ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

F DENGAN
GANGGUAN PADA SISTEM KARDIOVASKULER AKIBAT HIPERTENSI
DI RT 05 RW 07 DESA CIBOLANG KALER KECAMATAN CISAAT
KABUPATEN SUKABUMI

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. F
b. Umur : 69 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : IRT
f. Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
g. Status Marital :-
h. Tanggal Pengkajian : 25 November 2021
i. Ruang : Ruang mawar
j. Alamat : Cisaat

2. Identitas Penanggungjawab
a. Nama : Ny. R
b. Umur : 33 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Hub. Dgn klien : Anak
g. Alamat : Cisaat

1
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh kepala terasa sakit.
P : Ny. F mengatakan timbulnya keluhan karena tekanan darahnya
yang kembali naik
Q : Ny. F mengatakan keluhan yang dirasakan seperti tertekan benda
berat
R : Ny. F mengatakan keluhan dirasakan pada daerah kepala dan leher
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : Ny. F mengatakan keluhan timbul secara tiba – tiba, sakit kepala
yang dirasakan hilang timbul
b. Kesehatan dahulu
Pasien memiliki riwayat Hipertensi.
c. Kesehatan keluarga
Keluarga mempunyai riwayat kesehatan dengan penyakit hipertensi.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran : Compos Mentis (Kesadaran penuh)
Penampilan : Rapi & bersih
Tanda vital Tekanan Darah: 180/90mmHg
Nadi : 96 x/menit
Respiratory Rate : 20x/menit
Suhu : 36,80C
b. Kepala dan leher
Rambut : Tampak beruban
Kulit kepala : Tampak bersih
Bentuk kepala : Simetris, mesocepal
Bentuk leher : Simetris

2
c. Sistem respirasi
Inspeksi : Dada simetris, bernafas tanpa batuan otot tambahan
Palpasi : Tidak ada pembesaran abnormal, ictus cordis teraba
Perkusi : Suara paru kanan kiri sama dan seimbang
Auskultasi : Suara pekak, redup dan tanpa wheezing
d. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : Keadaan umum baik
Palpasi : Tidak ada pelebaran pembuluh darah, dan tidak ada
pembesaran jantung, tekanan darah tinggi
Perkusi : Tidak ada suara redup, pekak dan lainnya
Auskultasi : Irama jantung teratur
e. Sistem gastrointestinal
Klien mengkonsumsi makanan yang disiapkan oleh anaknya. Klien
mampu menghabiskan 1 porsi makan yang disediakan tanpa keluhan
mual. Klien setelah operasi membuatnya makan teratur. Klien makan
3x/hari dengan snack 2x/hari dan tambahan susu, teh atau kopi
sehingga klien merasa badannya lebih gemuk. BB sekarang 56kg,
keadaan gigi klien sudah ompong, klien mengatakan tidak kesulitan
menelan dan mengunyah.
f. Sistem genitourinaria
Klien mengatakan biasa buang air kecil dikamar mandi, frekuensi 3-4x
perhari, jumlah biasa (100cc). Tidak mengalami ngompol. Akan tetapi
setelah sakit klien tidak dapat ke kamar mandi sendiri dan
menggunakan pispot.
g. Sistem musculoskeletal
klien mampu berjalan sendiri
h. Sistem integument
Kulit terlihat keriput dan kendor

3
 i. Sistem neurosensory
Respon komunikasi klien baik , biicara normal jelas suara tidak pelo,
bahasa yang digunakan adalah bahasa indonesia dan Sunda. Keadaan
mata kanan terdapat sekret, penglihatan agak kabur akan tetapi mampu
pergi keluar rumah. Klien mampu melihat dalam jarak pandang
50meter. Kemampuan pedengaran agak menurun sehingga lawan
bicara harus bicara agak keras agar klien mendengar.
j. Sistem endokrin Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid.

5. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1. Psikososial : Kondisi psikososialnya baik (klien bersahabat), mampu
komunikasi dengan baik dan terbuka namun pendengaran agak
menurun.
2. Emosional : Kondisi emosional stabil
Identifikasi masalah emosional :
Pertanyaan tahap I
 Apakah klien mengalami sukar tidur ? Tidak
 Apakah klien sering merasa gelisah ? Ya
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak
 Apakah klien sering was-was atau khawatir ? Tidak
Lanjutkan ketahap 2 bila minimal ada satu jawaban “ya” pada tahap I
Pertanyaan tahap II
 Keluhan lebih dari 3 bulan/lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Tidak
 Ada masalah atau banyak pikiran ? Tidak
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga klien ? Tidak
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ? Tidak
menggunakan obat

4
  Cenderung mengurung diri ? Tidak
Jika ada minimal 1 jawaban “ya” maka : masalah emosional (+)
3. Spiritual : Baik, klien rajin beribadah, melakukan solat 5 waktu dan
mengikuti pengajian.

6. Pengkajian Fungsional Klien

1. Kartz Indeks

a. Mandiri dalam makan,

kontinensia (BAB/BAK),
menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah, dan mandi
b. Mandiri semuanya kecuali salah
satu fungsi diatas

c. Mandiri kecuali mandi dan salah

satu fungsi yang lain

d. Mandiri kecuali mandi,

berpakaian, dan satu fungsi yang
lain
e. Mandiri kecuali mandi,
berpakaian, ke toilet, dan salah 
satu fungsi yang lain
f. Mandiri kecuali mandi,
berpakaian, ke toilet, berpindah
dan salah satu fungsi yang lain
g. Ketergantungan semua fungsi di
atas

5
 h. Lain - lain

2. Bartel Indeks

No Kriteria Dengan Mandiri Ket

Bantuan
1. Makan 10 Frekuensi : 3x sehari
Jumlah : seimbang Jenis :
sayur dan lauk
2. Minum 10 Frekuensi : Sering Jumlah :
Seimbang Jenis : Air putih
3. Berpindah dari kursi roda ke 15 Mampu berpindah tempat
tempat tidur atau sebaliknya sendiri
4. Personal toilet (cuci muka, 0 Frekuensi : 1x sehari
menyisir rambut dan gosok
gigi)
5. Keluar masuk toilet (mencuci 5 Klien dimandikan dan
pakaian, menyeka tubuh, atau sering BAK sembarangan
menyiram)
6. Mandi 5 Frekuensi : 1x sehari
7. Jalan di permukaan datar 5 Dapat berjalan dengan baik
8. Naik turun tangga 5 Tidak mampu
9. Mengenakan pakaian 5 Dipakaikan oleh keluarga
10. Kontrol bowel (BAB) 5 Frekuensi : terkadang
sembarangan
11. Kontrol blandder (BAK) 5 Frekuensi : jarang
12. Olahraga/latihan 5 Jenis : olahraga senam
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 Klien tidak merajut, tidak
luang melakukan aktivitas, hanya

6
 duduk - duduk
Total Skore : 80
Jadi bartel indeks klien, termasuk kategori : ketergantungan sebagian
Keterangan :
- 130 : Mandiri
- 65 – 125 : Ketergantungan Sebagian
- 60 : Ketergantungan Total

7. Pengkajian status mental gerontik

a. Short portable mental status quisioner

Benar Salah No Pertanyaan

 1 Tanggal berapa hari ini ?
 2 Hari apa sekarang ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Dimana alamat anda ?
 5 Berapa umur anda ?
 6 Kapan anda lahir ?
 7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
 9 Sebutkan nama ibu anda ?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
 dari setiap angka baru, semua secara
menurun.

Total Score : Salah 4

Jadi klien mengalami : Fungsi Intelektual ringan
Intrepretasi hasil :
- Fungsi intelektual utuh : salah 0-3

7
 - Fungsi intelektual ringan : salah 4-5
- Fungsi intelektual sedang : salah 6-8
- Fungsi intelektual berat : salah 9-10
b. Mini mental status exam

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maks Klien
1A Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan benar
- Tahun
- Musim
- Tanggal
- Hari
- Bulan
1B Orientasi 5 5 Dimana kita berada ?
- Negara Indonesia
- Provinsi Jawa Barat
- Kabupaten Sukabumi
- Kecamatan Cikembar
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) masing-masing 1
detik kemudian minta klien
untuk menyebutkan ulang
ketiga objek tersebut ?
- Meja
- Kursi
- Kertas
3 Perhatian dan 3 3 Minta klien untuk memulai
kalkulasi angka 100 dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat

8
 - 93
- 86
- 79
- 72
- 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengingat
objek pada nomor 2
(registrasi) dan nilai 1 poin
untuk jawaban benar untuk
masing-masing objek
5 bahasa 9 4 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan minta pada klien
menyebutkan namanya
- Jam tangan
- Pulpen
Minta klien untuk mengulang
kata-kata berikut “tak ada
jika atau tetapi”
- Pernyataan benar 2
buah : tak ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti
perintah yang terdiri dari 3
langkah : “ambil kertas
ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai”
- Ambil kertas ditangan
anda
- Lipat dua

9
 - Taruh dilantai
Perintahkan klien untuk
mengikuti hal berikut :
- “Tutup mata anda”
Perintahkan klien untuk
membuat kalimat dan suatu
gambar
- Tulis satu kalimat
- Menyalin gambar
Total Score : 18
Jadi klien mengalami : kerusakan aspek fungsi mental ringan
Interpretasi hasil :
- Aspek kognitif dan fungsi mental baik : jika total skor > 23
- Kerusakan aspek fungsi mental ringan : jika total skor 18-22
- Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat : jika total skor < 17

8. Pengkajian Keseimbangan Gerontik

Nilai 1 : Jika klien menunjukkan kondisi di bawah ini
Nilai 0 : Jika klien menunjukkan kondisi di bawah ini

Komponen Langkah Kriteria Nilai

utama dalam
bergerak
Perubahan Mata dibuka Tidak bangun dari tempat duduk dengan satu 0
posisi/gerakan Bangun dari kursi gerakan, tetapi mendorong tubuhnya keatas
keseimbanga dengan tangan atau bergerak ke depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali
Duduk ke kursi Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk 0

10
 ditengah kursi
Menahan dorongan pada Pemeriksa mendorong sternum (perlahan- 0
sternum lahan sebanyak 3 kali). Klien menggerakkan
kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya
Mata ditutup Kriteria sama dengan kriteria untuk mata 1
Bangun dari kursi terbuka
Duduk ke kursi Kriteria sama dengan kriteria untuk mata 1
terbuka
Menahan dorongan pada Kriteria sama dengan kriteria untuk mata 1
sternum terbuka
Perputaran leher Menggerakkan kaki memegang obyek untuk 0
dukungan,kaki tidak menyentuk sisi –
sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan
tidak stabil
Gerakan menggapai Tidak mampu untuk menggapai sesuatu 0
sesuatu dengan bahu fleksi max, sementara berdiri
pada ujung-ujung jari kaki tidak stabil,
memegang sesuatu untuk dukungan
Membungkuk Tidak mampu membungkuk untuk 1
mengambil objek-objek kecil dari lantai,
memegang objek untuk bisa berdiri,
memerlukan usaha-usaha multiple untuk
bangun
Gaya berjalan Minta klien untuk berjalan Ragu-ragu tersandung, memegang objek 0
dan gerak ke tempat yang ditentukan untuk dukungan
Ketinggian langkah kaki Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten 0
(saat berjalan) (menggeser atau menyeret kaki),

11
 mengangkat kaki terlalu tinggi (>50 cm)
Kontinuitas langkah kaki Setelah langkah-langkah awal, langkah- 0
(diobservasi dari sampinh langkah menjadi tidak konsisten, memulai
klien) mengangkat satu kaki sementara yang lain
menyentuh tanah
Kesimetrisan langkah Tidak berjalan pada garis lurus, 0
(diobservasi dari samping bergelombang dari sisi ke sisi
klien)
Penyimpanan jalur pada Tidak berjalan pada garis lurus, 0
saar berjalan (diobservasi bergelombang dari sisi ke sisi
dari belakang klien)
berbalik Berhenti sebelum berbalik, jalan 0
sempoyongan, bergoyang, memegang obyek
untuk dukungan

Total Score : 11
- 0-5 : Resiko jatuh rendah
- 6-10 : Resiko jatuh sedang
- 11-15 : Resiko jatuh tinggi

12
 B. Diagnosa Keperawatan
Analisis data

No Data Masalah
1. DS: Domain : 12
Kenyamanan
- Ny. F mengeluh kepala terasa sakit
Kelas : 1
- P : Ny. F mengatakan timbulnya keluhan karena Kenyamanan Fisik
Diagosa keperawatan:
tekanan darahnya yang kembali naik
000133
- Q : Ny. F mengatakan keluhan yang dirasakan Nyeri Akut Pada Ny. F
seperti tertekan benda berat
- R : Ny. F mengatakan keluhan dirasakan pada
daerah kepala dan leher
- S : Skala nyeri 6 (sedang)
- T : Ny. F mengatakan keluhan timbul secara tiba –
tiba, sakit kepala yang dirasakan hilang timbul
-
DO:
- Ny. F tampak meringis
- Ny. F tampak gelisah
- Tanda vital Tekanan Darah: 180/90mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Respiratory Rate : 20x/menit
- Suhu : 36,80C

13
 C. Intervensi Keperawatan
NCP (Nursing Care Plan)

Diagnose Keperawatan NOC NIC

No Data
Kode Diagnosa Kode Kriteria Kode Intervensi

1. Obyetif : Domain : 12 Level 1 : Domain IV Level 1 : Domain 1

Kenyamanan
- Ny. F tampak Pengetahuan tentang Fisiologis : Dasar
Kelas : 1
meringis Kenyamanan Fisik kesehatan & perilaku Level 2 : Kelas E
- Ny. F tampak Diagosa
Level 2 : Kelas Q Peningkatan kenyaman fisik
gelisah keperawatan:
000133
- Tanda vital Nyeri Akut Perilaku Sehat Level 3 : Intervensi
Tekanan Darah: 1410
Level 3 : Outcome Manajemen nyeri : Akut
180/90mmHg
Kontrol Nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri
- Nadi : 96 x/menit 1605
- Respiratory Rate : Skala target outcome komprehensif yang meliputi
20x/menit dipertahankan pada 2 lokasi, karakteristik,
- Suhu : 36,80C
(Jarang menunjukkan) onset/durasi, frekuensi dan
Subyetik : ditingkatkan ke 4 (Sering kualitas, intensitas serta apa
- Ny. F mengeluh 160502 menunjukkan) yang mengurangi nyeri dan
kepala terasa sakit 160514 Mengenali kapan nyeri terjadi factor yang memicu
- P : Ny. F Menggambarkan factor yang 2. Indentifikasi intensitas nyeri
mengatakan 160516 berkontribusi pada nyeri selama pergerakan misalnya
timbulnya keluhan 160503 Menggambar nyeri aktivitas yang diperlukan
karena tekanan
14
 darahnya yang Menggunakan tindakan untuk pemulihan (batuk dan
kembali naik 160509 pencegahan nyeri nafas dalam, ambulasi,
- Q : Ny. F Mengenali apa yang terkait transfer ke kursi)
mengatakan 160511 dengan gejala nyeri 3. Monitor nyeri menggunakan
keluhan yang Melaporkan nyeri yang alat pengukur yang valid
dirasakan seperti terkontrol dan reliable sesuai usia dan
tertekan benda kemampuan terkomunikasi.
berat 4. Yakinkan bahwa pasien
- R : Ny. F menerima perawatan
mengatakan analgesik yang tepat
keluhan dirasakan sebelum nyeri lebih parah
pada daerah atau sebelum aktivitas yang
kepala dan leher akan memicu nyeri
- S : Skala nyeri 6 5. Hidari penggunakan
(sedang) analgesik yang mungkin
- T : Ny. F memiliki efek samping pada
mengatakan orang yang lebih tua
keluhan timbul 6. Modifikasi pengukuran
secara tiba – tiba, control nyeri berdasarkan
sakit kepala yang respon pasien terhadap
dirasakan hilang penangan
timbul 7. Cegah dan kelola efek

15
 samping pengobatan
8. Sediakan informasi akurat
pada keluarga dan pasien
mengenai pengalaman nyeri

16
 D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Jam/Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

1. 09.00 WIB Domain : 12 1. Menciptakan lingkungan yang S : klien mengatakan nyeri sedikit
Kamis, 25 Kenyamanan aman berkurang
November 2021 Kelas : 1 2. Berkolaborasi pemberian obat O:
Kenyamanan Fisik 3. Mengajarkan relaksasi - Klien tampak nyaman
Diagosa keperawatan: S : klien mengatakan nyeri sedikit - Klien tidak nampak merintih
000133 berkurang kesakitan
Nyeri Akut O : klien tampak nyaman A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Monitor tingkat nyeri
- Ajarkan relaksasi
- Kolaborasi obat analgesik

17
18