BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA MASA INTRANATAL

A. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Masa Intranatal

Definisi :

Proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 - 42

minggu), tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.

Etiologi:

Apa yang menyebabkan partus belum diketahui benar-benar yang ada hanyalah

merupakan teori-teori yang komplek antara lain :

 Faktor hormone

 Struktur Rahim

 Pengaruh tekanan pada syaraf dan nutrisi.

Fisiologi :

Persalinan dibagi dalam 4 kala :

1. Kala I

Saat persalinan (mulai HIS) sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini

terbagi dalam 2 fase :

 Fase laten, pembukaan berlangsung lambat.

Pembukaan serviks 0 - 3 cm berlangsung dalam 10 - 12 jam pada primi

&6-8 jam pada multigravida.

36
 37

 Fase aktif, pembukaan lebih cepat. Fase ini dibagi dalam :

- Fase accelerasi ( fase percepatan ), dari pembukan 3 sampai 4 cm,

yang dicapai selama 2 jam.

- Fase kemajuan maksimal, dari pembukaan 4 sampai 9 cm, selama 2

jam.

- Fase decelerasi ( kurangnya percepatan ), dari pembukaan 9sampai

10 cm, selama 2 jam.

2. Kala II

Dimulai dar pembukaan lengkap ( 10 cm ) sampai bayi lahir. Proses ini

biasanya berlangsung tidak lebih dari 30 menit.

3. Kala Il

Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya placenta, yang

berlangsung tidak lebih dari 30 menit.

4. Kala IV

Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.

Lama persalinan pada primi dan multi:

Primi Multi
Kala I 13 Jam 7 jam
Kala II 1 – 2 jam 30 menit
Kala III 10 menit 10 menit
Persalinan 14 jam 8 jam

Diagnosa Keperawatan :
 38

1) Nyeri b.d kontraksi uterus

DO:

- Gravida aterm, inpartu kala I

- Tampak meringis

- His l x 5'-45"

- Pengeluaran pervagina ( blood streep, air ketuban )

DS:

- Mengeluh nyeri daerah ari-ari dan pinggang sering dan hilang timbul /

perut tegang.

Tujuan :

Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang timbul (1 hari )

Kriteria:

- Klien dapat melakukan upaya relaksasi saat his.

- Klien dapat beristirahat saat his tidak ada.

Renpra:

1. Kaji pengalaman nyeri klien, tentukan tingkat nyeri yang dialami.

2. Pantau keluhan nyeri klien ( verbal dan non verbal)

3. Observasi his dan dilatasi serviks.

4. Beri kesempatan untuk istirahat (terutama bila nyeri ), lingk ungan yang

tenang, nyaman, minimalisasi stressor.

5. Ajarkan tindakan penurunan nyeri non invasif (relaksasi) :

- Relaksasi otot
 39

- Masase pinggang belakang

- Bernafas perlahan, teratur atau nafas dalam-kepalan tinju menguap.

6. Anjurkan mobilisasi semampu klien.

7. Beri informasi yang akurat untuk mentolerir rasa sakit.

8. Jelaskan alasan mengapa klien dapat mengalami peningkatan penurunan

nyeri, misalnya : kecemasan, keletihan mening katkan, distraksi

( menurunkan ).

2) Kecemasan b.d proses persalinan :

DO:

- Tampak cemas

- Bingung & gelisah

- Sulit bekerjasama

DS:

- Cemas

- Menanyakan keadaan persalinannya

Tujuan :

Kecemasan teratasi (1 hari),

Kriteria :

- Menampilkan pola koping yang positif : tenang, komunikatif, kooperatif.

Renpra :

1. Kaji tingkat dan penyebab kecemasan klien.

2. Orientasi pada lingkungan dengan penjelasan sederhana.

 40

3. Bicara perlahan dan tenang menggunakan kalimat pendck dan sederhana.

4. Beri informasi yang cukup mengenai proses persalinan dan persiapannya.

5. Beri dorongan untuk mengekspresikan perasaan.

6. Beri pendampingan, libatkan keluarga.

7. Ajarkan tekhnik relaksasi :

- Bernafas dengan irama lambat.

- Relaksasi mengendurkan otot dan masage.

8. Perlihatkan rasa empati : tenang, menyentuh.

9. Singkirkan stimulasi yang berlebihan mis : menjaga ketenangan

lingkungan, batasi kontak dengan orang lain / keluarga yang juga

mengalami kecemasan.

10. Beri informasi tentang kemajuan persalinan dan motivasi ibu untuk

melewati fase tersebut.

3) Resiko cedera b.d proses persalinan

DO:

- Hasil palpasi

- Gravida aterm kala I

- His l x 5'45"

- Hasil pemeriksaan dalam

- Hasil Hb, CT, BT, CTG

- Pengeluaran pervaginam

Tujuan :
 41

Tidak terjadi cedera / komplikasi persalinan ( selama persalinan)

Kriteria :

- Bayi lahir selamat

- Keadaan ibu post partum baik.

Renpra :

1. Orientasikan klien baru terhadap lingkungan kamarnya.

2. Jelaskan penggunaan bel dan airphone.

3. Ajarkan klien / lakukan cara persalinan yang benar.

4. Kaji dan monitor : keadaan janin, adanya fetal distress, penge. luaran

pervaginam ( perdarahan dan air ketuban ), his, tanda komplikasi,

periksa dalam, tanda vital, kontraksi uterus, kemajuan persalinan, apgar

score.

5. Lakukan tindalkan dan persiapan persalinan yang aman, siapkan

peralatan resusitasi sebelum kala III.

6. Kolaborasi dengan dokter untuk penanganan medis.

4) Resti / actual kekurangan vol, cairan b.d perdarahan post partum,

DO:

- Perdarahan post partum > 500 cc.

Tujuan :

Tidak terjadi kekurangan volume cairan (Kala1-IV)

Kriteria :

- Perdarahan < 500 cc dari Kala I- IV

 42

- Kontraksi uterus baik.

Renpra :

1. Kaji cairan yang disukai I tidak disukai, beri cairan yang diperbolchkan

dalam batasan diet.

2. Kaji dan observasi penyebab kekurangan cairan : perdarahan.

3. Kaji dan monitor keadaan post partum : uterus, perubahan vagina,

perineum, keadaan kandung kemih.

4. Hindari vagina touche / periksa dalam.

5. Rencanakan dan berikan asupan cairan sesuai kebutuhan.

6. Pantau hasil kadar elektrolit darah, hematokrit dan Hb.

7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi dan pemeriksaan

labor.

5) Resiko infeksi b.d trauma selama persalinan, episiotomi, bendungan

payudara.

DO:

- Ibu post partum

- Ada luka episiotomie / robek

- Suhu > 37

- Payudara teraba panas dan nyeri

DS:

- Ibu mengatakan nyeri pada luka episiotomie

- Ibu mengatakan payudara sakit.

 43

Tujuan :

Tidak terjadi infeksi ( 1-3 hari)

Kriteria :

- Luka episiotomie / robek kering dan membaik.

- Tanda-tanda infeksi (-)

- Lokea tidak bau

Renpra :

1. Kai faktor resiko terhadap infeksi nosokomial.

2. Kurangi organisme yang masuk ke dalam individu :

- Cuci tangan

- Personal hygiene, vulve hygiene.

- Tekhnik aseptik dan antiseptic

- Tekhnik steril untuk perawatan luka

3. Ajarkan individu dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi

4. Kurangi kerentanan terhadap infeksi

- Motivasi dan pertahankan masukan kalori dan protein.

- Minimalkan lamanya tinggal di rumah sakit.

- Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya.

5. Pantau tanda-tanda infeksi : demam, nyeri,lokea, keadaan luka.

6. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi pencegahan infeksi.

 44

6) Intoleransi aktivitas b.d keletihan.

DO:

- Klien tampak lemah

- Klien mengatakan capek /letih

Tujuan ;

Aktivitas maksimal dapat tercapai (6jam)

Kriteria :

- Memperlithatkan kemajuan aktivitas s.d mandiri

Renpra :

1. Kaji kemampuan aktivitas klien.

2. Tingkatkan aktivitas secara bertahap.

3. Rencanakan waktu istirahat sesuai jadwal schari-hari.

4. Beri dan motivasi asupan makan untuk energi.

5. Bantu pemenuhan aktivitas yang tidak dapat / tidak boleh dilakukan klien,

kalau perlu libatkan keluarga.

7) Kurang pengetahuan tentang perawatan bayi.

DO:

- Masih tampak bingung

- Tampak kaku memegang bayi

DS:

- Menanyakan tentang cara merawat bayi

 45

Tujuan :

Klien tahu dan mengerti tentang informasi yang diberikan( 1- 2 hari )

Kriteria :

- Klien dapat mendemonstrasikan cara merawat bayi.

Renpra :

1. Kaji tingkat pengetahuan klien

2. Identifkasi faktor penyebab/ penunjang yang dapat menghalangi

penatalaksanakan efektif ( kesadaran / kemauan, pengetahuan,

dukungan, sumber ).

3. Jelaskan / ajarkan cara perawatan bayi, perawatan tali pusat, perawatan

payudara dan ASI ekslusif.

4. Beri dan fasilitasi kebutuhan informasi yang cukup untuk klien dan

keluarga.

5. Beri kesempatan bertanya dan libatkan dalam perawatan.

6. Beri pujian dan dorongan untuk tindakan / kegiatan positifyang

dilakukan klien / keluarga.

Penyuluhan

- Kebersihan diri dan vulva higiene.

- Perawatan payudara

- ASI ekslusif

- Perawatan bayi dan tali pusat.

 46

- Kontrol pertumbuhan dan perkembangan bayi, imunisasi bayi.