ENSEFALOPATI / KOMA

HEPATIKUM
Preciella Chandra | 1301 1214 0501

Preseptor: dr. Amaylia Oehadian, Sp.PD-KHOM

dr. Yudi Wahyudi, Sp.PD-KGEH
 Outline

Fisiologi Manifestasi
Patogenesis
Hepar Klinis

Diagnosis Tatalaksana Prognosis

 Fisiologi Hepar
Metabolisme
• Anabolisme
• Katabolisme (detoksikasi)

Storage
• Glikogen
• Vitamin

Memelihara
keseimbangan aliran
darah splanknikus

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

 Definisi
◉ Ensefalopati hepatikum: Disfungsi otak reversibel akibat
insufisiensi fungsi liver dan/atau portosystemic shunting, setelah
mengeksklusi penyakit otak lainnya, yang bermanifestasi sebagai
sekumpulan abnormalitas neuropsikiatri yang bervariasi dari gejala
subklinis hingga koma

◉ Sering didapatkan pada pasien sirosis (30-45%) dan pasien dengan

transjugular intrahepatic portal-systemic shunts (10-50%)
◉ Dikelompokkan berdasarkan penyakit yang mendasari, derajat berat
manifestasi, perjalanan penyakit, faktor presipitasi
Clin Gastroenterol Hepatol. 2015
 Kategori Ensfalopati Hepatikum berdasarkan
Penyakit yang Mendasari
◉ Tipe A: pada kondisi gagal hepar akut
◉ Tipe B: pada kondisi portal-systemic bypass
tanpa gangguan hepatoselular
◉ Tipe C: pada kondisi sirosis dengan hipertensi
portal atau systemic shunting

AASLD, 2014
 Derajat Berat Manifestasi
Tingkat Gejala-gejala Tanda-tanda EEG
Minimal hasil abnormal pada tes psikometri atau neurofisiologi tanpa gejala klinis (+/-)
(Grade 0)

Prodromal Afektif hilang, euforia, depresi, apati, Asteriksis, kesulitan bicara, kesulitan (+)
(Grade I) kelakukan tak wajar, perubahan menulis
kebiasaan tidur

Koma mengancam Kebingungan, disorientasi, mengantuk Asteriksis, fetor hepatik (++)

(Grade II)

Koma ringan Kebingungan nyata, dapat bangun dari Asteriksis, fetor hepatik, lengan kaku, (+++)
(Grade III) tidur, bereaksi terhadap rangsangan hiperreflek, klonus, reflek
menggenggam, mengisap

Koma dalam Tidak sadar, hilang reaksi rangsangan Fetor hepatik, tonus otot hilang (++++)
(Grade IV)

Blei AT, Córdoba J. Hepatic Encephalopathy. Am J Gastroenterol. 2001

 Kategori Ensefalitis Hepatikum berdasarkan
Perjalanan Penyakit
◉ Episodik
◉ Rekuren
◉ Persistem

AASLD, 2014
 Patogenesis  hipotesis-hipotesis

Hipotesis amoniak

Hipotesis toksisitas sinergik

Hipotesis neurotransmiter palsu

Hipotesis GABA dan Benzodiazepin

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

 Hipotesis Amoniak
◉ LUMEN USUS:
◉ Bakteri usus:: urease  degradasi protein & urea  amonia
◉ Enterocytes: glutamin  amonia
◉ HEPAR sehat: amonia  urea (sel hati periportal) +
glutamin (sel hati perivenus)

◉ Kerusakan hepar kronis

◉ gangguan metabolisme amonia  amonia  5-10x
◉ Kebocoran amonia dari sirkulasi portal ke sirkulasi sistemik (shunting)
◉ Muscle wasting: muscle is an important site for extrahepatic ammonia removal

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

◉ Amonia masuk sirkulasi sistemik melalui vena porta  mengubah
fluks Cl- melalui membran neural  mengganggu keseimbangan
potensial aksi sel saraf
◉ Ammonia detox  glutamine   Activity of L-amino acid
transporter at blood-brain barrier   Cerebral uptake of neutral
amino acids   synthesis of dopamine, norepinephrine, serotonin

◉ Proof: effective therapies

Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015

 Hipotesis Toksisitas Sinergik

Neurotoksin yang memiliki sifat sinergis dengan

amonia

Merkaptan Oktanoid Fenol dll

 Aktivitas otak,
Menghambat NaK- enzim hati monoamin
ATP-ase Gangguan oksidasi, oksidase, laktat
fosforilasi, konsumsi dehidrogenase,
oksigen, penekanan suksinat
NaK-ATP-ase dehidrogenase, prolin
oksidase – berpotensi
dengan amonia

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

 Hipotesis Gangguan Neurotransmisi
◉ OTAK NORMAL: dopamin, norepinephrine
◉ GANGGUAN FUNGSI HATI:
◉  produksi oktapamin  shunt  otak
◉  asam amino rantai cabang,  asam amino aromatik  konsentrasi neurotransmiter
◉ Perubahan komposisi lipid membran kortikal serebral 
perubahan fungsi membran  perubahan uptake
neurotransmitter, aktivitas enzim, ekspresi reseptor
neurotransmitter

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

 Hipotesis GABA dan Benzodiazepin

Ketidakseimbangan asam amino neurotransmiter

 Amonia dan  gama aminobutirat (GABA) Benzodiazepin-like substance

 Transmisi impuls Efek GABA 

 transmiter yang memiliki efek merangsang otak (glutamat, aspartat, dopamin)

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

 Gambaran Klinis
Koma hepatik

Perjalanan penyakit Akut (Fulminant hepatic failure) Kronik

Biasa didapatkan pada hepatitis virus, hepatitis toksik obat,

perlemakan hati akut pada kehamilan, Koma portosistemik
pasien idiopatik

Tidak progresif, gejala neuropsikiatri

Gejala klinis Eksplosif: delirium, kejang, edema otak terjadi pelan-pelan, dicetuskan oleh
faktor pencetus

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

 Tanda dan Gejala

◉ Bervariasi dari asimptomatik (minimal)  bergejala

(dapat dideteksi walau tanpa uji psikomotor)
◉ Gangguan pola tidur (insomnia dan hipersomnia),
biasanya mendahului perubahan mental dan gejala
neuromuskular
◉ Defisit kognitif: gangguan konsentrasi, waktu reaksi,
ingatan
Hepatic encephalopathy. Clin Liver Dis 2012
 Tanda dan Gejala
◉ Gangguan neuromuskular (bradikinesia, hiperrefleksia,
kekakuan, mioklonik, asteriksis, bicara rero, ataksia, refleks
/, nistagmus, deserebrasi, koma)
◉ Perubahan perasaan (euforia atau depresi), disorientasi,
perubahan perilaku, somnolen, kebingungan, penurunan
kesadaran.
◉ Defisit neurologis fokal: hemiplegia
◉ Gejala-gejala penyakit liver kornis: muscle wasting, jaundice,
asites, palmar eritem, spider telangiektasis, fetor hepatikum.
Hepatic encephalopathy. Clin Liver Dis 2012
 Pemeriksaan Laboratorium

◉  Konsentrasi ammonia darah

◉ Fungsi hepar abnormal
◉ Ketidakseimbangan elektrolit (hiponatremi,
hipokalemi)

Hepatic encephalopathy. Clin Liver Dis 2012

Tingkat Ensefalopati berdasarkan Uji Hubung Angka (UHA)

Tingkat Ensefalopati Hasil Uji Hubung Angka (detik)

Normal 15-30

Tingkat I 31-50

Tingkat II 51-80

Tingkat III 81-120

Tingkat IV >120

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

Hubungan Ensefalopati Hepatik dengan Amonia Darah

Tingkat Ensefalopati Kadar Amonia Darah (μg/dL)

Tingkat 0 <150

Tingkat 1 151-200

Tingkat 2 201-250

Tingkat 3 251-300

Tingkat 4 >300

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

 Diagnosis
◉ Anamnesis dan pemeriksaan fisik (gangguan pola tidur,
gangguan kognitif dan neuromuskular, ADL)
◉ Eksklusi penyebab alterasi mental lainnya (pemeriksaan
laboratorium, CT scan)
◉ Evaluasi (apabila ada) faktor presipitasi
◉ Penunjang:
◉ EEG: peninggian amplitudo dan menurunnya jumlah siklus gelombang perdetik,
penurunan frekuensi dan gelombang normal Alfa
◉ Tes Psikometri: Reitan Trail Making Test, Uji Hubung Angka/Number Connection Test
◉ Amonia darah:  konsentrasi
◉ Radiologi: CT scan, MRI  eksklusi etiologi perubahan status mental lain

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

 Faktor Presipitasi
pada pasien dengan penyakit liver atau portal-systemic shunt
◉ Perdarahan saluran cerna
◉ Infeksi
◉ Hipokalemi dan/atau alkalosis metabolik
◉ Gagal ginjal
◉ Hipovolemik
◉ Hipoksia
◉ Zat sedatif
◉ Hipoglikemia
◉ Konstipasi
◉ Hepatocellular carcinoma and/or vascular occlusion
Hepatic encephalopathy. Clin Liver Dis 2012
 Diagnosa Banding Koma Hepatik
◉ Koma akibat intoksikasi obat-obatan dan alkohol
◉ Trauma kepala seperti komosio serebri, kontusio
serebri, perdarahan subdural, perdarahan epidural
◉ Tumor otak
◉ Koma akibat gangguan metabolisme lain seperti
uremia (ensefalopati uremikum), koma hipoglikemia,
koma hiperglikemia
◉ Epilepsi

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

 Penatalaksanaan

Primer atau sekunder ? Prinsip:

Mengobati penyakit dasar
Primer: kerusakan parenkim hati yang
berat tanpa faktor presipitasi
Mengidentifikasi dan menghilangkan faktor
pencetus

Menurunkan level amonia darah

Sekunder: dipicu oleh faktor pencetus
Suportif (kalori, komplikasi)

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

 Medikamentosa

◉ Untuk menurunkan kadar amonia darah:

laktulosa, lactitol, rifaximin
◉ Dosis: 30-45 mL (20-30g) 2-4x/hari
◉ Agitasi: haloperidol (hanya bila diperlukan)
◉ Koreksi hipokalemi

Metab Brain Dis 2013

 Tatalaksana Umum
◉ Memperbaiki oksigenasi jaringan
◉ Pemberian vitamin (terutama gol vit. B)
◉ Memperbaiki keseimbangan elektrolit dan cairan (cegah
dehidrasi)
◉ Diet
◉ Laksansia
◉ Antibiotika
◉ Membersihkan saluran cerna bagian bawah bila diperlukan

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

 Rawat inap / tidak?

◉ Grade I: rawat jalan, edukasi ke

keluarga/pendamping pasien
◉ Grade II: bergantung pada tingkat
kesadaran/confusion, harus ada pendamping
yang dapat memonitor pasien
◉ Grade III: rawat inap
◉ Grade IV: rawat inap
Hepatology 2014
 Prognosis

Koma hepatik Koma hepatik primer + Koma hepatik akibat

portosistemik sekunder penyakit berat gagal hati fulminan

faktor-faktor Hanya 20% dapat

pencetus teratasi disertai dengan sadar kembali
+ pengobatan hipoalbuminemia, setelah dirawat
standar  80% ikterus, asites  pada pusat-pusat
pasien kembali prognosis buruk kesehatan yang
sadar maju

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

Take home messages
Ensefalopati hepatik: sekumpulan gejala neuropsikiatri
reversibel, banyak ditemukan pada pasien dengan
disfungsi liver.

Ditandai dengan defisit kognitif dan gangguan fungsi

neuromuskular

Prinsip tatalaksana: tangani penyakit dasar, identifikasi

dan hilangkan faktor pencetus,  amonia darah,
suportif
Thankyou
for your attention