ENSEFALOPATI / KOMA HEPATIKUM

Preciella Chandra | 1301 1214 0501

Preseptor: dr. Amaylia Oehadian, Sp.PD-KHOM
dr. Yudi Wahyudi, Sp.PD-KGEH

Outline
Fisiologi
Hepar

Patogenesis

Manifestasi
Klinis

Diagnosis

Tatalaksana

Prognosis

Fisiologi Hepar
Metabolisme
Anabolisme
Katabolisme (detoksikasi)

Storage
Glikogen
Vitamin

Memelihara keseimbangan
aliran darah splanknikus
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

Definisi
Ensefalopati hepatikum: Disfungsi otak reversibel akibat insufisiensi
fungsi liver dan/atau portosystemic shunting, setelah mengeksklusi
penyakit otak lainnya, yang bermanifestasi sebagai sekumpulan
abnormalitas neuropsikiatri yang bervariasi dari gejala subklinis hingga
koma
Sering didapatkan pada pasien sirosis (30-45%) dan pasien dengan
transjugular intrahepatic portal-systemic shunts (10-50%)
Dikelompokkan berdasarkan penyakit yang mendasari, derajat berat
manifestasi, perjalanan penyakit, faktor presipitasi
Clin Gastroenterol Hepatol. 2015

Kategori Ensfalopati Hepatikum berdasarkan Penyakit yang

Mendasari

Tipe A: pada kondisi gagal hepar akut

Tipe B: pada kondisi portal-systemic bypass
tanpa gangguan hepatoselular
Tipe C: pada kondisi sirosis dengan
hipertensi portal atau systemic shunting
AASLD, 2014

Derajat Berat Manifestasi

Tingkat

Gejala-gejala

Tanda-tanda

EEG

Minimal
(Grade 0)

hasil abnormal pada tes psikometri atau neurofisiologi tanpa gejala klinis

(+/-)

Prodromal
(Grade I)

Afektif hilang, euforia, depresi, apati,

kelakukan tak wajar, perubahan
kebiasaan tidur

Asteriksis, kesulitan bicara, kesulitan

menulis

(+)

Koma
mengancam
(Grade II)

Kebingungan, disorientasi, mengantuk

Asteriksis, fetor hepatik

(++)

Koma ringan
(Grade III)

Kebingungan nyata, dapat bangun dari

tidur, bereaksi terhadap rangsangan

Asteriksis, fetor hepatik, lengan

kaku, hiperreflek, klonus, reflek
menggenggam, mengisap

(+++)

Koma dalam
(Grade IV)

Tidak sadar, hilang reaksi rangsangan

Fetor hepatik, tonus otot hilang

(++++)

Blei AT, Crdoba J. Hepatic Encephalopathy. Am J Gastroenterol. 2001

Kategori Ensefalitis Hepatikum berdasarkan Perjalanan Penyakit

Episodik
Rekuren
Persistem

AASLD, 2014

Patogenesis hipotesis-hipotesis
Hipotesis amoniak
Hipotesis toksisitas sinergik
Hipotesis neurotransmiter palsu
Hipotesis GABA dan Benzodiazepin

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

Hipotesis Amoniak
LUMEN USUS:
Bakteri usus:: urease degradasi protein & urea amonia
Enterocytes: glutamin amonia

HEPAR sehat: amonia urea (sel hati periportal) +

glutamin (sel hati perivenus)
Kerusakan hepar kronis
gangguan metabolisme amonia amonia 5-10x
Kebocoran amonia dari sirkulasi portal ke sirkulasi sistemik (shunting)
Muscle wasting: muscle is an important site for extrahepatic ammonia removal

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

 Amonia masuk sirkulasi sistemik melalui vena porta mengubah

fluks Cl- melalui membran neural mengganggu keseimbangan
potensial aksi sel saraf
Ammonia detox glutamine Activity of L-amino acid
transporter at blood-brain barrier Cerebral uptake of neutral
amino acids synthesis of dopamine, norepinephrine, serotonin

Proof: effective therapies

Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015

Hipotesis Toksisitas Sinergik

Neurotoksin yang memiliki sifat sinergis dengan
amonia

Merkaptan

Menghambat NaKATP-ase

Oktanoid

Gangguan oksidasi,
fosforilasi, konsumsi
oksigen, penekanan
NaK-ATP-ase

Fenol

dll

Aktivitas otak,
enzim hati monoamin
oksidase, laktat
dehidrogenase,
suksinat
dehidrogenase, prolin
oksidase berpotensi
dengan amonia

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

Hipotesis Gangguan
Neurotransmisi
OTAK NORMAL: dopamin, norepinephrine
GANGGUAN FUNGSI HATI:
produksi oktapamin shunt otak
asam amino rantai cabang, asam amino aromatik konsentrasi
neurotransmiter

Perubahan komposisi lipid membran kortikal serebral

perubahan fungsi membran perubahan uptake
neurotransmitter, aktivitas enzim, ekspresi reseptor
neurotransmitter
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

Hipotesis GABA dan Benzodiazepin

Ketidakseimbangan asam amino neurotransmiter

Amonia dan gama aminobutirat (GABA)

Benzodiazepin-like substance

Transmisi impuls

Efek GABA

transmiter yang memiliki efek merangsang otak (glutamat, aspartat, dopamin)

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

Gambaran Klinis
Koma hepatik

AkutPerjalanan
(Fulminant hepatic
failure)
penyakit

hepatitis virus, hepatitis toksik obat,

perlemakan
hati akut pada pada
kehamilan,
Biasa didapatkan
pasien
idiopatik

Eksplosif: delirium,
kejang,
edema otak
Gejala
klinis

Kronik

Koma portosistemik

Tidak progresif, gejala neuropsikiatri

terjadi pelan-pelan, dicetuskan oleh
faktor pencetus

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

Tanda dan Gejala

Bervariasi dari asimptomatik (minimal) bergejala
(dapat dideteksi walau tanpa uji psikomotor)
Gangguan pola tidur (insomnia dan hipersomnia),
biasanya mendahului perubahan mental dan gejala
neuromuskular
Defisit kognitif: gangguan konsentrasi, waktu
reaksi, ingatan
Hepatic encephalopathy. Clin Liver Dis 2012

Tanda dan Gejala

Gangguan neuromuskular (bradikinesia, hiperrefleksia,
kekakuan, mioklonik, asteriksis, bicara rero, ataksia, refleks
/, nistagmus, deserebrasi, koma)
Perubahan perasaan (euforia atau depresi), disorientasi,
perubahan perilaku, somnolen, kebingungan, penurunan
kesadaran.
Defisit neurologis fokal: hemiplegia
Gejala-gejala penyakit liver kornis: muscle wasting, jaundice,
asites, palmar eritem, spider telangiektasis, fetor hepatikum.
Hepatic encephalopathy. Clin Liver Dis 2012

Pemeriksaan Laboratorium
Konsentrasi ammonia darah
Fungsi hepar abnormal
Ketidakseimbangan elektrolit (hiponatremi,
hipokalemi)

Hepatic encephalopathy. Clin Liver Dis 2012

Tingkat Ensefalopati berdasarkan Uji Hubung Angka (UHA)

Tingkat Ensefalopati

Hasil Uji Hubung Angka (detik)

Normal

15-30

Tingkat I

31-50

Tingkat II

51-80

Tingkat III

81-120

Tingkat IV

>120
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

Hubungan Ensefalopati Hepatik dengan Amonia Darah

Tingkat Ensefalopati

Kadar Amonia Darah (g/dL)

Tingkat 0

<150

Tingkat 1

151-200

Tingkat 2

201-250

Tingkat 3

251-300

Tingkat 4

>300
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan fisik (gangguan pola tidur,
gangguan kognitif dan neuromuskular, ADL)
Eksklusi penyebab alterasi mental lainnya (pemeriksaan
laboratorium, CT scan)
Evaluasi (apabila ada) faktor presipitasi
Penunjang:
EEG: peninggian amplitudo dan menurunnya jumlah siklus gelombang perdetik, penurunan
frekuensi dan gelombang normal Alfa
Tes Psikometri: Reitan Trail Making Test, Uji Hubung Angka/Number Connection Test
Amonia darah: konsentrasi
Radiologi: CT scan, MRI eksklusi etiologi perubahan status mental lain

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

Faktor Presipitasi
pada pasien dengan penyakit liver atau portal-systemic shunt
Perdarahan saluran cerna
Infeksi
Hipokalemi dan/atau alkalosis metabolik
Gagal ginjal
Hipovolemik
Hipoksia
Zat sedatif
Hipoglikemia
Konstipasi
Hepatocellular carcinoma and/or vascular occlusion
Hepatic encephalopathy. Clin Liver Dis 2012

Diagnosa Banding Koma Hepatik

Koma akibat intoksikasi obat-obatan dan alkohol
Trauma kepala seperti komosio serebri, kontusio
serebri, perdarahan subdural, perdarahan epidural
Tumor otak
Koma akibat gangguan metabolisme lain seperti
uremia (ensefalopati uremikum), koma
hipoglikemia, koma hiperglikemia
Epilepsi
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

Penatalaksanaan
Primer atau
sekunder ?
Primer: kerusakan parenkim hati yang
berat tanpa faktor presipitasi

Prinsip:
Mengobati penyakit dasar
Mengidentifikasi dan menghilangkan faktor
pencetus
Menurunkan level amonia darah

Sekunder: dipicu oleh faktor pencetus

Suportif (kalori, komplikasi)

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

Medikamentosa
Untuk menurunkan kadar amonia darah:
laktulosa, lactitol, rifaximin
Dosis: 30-45 mL (20-30g) 2-4x/hari

Agitasi: haloperidol (hanya bila diperlukan)

Koreksi hipokalemi

Metab Brain Dis 2013

Tatalaksana Umum
Memperbaiki oksigenasi jaringan
Pemberian vitamin (terutama gol vit. B)
Memperbaiki keseimbangan elektrolit dan cairan (cegah
dehidrasi)
Diet
Laksansia
Antibiotika
Membersihkan saluran cerna bagian bawah bila diperlukan

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

Rawat inap / tidak?

Grade I: rawat jalan, edukasi ke
keluarga/pendamping pasien
Grade II: bergantung pada tingkat
kesadaran/confusion, harus ada
pendamping yang dapat memonitor pasien
Grade III: rawat inap
Grade IV: rawat inap
Hepatology 2014

Prognosis
Koma hepatik
portosistemik
sekunder
faktor-faktor
pencetus teratasi
+ pengobatan
standar 80%
pasien kembali
sadar

Koma hepatik primer

+ penyakit berat

Koma hepatik akibat

gagal hati fulminan

disertai dengan
hipoalbuminemia,
ikterus, asites
prognosis buruk

Hanya 20% dapat

sadar kembali
setelah dirawat
pada pusat-pusat
kesehatan yang
maju

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. 5, 2010

Take home messages

Ensefalopati hepatik: sekumpulan gejala neuropsikiatri

reversibel, banyak ditemukan pada pasien dengan
disfungsi liver.

Ditandai dengan defisit kognitif dan gangguan fungsi

neuromuskular

Prinsip tatalaksana: tangani penyakit dasar, identifikasi

dan hilangkan faktor pencetus, amonia darah,
suportif

Thankyou
for your attention