SURAT TUGAS

Nomor : KP.04.01/2.1/107/2021

Ketua Program Studi Keperawatan Cirebon menugaskan kepada yang namanya tercantum
dalam Surat ini, untuk melaksanakan tugas sebagai Penguji pada Ujian Praktik Laboratorium
secara Luring bagi Mahasiswa Tingkat I Sem II pada Program Studi Keperawatan Cirebon Tahun
Akademik 2020/2021. Adapun nama Penguji Sebagai berikut :

No Penguji Nama Tindakan Tingkat waktu

1 Komarudin, SKp. M.Kep. Pemeriksaan Fisik IA 02 – 03 Juni 2021
IB 04 & 07 Juni 2021
2 Hj. Santi Wahyuni, SKp, M.Kep, IA 02 – 03 Juni 2021
Sp.Mat IB 04 & 07 Juni 2021
3 Eyet Hidayat, SPd, SKp, M.Kep, Komunikasi IA 02 – 03 Juni 2021
Sp.Kep.Jiwa Terapeutik IB 04 & 07 Juni 2021
4 Omay Rohmana, S.Kep, Ns, IA 02 – 03 Juni 2021
M.Kep. IB 04 & 07 Juni 2021
5 Hj. Dwi Putri P, SPd, M.Kep, IA 02 – 03 Juni 2021
Sp.Kep.Jiwa IB 04 & 07 Juni 2021
6 Zaitun, APP, MPH Pemberian Injeksi IA 02 – 03 Juni 2021
IB 04 & 07 Juni 2021
7 Fitri Alfiani, S.Farm, Apt, MKM Menghitung Dosis IA 02 – 03 Juni 2021
Obat IB 04 & 07 Juni 2021

Demikian agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung
jawab.

Cirebon, 28 Mei 2021

Program Studi Keperawatan Cirebon
Ketua,

Edi Ruhmadi, S.Kep, M.Kes.

Nip. 197012071993031001
 JADWAL UJIAN PRAKTIK LABORATORIUM LURING
MAHASISWA TINGKAT I SEMESTER II
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN CIREBON
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

IA IB
NO SMT MATA AJAR KETERAMPILAN
TANGGAL PENGUJI TANGGAL PENGUJI
1 II Metodologi Pemeriksaan Fisik 02 – 03 Komarudin, SKp, M.Kep 04 & 07 Komarudin, SKp, M.Kep
Keperawatan Juni 2021 Hj. Santi Wahyuni, SKp, M.Kep, Sp.Mat Juni 2021 Hj. Santi Wahyuni, SKp, M.Kep, Sp.Mat
2 Komunikasi Dalam Komunikasi Terapeutik 02 – 03 Eyet Hidayat, SPd, SKp, M.Kep, Sp.Kep.Jiwa 04 & 07 Eyet Hidayat, SPd, SKp, M.Kep, Sp.Kep.Jiwa
Keperawatan Juni 2021 Omay Rohmana, S.Kep, M.Kep. Juni 2021 Omay Rohmana, S.Kep, M.Kep.
Hj. Dwi Putri P, SPd, SKp, M.Kep, Sp.Kep.Jiwa Hj. Dwi Putri P, SPd, SKp, M.Kep, Sp.Kep.Jiwa
3 Farmakologi Pemberian Injeksi 02 – 03 Zaitun, APP, MPH 04 & 07 Zaitun, APP, MPH
Menghitung Dosis Obat Juni 2021 Fitri Alfiani, S.Farm, Apt, MKM Juni 2021 Fitri Alfiani, S.Farm, Apt, MKM

Cirebon, 28 Mei 2021

Program Studi Keperawatan Cirebon
Ketua,

Edi Ruhmadi, S.Kep, M.Kes.

NIP. 197012071993031001
 DAFTAR NAMA KELOMPOK UJIAN PRAKTIK LABORATORIUM
MAHASISWA TINGKAT IA SEMESTER II PROGRAM STUDI KEPERAWATAN CIREBON
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

NO. NAMA MAHASISWA PENGUJI PERASAT/TINDAKAN TANGGAL RUANGAN

1. Adit Nurdiansyah
2. Aisyah Nawal Salsabillah
Ruang Laboratorium KB/
3. Alfina Damayanti
Komarudin, SKp, M.Kep Pemeriksaan Fisik 02 – 03 Juni 2021 Kespro
4. Amalia Fadillah Fitriani
Lantai 2
5. Cynthia Putri Agusty
6. Desiana Nur Fitria

7. Devina
8. Dewi Puspita Ningrum
9. Dhafa Nurul Aulia Ruang Laboratorium KD
Hj. Santi Wahyuni, SKp, M.Kep. Pemeriksaan Fisik 02 – 03 Juni 2021
10. Fanisa Firizki Lantai 2
11. Feebi Framesty Maharani
12. Feni Ameliya

13. Hanisa Marliyanah

14. Ina Siti Maesaroh
15. Inggit Alphalia Ruang Kelas II.A
Eyet Hidayat, SPd, SKp, M.Kep. Komunikasi Terapeutik 02 – 03 Juni 2021
16. Katya Ballerina Paramitha Lantai 2
17. Silpi Dinadia
18. Sinta Intan Wulandari

19. Sinta Maulidah

20. Tania Maulida
21. Khalimatussa Diyyah Ruang Kelas I.A
Omay Rohmana, S.Kep, M.Kep. Komunikasi Terapeutik 02 – 03 Juni 2021
22. Muhamad Adib Wildan Lantai 1
23. Muhammad Iqbal Nur Itsnani
24. Nadhilah Dwi Meiluna

25. Tia Devi Fitriyani

26. Tri Wiarni
Hj. Dwi Putri P, SPd, SKp, M.Kep, Ruang Kelas I.B
27. Vera Niken Wulandari Komunikasi Terapeutik 02 – 03 Juni 2021
Sp.Kep.Jiwa Lantai 1
28. Najwa Aini Putri
29. Nindi Asyifa Putri
NO. NAMA MAHASISWA PENGUJI PERASAT/TINDAKAN TANGGAL RUANGAN
30. Nola Adistin
31. Pratiwi
Ruang Laboratorium KMB
32. Putri Kharisma Zaitun, APP, MPH Pemberian Injeksi 02 – 03 Juni 2021
Lantai 1
33. Risna Fitri Yulistiani
34. Rizkika Ayu Ramadhani

35. Rosalinda Yanti

36. Rosmaria Putri Andrina
Ruang Laboratorium IGD
37. Royani Larasati Purba Fitri Alfiani, S.Farm, Apt, MKM Menghitung Dosis Obat 02 – 03 Juni 2021
Lantai 1
38. Shilmi Maulida
39. Shinta Rosmelati Sudiro

Catatan :
 Ujian praktik lab dilaksanakan jam 08.00-16.00 (jam 12.00-13.00 istirahat)
 Setiap kelompok berputar/rolling setelah selesai di 1 tindakan. Contoh: mahasiswa no.1-6 setelah mengikuti ujian praktikum pemeriksaan fisikmelanjutkan ke ujian
Komunikasi terapeutik, dan seterusnya.
 Setiap mahasiswa yang datang untuk mengikuti ujian praktik lab harus membawa surat izin dari orang tua dan telah melakukan Rapid test antigen.
 Setiap penguji dan mahasiswa wajib menerapkan protokol kesehatan, yaitu : memakai masker, menjaga jarak, dan mencuci tangan.
 Untuk Mata kuliah Metodologi dan Komunikasi dalam keperawatan mahasiswa cukup diuji oleh satu penguji

Cirebon, 28 Mei 2021

Program Studi Keperawatan Cirebon
Ketua,

Edi Ruhmadi, S.Kep, M.Kes.

Nip. 197012071993031001
 DAFTAR NAMA KELOMPOK UJIAN PRAKTIK LABORATORIUM
MAHASISWA TINGKAT IB SEMESTER II PROGRAM STUDI KEPERAWATAN CIREBON
TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021

NO. NAMA MAHASISWA PENGUJI PERASAT/TINDAKAN TANGGAL RUANGAN

1. Ahmad Shidqi Mubarok Ali
2. Aninda Ade Heryanti
Ruang Laboratorium KB/
3. Arinda Yulia Laksmi
Komarudin, SKp, M.Kep Pemeriksaan Fisik 04 & 07 Juni 2021 Kespro
4. Astriyanti
Lantai 2
5. Dhea Sefti Laelatull Agista
6. Diana Puspita Dewi

7. Dita Anggraeni
8. Dita Mutiara Anjani
9. Iswatun Hasanah Ruang Laboratorium KD
Hj. Santi Wahyuni, SKp, M.Kep. Pemeriksaan Fisik 04 & 07 Juni 2021
10. Khansa Dinda Putri Lantai 2
11. Legiana Preccillia
12. Muhammad Malik Ibrahim

13. Syifa Auliya

14. Tri Anggun Winarsih
15. Vina Ayuning Kusuma Ruang Kelas II.A
Eyet Hidayat, SPd, SKp, M.Kep. Komunikasi Terapeutik 04 & 07 Juni 2021
16. Wulida Amiladina Lantai 2
17. Novita Sari
18. Nur Fadia

19. Nuraulya
20. Nursahid
21. Putri Ramadhani Ruang Kelas I.A
Omay Rohmana, S.Kep, M.Kep. Komunikasi Terapeutik 04 & 07 Juni 2021
22. Ratri Prameswari Lantai 1
23. Renata Ghina Octavia
24. Rini Kusmiati
NO. NAMA MAHASISWA PENGUJI PERASAT/TINDAKAN TANGGAL RUANGAN
25. Durotun Nafisah
26. Dwi Kirana Yuliasti
27. Elsa Dwi Liana Utami Hj. Dwi Putri P, SPd, SKp, M.Kep, Ruang Kelas I.B
Komunikasi Terapeutik 04 & 07 Juni 2021
28. Fina Silfiyani Sp.Kep.Jiwa Lantai 1
29. Riski Aulia
30. Sinta Wahyu Ning Tias

31. Sintia Imanida Pratama

32. Siti Fatimah
Ruang Laboratorium KMB
33. Siti Munawaroh Zaitun, APP, MPH Pemberian Injeksi 04 & 07 Juni 2021
Lantai 1
34. Siti Nurjanah
35. Sri Kartika Dwi Ningrum

36. Sri Wahyuni

37. Siti Munawaroh
Ruang Laboratorium IGD
38. Siti Nurjanah Fitri Alfiani, S.Farm, Apt, MKM Menghitung Dosis Obat 04 & 07 Juni 2021
Lantai 1
39. Sri Kartika Dwi Ningrum
40. Sri Wahyuni

Catatan :
 Ujian praktik lab dilaksanakan jam 08.00-16.00 (jam 12.00-13.00 istirahat)
 Setiap kelompok berputar/rolling setelah selesai di 1 tindakan. Contoh: mahasiswa no.1-6 setelah mengikuti ujian praktikum pemeriksaan fisikmelanjutkan ke ujian
Komunikasi terapeutik, dan seterusnya.
 Setiap mahasiswa yang datang untuk mengikuti ujian praktik lab harus membawa surat izin dari orang tua dan telah melakukan Rapid test antigen.
 Setiap penguji dan mahasiswa wajib menerapkan protokol kesehatan, yaitu : memakai masker, menjaga jarak, dan mencuci tangan.
 Untuk Mata kuliah Metodologi dan Komunikasi dalam keperawatan mahasiswa cukup diuji oleh satu penguji
Cirebon, 28 Mei 2021
Program Studi Keperawatan Cirebon
Ketua,

Edi Ruhmadi, S.Kep, M.Kes.

Nip. 197012071993031001
 FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK (LEHER SAMPAI KEPALA)

Nama Mahasiswa : ……………………………………… Tingkat / Kelas : ………………………………………

Tanggal : ……………………………………… Mata Ajaran : Metodologi Keperawatan

PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI UJI UTAMA UJI ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
Persiapan alat dan pasien
1 Menyiapkan alat pemeriksaan fisik dengan lengkap dan rapih
2 Mengucapkan salam terapeutik dengan ramah
3 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
4 Mengatur posisi pasien : duduk/berbaring, posisi rileks
5 Melakukan kontrak waktu
6 Mencuci tangan dengan benar
Melakukan pemeriksaan kepala – leher
7 Melakukan inspeksi, palpasi kepala dan rambut dengan benar
8 Melakukan inspeksi bagian wajah dengan benar
9 Melakukan pemeriksaan ekspresi dan sensasi wajah dengan teknik
yang benar
10 Melakukan inspeksi dan palpasi mata dengan hati-hati
11 Melakukan pemeriksaan fungsi mata dengan lengkap dan teknik yang
benar
12 Melakukan inspeksi telinga luar, dalam, tulang mastoid dengan benar
13 Melakukan palpasi daun telinga, tragus mastoid dengan lembut
14 Melakukan pemeriksaan fungsi pendengaran dengan benar : weber dan
rinne
15 Melakukan inspeksi, palpasi hidung dengan lembut dan hati-hati
16 Melakukan pemeriksaan fungsi : kepatenan dan penciuman
17 Melakukan inspeksi daerah mulut (bibir, gigi, gusi, bucal, langit-langit,
lidah) dengan benar
18 Melakukan inspeksi mulut dalam (tonsil, faring) dengan penggunaan
teknik yang benar
19 Melakukan pemeriksaan fungsi pengecap dengan benar
20 Melakukan inspeksi, palpasi leher termasuk kelenjar limfe
21 Melakukan ROM leher dengan benar
Terminasi
22 Evaluasi perasaan klien
23 Simpulkan hasil pemeriksaan
24 Lakukan kontrak selanjutnya
25 Beri salam
26 Cuci tangan

Keterangan : Jawaban Ya = 1, Tidak = 0 Cirebon, ……………………………………

Tanda Tangan & Nama Penguji,
Skor Total = Skor yang didapat x 100% = ……………….
26
………………………………………………
Tanda Tangan Peserta :
Catatan : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… ……………………………………………….
 FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK (EKSTREMITAS)

Nama Mahasiswa : ……………………………………… Tingkat / Kelas : ………………………………………

Tanggal : ……………………………………… Mata Ajaran : Metodologi Keperawatan

PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI UJI UTAMA UJI ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
Persiapan alat dan pasien
1 Menyiapkan alat pemeriksaan fisik dengan lengkap dan rapih
2 Mengucapkan salam terapeutik dengan ramah
3 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
4 Mengatur posisi pasien : duduk/berbaring, posisi rileks
5 Melakukan kontrak waktu
6 Mencuci tangan dengan benar
Melakukan pemeriksaan ekstremitas atas
7 Melakukan inspeksi dan palpasi ekstremitas atas : kondisi kulit dengan
benar
8 Melakukan inspeksi dan palpasi ekstremitas atas : kondisi 4 sendi dengan
benar
9 Melakukan inspeksi dan palpasi ekstremitas atas : kondisi kuku, dan
pemeriksaan CRT dengan benar
10 Melakukan ROM tiap sendi tangan dengan teknik yang benar
11 Melakukan pemeriksaan kekuatan otot dengan teknik yang benar
12 Melakukan pemeriksaan refleks bisep dan trisep dengan teknik yang
benar
Melakukan pemeriksaan ekstremitas bawah
13 Melakukan inspeksi dan palpasi ekstremitas bawah : kondisi kulit dan
kuku dengan benar
14 Melakukan inspeksi dan palpasi ekstremitas bawah : kondisi 4 sendi
dengan benar
15 Melakukan palpasi : mengukur skala edema atau dehidrasi
16 Melakukan ROM tiap sendi kaki dengan teknik dan sistematis yang
benar
17 Melakukan pemeriksaan kekuatan otot dengan teknik yang benar
18 Melakukan pemeriksaan refleks patella dan achiles dengan teknik yang
benar
Terminasi
19 Evaluasi perasaan klien
20 Simpulkan hasil pemeriksaan
21 Lakukan kontrak selanjutnya
22 Beri salam
23 Cuci tangan

Keterangan : Jawaban Ya = 1, Tidak = 0 Cirebon, ……………………………………

Tanda Tangan & Nama Penguji,
Skor Total = Skor yang didapat x 100% = ……………….
23
………………………………………………
Catatan : ………………………………………………………………………. Tanda Tangan Peserta :
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
 FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK

Nama Mahasiswa : Tingkat / Kelas : ………………………………………

Tanggal : ……………………………………… Mata Ajaran : Metodologi Keperawatan

PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI UJI UTAMA
YA TIDAK YA TIDAK
A. Persiapan
1. Alat
1 Menyiapkan alat pemeriksaan fisik dengan lengkap dan rapih
2. Pasien
2 Mengucapkan salam terapeutik dengan ramah
3 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
4 Mengatur posisi yang nyaman : duduk atau berbaring dengan
posisi rileks
5 Melakukan kontrak waktu
6 Mencuci tangan dengan benar
B. Pelaksanaan : Melakukan pemeriksaan dada
a. Dada Depan
1 Melakukan inspeksi : keadaan, bentuk, ukuran.
2 Melakukan inspeksi : melihat denyut jantung pada five key land
mark dengan benar
3 Melakukan inspeksi : melihat pergerakan pernafasan dengan benar
4 Melakuan palpasi denyut jantung dengan teknik dan letak yang
tepat (five key land mark)
5 Melakukan palpasi : tactil premitus untuk pernafasan dengan benar
6 Melakukan palpasi : ekpansi dada untuk pernafasan dengan benar
7 Melakuan perkusi jantung dengan teknik yang tepat
8 Melakukan perkusi dada (pernafasan) dengan teknik yang benas
9 Melakukan auskultasi jantung dengan letak dan teknik yang benar
10 Melakukan auskultasi pernafasan dengan letak dan teknik yang benar
b. Dada Belakang
11 Melakukan inspeksi : keadaan, bentuk dan ukuran dengan benar
12 Melakukan inspeksi : pergerakan pernafasan dengan benar
13 Melakukan palpasi : taktil premitus dengan benar
14 Melakukan pelpasi : ekspansi dada dengan benar
15 Melakukan auskultasi pernafasan dengan benar
C. Terminasi
1 Mengklarifikasi hasil pengkajian yang telah dilakukan dengan empati
2 Mengatur posisi pasien yang aman dan nyaman kembali
3 Menyampaikan rencana tindak lanjut dan kontrak berikutnya
4 Mengembalikan alat-alat ke tempat semula
5 Mencuci tangan dengan teknik yang benar
D. Dokumentasi

Keterangan : Jawaban Ya = 1, Tidak = 0 Cirebon, ……………………………………

Tanda Tangan & Nama Penguji,
Skor Total = Skor yang didapat x 100% = ……………….
26
………………………………………………
Catatan : …………………………………………………………….. Tanda Tangan Peserta :
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….. ……………………………………………….
 FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK

Nama Mahasiswa : Tingkat / Kelas : ………………………………………

Tanggal : ……………………………………… Mata Ajaran : Metodologi Keperawatan

PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI NAMA
1 2 3 4
A. Persiapan
1. Alat
1 Menyiapkan alat pemeriksaan fisik dengan lengkap dan rapih
2. Pasien
2 Mengucapkan salam terapeutik dengan ramah
3 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
4 Mengatur posisi yang nyaman : duduk atau berbaring dengan
posisi rileks
5 Melakukan kontrak waktu
6 Mencuci tangan dengan benar
B. Pelaksanaan : Melakukan pemeriksaan abdomen
1 Melakukan inspeksi daerah abdomen : keadaan, bentuk
2 Melakukan inspeksi setiap region dengan benar
3 Melakukan auskultasi abdomen setiap region dengan letak yang
benar
4 Melakukan auskultasi abdomen menghitung bising usus benar
5 Melakukan perkusi setiap region dengan teknik yang benar
6 Melakukan palpasi daerah abdomen dengan teknik yang benar
7 Melakukan palpasi hepar dengan teknik yang benar
8 Melakukan palpasi kandung kemih dengan teknik yang benar
9 Melakukan inspeksi, palpasi daerah ginjal (CVA) dengan tepat
10 Melakukan perkusi daerah ginjal (CVA) dengan tepat
11 Menanyakan kondisi anus klien apakah ada masalah atau keluhan
dalam fungsi BAB dan adanya pembesaran hemorhoid.
12 Menanyakan kondisi genetalia klien apakah ada masalah atau
keluhan, terutama dalam fungsi berkemih
C. Terminasi
1 Mengklarifikasi hasil pengkajian yang telah dilakukan dengan
empati
2 Mengatur posisi pasien yang aman dan nyaman kembali
3 Menyampaikan rencana tindak lanjut dan kontrak berikutnya
4 Mengembalikan alat-alat ke tempat semula
5 Mencuci tangan dengan teknik yang benar
D. Dokumentasi

Keterangan : Jawaban Ya = 1, Tidak = 0 Cirebon, ……………………………………

Tanda Tangan & Nama Penguji,
Skor Total = Skor yang didapat x 100% = ……………….
23
………………………………………………
Catatan : …………………………………………………………….. Tanda Tangan Peserta :
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….. ……………………………………………….
 FORMAT PENILAIAN PERHITUNGAN DOSIS

Nama Mahasiswa : ……………………………………… Tingkat / Kelas : ………………………………………

Tanggal : ……………………………………… Mata Ajaran : Farmakologi

PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI UJI UTAMA UJI ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1 Perhitungan dosis maksimal

2 Perhitungan dosis sekali minum

3 Rumus konversi dosis

4 Perhitungan volume obat yang harus diberikan kepada pasien

Keterangan : Jawaban Ya = 1, Tidak = 0 Cirebon, ………………………………………………………

Tanda Tangan & Nama Penguji,
Skor Total = Skor yang didapat x 100% = ……………….
Jumlah Total Point
……………………………………………………………………
Catatan : ………………………………………………………………………. Tanda Tangan Peserta :
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….
 FORMAT PENILAIAN PERHITUNGAN DOSIS

Nama Mahasiswa : ……………………………………… Tingkat / Kelas : ………………………………………

Tanggal : ……………………………………… Mata Ajaran : Farmakologi

PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI UJI UTAMA UJI ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1 Perhitungan dosis intramuscular

2 Perhitungan dosis sekali minum

3 Rumus konversi dosis

4 Perhitungan volume injeksi sekali pakai secara intramuscular

5 Penetapan dosis maksimal

6 Rumus konversi dosis

7 Perhitungan volume maksimal untuk injeksi ketorolac

Keterangan : Jawaban Ya = 1, Tidak = 0 Cirebon, ………………………………………………………

Tanda Tangan & Nama Penguji,
Skor Total = Skor yang didapat x 100% = ……………….
Jumlah Total Point
……………………………………………………………………
Catatan : ………………………………………………………………………. Tanda Tangan Peserta :
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….
 FORMAT PENILAIAN PERHITUNGAN DOSIS

Nama Mahasiswa : ……………………………………… Tingkat / Kelas : ………………………………………

Tanggal : ……………………………………… Mata Ajaran : Farmakologi

PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI UJI UTAMA UJI ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1 Penetapan dosis maksimal

2 Rumus konversi dosis

3 Perhitungan volume injeksi Ranitidine

Keterangan : Jawaban Ya = 1, Tidak = 0 Cirebon, ………………………………………………………

Tanda Tangan & Nama Penguji,
Skor Total = Skor yang didapat x 100% = ……………….
Jumlah Total Point
……………………………………………………………………
Catatan : ………………………………………………………………………. Tanda Tangan Peserta :
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….
 FORMAT PENILAIAN PERHITUNGAN DOSIS

Nama Mahasiswa : ……………………………………… Tingkat / Kelas : ………………………………………

Tanggal : ……………………………………… Mata Ajaran : Farmakologi

PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI UJI UTAMA UJI ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1 Penetapan dosis

2 Rumus konversi dosis

3 Perhitungan volume injeksi Lidocaine

Keterangan : Jawaban Ya = 1, Tidak = 0 Cirebon, ………………………………………………………

Tanda Tangan & Nama Penguji,
Skor Total = Skor yang didapat x 100% = ……………….
Jumlah Total Point
……………………………………………………………………
Catatan : ………………………………………………………………………. Tanda Tangan Peserta :
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….
 FORMAT PENILAIAN PERHITUNGAN DOSIS

Nama Mahasiswa : ……………………………………… Tingkat / Kelas : ………………………………………

Tanggal : ……………………………………… Mata Ajaran : Farmakologi

PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI UJI UTAMA UJI ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1 Rumus konversi dosis

2 Penetapan volume Oxytocin yang diberikan

3 Konversi mL ke tetesan infus

4 Penetapan jumah tetesan infus

Keterangan : Jawaban Ya = 1, Tidak = 0 Cirebon, ………………………………………………………

Tanda Tangan & Nama Penguji,
Skor Total = Skor yang didapat x 100% = ……………….
Jumlah Total Point
……………………………………………………………………
Catatan : ………………………………………………………………………. Tanda Tangan Peserta :
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….
 0

FORMAT PENILAIAN PEMBERIAN INJEKSI INTRA VENA (IV)

Nama Mahasiswa : Tingkat / Kelas :

Tanggal : Mata Ajaran : Farmakologi

PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI UJI UTAMA UJI ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
A. Persiapan Alat / bahan :
1. Spuit dan jarum steril
2. Obat yang diperlukan (vial atau ampul)
3. Bak spuit steril
4. Kapas alcohol
5. Kassa steril untuk membuka ampul (bila perlu)
6. Karet pembendung atau tourniquet
7. Gergaji ampul (bila ampul)
8. Bengkok
9. Pengalas (bila perlu)
10. Sarung tangan disposible
11. Daftar / formulir pengobatan
12. Tempat sampah
13. Safety box
Persiapan klien :
14. Telaah pesanan dokter untuk memastikan nama obat, dosis
dan rute pemberian.
15. Menjaga privasi dengan menutup pintu ruangan atau menarik
gorden
B. Komunikasi Terapeutik :
16. Memulai komunikasi dengan perkenalan diri perawat dan
klarifikasi kebutuhan dan masalah klien
17. Mengkonfirmasi identitas pasien
18. Mengklarifikasi pengetahuan klien dan memberikan
pendidikan kesehatan jika diperlukan
19. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
20. Meminta persetujuan klien
C. Melakukan Higiene tangan :
21. Melakukan cuci tangan
22. Mematuhi 6 langkah, 5 momen untuk prosedur mencuci
tangan sesuai standar WHO.
D. Persiapan medikasi
23. Menyiapkan medikasi satu klien satu waktu
24. Memilih obat, membaca label, membandingkan dengan kartu
obat, Melakukan 7 benar dan 3 cek pemberian obat
25. Menghitung dosis yang benar
26. Mengumpulkan alat yang dibutuhkan
27. Menggunakan teknik aseptik
28. Menyiapkan obat, masukkan obat dari vial atau ampul
dengan cara yang benar.
E. Pelaksanaan Tindakan :
29. Bantu klien untuk posisi yang nyaman dan rileks / berbaring
dengan tangan dalam keadaan lurus.
30. Membebaskan area yang akan disuntik dari pakaian
31. Memilih dan menyiapkan area injekasi yang sesuai (bebas
dari edema, massa, nyeri tekan, jaringan parut, kemerahan /
inflamasi, gatal)
32. Tentukan dan cari vena yang akan ditusuk (vena basilika atau
sefalika)
33. Memakai sarung tangan
34. Membersihkan tempat penyuntikan dengan mengusap
kapas alcohol dari arah atas ke bawah menggunakan tangan
yang tidak untuk menginjeksi
35. Lakukan pembendungan di bagian atas area penyuntikan
dan anjurkan klien mengepalkan tangan
36. Siapkan spuit, lepaskan kap penutup secara tegak lurus
sambal menunggu antiseptik kering dan keluarkan udara dari
spuit
37. Pegang spuit dengan salah satu tangan yang dominan antara
ibu jari dan jari telunjuk dengan telapak tangan menghadap
ke bawah
38. Regangkan kulit dengan tangan non dominan untuk
menahan vena, kemudian secara pelan tusukkan jarum
dengan lubang menghadap ke atas ke dalam vena dengan
posisi jarum sejajar dengan vena
39. Pegang pangkal jarum dengan tangan non dominan sebagai
fiksasi
40. Lakukan aspirasi dengan cara menarik plunger, bila terhisap
darah lepaskan tourniquet dan kepalan tangan klien,
kemudian dorong obat pelan – pelan ke dalam vena
41. Setelah obat masuk semua, segera cabut spuit, bekas
tusukan di tekan dengan kapas alkohol
42. Buang spuit tanpa harus menutup jarum dengan kap nya
(guna mencegah cidera perawat) pada tempat pembuangan
secara benar
43. Melepaskan sarung tangan dan merapihkan pasien
44. Evaluasi respon klien terhadap obat (15 s.d 30 menit)
F. Membersihkan dan merapikan peralatan dengan benar :
45. Membuang peralatan yang sudah digunakan pada wadah
yang sesuai
46. Membuang benda tajam pada tempat sampah tajam (safety
box)
47. Membereskan alat – alat
48. Mencuci tangan
G. Dokumentasi :
49. Mencatat dosis, rute area, waktu dan tanggal
50. Mendokumentasi dan menandatangani pemberian medikasi
pada kartu obat

Keterangan : Jawaban Ya = 1, Tidak = 0 Cirebon, ………………………………………………………

Tanda Tangan & Nama Penguji,
Skor Total = Skor yang didapat x 100% = ……………….
Jumlah Total Point
……………………………………………………………………
Catatan : ………………………………………………………………………. Tanda Tangan Peserta :
……………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………….
 FORMAT PENILAIAN PEMBERIAN INJEKSI

Nama Mahasiswa : Tingkat / Kelas :

Tanggal : Mata Ajaran : Farmakologi

PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI UJI UTAMA UJI ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
A. Mengidentifikasi Indikasi :
1. Mengkonfirmasi identitas klien
2. Menetapkan kebutuhan untuk pemberian medikasi
3. Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk pemberian medikasi
4. Mengidentifikasi kontraindikasi pemberian medikasi
B. Mengkaji Klien :
1. Melakukan verifikasi medikasi ; tunda jika diperlukan
2. Mengklarifikasi alergi dan riwayat medic pada kartu obat dan
klien
3. Mengecek kartu obat terkait kemungkinan adanaya interaksi
obat
4. Mengkaji area penusukan
C. Melakukan Higiene tangan :
1. Melakukan cuci tangan
D. Persiapan Alat
1. Kartu obat
2. Medikasi dan pelarut

Subkutan :
1. Spuit 1-3 ml atau ukuran yang sesuai jarum penarik ukuran
18g
2. Jarun ukurab 25-27

Intramuscular :
1. Spuit 2-3 ml atau ukuran yang sesuai
2. Jarum penarik ukuran 18g
3. Jarum 21-24 g

Intradermal :
1. I ml spuit tuberculin dengan jarum ukuran 26-27 g
2. Kapas alcohol
3. Baki suntik
4. Tempat sampah untuk benda tajam
5. Sarung tangan sekali pakai
E. Pelaksanaan Tindakan
1. Memperhatikan privasi klien dengan tempat yang sesuai
2. Menyiapkan medikasi satu klien satu waktu
3. Memilih obat, membaca label, membandingkan dengan kartu
obat dan cek kembali dengan perawat yang teregistrasi lain
4. Menghitung dosis yang benar dan melakukan verifikasi
dengan perawat teregistrasi
5. Mengumpulakn alat yang dibutuhkan
6. Menggunakan teknik aseptic
7. Menyiapakan lingkungan untuk klien
F. Komunikasi Terapeutik :
1. Memulai komunikasi dengan perkenalan diri
2. Perawat dan klarifikasi kebutuhan dan masalah klien
3. Mengklarifikasi pengetahuan klien dan memberikan
pendidikan kesehatan jika diperlukan
4. Menjelaskan langkah-langkah tindakan yang akan dilakukan
5. Meminta persetujuan klien
6. Kembali ke klian 30 menit setelah pemberian injeksi untuk
mengevaluasi efek medikasi (diharapkan dan efek samping)
G. Melaksanakan Prosedur Klinis :
1. Menjaga privasi
2. Melakukan 7 benar dan 3 cek pemberian obat
3. Menjelaskan prosedur dan langkah-langkah pada perawat
terintegrasi dan klien
4. Memilih dan menyiapkan area injekasi yang sesuai
5. Menginjeksi medikasi kedalam jaringan subkutan pada sudut
45-90 derajat dengan mengambil 2.5-5 cm lipatan kulit
6. Menginjeksi medikasi kedalam otot pada sudut 90 derajat
7. Menginjeksi medikasi kedalam lapisan dermal pada sudut 5-
15 derajat dengan menarik kulit pada area injeksi
8. Mengaspirasi plunger sputi untuk memberikan obat
9. Mengeluarkan jarum dengan cepat
10. Mengobservasi area injeksi untuk melihat efek samping local
dengan cepat
H. Membersihkan dan merapikan peralatan dengan benar :
1. Membuang peralatan yang sudah digunakan pada wadah
yangs sesuai
2. Membuang benda tajam pada tempeh sampah tajam
3. Melakukan kebersihan tangan
4. Memperlengkapi kembali peralatan sesuai kebutuhan
I. Dokumentasi :
1. Mendokumentasi dan menandatangani pemberian medikasi
pada kartu obat
2. Mencatat dosis, rute area, waktu dan tanggal
3. Mendokumentasikan sesuai dengan peraturan hokum Negara
4. Melaporkan efek samping
5. Mencatat alas an menunda pengobatan

Keterangan : Jawaban Ya = 1, Tidak = 0 Cirebon, ………………………………………………………

Tanda Tangan & Nama Penguji,
Skor Total = Skor yang didapat x 100% = ……………….
Jumlah Total Point
……………………………………………………………………
Catatan : ………………………………………………………………………. Tanda Tangan Peserta :
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….
 FORMAT PENILAIAN MENYIAPKAN OBAT INJEKSI AMPUL
Nama Mahasiswa : Tingkat / Kelas :
Tanggal : Mata Ajaran : Farmakologi
PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI UJI UTAMA UJI ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1. Telaah order, termasuk nama dan nama obat, dosis,
cara pemberian dan waktu pemberian.
2. Telaah informasi terkait medikasi termasuk cara
kerja, tujuan, efek samping, dan implikasi
keperawatan.
3. Cek tanggal kadaluarsa medikasi vial atau ampul.
4. Kaji masa tubuh, ukuran otot dan berat klien.
5. Lakukan hygiene tangan.
Persiapan Medikasi Ampul
6. Tepuk bagian atas ampul perlahan dan cepat dengan
jari sampai cairan turun dari leher ampul.
7. Tempatkan kasa kecil di sekeliling leher ampul.
8. Patahkan leher ampul dengan cepat dan menjauhi
tangan.
9. Tarik medikasi dengan cepat.
10. Pegang ampul atas kebawah, atau taruh pada
permukaan datar. Masukkan spuit atau jarum filter
(lihat kebijakan instansi) ke tengah lubang ampul
yang terbuka. Jangan sampai ujung jarum
menyentuh dinding ampul.
11. Tarik medikasi kedalam spuit dengan cara menarik
plunger ke belakang secara perlahan.
12. Jaga ujung jarum tetap dibawah permukaan cairan.
Sentuh ampul agar seluruh cairan terjangkau oleh
ampul.
13. Jika gelembung udara teraspirasi, jangan
mengeluarkan udara kedalam ampul.
14. Untuk mengeluarkan kelebihan gelembung udara,
keluarkan jarum dari ampul. Pegang spuit dengan
jarum menghadap keatas. Tepuk sisi spuit agar
gelembung naik keatas. Tarik sedikit plunger, dan
dorong plunger keatas untuk mengeluarkan udara.
Jangan mengeluarkan medikasi.
15. Jika spuit menyimpan obat berlebih, gunakan
wastafel untuk membuang. Pegang spuit secara
vertical dengan ujung jarum mengarah keatas dan
miringkan sedikit kearah wastafel. Perlahan
keluarkan kelebihan medikasi kedalam wastafel. Cek
kembali level medikasi pada spuit dengan memegang
spuit secara vertical.
16. Ganti jarum spuit.
17. Buang peralatan kotor. Tempatkan ampul patah
dan/atau vial dan jarum yang telah digunakan
kedalam tempat sampah tajam yang anti bocor dan
anti tusuk. Bersihkan area dan lakukan kebersihan
tangan.
Keterangan : Jawaban Ya = 1, Tidak = 0 Cirebon, ……………………………………
Tanda Tangan & Nama Penguji,

Skor Total = Skor yang didapat x 100% = ………..

17

……………………………………………….
Tanda Tangan Peserta,

Catatan : ………………………………………………....
………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………… ……………………………………………….
 FORMAT PENILAIAN MENYIAPKAN OBAT INJEKSI VIAL BUBUK
Nama Mahasiswa : Tingkat / Kelas :
Tanggal : Mata Ajaran : Farmakologi
PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI UJI UTAMA UJI ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1. Telaah order, termasuk nama dan nama obat, dosis,
cara pemberian dan waktu pemberian.
2. Telaah informasi terkait medikasi termasuk cara
kerja, tujuan, efek samping, dan implikasi
keperawatan.
3. Cek tanggal kadaluarsa medikasi vial atau ampul.

4. Kaji masa tubuh, ukuran otot dan berat klien.

5. Lakukan hygiene tangan.

Persiapan Medikasi Vial yang mengandung larutan

6. Lepaskan tutup yang menutupi vial medikasi bubuk.

7. Ambil pelarut kedalam spuit.

8. Masukkan ujung jarum melalui tengah penutup

karet vial obat bubuk. Masukkan pelarut kedalam
vial. Keluarkan jarum.
9. Campur obat dengan sempurna. Gulung di telapak
tangan. Jangan dikocok.
10. Ambil jumlah volume obat yang diresepkan ke dalam
spuit.
11. Buang peralatan kotor. Tempatkan ampul patah
dan/atau vial dan jarum yang telah digunakan
kedalam tempat sampah tajam yang anti bocor dan
anti tusuk. Bersihkan area dan lakukan kebersihan
tangan.

Keterangan : Jawaban Ya = 1, Tidak = 0 Cirebon, ……………………………………

Tanda Tangan & Nama Penguji,

Skor Total = Skor yang didapat x 100% = ………..

11

……………………………………………….
Tanda Tangan Peserta,

Catatan : ………………………………………………....
………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………… ……………………………………………….
 FORMAT PENILAIAN MENYIAPKAN OBAT INJEKSI VIAL YANG MENGANDUNG
LARUTAN

Nama Mahasiswa : Tingkat / Kelas :

Tanggal : Mata Ajaran : Farmakologi
PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI UJI UTAMA UJI ULANG
YA TIDAK YA TIDAK
1. Telaah order, termasuk nama dan nama obat, dosis,
cara pemberian dan waktu pemberian.
2. Telaah informasi terkait medikasi termasuk cara
kerja, tujuan, efek samping, dan implikasi
keperawatan.
3. Cek tanggal kadaluarsa medikasi vial atau ampul.

4. Kaji masa tubuh, ukuran otot dan berat klien.

5. Lakukan hygiene tangan.
Persiapan Medikasi Vial yang mengandung larutan
6. Lepas penutup pada atas vial untuk membuka
penutup karet, jaga penutup karet tetap steril. Jika
menggunakan vial multidosis, sapu permukaan
tutup karet dengan kapas alcohol dan biarkan
mengering.
7. Ambil spuit dan lepaskan tutup jarum. Tarik plunger
untuk mengambil udara kedalam spuit sesuai
dengan volume medikasi yang akan ditarik dari vial.
8. Dengan vial berada pada permukaan datar,
masukkan jarum dengan ujung bevel masuk ke
tengah tutup karet. Berikan tekanan pada ujung
jarum selama insersi.
9. Masukkan udara kedalam vial, tahan plunger. Tahan
plunger dengan tekanan konsisten; plunger mungkin
terdorong ke belakang oleh tekanan udara didalam
vial.
10. Balikkan vial sambil tetap memegang spuit dan
plunger. Pegang vial antara ibu jari dan jari tengah
tangan non dominan. Pegang ujung barel spuit dan
plunger dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan
dominan untuk menahan tekanan vial.
11. Jaga ujung jarum dibawah permukaan cairan.
12. Biarkan tekanan udara dari vial mengisi spuit
dengan obat secara bertahap. Jika perlu tarik sedikit
plunger untuk mendapatkan jumlah larutan yang
benar.
13. Jika volume yang diinginkan sudah sesuai, posisikan
jarum pada ruang udara vial; tepuk sisi barel dengan
hati-hati untuk mengeluarkan gelembung udara.
Keluarkan gelembung udara diujung spuit ke dalam
vial.
14. Keluarkan jarum dari vial dengan menarik barel
spuit.
15. Pegang spuit sejajar mata, pada sudut 90 derajat,
untuk memastikan volume yang benar dan tidak
adanya gelembung udara. Hilangkan udara sisa
dengan menepuk barel untuk memindahkan
gelembung udara. Tik sedikit plunger, kemudian
dorong plunger keatas untuk mengeluarkan udara.
Jangan mengeluarkan cairan.
16. Ganti jarum dengan ukuran panjang dan besar yang
sesuai dengan cara pemberian.
17. Untuk vial multi dosis, buat label yang berisikan
tanggal pencampuran, konsentrasi medikasi, per mL
dan inisial perawat.
18. Buang peralatan kotor. Tempatkan ampul patah
dan/atau vial dan jarum yang telah digunakan
kedalam tempat sampah tajam yang anti bocor dan
anti tusuk. Bersihkan area dan lakukan kebersihan
tangan.

Keterangan : Jawaban Ya = 1, Tidak = 0 Cirebon, ……………………………………

Tanda Tangan & Nama Penguji,

Skor Total = Skor yang didapat x 100% = ………..

18

……………………………………………….
Tanda Tangan Peserta,

Catatan : ………………………………………………....
………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………… ……………………………………………….