FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH F-PTK

SEBAGAI SALAH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN MENDAPAT TUNJANGAN GURU TAHUN 2013 DIKMEN
(TUNJANGAN PROFESI, SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL, TUNJANGAN KHUSUS) V.1.1 REV

DATA PRIBADI KLIK UNTUK MENGOSONGKAN FORM

NO KTP / NIK 3 3 1 0 1 2 2 4 1 0 6 9 0 0 0 1

NAMA (Tanpa Gelar) SUKIDI GELAR DEPAN GELAR BLKNG S.Pd.

*) (Tingkat
TEMPAT LAHIR Kab/Kota)
KLATEN TGL LAHIR 24/10/1969 *) HH/BB/TTTT JENIS KELAMIN LAKI-LAKI

NAMA IBU KANDUNG RABIYEM AGAMA ISLAM STATUS KAWIN KAWIN

*) Jalan/
ALAMAT RUMAH Komplek JL. PEDAN-KR DOWO KM1 RT/RW 06 / 03 DESA/KELURAHAN JETISWETAN

KECAMATAN PEDAN KABUPATEN KLATEN

PROVINSI JAWA TENGAH KODE POS 57468 NO HP 081546144287 EMAIL mr_kiddyy@yahoo.com

DATA INSTANSI INDUK NSS 3 2 4 0 3 1 0 1 3 0 1 6 NPSN 2 0 3 0 9 5 0 5

NAMA INSTANSI INDUK SMK BATUR JAYA 1 CEPER JENJANG SMK STATUS SWASTA

JML ROMBEL 33 JML MURID 1.281 JML GURU 70 DAERAH KHUSUS Bukan Daerah Khusus
*) Jalan/
ALAMAT INSTANSI Komplek MONDOKAN, KLEPU, CEPER RT/RW 01 / 06 DESA/KELURAHAN KLEPU

KECAMATAN CEPER KABUPATEN KLATEN

PROVINSI JAWA TENGAH KODE POS 57465 NO TELP 0272 - 552625 EMAIL smkbaja1@yahoo.com

DATA PENGEMBANGAN PROFESI/KARIR

NUPTK 2 3 5 6 7 4 7 6 5 1 2 0 0 0 1 3 STATUS PEGAWAI PNS STATUS GURU GURU DPK

NIP 1 9 6 9 1 0 2 4 2 0 0 8 0 1 1 0 0 2 TMT PNS 01/12/2009 TMT GOLONGAN 01/10/2011 *) HH/BB/TTTT

TMT DI SEKOLAH 15/07/1996 STATUS INPASSING GURU BUKAN PNS NO SK INPASSING TGL SK INPASSING *) HH/BB/TTTT

*) Sesuai dengan SK
GOL III/b MASA KERJA 9 Tahun 0 Bulan terakhir/SK Inpassing GAJI POKOK 2.151.900 STATUS AKTIF AKTIF

IJAZAH AKHIR S1/D4 JURUSAN TEKNIK ELEKTRO THN LULUS 1998 LEMBAGA PENDIDIKAN IKIP NEGERII YOGYAKARTA

SEDANG KULIAH TIDAK JURUSAN SEMESTER P'GURUAN TINGGI

JABATAN GURU MATA PELAJARAN TUGAS TAMBAHAN Wakil Kepala Sekolah

*)Jam/Minggu,
MAPEL DIAMPU TEKNIK INSTALASI TENAGA LISTRIK BEBAN KERJA DI INST. INDUK 40 DI INST. LAIN Murid Untuk Guru BK
*)Jam/Minggu,
MAPEL DIAMPU LAIN KKPI BEBAN KERJA DI INST. INDUK 6 DI INST. LAIN Murid Untuk Guru BK

JENIS PENGAWAS BEBAN KERJA PENGAWAS *)Sekolah Binaan *)Guru Binaan

DATA SERTIFIKASI PENDIDIK (bagi yang sudah) P'GURUAN TINGGI PENYELENGGARA UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

NO PESERTA 1 2 0 3 1 0 6 1 7 1 1 9 0 6 NO SERTIFIKAT TGL SERT.

BIDANG STUDI SERTIFIKAT TEKNIK INSTALASI TENAGA LISTRIK NRG *) HH/BB/TTTT

DATA BANK
NAMA BANK BANK JATENG CABANG BANK KLATEN

NAMA DI REKENING SUKIDI NO REKENING 2-009-03343-5

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

1) Isilah dengan cara mengetik di komputer menggunakan adobe pdf reader 10 (TELITILAH)
2) Simpan dengan nama "NUPTK" anda. (Klik Submit Form ->internet email -> OK->
ketik "NUPTK" anda) atau (Klik Save As --> ketik "NUPTK" Anda) Contoh 1234123412341234
Mengetahui, ....................................., ..................20......
3) Kirim segera softcopynya melalui email: tunjangan.ptkdikmen@gmail.com Kepala Sekolah/Instansi (Atasan) Pendidik dan Tenaga Kependidikan
atau dalam bentuk CD per Sekolah/Instansi ke Direktorat P2TK Dikmen Up Pengelola
Tunjangan Kemdikbud Gedung D Lantai 12 Jl Jend. Sudirman Jakarta 10270
4) Data paling lambat diterima 31 Oktober 2012
5) Setelah data dikirim, segera sms dengan format REG [spasi] NUPTK
Contoh REG 1234123412341234, kirim ke 08388 10 1000
6) Cetaklah formulir ini dan tanda tangan pada ruang yang tersedia ...................................................... .........................................................
7) Kirim ke Dinas Pendidikan Kab/Kota setempat beserta lampiran2 yang dipersyaratkan
- fotocopy SK pengangkatan pertama, fotocopy SK kepegawaian terakhir,
- Surat keterangan beban mengajar dari kepala sekolah/instansi (atasan)
- fotocopy sertifikat pendidik (bila ada), sk inpassing (bila ada), no. rekening *DITP2TKDIKMEN2013*