BRONKIEKTASIS
Disusun Untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik di
SMF Ilmu Penyakit Dalam RSD dr. Soebandi Jember
Disusun oleh :
Kristia Yudha Bayu Mujananta
NIM.092011101077
Pembimbing :
dr. Edi Nurtjahja, Sp. P
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN
2.1 Definisi
Hipertensi pulmonal terbagi atas hipertensi pulmonal primer dan hipertensi
pulmonal sekunder. Hipertensi Pulmonal Primer(HPP) adalah suatu penyakit yang
ditandai dengan peningkatan tekanan darah pada pembuluh arteri paru-paru jauh
di atas normal yaitu lebih dari 25 mmHg saat istirahat atau lebih dari 30 mmHg
saat melakukan aktivitas yang dapat menyebabkan sesak, pusing dan bahkan
sampai pingsan. Nilai tekanan arteri pulmonalis pada orang normal adalah sekitar
14 mmHg pada saat beristirahat. Diagnosis HPP dibuat bila suatu hipertensi
pulmonal tidak ditemukan faktor-faktor
penyakit katup jantung kiri, penyakit miokard, penyakit jantung kongenital dan
beberapa penyakit paru lainnya seperti penyakit jaringan ikat atau tromboemboli
kronik. Berdasarkan penyebabnya, hipertensi pulmonal dapat menjadi suatu
penyakit berat yang ditandai dengan penurunan toleransi dalam melakukan
aktivitas dan bahkan dapat menyebabkan gagal jantung kanan. Istilah HPP
menjadi kurang populer karena dapat
antara arteri dan vena tanpa diperantarai kapiler. Tempat hubungan seperti
ini dinamakan anastomosis arteriovenosa.
Sirkulasi pulmonal atau disebut juga sistem peredaran darah kecil adalah
sirkulasi darah antara jantung dan paru-paru. ( Jantung - Paru paru Jantung lagi)
Sirkulasi darah antara jantung dan seluruh tubuh berjalan satu arah.
Tipe
Keterangan
Etiologi
Tipe 1.a
Tipe 1.b
Penyakit
hipertensi
pulmonal
Tipe 2
Tipe 3
sistolik,
disfungsi
upnea
desease,
gangguan
hipoventilasi alveolar
Tipe 4
Tipe 5
Hipertensi dengan
Gangguan
mieloproliferatif
dan
multifaktorial
2.6 FaktorResiko
Dari klasifikasi yang telah digambarkan pada etiologi
jelas bahwa
berbagai faktor resiko dapat berkembang menjadi hipertensi pulmonal berat dan
oleh karenanya dapat dianjurkan skrining dari bagian populasi terpilih untuk
terjadinya hipertensi pulmonal atau penyakit vaskular pulmonal. Pada simposium
WHO, level resiko disertai dengan masing-masing kondisi yang dinilai pada
beberapa pembagian, antara lain:
1. Obat-obatan
Anoreksigen
aminorex
fumarate.
Studi
hipertensi
(IPPHS)
Aminorex
fumarate
(2-amino-5-phenyl-2-Oxazoline,
derivat
Methamphetamine
dan
cocain
dilaporkan
meningkatkan
insiden
Hipoksia
Hipoksia
menginduksi
vasodilatasi
vena-vena
sistemik
tetapi
hipoksia
berbeda
dengan
sirkulasi
sistemik
untuk
10
penggunaan
obat-obat
intravena,
infeksi
paru
berulang,
2.7 Patogenesis
Arteri pulmonalis normal merupakan suatu struktur complaint dengan
sedikit serat otot, yang memungkinkan fungsi pulmonary vaskuler bed sebagai
sirkuit yang low pressure dan high flow. Kelainan vaskuler hipertensi pulmonal
mengenai arteri pulmonalis kecil dengan diameter 4-10 mm dan arteriol, berupa
hiperplasia otot polos vaskuler, hiperplasia intima, dan trombosis in situ. Progresif
dan penipisan arteri pulmonalis, yang secara gradual meningkatkan tahanan
pulmonal yang pada akhirnya menyebabkan strain dan gagal ventrikel kanan
11
12
Gangguan difusi O2
Ansietas
Intoleransi aktifitas
13
14
15
Endothelin-1 (ET-1) adalah suatu asam amino peptide yang dihasilkan oleh enzim
konverting endothelium pada sel-sel endotel. Kadar endotelin meningkat pada
pasien IPAH dan klirennya berkurang pada vaskuler paru. Endotelin beraksi pada
2 reseptor yang berbeda. Reseptor ETA pada sel otot polos vaskuler dan Reseptor
ETB pada sel otot polos vaskuler dan sel endotel vaskuler paru. Kedua reseptor
menyebabkan proliferasi sel otot polos vaskuler.
c. Nitrik Oksida
Nitric oxide (NO) adalah vasodilator poten, penghambat aktivasi platelet
dan penghambat proliferasi sel otot vaskuler. NO dihasilkan sel endotel dari
arginin oleh NO sintase, menimbulkan efek vasodilatasi melalui mekanisme yang
komplek dengan cGMP. cGMP mengaktifkan cGMP kinase, menyebabkan
terbukanya kanal K+ membran sel, sehingga ion K+ keluar, membran depolarisasi
dan menghambat kanal Ca2+. Menurunnya Ca2+ masuk dan menurunnya
pelepasan Ca2+ sarkoplasma menyebabkan vasodilatasi. Phosphodiesterase-5
(PDE-5), salah satu enzim PDE yang memecah cGMP. Pasien dengan HPP
terbukti menurunnya NO sintase, sehingga timbul vasokonstriksi dan proliferasi
sel. NO berkontribusi dalam menjaga fungsi dan struktur vaskuler dalam keadaan
normal.
d. Serotonin
Serotonin (5-hydroxytryptamine=5-HT) adalah vasokonstriktor yang
meningkatkan hiperplasia dan hipertrofi otot polos. Peningkatan serotonin plasma
telah dilaporkan pada pasien IPAH, yang menyebabkan vasokonstriksi.
Mekanisme
seretonergik
yang
berimplikasi
pada
IPAH.
Konsumsi
16
17
18
Signs
Kelelahan
Sinkop
Hemoptisis
Fenomena Raynaud
Hepatomegali
Edema perifer
Selain itu hemoptisis akibat pecahnya pembuluh darah paru juga bisa
terjadi, yang akan berpotensi menyebabkan batuk darah. Kelainan terdeteksi pada
pemeriksaan fisik cenderung lokal pada sistem kardiovaskular. Pemeriksaan yang
seksama sering mendeteksi tanda-tanda hipertensi pulmonal dan hipertrofi
ventrikel kanan. Temuan pada pemeriksaan paru-paru yang tidak spesifik tetapi
dapat menunjukkan penyebab yang mendasari hipertensi pulmonal. Sebagai
contoh, whezzing dapat didiagnosis PPOK, dan basilar crackles mungkin
menunjukkan adanya penyakit paru-paru interstisial.
19
2.10 Diagnosa
Untuk mendiagnosa hipertensi pulmonal, dokter dapat melakukan satu
atau lebih tes untuk mengevaluasi kerja jantung dan paru-paru pasien. Hal ini
termasuk X-ray di daerah dada untuk menunjukkan pembesaran dan
ketidaknormalan pembuluh darah paru-paru, ekokardiogram yang menunjukkan
visualisasi jantung, mengukur besar ukuran jantung, aliran darah, dan
mengadakan pengukuran tidak langsung terhadap tekanan di pembuluh paru-paru.
1. Ekokardiografi
Pada pasien yang secara klinis dicurigai hipertensi pulmonal, untuk
diagnosis sebaiknya dilakukan ekokardiografi. Ekokardiografi adalah modalitas
diagnostik untuk evaluasi atau eklusi penyebab hipertensi pulmonal sekunder
(seperti gagal ventrikel kiri, penyakit jantung katup, penyakit jantung kongenital
dengan shunt sistemik pulmonal dan disfungsi diastolik ventrikel kiri). Disamping
itu untuk menentukan beratnya hipertensi pulmonal serta prognosisnya.. Namun
demikian ekokardiografi saja tidak cukup adekuat untuk konfirmasi definitif ada
atau tidaknya hipertensi pulmonal. Untuk itu direkomendasikan untuk kateterisasi
jantung. Penilaian yang dapat dilakukan pada pasien dengan hipertensi pulmonal
antara lain:
-
2. Eletrokardiografi
Gambaran tipikal EKG pada pasien hipertensi pulmonal sering
menunjukan pembesaran atrium dan ventrikel kanan, strain ventrikel kanan, dan
pergeseran aksis ke kanan, yang juga memiliki nilai prognostik. Kelainan EKG
20
saja bukanlah indikator yang sensitif untuk penyakit vaskuler paru. Penggunaan
perubahan EKG sebagai marker progresi penyakit dan atau respon terapi belum
ada dilaporkan.
21
.
4. Tes Fungsi Paru
Pengukuran kapasitas vital paksa (FVC) saat istrahat, volume ekspirasi
paksa 1 detik (FEV1), ventilasi volunter maksimum (MVV), kapasitas difusi
karbon monoksida, volume alveolar efektif, dan kapasitas paru total adalah
komponen penting dalam pemeriksaan hipertensi Pulmonal, yang dapat
mengidentifikasi secara signifikan obstruksi saluran atau defek mekanik sebagai
faktor kontribusi hipertensi pulmonal. Tes fungsi paru juga secara kuantitatif
menilai gangguan mekanik sehubungan dengan penurunan volume paru pada
hipertensi Pulmonal.
5. CT Scan
CT scan dilakukan hanyalah untuk membedakan apakah primer atau
sekunder. Tanpa zat kontras, untuk menilai parenkim paru seperti bronkiektasi,
emfisema, atau penyakit interstisial. Dengan zat kontras untuk deteksi dan atau
melihat penyakit tromboemboli paru
6. Kateterisasi Jantung
Kateterisasi jantung kanan dengan mengukur hemodinamik pulmonal
adalah gold standard untuk konfirmasi PAH. Dengan definisi hipertensi pulmonal
adalah tekanan PAP lebih 25 mHg pada saat istrahat, atau lebih 30 mmHg pada
22
Pulmonary vasoreactivity
23
9. Biopsi paru
Jarang dilakukan karena sangat riskan pada pasien hipertensi pulmonal,
biopsi paru di indikasikan bila pasien yang diduga IPAH, dengan pemeriksaan
standar tidak kuat untuk diagnosis definitif.
10. Laboratorium
Pasien-pasien
yang diduga
hipertensi
pulmonal
harus
dilakukan
2.11 Penatalaksanaan
24
Tahanan vaskuler paru secara dramatis meningkat pada saat latihan atau
aktifitas pada pasien hipertensi pulmonal, dan pasien sebaiknya harus
memperhatikan dan membatasi aktifitas yang berlebihan. Pemberian oksigen
untuk mengatasi sesak nafas dan hipoksia, saturasi oksigen dipertahankan diatas
90 %. Penggunaan digoksin saat ini masih kontroversial, karena belum ada data
terhadap keuntungan dan kerugian penggunaan digoksin pada hipertensi pulmonal
primer. Penggunaan diuretik untuk mengurangi sesak dan edema perifer, dapat
bermanfat untuk mengurangi kelebihan cairan terutama bila ada regurgitasi
trikuspid. Timbulnya trombosis in situ, gagal jantung kanan dan stasis vena
meningkatkan resiko terjadinya tromboemboli paru. Perbaikan survival telah
dilaporkan dengan antikoagulan oral, warfarin 1,5-2,5 mg dengan target INR 1,8.
Telah banyak penelitian untuk pengobatan hipertensi pulmonal yang dilakukan :
golongan vasodilator, prostanoid, NO, penghambat phosfodiestrase, antagonis
reseptor endotelin dan anti koagulan.
1. Calcium-Channel Blocker (CCB)
Penggunaan CCB telah banyak diteliti dan digunakan sebagai terapi
hipertensi pulmonal, perbaikan terjadi kira-kira 25-30 % kasus terutama pada
pasien yang tes vasodilator akut positif.
25
a. Epoprostenol
Epoprostenol iv pertama kali disetujui oleh FDA untuk terapi hipertensi
pulmonal pada tahun 1995. Pemakaian epoprostenol jangka panjang
memperbaiki hemodinamik, toleransi latihan, klas fungsional NYHA, dan
survival rate penderita hipertensi pulmonal. Epoprostenol tidak stabil pada
suhu kamar, harus dilindungi selama pemberian infus, half- life pendek
dalam aliran darah (< 6 min), tidak stabil pada pH asam, dan tidak bisa
secara oral. Dimulai dengan dosis (1-2 ng/kg/min), dan secara perlahan
dititrasi 1-2 ng/kg/min, sampai (20 ng/kg/min atau 40 ng/kg/min).
Komplikasi lain sehubungan dengan terapi iv jangka lama adalah infeksi,
selulitis sampai sepsis, bila pemberian melalui katerterisasi vena sentral
harus dilakukan pada senter dengan peralatan lengkap, perawat / dokter
yang berpengalaman.
b. Treprostinil
Adalah suatu analog prostasiklin dengan half-life 3 jam. Obat stabil pada
suhu kamar dan dapat diberikan secara subkutan. Efek samping seperti
sakit kepala, diare, flushing sama seperti epoprostenol, disamping nyeri
dan eritem pada tempat penyuntikan. Pemberian secara subkutan ini lebih
aman dan efektif pada pasien terutama rawat jalan.
c. Iloprost Inhalasi
Iloprost adalah prostasiklin analog dengan bentuk kimia stabil, yang
tersedia dalam bentuk intravena, oral dan aerosol. Half-live dalam serum
20-25 min. Bentuk inhalasi dalam pengobatan hipertensi pulmonal adalah
konsep yang baik dan praktis dalam penggunaan klinik. Iloprost inhalasi
mempunyai efek vasodilator yang lebih poten dibandingkan dengan NO
inhalasi. Illoprost inhalasi mempunyai aksi yang lebih pendek sehingga
pemberiannya bisa 6 sampai 9 kali sehari.
d. Beraprost
Beraprost adalah analog prostasiklin secara kimia stabil dan aktif untuk
oral. Diabsorbsi secara cepat dalam keadaan puasa, konsentrasi puncak
tercapai setelah 30 menit dan half life 35-40 menit setelah pemberian.
26
samping dari
bosentan
adalah
peningkatan
kadar
alanine
cGMP
sangat
singkat,
sehingga
didegradasi
cepat
oleh
27
phosphodiesterase.
Phosphodiesterase
merupakan
famili
enzim
yang
yang
menginhibisi
spesifik
cGMP
phosphodiesterase
terdahulu
mendemonstrasikan
bahwa
dipyridamole
dapat
dipyridamole.
Hasil
ini
menyokong
bahwa
inhibisi
28
4. NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir.
Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal. NO terus
menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup. NO juga
memiliki aktifitas antiplatelet, anti inflamasi dan antioksidan, juga memodulasi
efek angiogenesis. NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO synthase (NOS), yang
muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif (type I dan III) dalam
endotelium atau inducible (type II) pada sel lainnya seperti makrofag, epitel
bronkus dan otot polos vaskuler. Regulasi NOS komplek dan termasuk growth
factors hormon (seperti vascular endothelial growth factor), tekanan oksigen,
hemodinamik, dan faktor lainnya. Sudah jelas bahwa amino acid, L-arginine,
adalah substansi NOS, maka itu penting untuk produksi NO. Arginine eksogen
diperlukan untuk memproduksi NO. Arginine masuk dalam sel dangan transport
aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan
arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi kebutuhan.
Dalam endotel, transpor arginin secara kuat berikatan dengan NOS, bila ikatan ini
rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal ekstraseluler mungkin
berkurang untuk memproduksi NO. Defisiensi Arginine telah memperlihatkan
terjadinya hipertensi pulmonal dan infuse L-arginine (500 mg/kg selama 30 menit
pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5 jam.
a. NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif, diberikan secara inhalasi
dengan waktu paruh singkat, hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator
pada pengobatan hipertensi pulmonal. Efek inhalasi NO pada pasien
hipertensi pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter
hemodinamik, efek jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien
tampak menunjukan manfaat dengan terapi tersebut untuk jangka lama.
b. Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mg/kg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
IPAH menghasilkan penurunan mPAP sampai 15.8 3.6% (p < 0.005)
dan PVR sampai 27 5.8% (p < 0.005), dibandingkan dengan titrasi
29
30
31
2.12 Prognosis
Kemungkinan kelangsungan hidup setelah diagnosis hipertensi pulmonal
primer adalah lebih kurang 3tahun, tapi angka ini sangat bervariasi. Sebagai hasil
dari pengobatan baru, pasien tanpa bukti hemodinamik disfungsi ventrikel kanan
dapat bertahan hidup selama lebih dari 10 tahun.
Prognosis untuk pasien dengan hipertensi pulmonal sekunder tergantung
pada penyakit yang mendasari, serta fungsi ventrikel kanan. Sebagai contoh,
pasien dengan PPOK dan obstruksi aliran udara moderat memiliki tiga tahun
angka kematian 50 persen setelah onset kegagalan ventrikuler kanan. Survival
adalah juga dipengaruhi pada pasien dengan penyakit paru-paru interstisial dan
hipertensi pulmonal.
32
BAB. III
KESIMPULAN
Signs
Kelelahan
Sinkop
Menekankan
komponen
katup
pulmonal (P 2)
Nyeri dada Anginal
Terdengar
(S 3)
Hemoptisis
murmurinsufisiensitrikuspid
33
Fenomena Raynaud
Hepatomegali
Peripheral edema
34
DAFTAR PUSTAKA
hypertension.
Chad, D. dan Pritts. 2010. Anesthesia for patients with pulmonary hypertension.
Stanford University, Stanford, California, USA. 2010, 23:411416
Diah, M., Ghanie A,. 2009. Hipertensi Pulmonal Primer Dalam Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid 3 Edisi 3. Jakarta: FKUI. Hal ; 1697-1702.
Georg, Mirko, dan Ardechir. 2002. HIV-associated Pulmonary Hypertension
Guidelines. 2009. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary
hypertension. European Heart Journal 30, 24932537.
Guyton dan Hall. 2007. Sirkulasi Paru, Edema Paru, Cairan Pleura. Buku Ajar
Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC. Hal: 507-514
Jean, P et al. 2004. Pulmonary Arterial Hypertension Related to HIV Infection:
Improved Hemodynamics and Survival Associated with Antiretroviral
Therapy. by the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved.
1058 4838/2004/3808-0023
Jerome, L. P., and Humber, M. 2008. Idiopathic, Familial, and AnorexigenAssociated Pulmonary Arterial Hypertension. Lung Biology in Health and
Disease. Volume 236. NewYork.
J Simon R Gibbs. 2008. London Consensus Statement on the Management of
Pulmonary Hypertension in Clinical Practice in the UK and Ireland.
National Pulmonary Hypertension Service. Department of Cardiology:
Hammersmith Hospital. London.
Kristina, K., and Humbert, M. 2008. Medical Treatment of Pulmonary Arterial
Hypertension: Endothelin Receptor Antagonists. Lung Biology in Health
and Disease. Volume 236. NewYork.
Lubis, A. 2010. Manifestasi kasrdiovaskular penderita HIV. Medan
35
36