LAPORAN PENDAHULUAN

DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

POST NATAL CARE (PNC)

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Departemen Maternitas

Disusun Oleh:
Rika Dwi Fatmawati
NIM. 135070209111011

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
2015

KONSEP TEORI
POST PERSALINAN NORMAL (PARTUS SPONTAN)

A. Definisi
Pesalinan dan kelahiran normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu) dengan letak/presentasi belakang
kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri, tanpa alat serta tidak melukai ibu dan
bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir (Prawirohardjo,
2001). Kemudian lebih diperjelas lagi oleh Abdul Bari Saifuddin (2002) yang menyatakan
bahwa persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan
premature atau post matur) mempunyai anset yang spontan (tidak diinduksi) selesai setelah
4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya (bukan partus presipitatus atau partus
lama), mempunyai janin tunggal dengan presentasi vertex (puncak kepala) dan oksiput pada
bagian anterior pelvis, terlaksananya tanpa bantuan artificial, tidak mencakup komplikasi
(seperti perdarahan hebat) dan mencakup kelahiran plasenta normal.
Masa nifas adalah periode sekitar 6 minggu sesudah melahirkan anak, ketika alat-
alat reproduksi tengah kembali kepada kondisi normal (Weller, 2005).
Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai
sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama masa nifas ini yaitu 6-8
minggu. (Rustam Mochtar,1998).

B. Etiologi
Penyebab persalinan belum pasti diketahui, namun beberapa teori menghubungkan
dengan faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan
nutrisi (Hafifah, 2011).
1. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan
estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone
turun.
2. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan
pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.

4. Teori iritasi mekanik

Di belakang servik terlihat ganglion servikale (fleksus franterhauss). Bila ganglion ini
digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
5. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukkan dalam
kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi
(pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan
perinfus.

C. Istilah Yang Berkaitan Dengan Umur Kehamilan dan Berat Janin Yang
Dilahirkan
1. Abortus
  Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar
kandungan
 Umur hamil sebelum 28 minggu
 Berat janin kurang dari 1000 gram
2. Persalinan prematuritas
 Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu
 Berat janin kurang dari 2.449 gram
3. Persalinan Aterm
 Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
 Berat janin di atas 2500 gram
4. Persalinan Serotinus
 Persalinan melampaui umur 42 minggu
 Pada janin terdapat tanda post maturitas
5. Persalinan Presipitatus
 Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam.

D. Tujuan Asuhan Masa Nifas

Tujuan dari perawatan nifas ini adalah:
1. Memulihkan kesehatan umum penderita
a. Menyediakan makanan sesuai kebutuhan
b. Mengatasi anemia
c. Mencegah infeksi dengan memberikan kebersihan dan sterilisasi
d. Mengembalikan kesehatan umum dengan pergerakan otot untuk memperlancar
peredaran darah

2. Mempertahankan kesehatan psikologis

3. Mencegah infeksi dan komplikasi
4. Memperlancar pembentukan air susu ibu (ASI)
5. Mengajarkan ibu untuk melaksanakan perawatan mandiri sampai masa nifas selesai
dan memelihara bayi dengan baik, sehingga bayi dapat mengalami pertumbuhan dan
perkembangan yang normal.

E. Kebijakan Program Nasional Masa Nifas

Paling sedikit empat kali kunjungan masa nifas dilakukan untuk mencegah,
mendeteksi dan menangani masalah yang terjadi
Kunjungan Waktu Tujuan
I 6-8 jam 1. Mencegah perdarahan masa nifas akibat atonia uteri
setelah 2. Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan
persalinan dan rujuk jika perdarahan berlanjut
3. Memberi konseling pada ibu atau salah satu anggota
keluarga mengenai cara mencegah perdarahan masa
 nifas akibat atonia uteri
4. Pemberian ASI awal
5. Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir
6. Menjaga bayi tetap sehat dengan mencegah
hipotermia
7. Petugas kesehatan yang menolong persalinan harus
mendampingi ibu dan bayi lahir selama 2 jam pertama
setelah kelahiran atau sampai ibu dan bayi dalam
keadaan stabil
II 6 hari 1. Memastikan involusi uterus berjalan normal, uterus
setelah berkontraksi, fundus di bawah umbilicus, tidak ada
persalinan perdarahan abnormal, tidak ada bau
2. Menilai adanya demam
3. Memastikan agar ibu mendapatkan cukup makanan,
cairan dan istirahat
4. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak
memperlihatkan tanda penyulit
5. Memberi konseling pada ibu tentang asuhan pada
bayi, perawatan tali pusat, menjaga bayi tetap hangat,
dan perawatan bayi sehari-hari
III 2 minggu 1. Sama dengan 6 hari setelah persalinan
setelah
persalinan
IV 6 minggu 1. Mengkaji tentang kemungkinan penyulit pada ibu
setelah 2. Memberi konseling keluarga berencana
persalinan

F. Patofisiologi
Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia interna maupun
eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan-
perubahan alat genetalia ini dalam keseluruhannya disebut “involusi”. Disamping involusi
terjadi perubahan-perubahan penting lain yakni hemokonsentrasi dan timbulnya laktasi yang
terakhir ini karena pengaruh hormon laktogen dari kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-
kelenjar mamae.
Otot-otot uterus berkontraksi segera post partum, pembuluh-pembuluh darah yang
ada antara otot-otot uterus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan pendarahan setelah
plasenta lahir. Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks ialah segera post partum
bentuk serviks agak menganga seperti corong, bentuk ini disebabkan oleh korpus uteri
terbentuk semacam cincin. Perubahan-perubahan yang terdapat pada endometrium ialah
timbulnya trombosis, degenerasi dan nekrosis di tempat implantasi plasenta pada hari
pertama endometrium yang kira-kira setebal 2-5 mm itu mempunyai permukaan yang kasar
akibat pelepasan desidua dan selaput janin regenerasi endometrium terjadi dari sisa-sisa sel
desidua basalis yang memakai waktu 2 sampai 3 minggu. Ligamen-ligamen dan diafragma
pelvis serta fasia yang merenggang sewaktu kehamilan dan setelah janin lahir berangsur-
angsur kembali seperti sedia kala.
G. Perubahan atau Adaptasi Pada Masa Nifas
1. Perubahan/adaptasi fisiologi
Adaptasi atau perubahan yang terjadi pada ibu post partum normal, yaitu:
a. Involusi uterus
Adalah proses kembalinya alat kandungan uterus dan jalan lahir setelah
bayi dilahirkan sehingga mencapai keadaan seperti sebelum hamil.
Setelah plasenta lahir, uterus merupakan alat yang keras, karena
kontraksi ini menyebabkan rasa nyeri/mules-mules yang disebut after pain
post partum terjadi pada hari ke 2-3 hari
b. Kontraksi uterus
Intensitas kontraksi uterus meningkat setelah melahirkan berguna untuk
mengurangi volume cairan intrauteri. Setelah 1-2 jam post partum,
kontraksi menurun stabil berurutan, kontraksi uterus menjepit pembuluh
darah pada uteri sehingga perdarahan setelah plasenta lahir dapat
berhenti.
c. After pain
Terjadi karena pengaruh kontraksi uterus, normal sampai hari ke-3. After
pain meningkat karena adanya sisa plasenta pada cavum uteri dan
gumpalan darah (stoll cell) dalam cavum uteri.
d. Endometrium
Pelepasan plasenta dan selaput janin dari dinding rahim terjadi pada
stratum spunglosum, bagian atas setelah 2-3 hari tampak bahwa lapisan
atas dari stratum sponglosum yang tinggal menjadi nekrosis keluar dari
lochia. Epitelisasi endometrium siap dalam 10 hari dan setelah 8 minggu
endometrium tumbuh kembali.
Epitelisasi tempat plasenta ±3 minggu tidak menimbulkan jaringan parut,
tetapi endometrium baru tumbuh di bawah permukaan dari pinggir luka.
e. Ovarium
Selama hamil tidak terjadi pematangan sel telur. Masa nifas terjadi
pematangan sel telur, ovulasi tidak dibuahi terjadi menstruasi, ibu
menyusui mentruasinya terlambat karena pengaruh hormon prolaktin.
f. Lochia
Adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam masa
nifas, sifat lochia alkalis sehingga memudahkan kuman penyakit
 berkembang biak. Jumlah lebih banyak dari pengeluaran darah dan lendir
waktu menstruasi, berbau anyir, tetapi tidak busuk. Lochia dibagi dalam
beberapa jenis:
 Lochia rubra
Pada hari 1-2 berwarna merah, berisi lapisan decidua, sisa-sisa
chorion, liguor amni, rambut lanugo, verniks caseosa sel darah merah.
 Lochia sanguinolenta
Dikeluarkan hari ke 3-7 warna merah kecoklatan bercampur lendir,
banyak serum selaput lendir, leukosit, dan kuman penyakit yang mati.
 Lochia serosa
Dikeluarkan hari ke 7-10, setelah satu minggu berwarna agak kuning
cair dan tidak berdarah lagi.
 Lochia alba
Setelah 2 minggu, berwarna putih jernih, berisi selaput lendir,
mengandung leukosit, sel epitel, mukosa serviks dan kuman penyakit
yang telah mati.
g. Serviks dan vagina
Beberapa hari setelah persalinan, osteum externum dapat dilalui oleh 2
jari dan pinggirnya tidak rata (retak-retak). Pada akhir minggu pertama
hanya dapat dilalui oleh 1 jari saja. Vagina saat persalinan sangat
diregang lambat laun mencapai ukuran normal dan tonus otot kembali
seperti biasa, pada minggu ke-3 post partum, rugae mulai nampak
kembali.
h. Perubahan pada dinding abdomen
Hari pertama post partum dinding perut melipat dan longgar karena
diregang begitu lama. Setelah 2-3 minggu dinding perut akan kembali
kuat, terdapat striae melipat, dastosis recti abdominalis (pelebaran otot
rectus/perut) akibat janin yang terlalu besar atau bayi kembar.
i. Perubahan Sistem kardiovaskuler
Volume darah tergantung pada jumlah kehilangan darah selama partus
dan ekskresi cairan extravasculer. Curah jantung/cardiac output kembali
normal setelah partus.
j. Perubahan sistem urinaria
 Fungsi ginjal normal, dinding kandung kemih memperlihatkan oedema
dan hiperemi karena desakan pada waktu janin dilahirkan. Kadang-
kadang oedema trigonum, menimbulkan obstruksi dari uretra sehingga
terjadi retensio urin. Pengaruh laserasi/episiotomi yang menyebabkan
refleks miksi menurun.
k. Perubahan sistem gastrointestinal
Terjadi gangguan rangsangan BAB atau konstipasi 2-3 hari post partum.
Penyebabnya karena penurunan tonus pencernaan, enema, kekakuan
perineum karena episiotomi, laserasi, haemorroid dan takut jahitan lepas.
l. Perubahan pada mammae
Hari pertama bila mammae ditekan sudah mengeluarkan colostrum. Hari
ketiga produksi ASI sudah mulai dan jaringan mammae menjadi tegang,
membengkak, lembut, hangat di permukaan kulit (vasokongesti vaskuler).

m. Laktasi
Pada waktu dua hari pertama nifas keadaan buah dada sama dengan
kehamilan. Buah dada belum mengandung susu melainkan colostrum
yang dapat dikeluarkan dengan memijat areola mammae. Colostrum yaitu
cairan kuning dengan berat jenis 1.030-1,035 reaksi alkalis dan
mengandung protein dan garam, juga euglobin yang mengandung
antibodi.
n. Temperatur
Temperatur pada post partum dapat mencapai 38 0C dan normal kembali
dalam 24 jam. Kenaikan suhu ini disebabkan karena hilangnya cairan
melalui vagina ataupun keringat dan infeksi yang disebabkan
terkontaminasinya vagina.
o. Nadi
Umumnya denyut nadi pada masa nifas turun di bawah normal.
Penurunan ini akibat dari bertambahnya jumlah darah kembali pada
sirkulasi seiring lepasnya placenta. Bertambahnya volume darah
menaikkan tekanan darah sebagai mekanisme kompensasi dari jantung
dan akan normal pada akhir minggu pertama.
p. Tekanan Darah
 Keadaan tensi dengan sistole 140 dan diastole 90 mmHg baik saat
kehamilan ataupun post partum merupakan tanda-tanda suatu keadaan
yang harus diperhatikan secara serius.
q. Hormon
Hormon kehamilan mulai berkurang dalam urine hampir tidak ada dalam
24 hari, setelah 1 minggu hormon kehamilan juga menurun sedangkan
prolaktin meningkat untuk proses laktasi.
2. Perubahan/adaptasi psikologis
Dalam menjalani adaptasi setelah melahirkan, ibu akan mengalami fase-
fase berikut ini:
a. Fase taking ini yaitu periode ketergantungan yang berlangsung pada
hari pertama sampai hari kedua setelah melahirkan. Pada saat itu
fokus perhatian ibu terutama pada diri sendiri. Pengalaman selama
proses persalinan sering berulang diceritakannya. Hal ini membuat
cenderung ibu menjadi pasif terhadap lingkungan.
b. Fase taking hold yaitu periode yang berlangsung antara 3-10 hari
setelah melahirkan. Pada fase ini ibu merasa khawatir akan
ketidakmampuannya dan rasa tanggung jawabnya dalam merawat
bayi. Pada fase ini ibu memerlukan dukungan karena saat ini
merupakan kesempatan yang baik untuk menerima berbagai
penyuluhan dalam merawat diri dan bayinya sehingga timbul percaya
diri.
c. Fase letting go merupakan fase menerima tanggung jawab akan
peran barunya yang berlangsung sepuluh hari setelah melahirkan. Ibu
sudah dapat menyesuaikan diri, merawat diri dan bayinya sudah
meningkat. Ada kalanya ibu mengalami perasaan sedih yang berkaitan
dengan bayinya keadaan ini disebut baby blues.
Jika keadaan seperti di atas terjadi, disarankan untuk:
1) Minta bantuan suami atau keluarga yang lain, jika membutuhkan
istirahat untuk menghilangkan kelelahan
2) memberitahu suami mengenai apa yang sedang seorang ibu
rasakan serta meminta dukungan dan pertolongannya
3) membuang rasa cemas dan kekhawatirannya akan kemampuan
merawat bayi karena semakin sering merawat bayi, ibu akan
semakin terampil dan percaya diri
4) mencari hiburan dan luangkan waktu untuk diri sendiri.
H. Komplikasi
1. Perdarahan
2. Pembengkakan payudara
3. Mastitis (peradangan pada payudara)
4. Endometritis (peradangan pada endometrium)
5. Post partum blues
6. Infeksi puerperalis ditandai dengan pembengkakan, rasa nyeri,
kemerahan pada jaringan terinfeksi atau pengeluran cairan berbau dari
jalan lahir selama persalinan atau sesudah persalinan.

I. Tanda Bahaya Nifas

1. Perdarahan vagina yang keluar biasa atau tiba-tiba bertambah banyak
2. Pengeluaran vagina yang baunya menusuk
3. Rasa sakit di bagian bawah abdomen atau punggung
4. Sakit kepala yang terus menerus, nyeri ulu hati atau masalah penglihatan
5. Pembengkakan di wajah atau di tangan
6. Demam, muntah, rasa sakit waktu buang air kecil (BAK)
7. Payudara yang berubah menjadi merah, panas atau terasa sakit
8. Kehilangan nafsu makan dalam waktu yang lama
9. Rasa sakit, merah, lunak, atau pembengkakan di kaki
10. Merasa sangat sedih atau tidak mampu mengasuh bayinya atau dirinya
sendiri

J. Penatalaksanaan Medis
1. Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan)
2. 6-8 jam pasca persalinan: istirahat dan tidur tenang, usahakan miring
kanan kiri
3. Hari ke- 1-2: memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar
dan perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa
nifas, pemberian informasi tentang senam nifas.
4. Hari ke- 2: mulai latihan duduk
5. Hari ke- 3: diperkenankan latihan berdiri dan berjalan
6. Merawat luka jahitan perineum dengan setiap kali pasien BAK atau BAB
atau pada waktu khusus diadakan perawatan vulva. Yang perlu
diperhatikan adalah bagaimana keadaan jahitannya, keadaan luka besar
jahitan apakah perineum membengkak bila terjadi. Bila terjadi hal ini, agar
cepat diberikan pengobatan pada paisen yang mendapatkan jahitan
perineum tingkat 3, biasanya tidak diberikan huknah atau gliserin spuit
sampai 3 atau 4 hari setelah melahirkan, karena bila diberikan terlalu
cepat akan mempengaruhi penyembuhan luka jahitan.
7. Pemberian analgesik berguna untuk mengatasi rasa nyeri, selain itu teknik
relaksasi juga dapat diberikan.
8. Perawatan ibu dalam masa nifas
Setelah persalinan selesai, maka ibu dibersihkan dari segala kotoran dan
kemudian dipersilahkan istirahat dan mengawasi keadaan ibu selama
kira-kira 2 jam terutama memperhatikan kemungkinan timbulnya
perdarahan, menjaga kebersihan aurat dan kerampang dengan membilas
bagian-bagian tersebut dengan air masak dan sabun, setelah BAK/BAB,
menganjurkan ibu untuk meminum banyak, tidak boleh bersetubuh
selama dalam masa nifas dan ibu dianjurkan untuk kembali
memeriksakan diri pada 6 minggu pertama pasca persalinan,
pemeriksaan dilakukan untuk melihat keadaan umum, payudara dan
putingnya, dinding perut apakah ada hernia, keadaan perineum, kandung
kemih, tonus otot sphingteroni dan adanya flour albus.

K. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Riwayat Kesehatan
Hal yang perlu dikaji dalam riwayat kesehatan adalah :
1) Keluhan yang dirasakan ibu saat ini
2) Adakah kesulitan atau gangguan dalam pemenuhan kebutuhan
sehari-hari misalnya pola makan, BAK, BAB, kebutuhan istirahat
dan mobilisasi.
3) Riwayat persalinan ini meliputi adakah komplikasi, laserasi atau
episiotomi.
4) Obat atau suplemen yang dikonsumsi saat ini misalnya tablet zat
besi.
 5) Perasaan ibu saat ini berkaitan dengan kelahiran bayi, penerimaan
terhadap peran baru sebagai orang tua termasuk suasana hati yang
dirasakan ibu sekarang, kecemasan dan kekhawatiran.
6) Adakah kesulitan dalam pemberian ASI dan perawatan bayi sehari-
hari.
7) Bagaimana rencana menyusui nanti (ASI eksklusif atau tidak),
rencana merawat bayi di rumah (dilakukan ibu sendiri atau dibantu
orang tua atau mertua).
8) Bagaimana dukungan suami atau keluarga terhadap ibu.
9) Pengetahuan ibu tentang nifas.
b. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum, kesadaran
2) Tanda-tanda vital: tekanan darah, suhu, nadi dan pernafasan.
3) Payudara: pembesaran, putting susu menonjol atau mendatar,
adakah nyeri dan lecet pada putting, ASI atau kolostrum sudah
keluar, adakah pembengkakkan, radang atau benjolan abnormal.
4) Abdomen: tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, striae.
5) Kandung kemih kosong atau penuh.
6) Genetalia dan perineum: pengeluaran lochea ( jenis, warna,
jumlah, bau),odema, peradangan, keadaan jahitan, nanah,tanda-
tanda infeksi pada luka ja-hitan, kebersihan perineum
dan hemmoroid pada anus.(Suherni, 2008)
7) Ekstremitas: varices, tanda-tanda Homan
c. Pengkajian Psikologis
1) Umum: status emosi,gambaran diri dan tingkat kepercayaan.
2) Spesifik: depresi postpartum.
3) Seksualitas: siklus menstruasi,pengeluaran ASI dan penurunan
libido.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d. Agen injuri fisik (trauma jalan lahir, episiotomi).
b. Risiko infeksi b.d. Faktor risiko: Episiotomi, laserasi jalan lahir, bantuan
pertolongan persalinan.
c. Gangguan pola tidur b.d. Kelemahan.
d. Defisit perawatan diri: Mandi/Kebersihan diri, makan, toileting b.d.
Kelelahan postpartum.
e. Risiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan b.d
Kurangnya pengetahuan tentang kebutuhan nutrisi postpartum.
f. Menyusui tidak efektif b.d. Kurang pengetahuan ibu, terhentinya
proses menyusui.
g. Kurang pengetahuan: Perawatan post partum b.d. Kurangnya
informasi tentang penanganan postpartum.
 h. PK: Perdarahan

3. Intervensi
Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 NYERI AKUT Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN NYERI

Definisi : sensori yang tidak keperawatan selama ...... x24 Definisi : mengurangi nyeri dan
menyenangkan dan jam pasien dapat mengontrol menurunkan tingkat nyeri yang
pengalaman emosional yang nyeri dengan indikator: dirasakan pasien.
muncul secara aktual atau  Mengenali faktor penyebab Intervensi :
potensial, kerusakan jaringan  Mengenali onset (lamanya  lakukan pengkajian nyeri secara
atau menggambarkan sakit) komprehensif termasuk lokasi,
adanya kerusakan..  Menggunakan metode karakteristik, durasi, frekuensi,
Batasan karakteristik : pencegahan kualitas dan faktor presipitasi
 Laporan secara  Menggunakan metode  observasi reaksi non verbal dari
verbal atau non nonanalgetik untuk ketidaknyamanan
verbal mengurangi nyeri  gunakan teknik komunikasi
 Fakta dan observasi  Menggunakan analgetik terapeutik untuk mengetahui
 Gerakan melindungi sesuai kebutuhan pengalaman nyeri pasien
 Tingkah laku berhati-  Mencari bantuan tenaga  kaji kultur yang mempengaruhi
hati kesehatan respon nyeri
 Gangguan tidur  Melaporkan gejala pada  evaluasi pengalaman nyeri masa
(mata sayu, tampak tenaga kesehatan lampau
capek, sulit atau  Menggunakan sumber-  evaluasi bersama pasien dan tim
gerakan kacau, sumber yang tersedia kesehatan lain tentang
menyeringai)  Mengenali gejala-gejala ketidakefektifan kontrol nyeri
 Tingkah laku nyeri masa lampau
distraksi (jalan-jalan,  Mencatat pengalaman nyeri  bantu pasien dan keluarga untuk
menemui orang lain, sebelumnya mencari dan menemukan
aktivitas berulang-  Melaporkan nyeri sudah dukungan
ulang) terkontrol  kontrol lingkungan yang dapat
 Respon autonom mempengaruhi nyeri seperti suhu
(diaphoresis, Setelah dilakukan tindakan ruangan, pencahayaan dan
perubahan tekanan keperawatan selama ...... x24 kebisingan
darah, perubahan jam pasien dapat mengetahui  kurangi faktor presipitasi
 pola nafas, nadi dan tingkatan nyeri dengan  pilih dan lakukan penanganan
dilatasi pupil) indikator: nyeri (farmakologi, non
 Tingkah laku  melaporkan adanya nyeri farmakologi dan inter personal)
ekspresif (gelisah,  luas bagian tubuh yang  kaji tipe dan sumber nyeri untuk
marah, menangis, terpengaruh menentukan intervensi
merintih, waspada,  frekuensi nyeri  ajarkan tentang teknik non
napas panjang,  panjangnya episode nyeri farmakologi
iritabel)  berikan analgetik untuk
 pernyataan nyeri
 Berfokus pada diri mengurangi nyeri
 ekspresi nyeri pada wajah
sendiri  evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 posisi tubuh protektif
 Muka topeng  tingkatkan istirahat
 kurangnya istirahat
 Fokus menyempit
 ketegangan otot
(penurunan persepsi ANALGETIC ADMINISTRATION
pada waktu,  perubahan pada frekuensi
pernafasan Definisi : penggunaan agen
kerusakan proses farmakologi untuk menghentikan atau
berfikir, penurunan  perubahan nadi
mengurangi nyeri
interaksi dengan perubahan tekanan darah
Intervensi :
orang dan  perubahan ukuran pupil
 tentukan lokasi, karakteristik,
 lingkungan)
 Perubahan nafsu
makan
RESIKO INFEKSI
Definisi : peningkatan resiko
masuknya orgaanisme
patogen.
Faktor resiko :
 prosedur infasif
 ketidakcukupan
pengetahuan untuk
Faktor resiko :
 prosedur infasif
 ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen
 trauma
 kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
 ruptur membran amnion
 agen farmasi
 malnutrisi
 peningkatan paparan
lingkungan patogen
 imunosupresi
 ketidakadekuatan imun
buatan
 tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
 keringat berlebih kualitas, dan derajat nyeri
 kehilangan selera makan sebelum pemberian obat cek in
 struksi dokter tentang jenis obat,
dosis dan frekuensi
 cek riwayat alergi
 pilih analgetik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgetik
ketika pemberian lebih dari satu
 tentukan pilihan analgetik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal
 pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
pertama kali
 berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 evaluasi efektifitas analgetik,
tanda dan gejala (efek samping)
KONTROL INFEKSI
Setelah dilakukan tindakan
Definisi: meminimalkan mendapatkan
keperawatan selama .....x24
infeksi dan transmisi agen infeksi
jam status kekebalan pasien
Intervensi :
meningkat dengan indilaktor:
 Bersihkan lingkungan setelah
 tidak didapatkan infeksi
dipakai pasien lain
berulang
 tidak didapatkan tumor
Pertahankan teknik isolasi
 status rspirasi sesuai yang
 Batasi pengunjung bila perlu
diharapkan
 Instruksikan pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
temperatur badan sesuai yang
setelah berkunjung
diharapkan
 Gunakan sabun anti mikroba untuk
 integritas kulit
cuci tangan
 integritas mukosa
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
 tidak didapatkan fatigue
tindakan keperawatan
kronis
 Gunakan universal precaution dan
 reaksi skintes sesuai
gunakan sarung tangan selma kontak
paparan
dengan kulit yang tidak utuh
 WBC absolut dbn
 Tingkatkan intake nutrisi dan
cairan
Setelah dilakukan tindakan
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
keperawatan selama .....x24
 Observasi dan laporkan tanda dan
jam psien mengetahui cara
gejal infeksi seperti kemerahan,
cara mengontrol infeksi
panas, nyeri, tumor
dengan indikator:
 Kaji temperatur tiap 4 jam
 Mendeskripsikan proses
 Catat dan laporkan hasil
penularan penyakit
laboratorium, WBC
 Mendeskripsikan faktor yang
 Gunakan strategi untuk mencegah
mempengaruhi terhadap
infeksi nosokomial
proses penularan penyakit
 Istirahat yang adekuat
 tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak
utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia, cairan
tubuh statis, perubahan
sekresi PH, perubahan
peristaltik)
 penyakit kronis
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua,
kecemasan, agen
biokimia, suhu tubuh,
pola aktivitas, depresi,
kelelahan, takut,
kesendirian.
- Lingkungan :
kelembaban, kurangnya
privacy/kontrol tidur,
pencahayaan, medikasi
(depresan,
stimulan),kebisingan.
- Fisiologis : Demam, mual,
posisi, urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih
lambat
- Secara verbal
menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
DO
- Penurunan kemampuan
fungsi
 Mendeskripsikan tindakan
yang dapat dialkukan untuk
pencegahan proses penularan
penyakit
 Mendeskripsikan tanda dan
gejala infeksi
 Mendeskripsikan
penatalaksanaan yang tepat
untuk infeksi
NOC:
 Anxiety Control
 Comfort Level
 Pain Level
 Rest : Extent and Pattern
 Sleep : Extent ang Pattern
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
gangguan pola tidur pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
 Jumlah jam
tidur dalam batas normal
 Pola
tidur,kualitas dalam batas
normal
 Perasaan
fresh sesudah
tidur/istirahat
 Mampu
mengidentifikasi hal-hal
yang meningkatkan tidur
 Kaji warna kulit, turgor dan tekstur,
cuci kulit dengan hati-hati
 Ganti IV line sesuai aturan yang
berlaku
 Pastikan perawatan aseptik pada
IV line
 Pastikan teknik perawatan luka
yang tepat
 Berikan antibiotik sesuai autran
 Ajari pasien dan keluarga tanda
dan gejal infeksi dan kalau terjadi
melaporkan pada perawat
 Ajarkan klien dan anggota
keluarga bagaimana mencegah
infeksi
PROTEKSI INFEKSI
Definisi : pencegahan dan deteksi
dini pada pasien
yang beresiko
Intervensi :
 Monitor tanda dan gejala infeksi
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
NIC :
Sleep Enhancement
- Determinasi efek-efek
medikasi terhadap pola tidur
- Jelaskan pentingnya tidur
yang adekuat
- Fasilitasi untuk
mempertahankan aktivitas
sebelum tidur (membaca)
- Ciptakan lingkungan yang
nyaman
- Kolaborasi pemberian obat
tidur
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia

Defisit perawatan diri

Berhubungan dengan :
penurunan atau NOC : Self Care assistane :
kurangnya motivasi,  Self care : ADLs
hambatan lingkungan, Activity of Daily Living - Monitor kemempuan klien
kerusakan (ADLs) untuk perawatan diri yang
muskuloskeletal, Setelah dilakukan tindakan mandiri.
kerusakan keperawatan selama …. - Monitor kebutuhan klien untuk
neuromuskular, nyeri, Defisit perawatan diri alat-alat bantu untuk
kerusakan persepsi/ teratas dengan kriteria kebersihan diri, berpakaian,
kognitif, kecemasan, hasil: berhias, toileting dan makan.
kelemahan dan  Klien terbebas dari bau - Sediakan bantuan sampai
kelelahan. badan klien mampu secara utuh
 Menyatakan untuk melakukan self-care.
DO : kenyamanan terhadap - Dorong klien untuk melakukan
- ketidakmampuan kemampuan untuk aktivitas sehari-hari yang
untuk mandi, melakukan ADLs normal sesuai kemampuan
- ketidakmampuan  Dapat melakukan ADLs yang dimiliki.
untuk berpakaian, dengan bantuan - Dorong untuk melakukan
- ketidakmampuan secara mandiri, tapi beri
untuk makan, bantuan ketika klien tidak
- ketidakmampuan mampu melakukannya.
untuk toileting - Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
- Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
- Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
Ketidakseimbangan aktivitas sehari-hari.
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh NIC :
Definisi : Intake nutrisi tidak Nutrition Management
NOC :  Kaji adanya alergi makanan
cukup untuk keperluan
 Nutritional Status : food  Kolaborasi dengan ahli gizi
metabolisme tubuh.
and Fluid Intake untuk menentukan jumlah kalori
Batasan karakteristik :
Kriteria Hasil : dan nutrisi yang dibutuhkan
- Berat badan 20 %
 Adanya peningkatan berat pasien.
atau lebih di bawah ideal
badan sesuai dengan  Anjurkan pasien untuk
- Dilaporkan adanya
tujuan meningkatkan intake Fe
intake makanan yang
 Berat badan ideal sesuai
 kurang dari RDA dengan tinggi badan  Anjurkan pasien untuk
(Recomended Daily  Mampu mengidentifikasi meningkatkan protein dan
Allowance) kebutuhan nutrisi vitamin C
- Membran mukosa  Tidak ada tanda tanda  Berikan substansi gula
dan konjungtiva pucat malnutrisi  Yakinkan diet yang dimakan
- Kelemahan otot  Tidak terjadi penurunan mengandung tinggi serat untuk
yang digunakan untuk berat badan yang berarti mencegah konstipasi
menelan/mengunyah  Berikan makanan yang terpilih
- Luka, inflamasi ( sudah dikonsultasikan dengan
pada rongga mulut ahli gizi)
- Mudah merasa  Ajarkan pasien bagaimana
kenyang, sesaat setelah membuat catatan makanan
mengunyah makanan harian.
- Dilaporkan atau  Monitor jumlah nutrisi dan
fakta adanya kandungan kalori
kekurangan makanan  Berikan informasi tentang
- Dilaporkan adanya kebutuhan nutrisi
perubahan sensasi rasa  Kaji kemampuan pasien untuk
- Perasaan mendapatkan nutrisi yang
ketidakmampuan untuk dibutuhkan
mengunyah makanan
- Miskonsepsi Nutrition Monitoring
- Kehilangan BB dengan  BB pasien dalam batas normal
makanan cukup  Monitor adanya penurunan berat
- Keengganan untuk badan
makan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas
- Kram pada abdomen yang biasa dilakukan
- Tonus otot jelek  Monitor interaksi anak atau
- Nyeri abdominal dengan orangtua selama makan
atau tanpa patologi  Monitor lingkungan selama
- Kurang berminat makan
terhadap makanan  Jadwalkan pengobatan dan
- Pembuluh darah kapiler tindakan tidak selama jam
mulai rapuh makan
- Diare dan atau  Monitor kulit kering dan
steatorrhea perubahan pigmentasi
- Kehilangan rambut yang  Monitor turgor kulit
cukup banyak (rontok)  Monitor kekeringan, rambut
- Suara usus hiperaktif kusam, dan mudah patah
- Kurangnya informasi,  Monitor mual dan muntah
missed informasi  Monitor kadar albumin, total
Faktor-faktor yang protein, Hb, dan kadar Ht
berhubungan :  Monitor makanan kesukaan
Ketidakmampuan  Monitor pertumbuhan dan
pemasukan atau mencerna perkembangan
makanan atau  Monitor pucat, kemerahan, dan
mengabsorpsi zat-zat gizi kekeringan jaringan konjungtiva
berhubungan dengan faktor  Monitor kalori dan intake nuntrisi
biologis, psikologis atau  Catat adanya edema, hiperemik,
ekonomi. hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
 DAFTAR PUSTAKA

Bahiyatun. 2009. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Nifas Normal. Jakarta: EGC.

Bobak. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta: EGC.

Chapman. 2006. Asuhan Kebidanan Persalinan & Kelahiran. Jakarta: EGC.

Doenges, ME. 2001, Rencana Perawatan Maternal/Bayi Pedoman untuk Perencanaan dan
Dokumentasi Perawatan Klien, Ed. Ke-2 Jakarta: EGC.

Farrer, H. 2001. Perawatan Maternitas. Edisi 2. Jakarta: EGC.

Hafifa W. 2011. Ilmu Kebidanan, Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta: EGC.

Manuaba, Ida Ayu C. 2009. Reproduksi Wanita. Jakarta: EGC.

Manuaba, Ida Bagus Gde. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC.

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.

NANDA. 2001. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification. Philadelphia.

Prawirohardjo, Sarwono. 2001. Ilmu kebidanan. Jakarta: FKUI.

Sarwono, P. 1994. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Balai Penerbit UI.

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan
Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Tridasa.

Ujiningtyas. 2009. Asuhan Keperawatan Persalinan Normal. Jakarta: Salemba Medika.