DOKUMEN PENAWARAN

Pekerjaan :

Pembangunan Kirmir Kp. Curug

Tangkil Rw04 Kel. Cipawitra Kec.
Mangkubumi

Tahun Anggaran :
2021

KONTRAKTOR :

CV. NIAGA JAYA PARAHIANGAN

Mulyarasa RT 004 RW 012 Ds. Kertamukti Kec. Ciawi Kab. Tasikmalaya
 DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI

Pekerjaan :

Pembangunan Kirmir Kp. Curug

Tangkil Rw04 Kel. Cipawitra Kec.
Mangkubumi

Tahun Anggaran :
2021

KONTRAKTOR :

CV. NIAGA JAYA PARAHIANGAN

Mulyarasa RT 004 RW 012 Ds. Kertamukti Kec. Ciawi Kab. Tasikmalaya
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DENDEN RAMDANI PERMANA, SE

No. Identitas : 3206360207810002

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. NIAGA JAYA PARAHIANGAN

dalam rangka pengadaan Paket Pekerjaan : Pembangunan Kirmir Kp. Curug Tangkil Rw04
Kel. Cipawitra Kec. Mangkubumi pada Pejabat Pengadaan Bagian Pengadaan Barang / Jasa
Kota Tasikmalaya, Jl. Letnan Harun No.1 Tasikmalaya dengan ini menyatakan bahwa :

1 tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2 akan melaporkan kepada APIP Instansi Pemerintah Daerah Kota Tasikmalaya dan / atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini

3 akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4 apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Tasikmalaya, 14 Oktober 2021

CV. NIAGA JAYA PARAHIANGAN

DENDEN RAMDANI PERMANA, SE

Direktur
 Formulir Isian Kualifikasi
Untuk Badan Usaha

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DENDEN RAMDANI PERMANA, SE

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. NIAGA JAYA PARAHIANGAN
dan atas nama
Alamat Perusahaan : Mulyarasa RT 004 RW 012 Ds. Kertamukti Kec. Ciawi Kab.
Tasikmalaya
Nomor Telepon/Fax :
Email : niagajayaparahiangan@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris Pendirian yang
disahkan oleh Notaris YANA MAULANA, S.H.M.Kn. Tanggal 26 Januari 2015, Nomor 16 (Enam Belas)
dan akta Perubahan terakhir yang disahkan oleh Notaris YANA MULAYANAN, S.H.M.Kn. Tanggal 14
Januari 2020 Nomor 03 (Kosong Tiga) ;

2 saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi;

3 saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4 saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5 badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6 salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7 data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1 Nama Perusahaan : CV. NIAGA JAYA PARAHIANGAN

2 Status Perusahaan : Pusat Cabang

3 Alamat Kantor Pusat : Mulyarasa RT 004 RW 012 Ds. Kertamukti Kec. Ciawi Kab.
Tasikmalaya
No. Telepon :
No. Fax : -
E-Mail : niagajayaparahiangan@gmail.com

4 Alamat Kantor Cabang :

No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1 Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta : 16
b. Tanggal : 26 Januari 2015
c. Nama Notaris : YANA MAULANA, S.H.M.Kn

2 Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 03
b. Tanggal : 14 Januari 2020
c. Nama Notaris : YANA MULAYANAN, S.H.M.Kn

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)/ Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Badan Usaha

1 DENDEN RAMDANI PERMANA, SE 3206360207810002 Direktur

D. Izin Usaha

1. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor 0220007612265

b. Tanggal : 26 Juni 2020
2. Masa berlaku ijin usaha : Seumur hidup
3. Instansi pemberi ijin usaha : Sistem OSS
4. Nomor Induk Berusaha : 0220007612265 Sistem OSS
E. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 0-3206-07-002-1-10-106670

2. Masa berlaku ijin : s/d 08 Maret 2023
3. Instansi pemberi ijin : LPJK Provinsi Jawa Barat
4. Kualifikasi Usaha : Kecil
5. Klasifikasi Usaha : Bangunan Gedung
6. Subklasifikasi : (SI001) Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam,
dan Prasarana Sumber Daya Air Lainnya
(SI003) Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan Raya (kecuali jalan
layang), jalan, rel kereta api, dan landas pacu bandara

F. Data Keuangan

1 Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

Kp. Mulayarasa RT 004/012 Desa

1 DENDEN RAMDANI PERMANA, SE 3206360207810002 Kertamukti Kec. Ciawi Kab. Tasikmalaya 100%

2 Pajak

a Nomor Pokok Wajib Pajak : 72.211686.0-425.000

b Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir 2018

- Nomor : 91860406402212723131
- Tanggal : 23 April 2021
G. Data Tenaga Tetap (Tenaga ahli/terampil badan usaha)

Tingkat Jabatan Pengalaman

No. Nama Tgl./bln/thn Pendidikan dalam Kerja Profesi/ Keahlian Sertifikat/ Ijazah
lahir Pekerjaan (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

Sertifikat No.
1 DEDE MUHAMAD MAULADI 04 April 2000 SMK Pelaksana 1 Pelaksana Saluran Irigasi 2.2.031.2.056.10.4059033
Ijazah No. DN-Mk/13 0062842

Sertifikat No. 005/A2K4-

Petugas Keselamatan Petugas Keselamatan
2 ISHAK AHMAD RAMDANI 18 Maret 1993 SMK 1 I/SOS.SMK3K/XII/2016 Ijazah
Konstruksi Konstruksi
No. DN-02 Mk 0063365
 DAFTAR PERSONIL INTI
Jabatan Pengalaman
No. Nama Tgl./bln/thn Lahir Pendidikan dalam Kerja Profesi/ Keahlian Sertifikat/ Ijazah
Proyek (tahun)
1 2 4 5 6 7 8

Sertifikat No.
1 DEDE MUHAMAD MAULADI 04 April 2000 SMK Pelaksana 1 Pelaksana Saluran Irigasi 2.2.031.2.056.10.4059033
Ijazah No. DN-Mk/13 0062842

Sertifikat No. 005/A2K4-

Petugas Keselamatan Petugas Keselamatan
2 ISHAK AHMAD RAMDANI 18 Maret 1993 SMK 1 I/SOS.SMK3K/XII/2016 Ijazah
Konstruksi Konstruksi
No. DN-02 Mk 0063365

Tasikmalaya, 14 Oktober 2021

CV. NIAGA JAYA PARAHIANGAN

DENDEN RAMDANI PERMANA, SE

Direktur
 Curiculum Vitae
1. Jabatan dalam pekerjaan yang akan dilaksanakan : Pelaksana
2. Nama Perusahaan : CV. NIAGA JAYA PARAHIANGAN
3. Nama Personil : DEDE MUHAMAD MAULADI
4. Tanggal Lahir : 04 April 2000
5. Riwayat Pendidikan (Lembaga pendidikan, : SMK
tempat dan tahun tamat belajar) SMK N 2 TASIKMALAYA Tahun 2018
6. Pengalaman Kerja :

1. Tahun 2020
a. Nama Kegiatan : Pembangunan Jaringan Irigasi Cilamajang Blok Gunung Malang
b. Lokasi Kegiatan : Kota Tasikmalaya
c. Pemberi Pekerjaan : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Tasikmalaya
d. Nama Perusahaan : CV. NIAGA JAYA PARAHIANGAN
e. Uraian Tugas : -Menganalisa gambar desain dan spesifikasi teknis saluran irigasi.
-Membuat program kerja mingguan berdasarkan rencana kerja induk
-Melaksanakan persiapan lapangan sesuai lingkup pekerjaan
-Melaksanakan pekerjaan saluran irigasi sesuai dengan shop drawing spesifikasi teknik
metode kerja dan K3
-Melakukan pemeriksaan dan memproses berita acara kemajuan fisik pekerjaan sub
kontraktor/mandor
-Melakukan koordinasi kegiatan pelaksanaan pekerjaan dilapangan
f. Waktu Pelaksanaan : 42 hari kalender
g. Posisi Penugasan : Pelaksana Saluran Irigasi

Daftar Riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika terdapat pengungkapan
keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan sebagai personel
manajerial atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Mengetahui Tasikmalaya, 14 Oktober 2021

CV. NIAGA JAYA PARAHIANGAN

DENDEN RAMDANI PERMANA, SE DEDE MUHAMAD MAULADI

Direktur
 Curiculum Vitae
1. Jabatan dalam pekerjaan yang akan dilaksanakan : Petugas Keselamatan Konstruksi
2. Nama Perusahaan : CV. NIAGA JAYA PARAHIANGAN
3. Nama Personil : ISHAK AHMAD RAMDANI
4. Tanggal Lahir : 18 Maret 1993
5. Riwayat Pendidikan (Lembaga pendidikan, : SMK
tempat dan tahun tamat belajar) SMK NEGERI 2 TASIKMALAYA
6. Pengalaman Kerja : :

1. Tahun 2020
a. Nama Kegiatan : Pembangunan Jaringan Irigasi Cilamajang Blok Gunung Malang
b. Lokasi Kegiatan : Kota Tasikmalaya
c. Pemberi Pekerjaan : Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
d. Nama Perusahaan : CV. NIAGA JAYA PARAHIANGAN
e. Uraian Tugas :
-Menerapkan ketentuan peraturan perundang-undangan tentang dan terkait K3 Konstruksi

-Mengkaji dokumen kontrak dan metode kerja pelaksanaan konstruksi

-Merencanakan dan menyusun program K3
-Membuat prosedur kerja dan instruksi kerja penerapan ketentuan K3
-Melakukan sosialisasi, penerapan dan pengawasan pelaksanaan program, prosedur kerja dan
instruksi kerja K3
-Melakukan evaluasi dan membuat laporan penerapan SMK3 dan pedoman teknis K3
konstruksi

-Mengusulkan perbaikan metode kerja pelaksanaan konstruksi berbasis K3, jika diperlukan

- Melakukan penanganan kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja serta keadaan darurat

f. Waktu Pelaksanaan : 42 hari kalender

g. Posisi Penugasan : Petugas K3 Kontruksi

Daftar Riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika terdapat pengungkapan
keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan sebagai personel
manajerial atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Mengetahui Tasikmalaya, 14 Oktober 2021

CV. NIAGA JAYA PARAHIANGAN

DENDEN RAMDANI PERMANA, SE ISHAK AHMAD RAMDANI

Direktur
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Kapasitas Merk Tahun Kondisi Status Kepemilikan

Jenis Fasilitas/Peralatan/
No. Jumlah atau output pada dan Pembuatan (%) Lokasi Sekarang /Dukungan Sewa
Perlengkapan
saat ini Tipe

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Dum Truck 1 Unit 3-4 m3 Mitsubishi FE 74 HDV 2011 Baik (90%) Tasikmalaya Milik Sendiri
 DAFTAR PERALATAN UTAMA
Kapasitas Merk Tahun Kondisi Status Kepemilikan
No. Jenis Peralatan Jumlah atau output pada dan Pembuatan (%) Lokasi Sekarang /Dukungan Sewa
saat ini Tipe
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Dum Truck 1 Unit 3-4 m3 Mitsubishi FE 74 HDV 2011 Baik (90%) Tasikmalaya Milik Sendiri

Tasikmalaya, 14 Oktober 2021

CV. NIAGA JAYA PARAHIANGAN

DENDEN RAMDANI PERMANA, SE

Direktur
I. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub klasifikasi / subklasifikasi yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

Sub Ringkasan
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal selesai Pekerjaan Berdasarkan
Nama Paket Bidang Lingkup
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / No./Tanggal Nilai Kontrak B.A Serah
Telepon (Rp.) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Pembangunan SI 003 Pembangunan Kota Tasikmalaya Dinas Pekeraan Umum dan Jl. Noenoeng 610/195806/SPK- Rp 198.686.000 03-Nov-20 03-Nov-20
Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Penataan Ruang Kota 19.48/SDA
Cilamajang Blok Tasikmalaya Tisnasaputra no.5 22-Sep-20
Gunung Malang (0265)
342631

J. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 Tahun terakhir

(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak/Subkontrak Tanggal selesai Menurut

Nama Paket Ringkasan Alamat / B.A Serah
No. Lokasi
Pekerjaan Lingkup Nama Nomor No dan Tanggal Nilai Kontrak Terima (PHO)
Pekerjaan Telepon (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pembangunan Pembangunana Kota Tasikmalaya Dinas Pekeraan Umum Jl. Noenoeng Tisnasaputra 610/194806/SPK- Rp 198.686.000 03 November 2020 03 November 2020
Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi no.5 19.48/SDA
dan Penataan Ruang Kota
Cilamajang Blok
Gunung Malang Tasikmalaya (0265) 17 September 2020
342631

K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Progres Terakhir

Nama Paket Bidang/Sub Alamat / Prestasi
No. Lokasi
Pekerjaan Bidang Nama Nomor No./Tanggal Nilai Kontrak Kerja
Pekerjaan Telepon (Rp.) (Rencana) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 PERHITUNGAN SKP

SKP = KP - (Jumlah Paket yang sedang dikerjakan)

KP = 5
SKP = 5 - 0 = 5 Paket

Tasikmalaya, 14 Oktober 2021

CV. NIAGA JAYA PARAHIANGAN

DENDEN RAMDANI PERMANA, SE

Direktur
L. Penutup

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan
usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Tasikmalaya, 14 Oktober 2021

CV. NIAGA JAYA PARAHIANGAN

DENDEN RAMDANI PERMANA, SE

Direktur
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DENDEN RAMDANI PERMANA, SE

Jabatan : Direktur CV. NIAGA JAYA PARAHIANGAN
Alamat : Mulyarasa RT 004 RW 012 Ds. Kertamukti Kec. Ciawi Kab.
Tasikmalaya
No. KTP : 3206360207810002

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran,
sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan
dalam Dokumen Seleksi dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat
pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tasikmalaya, 14 Oktober 2021

CV. NIAGA JAYA PARAHIANGAN

DENDEN RAMDANI PERMANA, SE

Direktur