KUISIONER TINGKAT AKTIVITAS FISIK

NAMA: UMUR: JENIS KELAMIN: PEKERJAAN: LINGKAR PINGGANG:

INDEKS AKTIVITAS
Pertanyaan 1. Apa pekerjaan anda? utama Respon . Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu Sangat sering Sering Kadang-kadang Jarang Tidak pernah Sangat sering Sering Kadang-kadang Jarang Tidak pernah Lebih sangat berat Lebih berat Sama berat Lebih ringan Lebih sangat ringan

2.

Ditempat kerja, seberapa banyak anda duduk?

3.

Ditempat kerja, seberapa banyak anda berdiri?

4.

Ditempat kerja, seberapa banyak anda berjalan?

5.

Ditempat kerja, berapa kali anda mengangkat benda berat?

6.

Setelah bekerja, apakah anda merasa lelah?

7.

Ditempat kerja, apakah anda berkeringat?

8.

Bila dibandingkan orang yang sebaya dengan saya, pekerjaan saya termasuk?

INDEX OLAHRAGA Pekerjaan 9. Bila dibandingkan orang yang sebaya dengan saya, aktivitas saya selama waktu lenggang ? 10. Selama waktu senggang, apakah anda berkeringat? Respon Sangat lebih banyak Lebih banyak Sama banyak Kurang Sangat kurang Sangat sering Sering Kadang-kadang Jarang Tidak pernah Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu Jika iya, hitung skor olahraga anda Skor olahraga = > 12 Skor olahraga 8-12 Skor olahraga 4-8 Skor olahraga 0,01-4 Skor olahraga = 0 Tidak temuan ..

11. Selama waktu senggang, apakah anda berolahraga?

12. Apakah berolahraga

anda

Data pada olahraga tersering 12a. olahraga tersering yang anda lakukan? 12b.

Berapa jam anda < 1 jam berolahraga dalam 1-2 jam seminggu 2-3 jam 3-4 jam >4 jam 12c. Berapa bulan anda < 1 bulan berolahraga dalam 1-3 bulan setahun? 4-7 bulan 7-9 bulan >9 bulan

INDEX SENGGANG Pekerjaan 13. Selama senggang, anda televisi? waktu apakah menonton Respon Tidak pernah Jarang Kadang-kadang sering Sangat sering Tidak pernah Jarang Kadang-kadang sering Sangat sering Tidak pernah Jarang Kadang-kadang sering Sangat sering 5 menit 5-15 menit 15-30 menit 30-45 menit >45 menit

14. Selama waktu senggang, apakah anda berjalan-jalan?

15. Selama waktu senggang, apakah anda bersepeda?

16. Berapa menit anda berjalan/bersepeda per hari ?