemberian analgetik
untuk mengurangi
nyeri
 Senin ,16 November 2020 Nutrition management. S: Klien mengatakan masih merasa mual, lemas
1. . Kaji adanya alergi
makanan.
O: Ku: Lemah, TD: 140/90mmhg N: 90x/m RR:
2. Monitor turgor kulit,
kekeringan, rambut 20x/m, T: 36,5, klien tampak nyemil sedikit tapi
kusam dan mudah patah sering, porsi makan 3-4 sendok habis
3. Monitor mual
danmuntah
4. Anjurkn paien untuk A: masalah belum teratasi
meningkatkan intake Fe
2 5. Anjurkan pasie untuk
P: Intervensi dilanjutkan
meningkatkan protein
dan vitamin C
6. Anjurkan pasien untuk
makan dengan porsi
sedkit tapi sering
7. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk mentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang di butuhkan pasien

1 Selasa, 17 November 2020 1. Mengkaji frekuensi S : Pasien mengatakan masih merasa nyeri
nyeri
2. menganjurkan istirahat
dengan posisi semi O: Ku lemah, TD: 130/90 mmhg, T; 36,5 Nadi: 90x/m
Fowler
RR: 21x/m, Skala Nyeri 4, klien tampak meringis,
7. mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam klien mempraktekkan teknik rekaksasi nafas dalam
8. Memonitor individu

2 Selasa, 17 November 2020
terkait
ketidaknyamanan
A: Masalah belum teratasi
9. mengevaluasi dan
dokumentasikan respon
terhadap pemberian
P: Intervensi Dilanjutkan
aromaterapi
10. berkolaborasi
pemberian analgetik
untuk mengurangi
nyeri
Nutrition management. S: Klien mengatakan masih merasa mual tapi sudah
1. . Kaji adanya alergi sedikit berkurang, lemas masih
makanan.
2. Monitor turgor kulit,
kekeringan, rambut O: Ku: Lemah, TD: 140/90mmhg N: 90x/m RR:
kusam dan mudah patah 20x/m, T: 36,5, klien tampak nyemil sedikit tapi
3. Monitor mual
sering, porsi makan ½ porsi habis
danmuntah
4. Anjurkn paien untuk
meningkatkan intake Fe A: masalah belum teratasi
5. Anjurkan pasie untuk
meningkatkan protein
dan vitamin C P: Intervensi dilanjutkan
6. Anjurkan pasien untuk
makan dengan porsi
sedkit tapi sering
7. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk mentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang di butuhkan pasien