KUISIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PERILAKU MEROKOK ANGGOTA KELUARGA DENGAN

KEJADIA ISPA PADA BALITA

Petunjuk Pengisian :

a. Bacalah dengan teliti pertanyaan dibawah ini !

b. Berilah tanda ceklist (√) pada jawaban yang paling sesuai !
c. Berikan jawaban dengan sejujurnya !

No. Responden : _________ ( Diisi oleh petugas )

Hari/Tanggal Pengisian : ____________________________

Identitas Responden

1. Umur Anak : ……………Tahun

2. Jenis Kelamin Anak : Laki – laki

Perempuan

3. Anak Ke : Pertama
Bukan Pertama

4. Apakah pada anak sebelumnya pernah mengalami ISPA ? (Jawab pertanyaan ini jika
anak yang menjadi responden bukan anak pertama)

Ya
Tidak
A. Kuesioner Kejadian ISPA dan Perilaku Merokok Anggota Keluarga

Petunjuk Pengisian :

a. Bacalah dengan teliti pertanyaan dibawah ini !

b. Berilah tanda ceklist (√) pada jawaban yang paling sesuai !
c. Berikan jawaban dengan sejujurnya !

1. Apakah Balita anda pernah mengalami ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut)?

Ya

Tidak

2. Jika Ya, berapa kali dalam 3 bulan ini balita anda pernah menderita ISPA?

1 Kali

> 1 Kali

3. Apakah dalam keluarga anda terdapat anggota keluarga yang merokok ?

Ya

Tidak

4. Jika Ya, berapa batang rokok yang dihisap dalam 1 hari ?

……………… Batang rokok/ Hari

B. Lembar Observasi ISPA (Diisi oleh peneliti)

No. Gejala Ya Tidak

1. Batuk
2. Sesak
3. Suara Parau
4. Pilek
5. Demam (Suhu >370C)
6. Nafas Cepat
7. Wheezing (Nafas Menciut2)
8. Gelisah
9. Bibir dan Kulit Membiru
10. Penurunan Kesadaran