KUESIONER RESPONDEN PENGUKURAN AKTIVITAS FISIK

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :

Responden hanya boleh mengisi kolom ceklis.

A. Aktivitas Bekerja

N Pertanyaan Respon Ceklis Nilai

o (√)

1. Apa pekerjaan utama anda ? Aktivitas rendah

Aktivitas sedang
Aktivitas berat
2. Ditempat kerja, seberapa Tidak pernah
banyak anda duduk ? jarang
Kadang-kadang
sering
selalu
3. Ditempat kerja, seberapa Tidak pernah
banyak anda berdiri ? jarang
Kadang-kadang
Sering
Selalu
4. Ditempat kerja,seberapa Tidak pernah
banyak anda berjalan? Jarang
kadang-kadang
sering
selalu
5. Ditempat kerja,berapa kali anda Tidak pernah
mengangkat benda berat ?
Jarang
Kadang-kadang
 Sering
Selalu
6. Setelah bekerja, apakah anda Sangat sering
merasa lelah ? Sering
Kadang-kadang
Sering
Jarang
Tidak pernah
7. Ditempat kerja, apakah anda Sangat sering
berkeringat ? Sering
Kadang-kadang
Jarang
Tidak pernah
8. Bila dibandingkan orang yang Lebih sangat berat
sebaya sengan anda,pekerjaan Lebih berat
anda termasuk ? Sama berat
Lebih ringan
Lebih sangat ringan

B. Aktivitas Olahraga
9. Bila dibandingkan orang yang Sangat lebih banyak
sebaya dengan anda, aktivitas
Olahraga anda selama waktu lebih banyak
Sama banyak
lenggang ?
kurang
Sangat kurang
10. Selama waktu Sangat sering
senggang,apakah anda
Sering
berkeringat ?
Kadang-kadang
jarang
Tidak pernah
11. Selama waktu senggang, Tidak pernah
jarang
apakah anda berolahraga ?
Kadang-kadang
sering
selalu
12. Apakah anda berolahraga ? Jika iya , hitung skor olahraga anda
iya
tidak
12. Termasuk dalam apakah Intensitas rendah
Intensitas medium
a olahraga tersering yang anda
Intesitas tinggi
lakukan?
12. Berapa jam anda berolahraga < 1 jam
1-2 jam
b dalam seminggu ?
2-3 jam
3.4 jam
>4 jam
12.c Berapa bulan anda < 1 bulan
1-3 bulan
berolahraga dalam setahun ?
4-6 bulan
7-9 bulan
>9 bulan
Skor 12.a,12.b dan 12.c Skor olahraga = > 12
Skor olahraga 8-12
Skor olahraga 4-8
Skor olahraga 0,01-4
Skor olahraga = 0

C. aktivitas diwaktu senggang

13. Selama waktu senggang,apakah Tidak pernah
Jarang
anda menonton televisi ?
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering
14. Selama waktu senggang,apakah Tidak pernah
Jarang
anda berjalan-jalan ?
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering
15. Selama waktu senggang,apakah Tidak pernah
Jarang
anda bersepeda ?
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering
16. Berapa menit anda 5 menit
5-15 menit
berjalan/bersepeda perhari ke
15-30 menit
dan
daribekerja,sekolah,berbelanja?
30-45 menit
>45 menit