FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH SEBAGAI SALAH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN MENDAPAT

TUNJANGAN GURU TAHUN 2013 (TUNJANGAN PROFESI, SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL, TUNJANGAN KHUSUS)

F-PTK DIKMEN V.1.1 REV

DATA PRIBADI
NO KTP / NIK NAMA (Tanpa Gelar) TEMPAT LAHIR
*) (Tingkat Kab/Kota)

KLIK UNTUK MENGOSONGKAN FORM

3 2 7 5 0 8 5 9 0 2 5 9 0 0 0 2

HILDERLINA NAINGGOLAN PASOBURAN - MEDAN TAPUT SONTINA SIANIPAR JL. CEMERLANG RT006/02 NO. 198

GELAR DEPAN TGL LAHIR AGAMA RT/RW 06

KABUPATEN

DRA 19/02/1959

GELAR BLKNG
*) HH/BB/TTTT

JENIS KELAMIN PEREMPUAN

NAMA IBU KANDUNG ALAMAT RUMAH KECAMATAN

*) Jalan/ Komplek

KATHOLIK

STATUS KAWIN JANDA

/ 02

DESA/KELURAHAN JATIBENING BARU

BEKASI

PONDOK GEDE

PROVINSI JAWA BARAT

KODE POS 17412

NO HP 081265193391

EMAIL HILDERINAN@YAHOO.COM

DATA INSTANSI INDUK

NAMA INSTANSI INDUK JML ROMBEL
25
*) Jalan/ Komplek

NSS

3 0 1 0 1 6 4 0 2 0 0 9

NPSN

2 0 1 0 3 2 8 0

SMA NEGRI 36 JAKARTA

JENJANG SMA JML GURU 88 DAERAH KHUSUS RT/RW 01

KOTA

STATUS NEGERI
Kondisi masyarakat adat terpencil

JML MURID

993

ALAMAT INSTANSI KECAMATAN

JL. PERHUBUNGAN RAYA RAWAMANGUN

/ 07

DESA/KELURAHAN JATI
JAKARTA TIMUR

PULOGADUNG

PROVINSI DKI JAKARTA

KODE POS 13220

NO TELP 021

- 4893358

EMAIL SMA36@YAHOO,COM

DATA PENGEMBANGAN PROFESI/KARIR

NUPTK NIP TMT DI SEKOLAH GOL IV/a IJAZAH AKHIR

5 5 5 1 7 3 7 6 3 8 3 0 0 0 1 2 1 9 5 9 0 2 1 9 1 9 8 3 0 3 2 0 0 5 01/11/1983
STATUS INPASSING GURU BUKAN PNS TDK

STATUS PEGAWAI PNS TMT PNS

01/11/1984

STATUS GURU GURU TETAP TMT GOLONGAN 01/10/1999

TGL SK INPASSING STATUS AKTIF AKTIF *) HH/BB/TTTT *) HH/BB/TTTT

NO SK INPASSING GAJI POKOK 3.571.100 THN LULUS 1986 SEMESTER II TUGAS TAMBAHAN
BEBAN KERJA DI INST. INDUK 24 BEBAN KERJA DI INST. INDUK 0 BEBAN KERJA PENGAWAS
0

MASA KERJA 29

Tahun 7
MATEMATIKA

Bulan

*) Sesuai dengan SK terakhir/SK Inpassing

S1/D4

JURUSAN JURUSAN

LEMBAGA PENDIDIKAN IKIP JAKARTA P'GURUAN TINGGI UNINDRA

SEDANG KULIAH S2 JABATAN

S2 PENDIDIKAN MIPA

GURU MATA PELAJARAN

Matematika -

MAPEL DIAMPU MAPEL DIAMPU LAIN JENIS PENGAWAS

DI INST. LAIN DI INST. LAIN

*)Sekolah Binaan

0 0

*)Jam/Minggu, Murid Untuk Guru BK *)Jam/Minggu, Murid Untuk Guru BK *)Guru Binaan

DATA SERTIFIKASI PENDIDIK

NO PESERTA BIDANG STUDI SERTIFIKAT MATEMATIKA

(bagi yang sudah)

P'GURUAN TINGGI PENYELENGGARA UNJ NO SERTIFIKAT 0 9 0 8 1 8 0 1 4 0 0 6 NRG

TGL SERT. 31/12/2008 *) HH/BB/TTTT

0 8 0 1 6 4 1 8 0 1 1 7 8 6

0 8 5 1 2 5 0 5 1 0 1 0

DATA BANK
NAMA BANK NAMA DI REKENING

BANK DKI HIDERLINA NAINGGOLAN

CABANG BANK NO REKENING

MATRAMAN 500.23.01863.3

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
1) Isilah dengan cara mengetik di komputer menggunakan adobe pdf reader 10 (TELITILAH) 2) Simpan dengan nama "NUPTK" anda. (Klik Submit Form ->internet email -> OK-> ketik "NUPTK" anda) atau (Klik Save As --> ketik "NUPTK" Anda) Contoh 1234123412341234 3) Kirim segera softcopynya melalui email: tunjangan.ptkdikmen@gmail.com atau dalam bentuk CD per Sekolah/Instansi ke Direktorat P2TK Dikmen Up Pengelola Tunjangan Kemdikbud Gedung D Lantai 12 Jl Jend. Sudirman Jakarta 10270 4) Data paling lambat diterima 31 Oktober 2012 5) Setelah data dikirim, segera sms dengan format REG [spasi] NUPTK Contoh REG 1234123412341234, kirim ke 082 123 345636 6) Cetaklah formulir ini dan tanda tangan pada ruang yang tersedia 7) Kirim ke Dinas Pendidikan Kab/Kota setempat beserta lampiran2 yang dipersyaratkan - fotocopy SK pengangkatan pertama, fotocopy SK kepegawaian terakhir, - Surat keterangan beban mengajar dari kepala sekolah/instansi (atasan) - fotocopy sertifikat pendidik (bila ada), sk inpassing (bila ada), no. rekening

Mengetahui, Kepala Sekolah/Instansi (Atasan)

Jakarta, 17 Oktober 12 ....................................., ..................20...... Pendidik dan Tenaga Kependidikan

DRS. H. SOCHIDI, M.M. ...................................................... NIP. 196007121985031020

HILDERINA NAINGGOLAN .........................................................

*DITP2TKDIKMEN2013*