Asuhan keperawatan

intranatal
Oleh :
KELOMPOK IV
Nama : Deisy Natalia Koba
Herlina
Narda
Sahrikani
Simma
Sutera
Akbar
Diagnosa dan penanganan persalinan

 Kala I
- Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks
kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali
dalam 10 menit selama 40 detik. 
- Penanganan
1. Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah,
ketakutan dan kesakitan 
2. Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat
diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk
berjalan, dll. 
3. Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalina
- Pemeriksaan Dalam 
1. Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama
kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah.
Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram.
2. Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai
berikut :
 Warna cairan amnion 
 Dilatasi serviks 
 Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan
pemeriksaan luar)
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam
pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan .
 Kala II
- Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk
memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di
vulva dengan diameter 5-6 cm.
Penanganan 
- 

1. Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan :

mendampingi ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum,
mengipasi dan memijat ibu 
2. Menjaga kebersihan diri 
3. Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu 
4. Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau
ketakutan ibu 
5. Mengatur posisi ibu 
  Posisi saat meneran 
1. Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman 

Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada
 

ibu untuk mengambil nafas

2. Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi
untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )
 
 Kemajuan persalinan dalam Kala II 
1. Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik
pada persalinan kala II: 
2. Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir 
3. Dimulainya fase pengeluaran 
 KALA III
1. Manajemen Aktif Kala III
  Pemberian oksitosin dengan segera 
 Pengendalian tarikan tali pusat 
 Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
2. Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga
mempercepat pelepasan plasenta :
  Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi 
 Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi
guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg.
IM.Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara : 
  Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis.
Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso
kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.
 KALA IV
1. Diagnosis 
 Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu
dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa –
sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri
dari dalam perut ibu ke dunia luar. 
2. Penanganan 
 Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit
selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi
keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh
darah untuk menghentikan perdarahan .
 Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit
pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II 
 Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu
makanan dan minuman yang disukainya. 
Diagnosa yg muncul

 KALA I
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan
mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/regangan, tegangan emosional
2. Cemas b.d. Krisis situasional: Kemajuan
persalinan, nyeri persalinan
3. Resiko infeksi b.d. Ketuban pecah,
pemeriksaan dalam berulang.
KALA II
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi,
dialatasi/peregangan jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi
semakin intensif 
2.  Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan
pencetusan persalinan, pola kontraksi hipertonik, pemakaian forcep. 
Kala III :
3. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uteri,laserasi jalan
lahir,tertahannya fragmen plasenta 
4.  Nyeri (akut) berhubungan trauma jaringan, respons fisiologis setelah
melahirkan 
5. Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi). 
Kala IV : 
1. Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-
obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema jaringan,
kelemahan fisik dan psikologis, ansietas. 
2. Fatigue b.d. Proses persalinan. 
3. PK: Perdarahan 
4. Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasive. 
5. Kurang perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene,
toileting, berpakaian b.d kelemahanfisik 
RENCANA KEPERAWATAN
 KALA I
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/regangan, tegangan emosional.
Setelah 15 menit tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya.
Kriteria:
-Ibu mampu melakukan pursed lip breathing. 
-Tidak mengejan sebelum waktunya.
a.  Managemen nyeri 
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi 
  Ekspresikan penerimaan tentang nyeri 
  Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi 
b. Manajemen lingkungan 
 Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang
nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan  
c. Edukasi: prosedur/perawatan 
 Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi,
relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman 
d. Edukasi : proses nyeri
 Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya
nyeri 
 Berikan penjelasan tentang proses/waktu
penyembuhan/rencana/intervensi 
e. Manajemen medikasi (jika sangat dibutuhkan)
  Berikan analgetik sesuai program 
  Evaluasi keefektifan analgetik 
 Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan 
2. Cemas b.d. Krisis situasional: Kemajuan persalinan, nyeri persalinan.Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam kecemasan ibu berkurang.
Kriteria: 
-Ibu tampak rileks.
-Menyatakan kecemasan berkurang.
a. Reduksi cemas 
1. Lakukan pengkajian cemas ibu. 
2. Tentukan derajat cemas ibu. 
3. Bantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan. 
4. Jaga hak privasi ibu dalam persalinan.
5. Jelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur
yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan. 
6. Ajarkan teknik reduksi cemas: Distraksi/relaksasi. 
7. Motivasi keluarga untuk mendampingi ibu selama proses melahirkan. 
8. Evaluasi keefektifan tindakan yang telah diberikan. 
3. Resiko infeksi b.d. Ketuban pecah, pemeriksaan dalam berulang.
Setelah tindakan 3 jam ibu menunjukkan kontrol terhadap infeksi dengan
kriteria hasil:
Ibu bebas dari tanda dan gejala infeksi
Ibu mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi.
a. Kontrol infeksi 
1. Terapkan pencegahan universal 
2. Berikan hygiene yang baik. 
b. Proteksi infeksi 
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik 
 Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. 
Gunakan sarung tangan steril dalam tindakan pemeriksaan dalam
Pertahankan kesterilan selama melakukan tindakan
c. Monitor tanda vital
Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam
d. Managemen lingkungan
Batasi pengunjung yang sedang demam
Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan 
f. Managemen eliminasi urine
Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetalia. 
g. Pendidikan kesehatan 
Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 
Administrasi medikasi 
Berikan antibiotik sesuai program 
KALA II 
 Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan.
 Setelah 15 menit tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan
nyerinya
Kriteria: 
 Ibu mampu mengatur pola nafas ketika meneran. 
 Ibu mampu meneran dengan tepat dan benar.
 Tidak terjadi ruptur di perineum.
 Managemen nyeri 
 Lakukan pengkajian nyeri PQRST. 
 2)      Ekspresikan penerimaan tentang nyeri 
 3)      Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi 
 4)      Ketika ibu meneran berdiri di belakang ibu untuk mensupport ibu meneran. 
 5)      Berikan bantal pada bawah punggung dan Bantu support kedua tungkai
ibu. 
KALA III
 No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi
1.      Nyeri b.d. Fisiologis: proses melahirkan 
Setelah tindakan 15 menit ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya. Dengan criteria :
-Tampak tenang.
- Menyatakan dapat menahan nyeri.
a.       Managemen nyeri 
1)   Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik,
awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi 
2) Ekspresikan penerimaan tentang nyeri 
3) Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi  
b.      Manajemen lingkungan 
Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana
yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan 
c.       Edukasi : prosedur/perawatan 
KALA IV
1.      Fatigue b.d. Proses persalinan.
Stelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 jam, ibu mampu
melakukan konservasi energy.
Kriteria:
 - Ibu menyatakan rasa lelahnya berkurang. 
 - Ibu mampu mengatur pola istirahat
a.       Konservasi energi 
 1)      Monitor tingkat kelemahan ibu. 
 2)      Monitor tanda-tanda vital ibu. 
 3)      Berikan periode istirahat yang cukup. 
 4)      Fasilitasi ibu untuk istirahat. 
 5)      Berikan makanan/nutrisi pada ibu. 
Terima kasih