Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

Jl. Soekarno – Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti Cilacap – 53274

SURAT KETERANGAN MENUNGGU

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Andika W.L

Pekerjaan : MAINTENANCE

Alamat : Jl. Bali No. 22 Cilacap

Orang tersebut diatas betul – betul sedang menunggu : ( suami/ Istri/Anak/ Orang Tua/
Saudara ) dibawah ini :

Nama : An. Alfarabi

Umur : 13 bulan

Alamat : Jl. Bali No. 22 Cilacap

Yang sedang dirawat di RS “AFDILA” Menganti Cilacap, sejak tanggal 14 Februari sampai
dengan 16 Februari 2017.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan kepada yang berkepentingan harap maklum.

Cilacap, 15 Februari 2017


Dokter Pemeriksa,

dr. Moh. Taufik

Anda mungkin juga menyukai