Keamanan
- Nutrisi
Makanan yang tidak disimpan atau disiapkan dengan tepat
atau benda yang dapat menyebabkan kondisi kondisi yang
tidak bersih akan meningkatkan resiko infeksi dan keracunan
makanan.
Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2006) megungkapkan
kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya
kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu
kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan
telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi
masalah dan nyeri).
Kenyamanan mesti dipandang secara holistik yang mencakup empat aspek
yaitu:
a. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.
b. Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan
sosial.
c. Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam
diri sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna
kehidupan).
d. Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman
eksternal manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan
unsur alamiah lainnya.
Kenyamanan
Nyeri
Nyeri adalah kondisi suatu mekanisme prolektif tubuh ayng timbul bilamana
jaringan mengalami kerusakan dan menyebabkan individu tersebut bereaksi
untuk menghilangkan rangsangan tersebut. (Guyton Hall, 1997)
a. Nyeri Akut
Nyeri akut adalah suatu keadaan dimana seseorang melaporkan adanya
ketidaknyamanan yang hebat. Awitan nyeri akut biasanya mendadak,
durasinya singkat kurang dari 6 bulan.
b. Nyeri Kronik
Nyeri kronik adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang
berlangsung terus menerus, akibat kausa keganasan dan non keganasan atau
intermiten selama 6 bulan atau lebih
c. Mual
Mual adalah keadaan dimana individu mengalami sesuatu ketidaknyamanan,
sensasi seperti gelombang dibelakang tenggorokan epigastrium, atau seluruh
abdomen yang mungkin atau mungkin tidak menimbulkan muntah.
Fisiologis Nyeri
1. Emosi
Kecemasan, depresi, dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi
keamanan dan kenyamanan
2. Status Mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun
memudahkan terjadinya resiko injury
3. Gangguan Persepsi Sensory
Mempengaruhi adaptasi terhadaprangsangan yang berbahayaseperti
gangguan penciuman dan penglihatan
4. Keadaan Imunits
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga
mudah terserang penyakit
5. Tingkat Kesadaran
Pada pasien koma, respon akan enurun terhadap rangsangan, paralisis,
disorientasi, dan kurang tidur.
6. Informasi atau Komunikasi
Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat
membaca dapat menimbulkan kecelakaan.
7. Gangguan Tingkat Pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan
dapat diprediksi sebelumnya.
8. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok
9. Status nutrisi
Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan
mudah menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat
beresiko terhadap penyakit tertentu.
10. Usia
Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok
usia anak-anak dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeri
11. Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna
dalam merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya.
12. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara
individu mengatasi nyeri dan tingkat kenyaman yang mereka
punyai
FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB NYERI
1. Stimulasi Mekanik
Disebut trauma mekanik adanya suatu penegangan akan penekana jarinagan
2. Stimulus Kimiawi
Disebabkan oleh bahan kimia
3. Stimulus Thermal
Adanya kontak atau terjadinya suhu yang ekstrim panas yang dipersepsikan
sebagai nyeri 44°C-46°C
4. Stimulus Neurologik
Disebabkan karena kerusakan jaringan saraf
5. Stimulus Psikologik
Nyeri tanpa diketahui kelainan fisik yang bersifat psikologis
6. Stimulus Elektrik
Disebabkan oleh aliran listrik
Respon Terhadap Nyeri
1) Respon fisiologis
Pada saat impuls nyeri naik ke medula spinalis menuju ke batang otak dan
talamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari
respon stres. Nyeri dengan intensitas ringan hingga sedang dan nyeri yang
superfisial menimbulkan reaksi “flight-atau-fight”, yang merupakan sindrom
adaptasi umum. Stimulasi pada cabang simpatis pada sistem saraf otonom
menghasilkan respon fisiologis. Apabila nyeri berlangsung terus-menerus
secara tipikal akan melibatkan organ-organ viseral, sistem saraf
parasimpatis menghasilkan suatu aksi. Respon fisiologis terhadap nyeri
sangat membahayakan individu. Kecuali pada kasus-kasus nyeri berat yang
menyebabkan individu mengalami syok, kebanyakan individu mencapai
tingkat adaptasi, yaitu tanda-tanda fisik kembali normal. Dengan demikian
klien yang mengalami nyeri tidak akan selalu memperlihatkan tanda-tanda
fisik.
2) Respon Perilaku
Sensasi nyeri terjadi ketika merasakan nyeri. Gerakan tubuh yang khas dan
ekspresi wajah yang mengindikasikan nyeri dapat ditunjukkan oleh pasien
sebagai respon perilaku terhadap nyeri. Respon tersebut seperti
mengkerutkan dahi, gelisah, memalingkan wajah ketika diajak bicara.
Pengukuran Nyeri
a. Skala Deskriptif
Keseimbangan Cairan
- Berat badan stabil
- Tidak ada kebingungan
- Tidak haus berlebihan
- Kelembabkan kulit
Membran mukosa lembab
Keterangan Penilaian NOC
tidak dilakukan samasekali
jarang dilakukan
kadang dilakukan
sering dilakukan
selalu dilakukan
Nutrition Management
- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Berikan kalori tentang kebutuhan nutisi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Manajemen Cairan
- Pertahankan intake dan output cairan yang akurat
- Monitor status hidrasi
- Monitor hasil laboratorium berhubungan dengan retensi cairan
- Monitor vital sign
- Monitor intake dan output
- Monitor status hemodinamik
4. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapakan
kecemasan menurun atau pasien dapat tenang dengan kriteria :
Control Cemas
-Menyingkirkan tanda kecemasaan
-Menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas
-Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan cemas
-Melaporkan penurunan kebutuhan tidur adekuat
-Tidak ada manifestasi perilaku kecemasan
Koping
-Memanajemen masalah
-Mengekspresikan persaan dan kebebasan emosinal
-Memelihara kestabilan financial
-Menggunakan suport sosial
Keterangan Penilaian NOC
tidak dilakukan samasekali
jarang dilakukan
kadang dilakukan
sering dilakukan
selalu dilakukan
Penurunan Kecemasan
- Tenangkan klien
- Berusaha memahami keadaan klien
- Berikan informasi tentang diagnosa,prognosis dan tindakan
- Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan
- Gunakan pendekatan dengan sentuhan (permisi) verbalisasi
- Temani klien untuk mendukung keamanan dan menurunkan rasa takut
- Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
- Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas dengan cara yang tepat
Peningkatan Koping
- Hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit
- Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan
- Sediakan informasi actual tentang diagnosa,penanganan dan prognosis
- Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat
- Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk mengatasi keterbatasan
dan mengelola gaya hidup atau perubahan peran
5. Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur infvasif, tidak cukup
pengetahuan dalam menghindari paparan patogen.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapkan tidak ada
infeksi dengan kriteria :
Risk Control
- mengetahui resiko
- memonitor faktor resiko lingkungan
- memonitor faktor resiko dari tingkah laku
- mengembagkan strategi kontrol resiko secara efektif
- memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko
Keterangan Penilaian NOC
1. tidak dilakukan samasekali
2. jarang dilakukan
3. kadang dilakukan
4. sering dilakukan
5. selalu dilakukan
Kontrol Infeksi
- observasi dan laporkan tanda dan gejala infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor, dan
fungsiolesa
- kaji temperatur klien tiap 4 jam
- gunakan strategi untuk mencegah infeksi nosokomial
- cuci tangan sebelun dan setelah tindakan keperawatan.
- Gunakan standar precaution dan gunakan sarung tangan selama kontak dengan darah, membran
mukosa yang tidak utuh.
- Kaji kelembaban, tekstur dan turgor kulit dengan hati-hati.
- Pastikan teknik perawatan luka secara tepat
- Dorong pasien untuk istirahat
6. Resiko Trauma berhubungan dengan faktor resiko eksternal yang berasal dari lingkungan sekitar dan
internal yang berasal dari diri sendiri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapkan tidak ada trauma, dengan kriteria:
- knowledge : personal safety (1809)
- safety behavior :faal prevention (1909)
- safety status : physical injury (1913)
Keterangan Penilaian NOC
1. tidak dilakukan samasekali
2. jarang dilakukan
3. kadang dilakukan
4. sering dilakukan
5. selalu dilakukan
Enviromental Manajement Safety
- sediakan lingkungan yang aman bagi klien
- identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fngsi kognisi
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
- menghindarkan lingkungan yang berbahaya
- memasang side rail tempat tidur
- menyediakan tempat tidur yang aman dan bersih
- membatasi pengunjung
- memberikan penerangan yang cukup
- menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
- mengontrol lingkungan dari kebisingan
- berikan penjelasan pada pasien dan keluarga pasien atau pengunjung tentang adanya
perubahan status kesehatan dan penyememasang side rail tempat tidur
- menyediakan tempat tidur yang aman dan bersih
- membatasi pengunjung
- memberikan penerangan yang cukup
- menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
- mengontrol lingkungan dari kebisingan
- berikan penjelasan pada pasien dan keluarga pasien atau pengunjung tentang adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit
7. Resiko Injury berhubungan dengan imobilisasi, penekanan sensorik patologi
intracranial dan ketidaksadaran
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapkan tidak ada
cedera dengan kriteria:
Risk Control
- klien terbebas dari cedera
- klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah cedera
- klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan/prilaku personal
- mampu memodifikasi untuk mencegah injury
- mampu mengenali perubahan status kesehatan
Keterangan Penilaian NOC
tidak dilakukan samasekali
jarang dilakukan
kadang dilakukan
sering dilakukan
selalu dilakukan
Enviromental Manajement (Manajemen Lingkungan)
- sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
- identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fngsi kognisi
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
- menghindarkan lingkungan yang berbahaya
- memasang side rail tempat tidur
- menyediakan tempat tidur yang aman dan bersih
- membatasi pengunjung
- memberikan penerangan yang cukup
- menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
- mengontrol lingkungan dari kebisingan
- berikan penjelasan pada pasien dan keluarga pasien atau pengunjung tentang adanya
perubahan status kesehatan dan penyememasang side rail tempat tidur
- menyediakan tempat tidur yang aman dan bersih
- membatasi pengunjung
- memberikan penerangan yang cukup
- menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
- mengontrol lingkungan dari kebisingan
- berikan penjelasan pada pasien dan keluarga pasien atau pengunjung tentang adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit
selamat belajar & sukses………