Modul 6 Bedah TKV.

OPERASI A-V SHUNT (BRECIA CIMINO) (ICOPIM 5- !")

#. TU$UAN #. #. Tu%ua& 'e()ela%a*a& u(u( Setelah mengikuti sesi ini peserta latih mampu untuk menjelaskan anatomi pembuluh darah,Patofisiologi dan diagnosis dari end Stage Renal Disease (kegagalan Ginjel Kronis ), dan pengelolaan A- Shunt, melakukan !ork-up penderita Kegagalan Ginjal Kronik ( KGK )dan menentukan tindakan operatif A -Shant "ang sesuai beserta dengan pera!atan pas#a operasin"a #.". Tu%ua& 'e()ela%a*a& +hu,u, Setelah mengikuti sesi ini peserta latih akan memiliki kemampuan untuk$ %& 'ampu menjelaskan anatomi, dari pembuluh darah arteri radialis dan (ena #ephali#a (tingkat kompetensi K),A))* ak&+,),,,+& 'ampu menjelaskan patofisiologi, gambaran klinis, terapi dari .nd Stage Renal Disease (KGK) (tingkat kompetensi K),A))*ak&+,),,,)& 'ampu menjelaskan pemeriksaan penunjang diagnosis dari .nd Stage Renal Disease (KGK) (tingkat kompetensi K),A))*ak +,),,,-,%+ /& 'ampu menjelaskan tehnik pemeriksaan tes Allen (tingkat kompetensi K),A))*ak +,),,,-,%+ 0& 'ampu menjelaskan tehnik operasi A-V Shu&- radio#ephali#a (1res#ia 2imino) dan komplikasin"a (tingkat kompetensi K),A))* ak +,),/,0,,,-,3,%4,%+ ,& 'ampu menjelaskan penanganan komplikasi operasi "ang meliputi stenosis, trombosis, infeksi, aneurisma, sindroma 5steal6 arteri, hipertensi (ena, gagal jantung kongestif (tingkat kompetensi K),A))*ak +,),/,0,,,-,3,%4,%+ -& 'ampu melakukan !ork-up penderita .nd Stage Renal Disease "ang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang ( tingkat kompetensi K),P0,A) ) * ak %-%+ 3& 'ampu melakukan tes Allen (tingkat kompetensi K),P0,A)) * ak %-%+ 7& 'ampu melakukan tindakan pembedahan pada A-V Shu&- radio#ephali#a (1res#ia 2imino) (tingkat kompetensi K),P0,A)) * ak %-%+ %4& 'ampu mera!at penderita A-V Shu&- pra operatif (memberi penjelasan kepada penderita dan keluarga, informed #onsent) dan pas#a operasi serta mampu mengatasi komplikasi "ang terjadi (tingkat kompetensi K),P0,A))*ak %-%+

". POKOK BAHASAN . SUB POKOK BAHASAN

%& +& )& /& 0& Anatomi arteri da (ena e8trimitas superior .tiologi, patofisiologi, gejala klinik dan ren#ana pengelolaan KGK& 9ehnik operasi A-V Shunt dan komplikasin"a :ork-up penderita A-V Shunt Pera!atan penderita A-V Shunt pra operatif dan pas#a operasi

CIMINO)

Modul Bedah OPERASI A-V SHUNT (BRECIA 1

. /AKTU METO0E

A& Proses pembelajaran dilaksanakan melalui metode$ 1) small group discussion +) peer assisted learning (PA;) 3) bedside teaching 4) task-based medical education 1& Peserta didik paling tidak sudah harus mempelajari$ %) bahan a#uan (references) +) ilmu dasar "ang berkaitan dengan topik pembelajaran )) ilmu klinis dasar 2& Penuntun belajar (learning guide) terlampir D& 9empat belajar (training setting)$ bangsal bedah, kamar operasi, bangsal pera!atan pas#a operasi& %& +& )& /& 0& ,& -& 3& :orkshop * Pelatihan 1elajar mandiri Kuliah Group diskusi isite, bed site teaching 1imbingan <perasi dan asistensi Kasus morbiditas dan mortalitas 2ontinuing Profesional De(elopment

1. ME0IA

5. A2AT BANTU PEMBE2A$ARAN Internet, telekonferens, dll. 6. EVA2UASI %& Pada a!al pertemuan dilaksanakan pre-test dalam bentuk '2=, essa" dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan, "ang bertujuan untuk menilai kinerja a!al "ang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan "ang ada& 'ateri pre-test terdiri atas$ Anatomi pembuluh darah ( arteri dan (ena ) e8trimitas superior Penegakan Diagnosis, Patofisiologi KGK 9erapi ( tehnik operasi ) Komplikasi dan penanganann"a >ollo! up +& Selanjutn"a dilakukan 5small group dis#ussion6 bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan "ang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal "ang berkenaan dengan penuntun belajar, kesempatan "ang akan diperoleh pada saat bedside tea#hing dan proses penilaian& )& Setelah mempelajari penuntun belajar ini, peserta didik di!ajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah "ang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk role-play dengan teman-temann"a (peer assisted learning) atau kepada SP (standardized patient)& Pada saat tersebut, "ang bersangkutan tidak diperkenankan memba!a penuntun belajar, penuntun belajar dipegang oleh teman-temann"a untuk melakukan e(aluasi (peer assisted e aluation)& Setelah dianggap memadai, melalui

CIMINO)

Modul Bedah OPERASI A-V SHUNT (BRECIA 2

/& 0& ,&

-& 3&

metoda bedside teaching di ba!ah penga!asan fasilitator, peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar kepada nodel anatomik dan setelah kompetensi ter#apai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukann"a pada pasien sesungguhn"a& Pada saat pelaksanaan, e(aluator melakukan penga!asan langsung (direct obser ation), dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut$ Pe*lu 'e*)a3+a&4 pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan Cu+u'4 pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terlalu lama atau kurang memberi ken"amanan kepada pasien Ba3+4 pelaksanaan benar dan baik (efisien) Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal "ang tidak memungkinkan dibi#arakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan "ang ditemukan& Self assessment dan !eer "ssisted # aluation dengan mempergunakan penuntun belajar Pendidik*fasilitas$ Pengamatan langsung dengan memakai e aluation checklist form * daftar tilik (terlampir) Penjelasan lisan dari peserta didik* diskusi Kriteria penilaian keseluruhan$ #akap* tidak #akap* lalai& Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas "ang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education) Pen#apaian pembelajaran$ !re test ?si pre test Anatomi pembuluh darah Diagnosis, Patofisiologi KGK 9erapi (tehnik operasi) Komplikasi dan penanggulangann"a >ollo! up 1entuk pre test '2=, .ssa" dan <ral sesuai dengan tingkat masa pendidikan 1uku a#uan untuk pre test %& 1uku teks ?lmu bedah (diagnosis) @amillton 1aile" +& 1uku teks ?lmu bedah S#h!arAt )& 1uku teks ?lmu bedah Borton /& 1uku teks 9he :ashington 'anual of Surger" 0& 1uku ajar ?lmu 1edah ?ndonesia 1entuk Cjian * test latihan Cjian <S2A (K, P, A), dilakukan pada tahapan bedah dasar oleh Kolegium ?& 1edah& Cjian akhir stase, setiap di(isi* unit kerja oleh masing-masing senter pendidikan& Cjian akhir kognitif nasional, dilakukan pada akhir tahapan bedah lanjut (jaga ??) oleh Kolegium ?& 1edah& Cjian akhir profesi nasional (kasus bedah), dilakukan pada akhir pendidikan oleh Kolegium ?& 1edah

CIMINO)

Modul Bedah OPERASI A-V SHUNT (BRECIA 3

Re5e*e&,3 %& Sabiston& 9e8tbook of surger"$ 9he 1iologi#al 1asis of 'odern Surgi#al Pra#ti#e&%,th edition& :&1 Saunders #ompan"& Philadelphia +44% +& 'orris Peter D& Kidne" 9ransplantation $ Prin#iples and Pra#ti#e& 0th edition& :&1 Saunders #ompan"& Philadelphia +44%E ,4 F ,/ )& Gra" Ri#hard D, Sands Deffre" D& Dial"sis a##ess $ A multidis#iplinar" approa#h& ;ippin#ott :illiams G :ilkins& Philadelphia +44+& /& Dohert" Gerard ', et al& 9he :ashington 'anual of Surger"& )th edition& ;ippin#ott :illiams G :ilkins& Philadelphia +44+ 0& Anon"mous& K*D<=? Guidelines +444& !!!&kidne"&org*professionals*kdoHi*guidelines*doHiup(aIi&html 6. OPERASI A-V SHUNT (BRECIA CIMINO) 6.#.INTRO0UKSI a& Definisi Suatu tindakan pembedahan dengan #ara menghubungkan arteri radialis dengan (ena #ephali#a sehingga terjadi fistula arterio(ena sebagai akses dialisis& b& Ruang lingkup <perasi A- Shunt "ang dilakukan merupakan implementasi dari panduan Dialisis <ut#omes =ualit" ?nitiati(e (D<=?) pada manajemen penatalaksanaan akses (askular tahun %77-& 'elibatkan berbagai disiplin ilmu antara lain ahli nefrologi, ahli bedah dan ahli radiologi inter(ensi& <perasi A- shunt dilakukan se#ara side to side anastomosis atau side to end anastomosis atau end to end anastomosis antara arteri radialis dan (ena #ephali#a pada lengan non dominan terlebih dahulu& <perasi dilakukan pada lokasi paling distal sehingga memungkinkan dilakukan operasi lebih proksimal jika gagal& Dapat dilakukan pada ekstremitas ba!ah jika operasi gagal atau tidak dapat dilakukan pada ekstremitas atas& Pers"aratan pada pembuluh darah arteri $ FPerbedaan tekanan antara kedua lengan J +4 mm@g F2abang arteri daerah palmar pasien dalam kondisi baik dengan melakukan tes Allen& FDiameter lumen pembuluh arteri K +&4 mm pada lokasi dimana akan dilakukan anastomosis& Pers"aratan pada pembuluh darah (ena $ FDiameter lumen pembuluh (ena K +&4 mm pada lokasi dimana akan dilakukan anastomosis& F9idak ada obstruksi atau stenosis FKanulasi dilakukan pada segmen "ang lurus #& ?ndikasi operasi Pasien dengan #nd $tage %enal &isease (.SRD) "ang memerlukan akses (askular untuk dialisis berulang dan jangka panjang d& Kontra indikasi operasi$ F;okasi pada (ena "ang telah dilakukan penusukan untuk akses #airan intra(ena, (ena seksi atau trauma& FPada (ena "ang telah mengalami kalsifikasi atau terdapat atheroma& F9es Allen menunjukkan aliran pembuluh arteri "ang abnormal& e& Diagnosis 1anding

CIMINO)

Modul Bedah OPERASI A-V SHUNT (BRECIA 4

9idak ada f& Pemeriksaan Penunjang 9idak ada Setelah memahami, menguasai dan mengerjakan modul ini maka diharapkan seorang dokter ahli bedah mempun"ai kompetensi melakukan operasi A -Shunt serta penerapann"a dapat dikerjakan di RS Pendidikan dan RS jaringan pendidikan& 6.". Ko('e-e&,3 -e*+a3- de&7a& (odul 9ahapan 1edah Dasar ( semester ? F ??? ) L Persiapan pra operasi $ o Anamnesis o Pemeriksaan >isik o Pemeriksaan penunjang o ?nformed #onsent L Assisten +, assisten % pada saat operasi L >ollo! up dan rehabilitasi 9ahapan bedah lanjut (Smstr& ? - ??) dan 2hief residen (Smstr ???-?M ) L Persiapan pra operasi $ o Anamnesis o Pemeriksaan >isik o Pemeriksaan penunjang o ?nformed #onsent L 'elakukan <perasi ( 1imbingan, 'andiri ) o Penanganan komplikasi o >ollo! up dan rehabilitasi 6. . A28ORITMA 0AN PROSE0UR Al7o*3-(a 1erdasarkan K*D<=? guidelines tahun +444, pemilihan A shunt dilakukan pada %& arteri radialis dengan (ena #ephali#a (1res#ia 2imino) +& arteri bra#hialis dengan (ena #ephali#a )& bahan sintetik A- graft (eP9>. N e8panded pol"tetrafluoroeth"lene) /& arteri bra#hialis dengan (ena basilika 0& kateter (ena sentral dengan 5cuff6 6.1. Teh&3+ O'e*a,3 Se#ara singkat tehnik operasi A- shunt radio#epahali#a (1res#ia 2imino) dapat dijelaskan sebagai berikut& Dilakukan desinfeksi lapangan operasi dengan larutan antiseptik, lalu dipersempit dengan linen steril& Penderita dilakukan anestesi lokal dengan ligno#aine %O (lido#ain) "ang dapat ditambahkan epinefrin untuk mengurangi perdarahan& Dapat pula dilakukan anestesi blok "ang mana memberikan keuntungan dengan ikut dihambatn"a sistem saraf simpatis sehingga menghambat (asospasme& Pada pergelangan tangan dilakukan insisi bentuk S atau longitudinal atau tran(ersal, lalu diperdalam dan perdarahan "ang terjadi dira!at& >lap kulit sebelah lateral diangkat sehingga (ena #ephali#a terlihat lalu disisihkan sejauh kurang lebih ) #m untuk menghindari trauma pada #abang saraf radialis& Arteri radialis dapat di#apai tepat sebelah lateral dari muskulus fle8or #arpi radialis dengan #ara membuka fas#ia dalam lengan ba!ah se#ara tran(ersal tepat diatas den"ut nadi& Kemudian arteri radialis tersebut disisihkan sejauh + #m dengan melakukan ligasi #abang#abang arteri ke#iln"a& Anastomosis dapat dilakukan se#ara end to end atau end to side atau side to side& Pada tehnik end to side, dengan benang "ang diletakkan tepat diba!ah arteri radialis "ang disisihkan kemudian arteri tersebut diklem menggunakan klem (askular&

CIMINO)

Modul Bedah OPERASI A-V SHUNT (BRECIA 5

'enggunakan mata pisau no %%, dilakukan insisi arteri radialis sejajar sumbu sesuai dengan diameter (ena #ephali#a "ang telah dipotong& Kemudian dilakukan penjahitan anastomosis menggunakan benang monofilamen ,-4 atau --4& Pedarahan "ang masih ada dira!at dan kemudian luka pembedahan ditutup dengan langsung menjahit kulit& Kemudian dilakukan pembebatan sepanjang lengan ba!ah& 6.5. Ko('l3+a,3 o'e*a,3 Komplikasi pas#a pembedahan ialah terjadi stenosis, trombosis, infeksi, aneur"sma, sindrom 5steal6 arteri, gagal jantung kongestif$ a. S-e&o,3, Stenosis dapat terjadi akibat terjadin"a hiperplasia intima (ena #ephali#a distal dari anastomosis pada A- shunt radio#ephali#a sehingga A- shunt tidak berfungsi& Sedangkan pada penggunaan bahan sintetai eP9>. terjadi stenosis akibat hiperplasia pseudointima atau neointima& Stenosis merupakan faktor pen"ebab timbuln"a trombosis sebesar 30O& @iperplasis intima timbul karena$ 9erjadin"a #edera (askular "ang ditimbulkan baik oleh karena operasin"a ataupun kanulasi jarum "ang berulang "ang kemudian memi#u terjadin"a kejadian biologis (proliferasi sel otot polos (askular medial sel lalu bermigrasi melalui intima proliferasi sel otot polos (askular intima ekskresi matriks ekstraselular intima)& 9ekanan arteri "ang konstan pada anatomosis (ena, khususn"a jika terjadi aliran turbulen, dapat men"ebabkan #edera "ang progesif terhadap dinding (ena tersebut& 'ompliance mismatch antara (ena dengan graft pada lokasi anastomosis Rusakn"a integritas dan fungsi daripada sel endotelial PDG> (platelet deri(ed gro!th fa#tor), b>G> (basi# fibroblast gro!th fa#tor), ?G>-% (insulin gro!th fa#tor-%) turut memi#u terjadi hiperplasia intima dengan mekanismen"a masing-masing ). T*o()o,3, 'un#ul beberapa bulan setelah dilakukann"a operasi& Sering diakibatkan karena faktor anatomi atau faktor teknik seperti rendahn"a aliran keluar (ena, tehnik penjahitan "ang tidak baik, graft kinking, dan akhirn"a disebabkan oleh stenosis pada lokasi anastomosis& Penanganan trombosis meliputi trombektomi dan re(isi se#ara pembedahan& 9rombosis "ang diakibatkan penggunaan bahan sintetik dapat diatasi dengan farmakoterapi (heparin, antiplatelet agregasi), trombektomi, angioplasti dan penanganan se#ara pembedahan& 9. I&5e+,3 Kejadian infeksi jarang terjadi& Pen"ebab utama ialah kuman Staph"lo#o##us aureus& Dika terjadi emboli septik maka fistula harus dire(isi atau dipindahkan& ?nfeksi pada penggunaan bahan sintetik merupakan masalah dan sering diperlukan tindakan bedah disertai penggunaan antibiotik& Pada a!al infeksi gunakan antibiotik spektrum luas dan lakukan kultur kuman untuk memastikan penggunaan antibiotik "ang tepat& Kadang diperlukan eksisi graft& d. A&eu*:,(a Cmumn"a disebabkan karena penusukan jarum berulang pada graft& Pada A- fistula jarang terjadi aneur"sma akibat penusukan jarum berulang tetapi oleh karena stenosis aliran keluar (ena& e. S3&d*o( ;,-eal< a*-e*3 Dikatakan sindrom 5steal6 arteri jika distal dari ekstremitas "ang dilakukan A- shunt terjadi iskemik& @al ini disebabkan karena perubahan aliran darah dari arteri melalui anastomosis menuju ke (ena "ang memiliki resistensi "ang rendah ditambah aliran darah "ang retrograde dari tangan dan lengan "ang memperberat terjadin"a iskemik tersebut& Pasien dengan iskemik ringan akan merasakan parestesi dan teraba dingan distal dari

CIMINO)

Modul Bedah OPERASI A-V SHUNT (BRECIA 6

anastomosis tetapi sensorik dan motorik tidak terganggu& @al ini dapat diatasi dengan terapi simptomatik& ?skemik "ang berat membutuhkan tindakan emergensi pembedahan dan harus segera diatasi untuk menghindari #edera saraf& 5. H3'e*-e&,3 =e&a Gejala "ang nampak ialah pembengkakan, perubahan !arna kulit dan hiperpigmentasi& Paling sering disebabkan karena stenosis dan obstruksi pada (ena& ;ama kelamaan akan terjadi ulserasi dan n"eri& 'anajemen penanganan terdiri dari koreksi stenosis dan kadang diperlukan ligasi (ena distal dari tempat akses dialisis& 7. 8a7al %a&-u&7 +o&7e,-35 A- shunt se#ara signifikan akan meningkatkan aliran darah balik ke jantung& Akibatn"a akan meningkatkan kerja jantung dan #ardia# output, kardiomegali dan akhirn"a terjadi gagal jantung kongestif pada beberapa pasien& Penanganann"a berupa koreksi se#ara operatif& 6.6. Mo*-al3-a, Angka kematian setelah tindakan A- shunt 4O& Kematian umumn"a dikarenakan pen"akit pen"ebabn"a "aitu end stage renal disease 6.>. Pe*a?a-a& Pa,9a Bedah Pas#a bedah penderita dapat dipulangkan& Dilakukan pembebatan pada daerah "ang di operasi& Daerah "ang dilakukan A- shunt tidak diperkenankan untuk ? line, ditekan atau diukur tekanan darahn"a& Dahitan diangkat setelah hari ke 6.6. @ollo?-U' @ari ke -, ke %/ tentang adan"a aliran ( thrill ) Pang die(aluasi $ - klinis - adan"a getaran seirama den"ut jantung pada daerah "ang dilakukan A- shunt 8.9. Kata Kunci ( #nd stage renal disease, "-) shunt

CIMINO)

Modul Bedah OPERASI A-V SHUNT (BRECIA 7

!. 0A@TAR CEK PENUNTUN BE2A$AR PROSE0UR OPERASI Bo % + ) / 0 , % % + ) % + % + ) Daftar #ek penuntun belajar prosedur operasi PERSIAPAN PRE OPERASI ?nformed #onsent ;aboratorium Pemeriksaan tambahan Antibiotik propilaksis 2airan dan Darah Peralatan dan instrumen operasi khusus ANASTESI Bar#ose dengan general anesthesia, regional, lokal PERSIAPAN 2OKA2 0AERAH OPERASI Penderita diatur dalam posisi terlentang sesuai dengan letak a& Radialis * a& bra#hialis ;akukan desinfeksi dan tindakan asepsis * antisepsis pada daerah operasi& ;apangan pembedahan dipersempit dengan linen steril& TIN0AKAN OPERASI ?nsisi kulit sesuai dengan indikasi operasi di e8trimitas superior Selanjutn"a irisan diperdalam menurut jenis operasi tersebut diatas PERA/ATAN PASCA BE0AH Komplikasi dan penanganann"a Penga!asan terhadap A12 Pera!atan luka operasi Sudah dikerjakan 1elum dikerjakan

2atatan$ Sudah * 1elum dikerjakan beri tanda

CIMINO)

Modul Bedah OPERASI A-V SHUNT (BRECIA 8

#A. 0A@TAR TI2IK 1erikan tanda dalam kotak "ang tersedia bila keterampilan*tugas telah dikerjakan dengan memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta 9*D bila tidak dilakukan pengamatan T.0 Me(ua,+a& T3da+ (e(ua,+a& T3da+ d3a(a-3 ;angkah* tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standar atau penuntun 9idak mampu untuk mengerjakan langkah* tugas sesuai dengan prosedur standar atau penuntun ;angkah, tugas atau ketrampilan tidak dilakukan oleh peserta latih selama penilaian oleh pelatih 9anggal Bo Rekam 'edis 0A@TAR TI2IK No Ke73a-a& . la&7+ah +l3&3+ # Ke,e('a-a& +e " 1 5

Bama peserta didik Bama pasien

Peserta din"atakan $ ;a"ak 9idak la"ak melakukan prosedur

9anda tangan pelatih

CIMINO)

Modul Bedah OPERASI A-V SHUNT (BRECIA 9

9anda tangan dan nama terang

CIMINO)

Modul Bedah OPERASI A-V SHUNT (BRECIA 10