BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Proses Keperawatan Psikologis Dan Sosial

1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari keperawtaan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumplan data atau informasi, analisis data, dan penentuan
permasalahan atau diagnosis keperawatan. Pengkajian ini meliputi aspek fisik,
psikis, sosial, dan spiritual dengan melakukan kegiatan pengumpulan data melalui
wawancara, observasi, dan pemeriksaan untuk pengembangan dan Identifikasi
status kesehatan klien. Berikut ini adalah data fokus pada lansia diantaranya:
a. Anamnesa
Ketepatan dalam mencari informasi mengenai klien yang akan diberikan
asuhan keperawatan guna menghindari kesalahan dalam mendiagnosis dan
memberikan intervensi tindakan kepada klien.
1) Identitas Diri Klien
a) Nama
b) Jenis kelamin
c) Umur
d) Agama
e) Alamat
f) Pendidikan terakhir
g) Pekerjaan terakhir
2) Struktur keluarga : Genogram
Pada penelitian mengenai dalam keluarga diperoleh bahwa penciptaan
pertama depresi lebih sering dua sampai sepuluh kali mengalami.
3) Riwayat Penyakit Klien
Riwayat klien dan pemeriksaan fisik untuk adanya tanda dan gejala yang
berkaitan dengan gangguan tertentu yang didiagnosis.
a) Kaji adanya gangguan psikologis.
 b) Singkirkan kemungkinan adanya depresi dengan scrining yang tepat,
seperti geriatric depression scale.
c) Anjurkan pertanyaan-pertanyaan pengkajian keperawatanan.
d) Wawancarai klien, pemberi asuhan atau keluarga.
4) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan secara head to toe (kepala ke kaki) dan
review of sistem (sistem tubuh), dan dilakukan secara sistematis baik
secara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
5) Pengkajian Status Fungsional
Pengkajian status fungsional meliputi pengukuran kemampuan seseorang
dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari, penentuan kemandirian,
mengidentifikasi kemampuan dan keterbatasan klien, serta menciptakan
pemilihan intervensi yang tepat. Pengkajian status fungsional ini
melakukan pemeriksaan dengan instrumen tertentu untuk membuat
penilaian secara objektif.
6) Pengkajian Status Kognitif/Afektif
Memeriksa status mental sehingga dapat memberikan gambaran perilaku
dan kemampuan mental dan fungsi intelektual, menekankan pada
pengkajian tingkat kesadaran, perhatian, keterampilan berbahasa, ingatan
interpretasi bahasa, keterampilan menghitung dan menulis, serta
kemampuan konstruksional. Pengkajian ini meliputi:
a) Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Pengkajian ini digunakan untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan
intelektual. Instrumen SPMSQ terdiri dari 10 pertanyaan tentang
orientasi, riwayat pribadi, memori dalam hubungannya dengan
keampuan perawatan diri, memori jauh dan kemampuan matematis.
Penilaian dalam pengkajian SPMSQ adalah jika rusak/salah dan nilai 0
tidak rusak/ benar.
 Tabel 3.1 Short portable mental status quetionnaire (SPMSQ)
(Sunaryo dkk. 2016. Asuhan Keperawatan Gerontik. Yogyakarta:
Penerbit Andi)

No Pertanyaan Benar Salah

1. Tanggal berapa hari ini? √
2. Hari apa sekarang? √
3. Apa nama tempat ini? √
4. Dimana alamat anda? √
5. Berapa anak anda? √
6. Kapan anda lahir? √
7. Siapakah presiden Indonesia saat ini? √
8. Siapakah presiden Indonesia sebelumnya? √
9. Siapakah nama ibu anda? √
10. Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari √
setiap angka baru semua secara menuru?
Jumlah 5 5

Interpretasi: Fungsi Intelektual kerusakan ringan

Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

Salah 4-5 : fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : fungsi intelektual kerusakan berat
b) Skala kesepian oleh University of California of Los Anggels
(UCLA)
Tabel 3.2 Skala Kesepian
(Sumber : University of California of Los Anggels)

No. Pertanyaan Jawaban Jawaban

“IYA” “TIDAK”
1 Apakah anda merasa selaras dengan √
orang- orang disekitar?
2 Apakah anda merasa tidak memiliki √
persahabat?
3 Apakah anda memiliki tempat untuk √
berbagi?
4 Apakah anda tidak merasa sendiri? √
5 Apakah anda merasa jadi bagian √
sekelompok teman?
6 Apakah anda punya banyak kesamaan √
dengan orang-orang?
7 Apakah anda tidak dekat dengan √
siapapun?
8 Apakah anda merasa sudah tidak berarti √
lagi?
9 Apakah anda merasa dihindari? √
10 Apakah anda merasa dekat dengan √
seseorang?
11 Apakah anda merasa ditinggalkan? √
12 Apakah anda hubungan sosial yang √
dangkal?
 13 Apakah anda tidak ada yang tahu tentang √
dirinya?
14 Apakah anda merasa terasing dari orang √
lain?
15 Apakah anda mempunyai persahabatan? √
16 Apakah anda ada seseorang yang √
mengerti?
17 Apakah anda tidak bahagia karena √
ditarik?
18 Apakah anda merasa sendiri? √
19 Apakah anda ada seseorang untuk √
berbagi?
Jumlah 5 14

Interpretasi: Kesepian Sedang

0-5 : tidak kesepian

6-10 : kesepian ringan
11-15 : kesepian sedang
16-20 : kesepian sedang

7) Pengkajian Aspek Spiritual

Pengkajian spiritual mencakup pengkajian data subjektif (konsep
ketuhanan, sumber kekuatan dan harapan, praktik agama dan ritual, dan
hubungan antara keyakinan spiritual dan kondisi kesehatan) dan
pengkajian data objektif (pengkajian afek dan sikap, perilaku, verbalisasi,
hubungan interpersonal, dan lingkungan).
8) Pengkajian Fungsi Sosial
Pengkajian fungsi sosial lebih ditekankan pada hubungan lansia dengan
keluarga sebagai peran sentralnya dan informasi tentang jaringan
pendukung. Pengkajian fungsi sosial dilakukan dengan menggunakan alat
skrining singkat untuk mengkaji fungsi sosial lanjut usia, yaitu APGAR
keluarga (Adaption, Partnership, Growth, Affection, Resolve) :
 a) Saya puas bisa kembali pada keluarga saya yang ada untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya (adaptasi): Kadang-kadang
b) Saya puas dengan cara keluarga saya membicarakan sesuatu dan
mengungkapkan masalah dengan saya (hubungan): Kadang-kadang
c) Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktivitas (pertumbuhan): Hampir Tidak pernah
d) Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan afek dan
berespons terhadap emosi saya, seperti marah, sedih, atau mencitai
(afek): Kadang-kadang
e) Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan waktu
bersama-sama: Hampir Tidak pernah

Penilaian : 3

pertanyaan yang dijawab : Semua dijawab

Selalu : poin 2

Kadang-kadang : poin 1

Hampir tidak pernah : poin 0

9) Luangkan waktu bersama pemberian asuhan atau keluarga

a) Identifikasi pemberi asuhan dan tentukan berapa lama pemberi asuhan
dikeluarga tersebut.
b) Identifikasi sistem pendukung yang ada bagi pemberi asuhan dan
anggota keluarga lain.
c) Identifikasi pengetahuan dasar tentang perawatan klien dan komunitas
sumber daya (hal-hal yang perlu diajarkan).
d) Identifikasi sistem pendukung spiritual bagi keluarga.
e) Identifikasi tertentu tentang klien dan pemberi asuhan tentang dirinya
sendiri.
10) Mengkaji klien lansia
Membina hubungan saling percaya dengan klien lansia. Untuk melakukan
pengkajian pada lansia dengan depresi, pertama-tama saudaraharus
membina hubungan saling percaya dengan pasien lansia. Untuk dapat
 membina hubungan saling percaya, dapat dilakukan hal-hal sebagai
berikut:
a) Selalu mengucapkan salam kepada pasien seperti: selamat
pagi/siang/sore/malam atau sesuai dengan konteks agama pasien.
b) Perkenalkan nama saudara, termasuk menambahkan bahwa saudara
adala perawat yang akan merawat pasien.
c) Tanyakan pula nama pasien dan nama panggilan favoritnya.
d) Jelaskan tujuan saudara merawat pasien dan aktivitas yang akan
dilakukan.
b. Pengkajian psikososial dan spiritual
a) Pengalaman dan emosi
Pasien merasa banyak melakukan dosa selama hidupnya, pasien
mengatakan bahwa Allah SWT memberikan rasa sakit karena ia merasa
berlumuran dosa dan pasien takut menghadapi kematiaannya serta pasien
merasa takut terhadap apa yang akan ia hadapi.
b) Masalah emosisonal klien : (+)
Pertanyaan Tahap I
- Apakah klien mengalami sukar tidur? Iya.
- Apakah klien sering merasa gelisah? Iya.
- Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Iya.
- Apakah klien sering was-was atau khawatir? Iya.

Pertanyaan Tahap II

- Keluhan lebih dari 3 bulan/lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? tidak.

- Ada masalah atau banyak pikiran? Klien sering memikirkan keadaan
cucu dan anak-anaknya.
- Ada gangguan/masalah dengan keluarga klien? tidak.
- Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak
menggunakan obat.
- Cenderung mengurung diri? Klien cenderung mengurung diri (lebih
suka di kamar daripada di luar).
c. Pengkajian fungsional klien
1. Kartz Indeks
a. Mandiri dalam makan, kontinensia
(BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah dan mandi

b. Mandiri semuanya kecuali salah satu

fungsi diatas

c. Mandiri kecuali mandi dan salah satu

fungsi lainnya

d. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan √

salah satu fungsi lainnya

e. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke

toilet dan salah satu fungsi lainnya

f. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke

toilet, berpindah dan salah satu fungsi
lainnya

g. Ketergantungan semua fungsi diatas

2. Bartel Indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
bantuan
 1 Makan 10 Frekuensi: 3x/hari
Jumlah seimbang
Jenis: sayur dan lauk
2 Minum 10 Frekuensi: sering
Jumlah: seimbang
3 Berpindah dari kursi 15 Mampu berpindah
roda ke tempat tidur tempat sendiri
atau sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 15 Frekuensi: 1x/hari
muka, menyisir
rambut dan gosok
gigi)
5 Keluar masuk toilet 0 Pasien dimandikan
(mencuci pakaian, dan BAK tidak pada
menyeka tubuh atau tempatnya
mneyiram)
6 Mandi 5 Frekuensi: 1x/hari
7 Jalan dipermukaan 5 Bisa berjalan dengan
datar baik
8 Naik turun tangga 5 Tidak mampu
9 Mengenakan 5 Dipakaikan oleh
pakaian keluarga
10 Kontrol bowel 5 Kadang-kadang
(BAB) sering sembarangan
11 Kontrol bladder 5 Jarang
(BAK)
12 Olahraga atau 5 Senam
latihan
13 Rekreasi atau 5 Pasien hanya duduk-
pemanfaatan waktu duduk saja
luang

Total score : 80
 Jadi bartel indeks klien, termasuk dalam kategori: Ketergantungan
sebagian
- Mandiri : 130
- Ketergantungan sebagaian : 65 – 125
- Ketergantungan total : < 60

i. Pengkajian Status Mental Gerontik

a) Short Portable Mental Status Quisioner

Total score : salah 4

Jadi klien mengalami : Fungsi Intelektual Ringan
- Fungsi intelektual utuh : jika jumlah salah 0-3
- Fungsi intelektual ringan : jika jumlah salah 4-5
- Fungsi intelektual sedang : jika jumlah salah 6-8
- Fungsi intelektual berat : jika jumlah salah 9-10
b) Mini Mental Status Exam

No Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria

Maks Klien
1. Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan benar
- Tahun
- Musim
- Tanggal
 - Hari
- Bulan

2. Registrasi 5 5 Dimana kita berada?

- Negara indonesia
- Provinsi jawa barat
- Kota Sukabumi
- Kecamatan Cikole
3. Perhatian dan 3 3 Sebutkan 3 nama objek oleh
kalkulasi pemeriksaan masing-masing
1 detik kemudian minta
klien untuk menyebutkan
ulang ketiga objek tersebut:
- Kertas
- Pensil
- Buku
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk memeulai
angka 100 dikurangi 7
samapi 5 kali/tingkat
- 93
- 86
- 79
- 72
5. Bahasa 9 4 M inta klien untuk
mengingat objek pada
nomor 2 (registrasi) dan nilai
1 poin untuk jawaban benar
untuk masing-masing objek.
Tunjukan pada klien suatu
benda dan minta pada klien
menyebutkan namanya

- Jam tangan
 - Pulpen

minta klien untuk

mengulang kata-kata berikut
“tak ada jika atau tetapi”
pernyataan bener 2 buah :
tak apa, tetap.
minta klien untuk mengikuti
perintah yang terdiri dari 3
langkah :
“ambil kertas ditangan anda,
lipat dua dan taruh dilantai”.

- Ambil kertas ditangan

anda
- Lipat dua
- Taruh dilantai

Perintahkan klien untuk

mengikuti hal berikut :
“tutup mata anda”
perintahkan klien untuk
membuat kalimat dan suatu
gambar

- Tulis satu kalimat.

- Menyalin gambar.

Total score : 18
Jadi klien mengalami: kerusakan aspek fungsi mental ringan.
- Aspek kognitif dan fungsi mental baik : jika total skor > 23.
- Kerusakan aspek fungsi mental ringan : jika total skor 18-22.
- Terdapat kerusakan aspek fungsi : jika total skor < 17 mental berat.
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status
kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, di mana
pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat. Diagnosa
keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk membuat
diagnosa keperawatan.
i. Diagnosa keperawatan: koping tidak efektif
NOC I : koping
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, klien diharapkan
mampu:
1) Mengidentifikasi pola koping efektif
2) Mengidentifikasi pola koping yang tidak efektif
3) Melaporkan penurunan stress
4) Memverbalkan control perasaan
5) Memodifikasi gaya hidup yang dibutuhkan
6) Beradaptasi dengan perubahan perkembangan
7) Menggunakan dukungan sosial yang tersedia
8) Melaporkan peningkatan kenyamanan psikologis

NIC: peningkatan koping

1) Dorong aktivitas sosial dan komunitas

2) Dorong klien untuk mengembangkan hubungan
3) Dorong berhubungan dengan seseorang yang memiliki tujuan dan
keterkaitan yang sama
4) Dukung klien untuk menggunakan mekanisme pertahanan yang sesuai
5) Kenalkan klien kepada seseorang yang mempunyai latar belakang
pengalaman yang sama
b. Diagnosa keperawatan: risiko kesepian
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien
dapat:
1) Klien tidak mengatakan respon kesepian
2) Klien tidak menunjukkan respon kesepian
3) Klien tidak mengalami kesulitan dalam kontak dengan orang lain
 NIC :

1) Identifikasi dan sesuaikan sikap diri terhadap kondisi dan situasi klien.
2) Identifikasi perasaan pribadi yang ditimbulkan oleh pasien yang dapat
mengganggu efektivitas interaksi terapeutik
3) Berikan klien kenyamanan fisik sebelum berinteraksi
4) Diskusikan kerahasiaan informasi bersama klien
5) Ciptakan suasana hangat dan penerimaan dalam berkomunikasi
6) Yakinkan kepada klien bahwa kita tertarik dengan klien secara pribadi
7) Gunakan komunikasi terbuka yang dapat mengungkapkan diri
8) Kunjungi kembali klien pada waktu yang telah disepakati untuk
menumbuhkan kepercayaan
9) Minta klien menggunakan bahasa tubuh yang menunjukkan keterbukaan.

c. Rencana Keperawatan
Rencana keperawatan adalah tindakan yang dirancang untuk membantu klien
dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini ketingkat kesehatan yang diinginkan
sesuai hasil yang diharapkan (Gordon, 1994 dalam Potter & Perry, 1997).
i. Diagnosa: koping tidak efektif
NOC I: Koping
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, klien secara
konsisten diharapkan mampu:
1) Mengidentifikasi pola koping efektif
2) Mengidentifikasi pola koping yang tidak efektif
3) Melaporkan penurunan stress
4) Memverbalkan kontrol perasaan
5) Memodifikasi gaya hidup yang dibutuhkan
6) Beradaptasi dengan perubahan perkembangan
7) Menggunakan dukungan sosial yang tersedia
8) Melaporkan peningkatan kenyamanan psikologis

NIC: Coping enhancement

1) Dorong klien melakukan aktivitas sosial dan komunitas

2) Dorong klien untuk mengembangkan hubungan
 3) Dorong klien untuk berhubungan dengan seseorang yang memiliki tujuan
dan ketertarikan yang sama
4) Dukung klien menggunakan mekanisme pertahanan yang sesuai
5) Kenalkan klien kepada seseorang yang mempunyai latar belakang
pengalaman yang sama.
b. Diagnosa: Risiko Kesepian
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, klien
diharapkan mampu:
1) Klien tidak mengatakan respon kesepian
2) Klien tidak menunjukkan respon kesepian
3) Klien tidak mengalami kesulitan dalam kontak dengan orang lain.

NIC:

1) Identifikasi dan sesuaikan sikap diri terhadap kondisi dan situasi klien
2) Identifikasi perasaan pribadi yang ditimbulkan oleh pasien yang dapat
mengganggu efektivitas interaksi terapeutik
3) Berikan klien kenyamanan fisik sebelum berinteraksi
4) Diskusikan kerahasiaan informasi bersama klien
5) Ciptakan suasana hangat dan penerimaan dalam berkomunikasi
6) Yakinkan kepada klien bahwa kita tertarik dengan klien secara pribadi
7) Gunakan komunikasi terbuka yang dapat mengungkapkan diri
8) Kunjungi kembali klien pada waktu yang telah disepakati untuk
menumbuhkan kepercayaan
9) Minta klien menggunakan bahasa tubuh yang menunjukkan keterbukaan.

d. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah proses pengelolaan dan perwujudan dari
rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan.
e. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah proses kontinu yang penting untuk menjamin
kualitas dan ketepatan tindakan keperawatn yang dilakukan dan keefektifan
rencana keperawatan dalam memenuhi kebutuhan klien selalu berubah dengan
cepat dan perencanaan pun selalu memerlukan revisi dan pembaruan dengan
menambahkan informasi klien yang baru berkembang (Doengoes, 2012).