ENSEFALOPATI

HEPATIKUM
PERSEPTOR: Erwan Martanto, dr., Sp. PD, Sp. JP (K)
Dr. Emmy H. Pranggono, dr., Sp. PD-KP, KIC

OTTORINO FARHAN
ZUL FADLIL ATYAB
Ensefalopati Hepatikum

Definisi :
Ensefalopati hepatikum (EH) merupakan sindrom neuropsikiatri yang dapat terjadi pada
penyakit hati akut dan kronik berat dengan beragam manifestasi, mulai dari ringan hingga
berat, mencakup perubahan perilaku, gangguan intelektual, serta penurunan kesadaran
tanpa adanya kelainan pada otak yang mendasarinya.
EPIDEMIOLOGI

■ Di Indonesia, prevalensi EH minimal (grade 0) tidak diketahui dengan pasti karena

sulitnya penegakan diagnosis, namun diperkirakan terjadi pada 30%-84% pasien sirosis
hepatis. Data dari Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo mendapatkan prevalensi EH
minimal sebesar 63,2% pada tahun 2009.
KLASIFIKASI

■ Ensefalopati hepatikum dapat diklasifikasikan berdasarkan gangguan dari hepar, yaitu :

■ tipe A : berhubungan dengan gangguan hepar akut
■ tipe B : berhubungan dgn bypass portosistemik tanpa penyakit hepatoselular intrinsik
■ tipe C : berhubungan dengan sirosis dan hipertensi portal atau shunt portosistemik. Pada
kasus dengan penyakit hati kronik, PSE tipe ini dapat muncul secara episodik atau
bahkan menetap
ETIOLOGI

■ Ensefalopati hepatikum dapat muncul pada hepatitis akut yang disebabkan oleh virus,
obat-obatan, atau racun, namun umumnya muncul pada sirosis atau penyakit kronik
lainnya saat terjadi kolateral portal-sistemik yang besar sebagai komplikasi dari
hipertensi portal.
PATOGENESIS
■ Secara umum dikemukakan bahwa Ensefalopati hepatikum terjadi akibat akumulasi dari
sejumlah zat neuro-aktif dan kemampuan komagenik dari zat-zat tersebut dalam
sirkulasi sitemik.
■ Hipotesis Amoniak
■ Amonia berasal dari mukosa usus sebagai hasil degradasi protein dalam lumen usus dan
dari bakteri yang mengandung urease. Dalam hati amonia dirubah menjadi urea pada sel
hati periportal dan menjadi glutamin pada sel hati perivenus, sehingga jumlah amonia
yang masuk ke sirkulasi dapat dikontrol dengan baik. Glutamin juga diproduksi oleh
otot (50%), hati, ginjal, dan otak (7%). Pada penyakit hati kronis akan terjadi gangguan
metabolisme amonia sehingga terjadi peningkatan konsentrasi amonia sebesar 5-10 kali
lipat. Amonia secara in vitro akan mengubah loncatan (fluk) klorida melalui membran
neural dan akan menganggu keseimbangan potensial aksi sel saraf. Di samping itu
amonia dalam proses detoksifikasi akan menekan eksitasi transmiter asam amino,
aspartat, dan glutamat.
■ Hipotesis Toksisitas Sinergik
■ Asam lemak rantai pendek terutama oktanoid mempunyai efek metabolik seperti gangguan
oksidasi, fosforilasi dan penghambatan konsumsi oksigen serta penekanan aktivitas NaK-
ATP-ase, Fenol sebagai hasil metabolisme tirosin dan fenilalanin dapat menekan aktivitas
otak dan enzim hati monoamin oksidase, laktat dehidrogenase, suksinat dehidrogenase, prolin
oksidase yang berpotensi dengan zat lain seperti amonia yang mengakibakan Ensefalopati
hepatikum. Inhibisi dari NaK-ATP-ase membran yang disebabkan amonia akan berakibat
pada edem cerebri dan pembengkakan dari astrosit. Pada otak yang normal, astrosit menjaga
hemato-enephalic barrier dan melakukan fungsi detoksifikasi yaitu mengubah amonia
menjadi glutamin. Jika kadar amonia meningkat dari yang seharusnya, fungsi detoksifikasi
tidak akan maksimal dan hemato-encephalic barrier akan rusak.
■ Hipotesis Neurotansmiter Palsu
■ pada keadaan normal pada otak terdapat neurotransmiter dopamin dan nor-adrenalin,
sedangkan pada keadaan gangguan fungsi hati, neurotrasmiter otak akan diganti oeh
neurotransmiter palsu seperti oktapamin dan feniletanolamin, yang lebih lemah dibanding
doamin atau nor-adrenalin.
■ Hipotesis GABA dan Benzodiazepin.
■ Ketidakseimbangan antara asam amino neurotransmiter yang merangsang dan yang
menghambat fungsi otak merupakan faktor yang berperan pada terjadinya koma
hepatik. Terjadi penurunan neurotransmiter yang memiliki efek merangsang seperti
glutamat, aspartat, dan dopamin sebagai akibat meningkatnya amonia dan GABA yang
menghambat transmisi impuls. Efek GABA yang meningkat bukan karena influks yang
meningkat ke dalam otak tapi akibat perubahan reseptor GABA dalam otak akibat suatu
substansi yang mirip benzodiazepin.
Pada ensefalopati hepatikum jumlah dari
substansi-substansi berikut ini meningkat
dan oleh karena itu diperkirakan
substansi tersebut merupakan mediator
untuk terjadinya ensefalopati hepatikum :
■ amonia
■ merkaptan (berhubungan dengan
foetor hepaticus)
■ GABA
■ ■
Asam lemak rantai pendek
■ Asam amino aromatik
■ Osmolit (hasil dari kompensasi
pelepasan dari astrosit)
Faktor-faktor pemicu ensefalopati hepatik
antara lain :
■ perdarahan gastro-intestinal (1000 cc
darah = 200 gr albumin)
■ infeksi (berhubungan peningkatan
proteolisis albumin)
■ gangguan elektrolit (berhubungan
dengan penggunaan diuretik)
■ obstipasi
intake protein yang berlebih
■ alkalosis (peningkatan difusi amonia ke
otak)
■ iatrogenik (terapi dengan benzodiazepin,
diuretik)
MANIFESTASI KLINIK
■ Kemampuan motorik secara khusus mungkin ada gangguan, dapat dideteksi dengan uji
psikomotor. Penilaian keadaan intelektual dapat dikerjakan dengan menyuruh pasien membuat
gambar seperti bintang sudut lima (secara grafis) atau menghubungkan beberapa angka secara
berurutan selama jangka waktu tertentu.
■ Pada koma portositemik yang lebih berat terjadi perubahan cara tidur yang progresif. Pasien
mengantuk, apatis dan selanjutnya akan terjadi koma yang dalam.
■ Fetor hepatic dapat ditemukan pada 50% pasien koma portosistemik.
■ Tanda neurologis yang paling khas pada koma portosistemik adalah flapping tremor Gerakan
ini dapat dilihat dengan jelas dengan mengulurkan lengan, pergelangan tangan hiperekstensi
dan jari-jari tangan dipisahkan satu dengan yang lain akan terjadi gerakan fleksi ekstensi jari
tangan.
■ Pada tingkat awal koma, pasien dapat memperlihatkan tanda-tanda hiperefleksi, respon plantar
ekstensor yang bervariasi, kekakuan, dan pada koma yang berlangsung lebih lama lagi biasanya
reflek tendon yang dalam tertekan atau menghilang.
Stadium Ensefalopati Sesuai Kriteria West Haven
DIAGNOSIS
■ Laboratorium
■ Ensefalopati hepatikum merupakan sindrom neuropsikiatrik non-spesifik, maka tes
biokemikal kurang memadai untuk menegakkan diagnosis. Amonia merupakan hasil
akhir dari metabolisme asam amino baik yang berasal dari dekarboksilasi protein
maupun hasil deaminasi glutamin pada usus dari hasil katabolisme protein otot. Pada
kerusakan sel hati seperti sirosis hati, terjadi peningkatan konsentrasi amonia darah
karena gangguan fungsi hati dalam mendetoksifikasi amonia serta adanya pintas (shunt)
porto-sistemik. Nilai >100 g/100 ml dianggap abnormal.
■ EEG
■ Terlihat peninggian amplitudo dan menurunnya jumlah siklus gelombang per detik.
Terjadi penurunan frekuensi dari gelombang normal Alfa (8-12 Hz). Pemeriksaan ini
kurang tepat dibandingkan dengan pemeriksaan evoked potentials.
■ Tes psikometri
■ Cara ini dapat membantu m enilai tingkat kemampuan intelektual pasien yang
mengalami ensefalopati hepatikum subklinis.
■ Uji Hubung Angka
■ Uji Hubung Angka (UHA) atau Number Connection Test (NCT), dengan
menghubungakan angka-angka dari 1-25, kemudian diukur lama penyelesaian oleh
pasien dalam satuan detik.
DIAGNOSIS BANDING
– koma akibat intoksikasi obat-obatan dan alkohol
– trauma kepala seperti komosio serebri, kontusio serebri, perdarahan subdural,
dan perdarahan epidural
– tumor otak
– koma akibat gangguan metabolisme lain seperti uremia, koma hipoglikemi, koma
hiperglikemi
– epilepsi
TATALAKSANA
■ Tatalaksana EH diberikan sesuai dengan derajat EH yang terjadi. Dasar penatalaksanaan EH
adalah: identifikasi dan tatalaksana faktor presipitasi EH, pengaturan keseimbangan nitrogen,
pencegahan perburukan kondisi pasien, dan penilaian rekurensi ensefalopati hepatik.
■ Tatalaksana Faktor Presipitasi :
Beberapa faktor presipitasi dapat mencetuskan terjadinya EH, seperti dehidrasi, infeksi, obat-obatan
sedatif dan perdarahan saluran cerna.

■ Tatalaksana Farmakologis :
- Non-absorbable Disaccharides (Laktulosa)  2 x 15-30 ml sehari dan dapat diberikan 3 hingga 6
bulan.
- Antibiotik  Rifaximin  2 x 550 mg dengan lama pengobatan 3-6 bulan
- L-Ornithine L-Aspartate (LOLA)  20 g/hari secara IV
- Probiotik  menekan substansi untuk bakteri patogenik usus dan meningkatkan produk akhir
fermentasi yang berguna untuk bakteri baik
TERIMAKASIH
REFERENSI
■ Iskandar M, Ndraha S, Hasan I. Prevalensi
Ensefalopati Hepatik Minimal di Rumah
Sakit Cipto Mangunkusumo pada Bulan
Mei - Agustus 2009: KOPAPDI; 2009
■ Fauci, A.S., Kasper, D.L., Longo, D.L, et
all; Hepatic Encephalopathy in Harrison’s
Principles of Internal Medicine, 17th
Edition. USA: McGraw-Hill. 2006.
■ J E J Krige, I J Beckingham . Portal
hypertension -2. Ascites, encephalopathy,
and other conditions 22 In ABC Of Liver,
Pancreas And Gall Bladder. London : BMJ
Books.2001. p. 22-24
■ Sheila, Sherlock. Chapter 20 : Drugs
and liver in Diseases of the Liver and
Biliary System, 11th edition. Milan :
Blackwell science. 2002. p 335-364
■ Zubir, Nasrul. Koma Hepatik in Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, 4th
Edition. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. 2006. p. 449-451.
■ Mullen, D Kevin. Pathogenesis.
ClinicalManifestation, and diagnosis of
Hepatic Encephalopathy. 2007