KUESIONER

Penelitian Obstructive Sleep Apnea dengan Tekanan Darah dan Faktor Faktor Lain
di Puskesmas Kelurahan Jelamba Baru dan Jelambar II

Nama : ……………………….......................................................
Jenis Kelamin : ……...................................................................................
Umur : ….......................................................................................
Alamat : …………………………………………………………...
Berat Badan : ...................... kg Tinggi Badan : ............... cm
Tekanan Darah :..................... .mm/Hg

Status Pernikahan : ..........................................................................................

1. Penilaian Obstructive Sleep Apnea (OSA)

Kategori 1 : Tentang kebiasaan pada saat tidur
1. Apakah anda mendengkur?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

Jika anda mendengkur :

2. Dengkuran anda?
a. Sedikit lebih nyaring dari bunyi napas biasa (lauder than breathing)
b. Keras seperti biasa
c. Lebih nyaring dari bicara
d. Sangat keras, dapat di dengar dari ruangan yang bersebelahan

3. Berapa kali anda mendengkur?

a. Hampir setiap hari
b. 3-4 kali seminggu
c. 1-2 kali seminggu
d. 1-2 kali sebulan
e. Tidak pernah atau hampir tidak pernah
 4. Apakah dengkuran anda mengganggu orang lain?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

5. Apakah ada orang yang mengatakan bahwa anda berhenti bernapas saat
tidur?
a. Hampir setiap hari
b. 3-4 kali seminggu
c. 1-2 kali seminggu
d. 1-2 kali sebulan
e. tidak pernah atau hampir tidak pernah

Intrepetasi hasil
Kategori dan Penilaian:
Kategori 1:
Terdapat butir 1, 2, 3, 4, dan 5;

 Butir 1: jika ‘iya nih’, berikan 1 poin

 Butir 2: jika ‘c ' atau 'd ’ berikan 1 poin

 Butir 3: jika ‘a' atau ' b’ berikan 1 poin

 Butir 4: jika ‘a' berikan 1 poin

 Butir 5: jika ‘a' atau ' b’ berikan 2 poin

Tambahan poin.
Kategori 1 bernilai positif jika skor totalnya adalah 2 poin atau lebih

Kategori 2 : Dampak tidur terhadap kondisi tubuh

6. Berapa sering anda merasa lelah atau tidak fit setelah bangun tidur?
a. Hampir setiap hari
b. 3-4 kali seminggu
c. 1-2 kali seminggu
d. 1-2 kali sebulan
 e. Tidak pernah atau hampir tidak pernah

7. Pada saat beraktivitas, apakah anda merasa lelah dan tidak segar?
a. Hampir setiap hari
b. 3-4 kali seminggu
c. 1-2 kali seminggu
d. 1-2 kali sebulan
e. Tidak pernah atau hampir tidak pernah

8. Apakah anda pernah terkantuk–kantuk atau tertidur saat mengemudi?

a. Ya
b. Tidak

9. Berapa sering hal tersebut terjadi?

a. Hampir setiap hari
b. 3-4 kali seminggu
c. 1-2 kali seminggu
d. 1-2 kali sebulan
e. Tidak pernah atau hampir tidak pernah

Catatan : Item 9 harus dicacat terpisah

Intepretasi Hasil
Kategori 2:

 Item 6, 7, 8 (item 9 harus dicatat secara terpisah).

 Item 6 :jika ‘a' atau ' b’ berikan 1 poin

 Item 7: jika ‘a' atau ' b’ berikan 1 poin

 Item 8: jika ‘a' berikan 1 poin

Tambahkan poin.
Kategori 2 bernilai positif jika skor totalnya adalah 2 poin atau lebih
 Kategori 3: Hasil pengukuran tekanan darah
10. Apakah tekanan darah anda tinggi?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

Intepretasi Hasil
Kategori 3
Positif jika jawaban untuk angka 10 adalah ‘ Ya ’Atau jika BMI pasien lebih besar dari
30kg / m2

Kuisioner terdiri dari 3 kategori terkait dengan risiko tidur apnea.

Pasien dapat diklasifikasikan menjadi Risiko Tinggi atau Risiko Rendah berdasarkan
pada hasil dan tanggapan terhadap item individual dan skor keseluruhannya dalam gejala
kategori.
Hasil:

 Dikatakan berisiko tinggi  jika ada 2 atau lebih kategori di mana skornya positif.

 Dikatakan beresiko rendah  jika hanya ada 1 atau tidak ada kategori di mana

skornya positif.

No Kategori I Kategori II Kategori III Keterangan

1 + + + RT
2 + + - RT
3 + - + RT
4 - + + RT
5 + - - RR
6 - + - RR
7 - - + RR
8 - - - RR

Keterangan: 1. RT : Resiko Tinggi

2. RR : Resiko Rendah
2. Penilaian Aktivitas Fisik

Pertanyaan Respon Poin

1. Apa pekerjaan utama anda? Aktivitas rendah 1
(menulis, mengemudi, penjaga toko,
mengajar, , dll)
Aktivitas sedang 3
(kerja pabrik, pertukangan, pertanian,
dll)
Aktivitas berat pekerjaan dermaga, 5
pekerja knstruksi, olahraga
profesional)
Tidak pernah 1
2. Di tempat kerja seberapa Jarang 2
banyak anda duduk? Kadang-kadang 3
Sering 4
Selalu 5
3. Di tempat kerja, seberapa Tidak pernah 1
banyak anda berdiri? Jarang 2
Kadang-kadang 3
Sering 4
Selalu 5
Tidak pernah 1
4. Di tempat kerja, seberapa Jarang 2
banyak anda berjalan? Kadang-kadang 3
Sering 4
Selalu 5
5. Di tempat kerja, berapa kali Tidak pernah 1
anda mengangkat benda Jarang 2
berat?
Kadang-kadang 3
Sering 4
Selalu 5
6. Setelah bekerja, apakah anda Sangat sering 1
merasa lelah? Sering 2
Kadang-kadang 3
Jarang 4
Tidak pernah 5
7. Di tempat kerja, apakah anda Sangat sering 1
berkeringat? Sering 2
Kadang-kadang 3
Jarang 4
Tidak pernah 5
8. Bila dibandingkan orang yang Lebih sangat berat 1
sebaya dengan saya, Lebih berat 2
 pekerjaan saya termasuk? Sama berat 3
Lebih ringan 4
Lebih sangat ringan 5
Index kerja = ((6-(poin untuk duduk)) + SUM (point untuk 7 parameter lain))/8

Indeks Olahraga
Pertanyaan Respon Poin
9. Apakah anda berolahraga? Jika iya, hitung skor olahraga anda
(Jumlahkan Poin 9A1-9B3)
Skor olahraga = > 12 5
Skor olahraga 8-12 4
Skor olahraga 4-8 3
Skor olahraga 0,01-4 2
Skor olahraga = 0 1
Tidak 0

Pertanyaan Jawaban Nilai

9.A.1 Olahraga apa yang Intensitas rendah 0.76
paling sering anda lakukan? (biliard, melaut, bowling, golf dll)
Sebutkan...................... Intensitas sedang 1.26
(badminton, bersepeda, menari,
berenang, tenis)
Intensitas tinggi 1.76
(bertinju, bola basket, sepak bola)
9.A.2 Berapa jam anda < 1 jam 0.5
melakukan olahraga tsb dalam 1-2 jam 1.5
seminggu ? 2-3 jam 2.5
3-4 jam 3.5
>4 jam 4.5
9.A.3 Berapa bulan anda < 1 bulan 0.04
melakukan olahraga tsb dalam 1-3 bulan 0.17
setahun? 4-7 bulan 0.42
7-9 bulan 0.67
> 9 bulan 0.92
 Pertanyaan Jawaban Nilai
9.B.1 Olahraga apa yang Intensitas rendah 0.76
kedua paling sering anda (biliard, melaut, bowling, golf dll)
lakukan? Intensitas sedang 1.26
Sebutkan...................... (badminton, bersepeda, menari,
berenang, tenis)
Intensitas tinggi 1.76
(bertinju, bola basket, sepak bola)
9.B.2 Berapa jam anda < 1 jam 0.5
melakukan olahraga tsb dalam 1-2 jam 1.5
seminggu ? 2-3 jam 2.5
3-4 jam 3.5
>4 jam 4.5
9.B.3 Berapa bulan anda < 1 bulan 0.04
melakukan olahraga tsb dalam 1-3 bulan 0.17
setahun?
4-7 bulan 0.42
7-9 bulan 0.67
> 9 bulan 0.92

Pertanyaan Respon Poin

10. Bila dibandingkan orang Sangat lebih banyak 1
yang sebaya dengan saya, Lebih banyak 2
aktivitas saya selama waktu
Sama banyak 3
 senggang? Kurang 4
Sangat kurang 5
11. Selama waktu senggang Sangat sering 1
apakah anda berkeringat? Sering 2
Kadang-kadang 3
Jarang 4
Tidak pernah 5
12. Selama waktu senggang Tidak pernah 1
apakah anda berolahraga? Jarang 2
Kadang-kadang 3
Sering 4
Selalu 5

Index olahraga = (SUM(nilai untuk semua 4 parameter))/4

Indeks Senggang
Pertanyaan Respon Poin
13. Selama waktu senggang Tidak pernah 1
apakah anda menonton Jarang 2
televisi?
Kadang-kadang 3
Sering 4
Selalu 5
14. Selama waktu senggang Tidak pernah 1
apakah anda berjalanjalan? Jarang 2
Kadang-kadang 3
Sering 4
Selalu 5
15. Selama waktu senggang Tidak pernah 1
apakah anda bersepeda? Jarang 2
Kadang-kadang 3
Sering 4
Sangat sering 5
16.Berapa menit anda 5 menit 1
berjalan/bersepeda per hari 5-15 menit 2
ke dan dari bekerja,
15-30 menit 3
sekolah, berbelanja?
30-45 menit 4
>45 menit 5

Index senggang = ((6-(nilai untuk menonton televisi) + SUM (nilai untuk 3 hal lain)) / 4
Index aktivitas fisik = index kerja + index olahraga + index waktu senggang

Skor Indeks Baecke, et al.

< 9,9 Aktivitas ringan-sedang
>10 Aktivitas Berat