I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 3 Januari 2018
Jam masuk : 19.00 WIB
No RM : C653878
Ruang/Kamar : Rajawali 3B. 3.2
Tanggal pengkajian : 7 januari 2018
Jam pengkajian : 11.00 WIB
Diagnose medis : ulkus kornea
A. Identitas
Identitas klien
Nama : Tn. R
Usia : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Tamat SMTA
Suku bangsa : Jawa Indonesia
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blora
Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. R
Usia : 48 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Tamat SMTA
Status : Menikah
1
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Batang
Hubungan : Istri
B. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri.
P : nyeri bertambah jika mata bergerak
Q : nyeri pegel
R : nyeri di mata kiri
S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul
2
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Genogram :
Keterangan :
: laki - laki
: perempuan
: klien
: meninggal
: tinggal serumah
3
F. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia
1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
No. Pembanding Sebelum sakit Saat sakit Skala
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Membutuhkan bantuan alat
2 : Membutuhkan bantuan orang lain
3 : Membutuhkan bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung penuh
4
2. Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit
No. Pembanding Sebelum sakit Saat sakit
5
2. Kuantitas
a. Tidur siang a. Jarang
a. Tidur siang selama
1-2 jam
b. Tidur malam b. 6-8 jam
b. Tidur malam
selama ± 8 jam
3. Lingkar hitam di Tidak ada Tidak ada
kelopak mata
4. Keluhan Tidak ada keluhan Hanya saat nyerinya
kambuh, klien susah
tidur
6
8. Keluhan Tidak ada Tidak ada keluhan
5. Kebutuhan Oksigenasi
Airway : Klien mengatakan tidak mengalami batuk atau
gangguan pernafasan
Breathing : Frekuensi pernafasan 20 x/menit, pengembangan dada
kanan dan
kiri saat bernafas sama, tidak ada nafas cuping hidung
Circulation : Tekanan darah 160/90 mmHg, nadi 89 x/menit, suhu
36°C, CRT
2 detik, akral teraba hangat
6. Kebutuhan Eliminasi
a. Pola Eliminasi BAB
No. Pembanding Sebelum sakit Saat sakit
7
No. Pembanding Sebelum sakit Saat sakit
8
7. Kebutuhan Persepsi, Sensori, dan Kognitif
a. Keadaan indra
Indra Fungsi
b. Keadaan neurosensori
Neurosensori Keterangan
Orientasi Klien sadar dan tahu bahwa sekarang klien berada di rumah
sakit
9
Q : nyeri pegel
S : skala nyeri 3
d. Kognitif
Klien mampu mengeluhkan apa yang dirasakan namun klien tidak
mengetahui kondisi kesehatan klien yang sebenarnya. Klien
mengatakan tidak memahami kondisi sakitnya sekarang dan tindakan
apa yang akan dilakukan.
8. Kebutuhan Termoregulasi
Saat dikaji suhu tubuh klien 37 °C. Klien tidak mengalami demam, akral
teraba hangat, warna kulit tidak kemerahan.
10
Klien mengatakan ingin menjadi seorang ayah dan suami yang baik
bagi anak dan istrinya. Selian itu klien juga ingin segera sembuh dan
dapat pulang dari rumah sakit sehingga dapat bekerja kembali
11
- Klien hanya bisa bercerita dengan orang-orang yang berada di rumah
sakit terutama pasien yang lain
- Klien selalu ingat terhadap Tuhan dan selalu berserah atas penyakitnya
saat ini
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : baik, tampak segar
2. Kesadaran : composmentis, GCS 15 (E4M6V5)
3. Vital sign
Blood preasure : 160/90 mmHg
Suhu : 36 oC
HR : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
4. Kepala dan Rambut
Inspeksi : Bentuk kepala klien mesochepal, tidak ada lesi. Rambut klien
terlihat bersih, tidak ada ketombe, warna rambut hitam dan tidak
mudah rontok
Palpasi : Tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri dan pembengkakan
pada daerah kepala
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di area jantung, terdapat pulsasi
di area
aorta dan apikal
Perkusi : Bunyi redup, tidak ada pembengkakan jantung
(kardiomegali)
Auskultasi : Terdengar bunyi lup dup
5. Punggung
Inspeksi : Tidak ada lesi pada punggung klien. Punggung kanan dan kiri
simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6. Abdomen
12
Inspeksi : Tidak ada lesi, perut klien cembung, warna kulit sama seperti
warna kulit sekitar, umbilikus tidak menonjol dan tidak ada
pengeluaran zat di area umbilikus
Perkusi : Bunyi timpani
Auskultasi : Bunyi bising usus 15 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
7. Genitalia
Inspeksi : Tidak terdapat lesi, klien tidak terpasang kateter (DC), tidak
ada hemoroid pada anus, tidak terdapat gatal dan kemerahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
8. Ekstremitas atas
Warna kulit lengan dan tangan sama rata dengan bagian tubuh lainnya.
Kebersihan tangan klien terjaga. Jumlah jari tangan klien normal yaitu 10,
tidak terdapat edema, terpasang infus ditangan kanan, akral teraba hangat,
turgor kulit elastis, CRT < 2 detik, kondisi kuku bersih. Pergerakan kedua
tangan normal, namun agak terbatas karena diinfus, derajat kekuatan otot 5
9. Ekstremitas bawah
Warna kulit paha dan kaki klien sama rata dengan bagian tubuh lainnya,
hanya pada bagian kaki kanan bawah menghitam. Kaki dan kuku bersih,
nampak ada luka pada daerah yang menghitam, jumlah jari kaki 10, terdapat
edema minimal pada kaki kanan, akral teraba hangat, turgor kulit elastis,
CRT 2 detik. Pergerakan kaki kanan normal, dapat di tekuk dan diluruskan
dengan baik, derajat kekuatan otot 5.
Keterangan derajat tonus otot:
Derajat/nilai Keterangan
13
Kontraksi otot yang terjadi hanya berupa
2 (25%) perubahan dari tonus otot yang dapat diketahui
dengan paralise dan tidak menggerakkan sendi.
3 (50%) Otot hanya mampu menggerakkan persendian
tetapi gerakannya tidak mampu melawan gravitasi.
4 (75%) Dapat menggerakkan sendi, otot juga
dapatmelawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat
5 (100%) dengan tahanan.
Kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai
dengan kemampuan otot terhadap tahanan yang
ringan.
Kekuatan otot normal.
14
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium ( 4 januari 2018)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hematologi Paket
Hematokrit 44,3 % 40 – 54
MCV 83,5 fL 76 - 96
Kimia Klinik
Ureum 14 mg/dL 15 - 39
15
Elektrolit
Imunoserologi
Koagulasi
16
I. PROGRAM TERAPI
Jenis terapi Dosis Rute
17
J. ANALISA DATA
No Hari/tgl Data Fokus Masalah Etiologi TTD
Q : nyeri pegel
S : skala nyeri 3
DO :
- TD 160/100 mmHg
- RR 20x/menit
- Klien nampak memegangi
area nyeri (mata kiri)
2 Senin, 8 DS : Cemas Kurang
Januari pengetahuan Sury
Klien mengatakan merasa
2018 tentang prosedur o
cemas karena akan dioperasi
tindakan
DO :
18
- Pasien mengatakan tidak
tahu prosedur tindakan
operasi nya.
- Pasien mengatakan baru
pertama kali ini akan
menjalani operasi
19
L. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Hari / No. Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD
Tgl
Keperawatan
20
ekspresi pasien terlihat
lebih rileks
- -
21
M. IMPLEMENTASI
No Hari, tanggal, Dx Implementasi Respon TTD
dan jam
1 Senin, 8 S: Suryo
Januari 2018 2 - Mengkaji keluhan dan mengobservsi
- Klien mengatakan pada mata
11.15 WIB keadaan umum klien serta skala nyeri
kiri masih terasa nyeri dengan
klien
skala nyeri 3
- Pengukuran tanda vital
O:
1,2
- Mngajarkan klien distraksi dan relaksasi S: Klien mampu menje;askan
napas dalam untuk mengurangi nyeri kembali mengenai teknik
distraksi. Nyeri sedikit berkurang
dengan napas dalam
22
Selasa, 9 - Memberikan informasi mengenai S: Klien dan keluarga mengatakan
Januari 2018 kondisi klien kepada klien dan keluarga sebelumnya belum mengetahui
1 kondisi klien saat ini sakit apa,
namun setelah diberi penjelasan,
klien sekarang memahami
kondisinya
23
2 Rabu, 10 S:
Januari 2018 1,2 - Memonitor keadaan klien Suryo
- Klien mengatakan masih nyeri
08.45 WIB
namun sedikit berkurang
O:
- TD : 130/90 mmHg
- RR 20x/menit
- HR 79X/meit
- CRT < 2 dtk
pasien masih tampak cemas
24
N. EVALUASI
No Hari/Tgl Dx Evaluasi TTD
1 Selasa, 9 1 S: Suryo
Januari 2018
- Klien mengatakan akan melakukan teknik relaksasi napas dalam
saat nyeri terasa
- Klien mengatakan belum begitu paham akan kondisiya
O : Skala nyeri perut 3
25
Rabu, 10 S:
Januari 2018
- Klien mampu menjelaskan kembali kondisinya saat ini, penyebab
09.00
nyeri perutnya
- Klien mampu menjelaskan kembali menngenai cara mengatur
pola makan yang benar agar tidak mual
O: Klien dan keluarga aktif berdiskusi
A: Masalah teratasi
2 Kamis , 11 2 S : Klien mengatakan nyeri mulai berkurang , karena setiap nyeri terasa
Januari 2018 klien menggunakan teknik relaksasi napas dalam. Skala nyeri 1
A: Masalah teratasi
26
27
PEMBAHASAN
Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal sebuah jam
tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada
persambungan ini disebut sulkus skelaris. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm
di tengah, sekitar 0,65 di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm dari anterior ke posterior,
kornea mempunyai lima lapisan yang berbedabeda: lapisan epitel (yang bersambung dengan
epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma, membran Descement, dan lapisan
endotel. Batas antara sklera dan kornea disebut limbus kornea. Kornea merupakan lensa
cembung dengan kekuatan refraksi sebesar + 43 dioptri. Kalau kornea edem karena suatu
sebab, maka kornea juga bertindak sebagai prisma yang dapat menguraikan sinar sehingga
penderita akan melihat halo (Suharjo, 2014).
Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea,
yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek Fakultas Kedokteran Universitas
Lampung 85 Medula, Volum 1, Nomor 1, September 2013 kornea bergaung, dan diskontinuitas
jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma. Karena kornea avaskuler, maka
pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang, seperti pada jaringan lain yang
mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang
terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan
dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea.
Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit
polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai
bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan permukaan tidak licin,
kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah ulkus kornea. Penyakit ini bersifat
progresif, regresif atau membentuk jaringan parut ( Wijaya, 1989)
Pada kasus pasien tn. R mengatakan mata kiri nya sudah sejak satu bulan mulai bengkak dan
lama-lama besar dan mengeluarkan pus. Tn. R berprofesi sebagai seorang tukang cat dinding
yang sering kontak dengan bahan kimia yang terdapat pada cat. Terjadinya ulkus kornea pada
tn. R disebabkan karena pajanan dengan benda kimia, hal itu sesuai dengan review artikel yang
menyebutkan bahwa ulkus kornea dapat disebabkan oleh pajanan dengan benda kimia (Yusi,
2015). Selain itu juga pasien mengaku bahwa selama melakukan pekerjaannya dia tidak pernah
menggunakan alat pelindung mata sehingga mata nya sering terpajan oleh bahan kimia yang
terdapat didalam cat.
28
DAFTAR PUSTAKA
Suharjo, Fatah widido. Tingkat keparahan Ulkus Kornea di RS Sarjito Sebagai Tempat
Pelayanan Mata Tertier. Dikutip dari www.tempo.co.id. 2014
29
30