MATERNITY NURSING

LAPORAN PENDAHULUAN, ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE (INC)

DI PUSKESMAS SINGOSARI
KABUPATEN MALNG

Disusun Sebagai Tugas Profesi Ners Departemen Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh:
Mohammad Alfi Fahmi
NIM. 135070209111079

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015

LAPORAN PENDAHULUAN
INTRA NATAL CARE ( INC )

A. DEFINISI
Menurut Manuaba (1998) persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi
(janin atau uri) yang telah cukup bulan atau hidup di luar kandungan melalui jalan lahir
atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun pada janin (Buku Asuhan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal).
Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari
dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Ilmu Kebidanan, Hanifa Wignjosastro).
B. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROSES PERSALINAN
Faktor yang mempengaruhi proses persalinan menurut Prawiroharjo (1996) adalah:
1. Paritas
Serviks yang mengalami pembukaan yang lengkap memberikan tahanan yang lebih
baik.
2. Serviks yang kaku
Serviks yang memberikan

tahanan

yang

jauh

lebih

besar

dan

dapat

memperpanjang persalinan.
3. Usia ibu
Pada primigravida muda yaitu 12-16 tahun sering didapatkan toxemia, sedangkan
umur yang lanjut biasanya membawa hipertensi obesitas & myoma uteri.
4. Interval antara persalinan
Jika interval melebihi 10 tahun maka kehamilan & persalinan menyerupai kehamilan
& persalinan pada primigravida.
5. Besarnya anak
Hal ini akan cenderung pada partus yang lebih lama baik dalam kala I maupun kala
II

C. FAKTOR PENTING DALAM PERSALINAN

1. Power (tenaga)
Power utama pada proses persalinan adalah tenaga atau kekuatan yang
dihasilkan oleh kontraksi & retraksi otot2 rahim. Power/kontraksi & retraksi otot2
rahim plus kerja otot2 volunter dari ibu, yaitu kontraksi otot perut & diafragma
sewaktu ibu mengejan.
2. Passage (lintasan)
Janin harus berjalan lewat rongga panggul, serviks dan vagina sebelum
melahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau
resistensi yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
2

3. Passenger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling
besar (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin. Ukuran kepala leboh
besar daripada bahu & kurang lebih dari panjang bayi. 96% dari bayi dilahirkan
dengan bagian kepala lahir pertama.
4. Posisi
Merupakan indicator untuk menetapkan arah bagian terbawah janin, apakah
sebelah kiri, depan atau belakang terhadap sumbu ibu.
5. Psikolog
Pengalaman persalinan sebelumnya membawa

trauma

psikis

atau

menyenangkan. Kesiapan emosi pasien menerima juga tergantung dari persiapan

financial, support system dari keluarga, teman dekat & lingkungan.
D. TANDA DAN GEJALA
1. Permulaan Terjadi Persalinan
Dengan menurunnya progesterone menjelang persalinan dapat terjadi kontraksi2
otot rahim menyebabkan:
Turunnya kepala, masuk PAP, pada primigravida minggu ke-36 dapat
menimbulkan sesak di bagian bawah, diatas simfisis pubis, sering ingin BAK

atau susah BAk karena kandung kemih tertekan kepala.

Perut lebih lebar karena fundus uteri turun
Terjadi perasaan sakit di daerah pinggang karena kontraksi ringan otot rahim &

tertekannya flexusfrankenhouse yang terletak sekitar serviks

Terjadi perlunakan serviks karena terdapat kontraksi otot rahim
Terjadi pengeluaran lender dimana lender penutup serviks dilepaskan

2. Gejala Persalinan
Kekuatan his (kontraksi otot rahim) makin sering terjadi & teratur dengan jarak

kontraksi yang semakin pendek

Dapat terjadi pengeluaran pembawa tanda2 yaitu pengeluaran lender yang

bercampur darah
Dapat disertai ketuban pecah
Pada pemeriksaan dalam dijumpai perubahan serviks yaitu perlunakan,

pendataran & terjadi pembukaan serviks

3. Tanda persalinan sudah dekat
a. Terjadi lightening
Menjelang minggu ke-35 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri

b.

karena kepala bayi sudah masuk PAP yang disebabkan:

Pinggang terasa sakit yag menjalar ke depan
Sifatnya teratur, interval makin pendek & kekuatannya makin besar
Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
Dibawa aktivitas makin bertambah
Pengeluaran lender & darah
Dengan his terjadi perubahan serviks yang menimbulkan:
Pendataran & pembukaan
3

 Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada servikalis lepas

Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
c. Pengeluaran cairan
Sebagian besar ketuban pecah menjelang pembukaan lengkap, dengan pecah
ketuban diharapkan persalinan berlangsung selama 24 jam.
E. TAHAP PERSALINAN
1. KALA I
Sejak terjadi kontraksi uterus yang teratur (his sejati) sampai dilatasi serviks
lengkap.
Primigravida
: 6-18 jam
Multipara
: 2-10 jam
Dibagi menjadi 2 bagian:
a. Fase laten
Effacement banyak mengalami kemajuan daripada penurunan janin
Kontraksi masih tak teratur & lemah
b. Fase aktif
Nyeri his hebat
Ingin mengejan
Darah lender bertambah banyak
Ketuban pecah
Perasaan mau BAB
Hemoroid fisiologik tampak
Asuhan Persalinan Kala I
Pengkajian awal
1. Melihat tanda perdarahan, mekonium atau bagian organ lain, tanda bekas
operasi & warna kulit ibu (kuning/kepucatan)
2. Tanya kapan tanggal perkiraan kelahiran
3. Periksa TTV untuk hipertensi & detak jantung untuk bradikardi
Penilaian persalinan
1. Kemajuan persalinan
a. Riwayat persalinan
Permulaan timbul kontraksi uterus, selaput ketuban utuh/robek, perdarahan,
masalah dalam kehamilan terdahulu, terakhir makan minum, lama istirahat
b. Pemeriksaan abdomen
TFU, tanda bekas operasi, kontraksi uterus & penurunan kepala
c. Pemeriksaan vagina
Pembukaan serviks, penipisan serviks, ketuban, anggota tubuh bayi yang
sudah tampak
2. Kondisi ibu
Pengklajian kartu ANC
Pemeriksaan umum TTV, BB, oedem, kondisi putting susu, kandung

kemih, pemberian makan minum

Pemeriksaan laboratorium urine (warna, kejernihan, bau, protein), darah

(Hb)
Pemeriksaan psikososial perubahan perilaku, tingkat energy, dukungan
3. Kondisi janin
4

Gerakan, DJJ, letak janin, besar janin, tunggal/kembar, posisi janin (penurunan
bagian terendah, molase), jika selaput ketuban pecah (periksa warna,

kepekatan, jumlah cairan)

Pemantauan
Pemantauan saat persalinan kondisi ibu & bayi dicatat dalam partograf yang
dicatat:
Kemajuan persalinan:
1. His (frekuensi, lama, kekuatan) dikontrol jam sekali pada fase akut
2. Fase penurunan bagian terendah (dikontrol tiap 4 jam)
3. Pemeriksaan abdomen/luar: penurunan kepala dikontrol 2 jam 1x pada fase

akut
Masalah keperawatan
1. Ansietas
2. Kurang pengetahuan/informasi
3. Defisit volume cairan
4. Nyeri
Asuhan yang diberikan selama persalinan normal
a. Menghadirkan orang yang dianggap penting bagi ibu, seperti suami, keluarga
b. Mengatur aktivitas & posisi sesuai keinginan ibu
c. Membimbing ibu untuk rileks sewaktu ada his dengan cara menarik nafas
panjang tahan sebentar lalu dilepaskan sewaktua da his
d. Menjaga privasi ibu
e. Penjelasan tentang kemajuan persalinan
f. Menjaga kebersihan diri
g. Mengatasi rasa panas
h. Masase pada punggung, mengusap perut dengan lembut
i. Pertahankan kandung kemih tetap kosong
j. Sentuhan pada salah satu bagian tubuh
2. KALA II
a. Kala pengeluaran janin, serviks membuka lengkap
b. Diawali dengan dilatasi serviks dan diakhiri dengan kelahiran bayi
c. Kontraksi sangat kuat
d. Merangsang sensasi untuk mengejan
e. Waktu
30 menit 3 jam (primigravida)
5 menit 30 meit (multipara)
Asuhan Persalinan Kala II
Pengkajian
a. Hasil pemeriksaan dalam
b. Tanda2 kala II, TTV
c. Respon klien
d. Koping klien selama kontraksi
Pemantauan
a. Usaha mengejan & palpasi kontraksi uterus selama 10 menit
b. Periksa nadi & TD: 30 menit, keadaan dehidrasi, perubahan sikap, tenaga ibu
c. Periksa DJJ setiap 15 menit, penurunan presentasi & perubahan posisi, warna
cairan bila sudah keluar
Masalah keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif
b. Ansietas
c. Nyeri
5

d. Koping individu tidak efektif

3. KALA III
Berlangsung sejak janin lahir sampai plasenta lahir
Hanya beberapa menit setelah bayi lahir, plasenta baru lahir 45-60 menit
Asuhan Persalinan Kala III
Pengkajian
a. Palpasi uterus untuk menentukan ada bayi kedua atau tidak
b. Menilai apakah BBL dalam keadaan stabil
Manajemen aktif kala III
a. Jepit dan gunting tali pusat sedini mungkin untuk memulai pelepasan plasenta
b. Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang
mempercepat pelepasan plasenta
c. Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT)
d. Masase fundus untuk menimbulkan kontraksi segera setelah placenta &
selaput lahir, hal ini dapat mengeluarkan darah & mencegah perdarahan PP
Tanda pelepasan placenta
a. Tali pusat tambah panjang
b. Pancaran darah
c. Bentuk uterus
4. KALA IV
Masa pemulihan yang terjadi segera sehingga homeostatis berlangsung dengan
baik (2 jam PP)
Periode penting untuk memantau adanya komplikasi
Asuhan Persalinan Kala I
Pemantauan
Selama kala IV, ibu sipantau setiap 15 menit pada jam pertama setelah kelahiran

plasenta dan setiap 30 menit pada jam kedua setelah persalinan.

a. Fundus rasakan apakah kontraksi kuat
b. Placenta periksa kelengkapannya untuk memastikan tidak ada sisa placenta
c. Selaput ketuban periksa kelengkapannya
d. Perineum periksa luka robekan pada perineum & vagina yang harus dijahit
e. Memperkirakan pengeluaran darah
f. Lokhea jika uterus berkontraksi kuat, lokhea kemungkinan tidak lebih dari
menstruasu
g. Kandung kemih periksa & pastikan tidak penuh, karena dapat menghalangi
uterus berkontraksi
h. Kondisi ibu periksa setiap 15 menit pada jam pertama & 30 menit pada jam
i.

kedua setelah persalinan

Kondisi BBL apakah bayi bernafas baik, bayi kering & hangat, bayi
disusui/tidak

WL;
F. PATHWAY
Kala I
Penurunan hormone

Plasenta tua

Iritasi mekanis

Estrogen menurun,
progesterone menurun

Rangsangan estrogen

Penekanan serviks oleh

bagian terbawah janin

Kontraksi otot polos

Peningkatan kontraksi
uterus

Peningkatan estrogen
Sintesa prostaglandin
meningkat
Konsentrasi actin myosin,
ATP meningkat

Penekanan plexus tranken

lause
Peningkatan kontraksi

Kontraksi (his)
Kala I fase laten
Pembukaan serviks Keadaan psikologis
(1-3 cm)
Krisis maternal
Dilatasi serviks
Ansietas
Menekan saraf
sekitar

Kala I fase aktif

Penurunan bagian Pembukaan serviks
bawah janin
(4-10 cm)
Penekanan vesika
urinaria

Dilatasi jaringan
serviks

Perubahan
eliminasi urin

Perobekan
pembuluh darah
7

Pelepasan
mediator nyeri

Mekanisme tubuh

kapiler

Persepsi nyeri

Sekresi kelenjar
sebasea meningkat

perdarahan

Nyeri
Diaphoresis
Resiko deficit volume cairan
Resiko syok hipovolemik

Kala II
Kepala masuk PAP
His cepat dan lebih kuat
Tekanan pada otot2 panggul
Menekan vena cava
inferior

Energy yang dibutuhkan

semakin banyak

Hambatan aliranbalik
vena

Intake oral

CO2 menurun
Curah jantung meningkat
Merangsang reseptor
nyeri
Nyeri
Merangsang adrenalin
Kelenjar sebasea
meningkat
Keringkat berlebih

Kelemahan/keletihan
Kekuatan otot menurun
Kemampuan meneran
menurun
Persalinan lama
Usaha memperlebar jalan
lahir
Episiotomy

Reflex meneran
Usaha meneran
Bayi keluar
Kompresi mekanis, perfusi
plasenta menurun
Adaptasi pernafasan
Gagal
O2 menurun, CO2
meningkat
Gangguan pertukaran gas
Distress pernafasan

Nyeri, resiko infeksi,

perdarahan

Diaphoresis
Ketidakseimbangan
elektrolit, deficit volume
cairan

Kala II
Janin keluar
Ibu kelelahan
Ibu tidak kuat

Ibu kuat

Kontraksi jelek

Mampu meneran

Plasenta tidak keluar

Uterus kontraksi
Plasenta keluar

Pengeluaran
plasenta secara
manual

Resiko HPP
Hipovolemia
vaskuler
Resiko deficit
volume cairan

Komplit

Inkomplit

Kontraksi baik

Kontraksi buruk

Resiko syok

Perubahan CO
Sirkulasi
terganggu
Gangguan
perfusi jaringan
Kala III
Proses persalinan plasenta
Kebutuhan
energy
meningkat

Tempat
insersi
plasenta

Intake
kurang

Pelepasan
jaringan
nekrotik

Produksi
energy
menurun
Kelelahan

Lochea
Tempat
berkembang
kuman

Robekan
jalan lahir
Diskontinuitas
jaringan
Pelepasan
mediator
inflamasi
Ambang nyeri
menurun

Kontraksi uterus kurang

Kontusio uteri
Pertahanan
primer
inadekuat
Terbukanya
port de entry
kuman
Resiko
infeksi

HPP
Deficit vol.cairan
CO menurun
Gangguan perfusi
jaringan perifer

Nyeri

G. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Data umum klien
b. Data umum kesehatan
10

c. Data umum obstetric

d. Riwayat persalinan sekarang
e. Data psikososial
f. Laporan persalinan
2. Masalah Keperawatan
Kala I
a. Ansietas
b. Nyeri
c. Perubahan eliminasi urin
d. Resiko defisit volume cairan
e. Resiko syok hipovolemik
Kala II
a.
b.
c.
d.
e.

Nyeri
Ketidakseimbangan elektrolit
Distress pernafasan
Resiko infeksi
Resiko deficit volume cairan

Kala III
a.
b.
c.
d.

Kelelahan
Nyeri
Resiko infeksi
Gangguan perfusi jaringan perifer

3. Intervensi
Nyeri akut
Tujuan
:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam klien tidak mengalami
nyeri
Kriteria hasil
:
klien melaporkan nyeri berkurang
klien mengatakan mampu mengontrol nyeri
klien mampu mengenali nyeri
INTERVENSI
Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif termasuk lokasi nyeri, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan
Kontrol tekanan darah klien

Kontrol
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Ajarkan tentang teknik non farmakologi:

RASIONAL
Memudahkan menentukan inetrvensi
selanjutnya
Mengidentifikasi adanya nyeri pada
klien
Perubahan tekanan darah dapat
mengindikasikan adanya reaksi dari
pemberian obat-obatan
Mengurangi faktor pencetus nyeri

Apabila faktor pencetus berkurang

maka intensitas nyeri akan berkurang
Dukungan
dari
keluarga
dapat
membantu klien mengatasi nyeri
Teknik non farmakologi yang benar
11

napas dada, relaksasi, distraksi, kompres

hangat/dingin
Tingkatkan istirahat

Kolaborasi:
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri,
seperti

akan membuat klien rileks dan nyaman

sehingga dapat mengurangi nyeri
Istirahat akan membuat klien merasa
nyaman,
sehingga
nyeri
dapat
berkurang
Penggunaan agens-agens farmakologi
untuk mengurangi atau menghilangkan
nyeri

Ansietas
Tujuan
:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam kecemasan klien
teratasi
Kriteria hasil

TTV klien dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan

berkurangnya kecemasan
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
Klien mampu mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas
INTERVENSI
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu klien mengenali situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong klien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Temani
klien
untuk
memberikan
keamanan dan mengurangi takut
Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur

Libatkan keluarga untuk mendampingi

klien
Instruksikan
pada
klien
untuk
menggunakan teknik relaksasi
Kolaborasi:
Berikan obat anti cemas

RASIONAL
Membantu
menentukan
intervensi
selanjutnya
Mengidentifikasi sumber kecemasan
klien
Mengungkapkan perasaan, ketakutan,
dan
persepsi
akan
mengurangi
kecemasan klien
Membuat klien merasa tenang dan
mengurangi kekhawatiran klien
Memberikan keamanan pada klien dan
mengurangi takut
Mengurangi
kecemasan
klien,
meningkatkan
pemahaman
klien
mengenai prosedur tindakan yang akan
dilakukan
Keluarga dapat member dukungan positif
kepada klien
Untuk mengurangi kecemasan yang
dirasakan klien
Pemberian obat anti cemas sesuai
dengan
kebutuhan
klien
dapat
mengurangi kecemasan klien

Resiko Infeksi
Tujuan
:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam resiko infeksi tidak
menjadi aktual
12

Kriteria hasil

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Klien menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Klienmenunjukkan perilaku hidup sehat
Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal
INTERVENSI
Pantau tanda/gejala infeksi (missal.suhu
tubuh, denyut jantung, pembuangan,
penampilan luka, sekresi, penampilan urin,
suhu kulit, lesi kulit, keletihan, malaise)
Kaji faktor yg meningkatkan serangan
infeksi (missal.usia lanjut, tanggap imun
rendah, dan malnutrisi)
Pantau hasil laboratorium (DPL, hitung
granulosit absolut, hasil-hasil yg berbeda,
protein serum, dan albumin)
Ajarkan pasien teknik mencuci tangan yg
benar
Ajarkan kepada pasien dan keluarganya
tanda/gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya ke pusat kesehatan
Berikan terapi antibiotic bila diperlukan

RASIONAL
Mengetahui tanda infeksi secara dini
memungkinkan pencegahan terhadap
infeksi dan mengurangi keparahan
infeksi yg mungkin sudah terjadi
Faktor pemberat dapat mengakibatkan
infeksi berkembang leboh cepat
Perubahan
hasil
laboratorium
mengidentifikasikan adanya infeksi
Cuci tangan dengan benar
mencegah transmisi organism
Perubahan hasil laboratorium
mengindikasikan adanya infeksi

dapat
dapat

Mencegah infeksi

13