2.

Defenisi Intranatal
Intranatal adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan
atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput
janin dari tubuh ibu. Intranatal atau persalinan adalah proses dimana bayi,
plasenta dan selaput ketuban keluar dari rahim ibu, persalinan dianggap
normal jika proses terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37
minggu) tanpa disertai adanya penyulit (Depkes RI, 2002).
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan
plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan, melalui
jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa
bantuan( kekuatan sendiri). Bentuk persalinan berdasarkan definisi adalah
sebagai berikut :
1. Persalinan spontan, bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan
kekuatan ibu sendiri
2. Persalinan buatan, bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar
3. Persalinan anjuran (partus presipitatus)

2.1 Faktor-Faktor Penting dalam Persalinan

Faktor – faktor yang mempengaruhi persalinan adalah :
1. Power (his atau kontraksi otot rahim, kontraksi otot dinding perut,
kontraksi diagrafma pelvis atau kekuatan mengejan, keregangan dan
kontraksi ligamentum rotundum).
2. Passenger atau janin dan plasenta.
3. Passage (jalan lahir lunak dan jalan lahir tulang).

2.2 Tahapan persalinan

Persalinan dapat dibagi menjadi 4 kala yaitu :
A. KALA I
Kala pertama dari persalinan dimulai bila didapat kontraksi uterus
dengan frekuensi, intensitas, dan lama yang memadai sehingga terjadi
pelunakan dan pembukaan dari serviks. Kala pertama dari persalinan

1
berakhir bila serviks sudah membuka dengan lengkap, yaitu bila serviks
sudah membuka sedemikian rupa sehingga dapat dilalui oleh kepala janin.
Jadi, kala pertama dari persalinan merupakan tahapan dimana terjadi
pelunakan dan pembukaan dari serviks. Lamanya kala I untuk
primigravida berlangsung 12 jam sedangkan multigravida 8 jam.
Berdasarkan kurva Friedman, diperhitungkan pembukaan primigravida 1
cm/jam dan pembukaan multigravida 2 cm/jam.
1. Pengkajian
 Riwayat sekarang, catat tanda persalinan seperti his yang teratur,
frekuensi, interval, adanya ruptur, selaput ketuban dan status
emosional.
  Pemeriksaan fisik, dilatasi uteri 0-3 cm posisi fetus, his anatara 5-
30 menit dan berlangsung selama 10-30 menit vagina
mengeluarkan cairan pink, coklat, ruptur, keluhan, DJJ terdengar
lebih jelas di umbilikus
 Kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan
karakteristik yang mengambarkan kontraksi uterus : Frekwensi,
internal, intensitas, durasi, tonus istirahat
 Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada
kehamilan pertama dan sering diikuti pembukaan dalam kehamilan
berikutnya
   Pembukaan cerviks, adalah sebagian besar tanda-tanda yang
menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan
kemajuan persalinan
 Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah
fetus, letak janin, penurunan janin.
 Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, fetus, station.
 Tes diagnostik dan laboratorium : spesimen urin, tes darah, ruptur
membrane, cairan amnion : Warna, karakter dan jumlah

2. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

a. Fase laten

2
1) Nyeri b/d intensitas kontraksi.
 Tujuan : Klien mampu beradaptasi dengan nyeri.
 Intervensi
1. Gunakan teknik pernapasan
Rasional : Tehnik pernapasan dapat meningkatkan
relaksasi otot abdomen dengan demikian menambah
ukuran kapasitas abdomen sehingga mengurangi gesekan
( priksi ) antara uterus dan dinding abdomen
2. Lakukan masage atau gosokan pada pinggang ( teori gate
kontrol terhadap nyeri)
Rasional : merupakan suatu tehnik untuk mengkanter dan
digunakan untuk mengalihkan perhatian ibu dari nyeri
3. Menganjurkan untuk memberikan air hangat untuk
mengompres pinggang bawah.
Rasional : Membantu relaksasi, meningkatkan
kenyamanan
4. Memberikan HE pada klien bahwa respon nyeri ini
sudah indikasi positif dan memang harus ada untuk
mengakhiri kala I dan mendekati kala transisi
Rasional : Informasi yang cukup dapat mengurangi
kecemasan dan merupakan salah satu aspek sayang ibu

2) Ketakutan b/d persalinan dan menjelang kelahiran

 Tujuan : Klien akan menunjukan rasa takut teratasi.
 Intervensi Rasional
1. Perkenalkan diri pada klien dan berikan support
Rasional : memperkenalkan diri merupakan salah satu
pendekatan kepada klien dan suport yang diberikan
dapat menambah semangat hidup klien dalam menanti
kelahiran
2. Komunikasikan peran seperti support perawatan dan
pengetahuan perawat secara verbal dan non verbal.

3
 Rasional : Ibu akan lebih mengerti dan memahami
tentang persalinan, peran perawat sehingga akan
mengurangi rasa takut dan klien akan tenang.
3. Orientasikan klien ke lingkungan ( tempat persalinan )
Rasional : orientasi terhadap lingkungan membuat klien
lebih mengetahui dan dapat beradaptasi dengan
lingkungan tempat persalinan sehingga akan
mengurangi rasa takut.

b. Fase aktif
1) Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat
Tujuan : klien akan menunjukkan defisit voleme cairan
adekuat Intervensi Rasional
2) Pertahankan kalori dan elekrolit
Rasional : Kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama
proses persalinan
3) Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak
ada mual dan muntah
Rasional : Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui lambung
dibandingkan dengan makanan padat dan untuk mencegah
dehidrasi
4) Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 dan RL)
Rasional : Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan dan
elekrolit, untuk mencegah dehidrasi.

a) Gangguan eliminasi BAK

 Tujuan : klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali
normal
 Intervensi Rasional
1. Catat tentang jumlah dan waktu berkemih

4
 Rasional : Kandung kemih yang penuh menimbulkan
ketidaknyamanan dan turunnya bayi ke pelvis
2. Kosongkan kandung kemih setiap 2 jam
Rasional : Frekuensi lebih sering selama proses persalinan
3. Kolaborasi pemasangan kateter
Rasional : Membantu dalam pengosongan kandung kemih
sehingga penurunan kepala bayi ke pelvis tidak terhambat

b) Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri

pada saat persalinan
 Tujuan : klien akan mengungkapkan cemas teratasi
 Intervensi Rasional
1. Jelaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan
Rasional : Mengingatkan pasien untuk mengendalikan dan
mempersiapkan mentalnya, hal ini mengurangi kecemasan
yang dialami
2. Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan
Rasional : Dengan gambaran yang jelas tentang persalinan,
ibu akan lebih memahami dan mengerti tentang proses
persalinan sehingga akan mengurangi perasaan takut dan
pasien akan tenang.

c) Koping tidak efektif b/d kelemahan dan ketidaknyamanan dari

persalinan
 Tujuan : klien menunjukkan koping efektif
 Intervensi Rasional
1. Catat secara berkala tentang perubahan tingkah laku ibu
sehingga memudahkan dalam pemberian tindakan
Rasional : Untuk mengetahui perubahan tingkah laku ibu
sehingga memudahkan dalam pemberian intervensi
2. Anjurkan kepada ibu untuk konsentrasi dalam mengontrol
dengan berkomunikasi

5
 Rasional : Konsentrasi dan komunikasi yang baik akan
membantu dalam intervensi yang akan dilakukan
3. Menyarankan pada suami untuk memberi semangat atau
dukungan moril
Rasional : Ibu membutuhkan seseorang untuk meminta
bantuan dan dorongan. Suami adalah salah seorang yang
sangat penting.

B. KALA II
Kala kedua dari persalinan dimulai dari saat pembukaan serviks
lengkap dan berakhir pada saat bayi dilahirkan. Kala kedua persalinan
adalah tahap ekspulsi / pengeluaran dari janin.
Gejala utama kala II adalah :
 His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit, dengan durasi
50 sampai 100 detik.
 Menjelang akhir kala I, ketuban pecah dan ditandai dengan
pengeluaran cairan secara mendadak.
 Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti
keinginan mengejan, karena tertekannya pleksus Frankenhauser.
 Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi
sehingga terjadi kepala membuka pintu, suboksiput bertindak
sebagai hipomoglion berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi,
hidung dan muka, dan kepala seluruhnya.
 Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putar paksi luar, yaitu
penyesuaian kepala terhadap punggung.
 Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong
dengan jalan : kepala dipegang pada os oksiput dan di bawah dagu,
ditarik curam ke bawah untuk melahirkan bahu depan, dan curam
ke atas untuk melahirkan bahu belakang, setelah bahu lahir, ketika
dikait untuk melahirkan sisa badan bayi, bayi lahir diikuti oleh sisa
air ketuban.

6
 Lamanya kala II untuk primigravida 50 menit dan multigravida 30
menit.

1. Pengkajian Pada Kala II

Data umum Peningkatan tekanan darah 5-10 mmhg, peningkatan
RR, nadi kurang dari 100, suhu tubuh dan diaporesis. Kontraksi 2-3
menit, intensitas kuat, lamanya 50-70 detik pembukaan servik 10 cm,
pendataran 100%, peningkatan pengeluaran darah dan lendir, cairan
amnion, perineum menonjol, keluar feses pada saat melahirkan dan
distensi kandung kemih. Tanda yang menyertai kala II : Keringat
terlihat tiba-tiba diatas bibir, gerakan ekstremitas, pembukaan serviks,
his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan pada rektum, merasa
ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva
membuka, gelisah mengatakan saya ingin BAB < usaha keras tanpa
disadari, pada waktu his kepala janin tampak di vulva, meningkatnya
pengeluaran darah dan lendir, kepala turun di dasar panggul,
meneran,amnesia, perasaan panas dan tegang pada perineum, tremor,
kelelahan, emosi labil, takut, gelisah, ketidakpercayaan dan merintih.
Monitoring terhadap : His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas),
keadaan janin ( penurunan janin melalui vagina), kandung kemih
penuh/tidak, nadi dan tekanan darah. Durasi kala II → kemajuan pada
kala II : Primigravida berlangsung 45– 60 menit , multipara
berlangsung 15 – 30 menit
2. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya
perineum
 Tujuan : ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan
meningkatkan rasa nyaman
 Intervensi Rasional
a) Anjurkan sebaiknya posisi miring kliri
Rasional : Menghidari penekanan pada vena cava, sehingga
meningkatkan sirkulasi ke ibu maupun janin

7
 b) Pertahankan kandung kemih tetap dalam keadaan kosong
Rasional : Kandung kemih yang kosong memperlancar
penurunan bagian terendah janin dan mengurangi tekanan
sehingga sirkulasi lancar
c) Pertahankan alat tenun dalam keadaan bersih, rapi dan kering
Rasional : Meningkatkan rasa nyaman ibu
d) Anjurkan ibu untuk kumur-kumur atau basahi bibir dengan
lemon gliserin
Rasional : Ibu merasa segar dan nyaman
e) Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi selama kontraksi sangat
penting Rasional : Ibu mengerti dan kooperatif.
f) Anjurkan teknik nafas dalam dan ekspirasi melalui hidung
Rasional : Nafas dalam untuk mengisi paru-paru.
g) Lakukan masasse ( eufflerage  / deep back massage / firm
counter pressure / abdominal lifting )
Rasional : Impuls rasa sakit diblok dengan memberikan
rangsangan pada syaraf berdiameter besar sehingga
rangsangan sakit tidak diteruskan ke korteks cerebra.
h) Pertahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal untuk
menyokong tubuh.
Rasional : Memberikan posisi yang nyaman pada ibu dan
mengurangi tekanan pada daerah punggung yang dapat
menghambat sirkulasi ke jaringan dan menimbulkan nyeri.
2) Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BAB
 Tujuan :
a. Persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan
bersifat positif.
b. Ibu akan berhenti terhadap kemungkinan BAB selama
melahirkan.
c. ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan
sebagai suatu yang normal.
 Intervensi Rasional

8
 a. Memberitahukan pada ibu, bahwa bukan merupakan suatu
hal yang biasa bagi ibu untuk memiliki pergerakan bowel
selama melahirkan
Rasional : Motilitas gastro entestinal menurun dalam
persalinan dan usaha yang ekspulsif. Diiringi penurunan
bagian terendah janin menyebabkan pengeluaran tinja
b. Bila tinja keluar, bersihkan secepatnya, sementara ibu
memberikan timbal balik yang positif dalam usaha mengedan
Rasional : Jika perawat tidak beraksi secara negatif, atensi
ibu akan teralihkan dari pergerakan bowelnya ke usaha
mengedan.

3) Resiko tinggi cedera pada ibu dan janian b/d penggunaan

secara tetap manuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan
yang salah dari penolong
 Tujuan : tidak terjadi cedera padsa ibu maupun janin
 Intervensi Rasional
a. Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi setengah
duduk dengan bahu dan pungung yang ditopang oleh
seorang anggota keluarga.
b. Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah
c.  Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi
d. Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara
yang menyenangkan dan rileks
e. Bila perinium menonjol, anus membuka kepala anak terlihat
didepan vulva sat kontraksi dan tidak masuk maka penolong
akan mulai memimpin persalinan
f. Penolong cuci tangan dan menggunakan sarung tangan
steril
g. Jika ada dorongan untuk meneran bantulah persalinan :
 Melahirkan kepala
 Periksa lilitan tali pusat pada leher

9
  Melahirkan bahu depan dan belakang
 Melahirkan badan bayi
  Menjepit tali pusat dengan 2 klem dan gunting diantara
kedua klem tersebut
 Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh
diatas perut ibu
 Melakukan palpasi abdomen untuk mengetahui
kemungkinan adanya janin yang lain
  Injeksi oksitoksin

C. KALA III
Setelah kala II, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit.
Kala ketiga dimulai dengan kelahiran bayi dan berakhir pada kelahiran
plasenta dan selaput janin. Kala ketiga persalinan adalah tahap pelepasan
dan pengeluaran plasenta.
1. Pengkajian pada Kala III
Data umum Ibu kelelahan, pucat, sianosis, tekanan darah lebih dari
100/10 mmhg,kemungkinan sock, nyeri abdomen, mules, pusing,
tremor dan kedinginan, mengobservasi tanda-tanda dari ibu,
perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasan. Data
obstetric Perubahan uterus (discoid-globular), uterus bundar dan
keras, keadaan kandung kemih penuh atau kosong, perdarahan
pervagina, normalnya 250-300 ml, janin lahir efisiotomi.
Pengkajian setelah janin lahir, tinggi fundus uteri, setinggi pusat,
pelepasan plasenta ada dua macam, yaitu:
a. Schulze, Pelepasan plasenta dimulai dari bagian bawah plasenta
tidak ada perdarahan sebelum plasenta lahir, ada perdarahan
setelah plasenta lahir.
b. Duncan, Pelepasan plasenta dari pinggir plasenta bagian lateral
ada perdarahan sedikit-sedikit

Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:

10
 1. Adanya kontraksi vundus yang kuat
2. Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat
pipih sehingga plasenta bergerak kebagian bawah
3. Keluarnya darah hitam dari introuterus
4. Terjadinya perpanjangan tali pusat sebagai akibat plasenta akan
keluar.
5. Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina
atau rektal, atau membran poetus terlihat pada introitus)
2. Diagnosa Keperawatan
1) Koping individu tidak efektif b/d. selesainya proses persalinan
yang berbahaya bagi neonatus dan kurang pengalaman
merasakan tahap ketiga persalinan
 Tujuan : Pasien berpartisipasi secara aktif dalam pengeluaran
plasenta
 Intervensi Rasional
a) Jelaskan pada ibu dan suaminya apa yang diharapkan dalam
tahap ke 3 dari persalinan
Rasional : Untuk mendapatkan kerja sama
b) Pertahankan posisi ibu
Rasional : Untuk memuhkan lahirnya plasenta
c) Tanyakan pada ibu jika ia ingin mengeluarkan plasenta
dengan cara khusus
Rasional : Mengikuti kebiasan budaya tertentu
2) Kelelahan b/d pengeluaran energi selama persalinan dan
kelahiran
 Tujuan : energi ibu pulih kembali
 Intervensi Rasional
a) Ajarkan ibu dan suaminya tentang perlunya istirahat dan
tentukan waktu tertentu untuk istirahat dan tidur
Rasional : Untuk memastikan bahwa ibu dapat memulihkan
energi yang hilang dalam persiapan untuk merawat bayi
baru lahir

11
 b) Observasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah istirahat yang
seharusnya
Rasional : Untuk memastikan pemulihan energi

3) Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang

hilang selama proses persalinan
 Tujuan : keseimbangan cairan dipertahankan dan tidak ada
tanda-tanda dehidrasi
 Intervensi Rasional
1) Monitor kehilangan cairan (darah urtine, pernafasan ) dan
tanda-tanda vital, inspeksi turgor kulit dan membran
mukosa terhadap kekeringan
Rasional : Untuk mempertahankan hidrasi
2) Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai anjuran dokter
Rasional : Untuk menilai status hidrasi
3) Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta
Rasional : Untuk memastikan kontraksi uetrus yang adekuat
dan mencegah kehilangan darah lebih lanjut
4) Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter .
Rasional : Untuk membantu kontraksi uterus

D. KALA IV
Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena
perdarahan postpartum paling sering terjadi 2 jam pertama. Observasi
yang dilakukan meliputi tingkat kesadaran penderita, pemeriksaan tanda-
tanda vital : tekanan darah, nadi dan pernafasan, kontraksi uterus,
terjadinya perdarahan. Perdarahan masih normal bila jumlahnya tidak
melebihi 400-500 cc.
2. Pengkajian Pada Kala IV

12
 a) Tanda tanda vital : Vital sign dapat memberikan data dasar untuk
diagnosa potensial, komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia.
Pada kala IV observasi vital sign sangat penting untuk mengetahui
perubahan setelah melahirkan seperti : pulse biasanya stabil
sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami perubahan
setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.
b) Pemeriksaan fundus dan tingginya, selama waktu itu pengosongan
kandung kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.
c)  Kandung kemih : Dengan observasi dan palpasi kandung kemih.
Jika kandung kemih menengang akan mencapai ketinggian
suprapubik dan redup pada perkusi. Kateterisasi mungkin
diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan retensi
kandung kencing jika klien tidak bisa kencing
d) Lochia : Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum
ibu dan kain dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan
darah jika dilihat dicatat hasil dan bekuannya.
e) Perineum : Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan
untuk mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul atas
dan dengan perlahan-lahan mengangkat bokong untuk melihat
perineum
f) Temperatur : Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan
sesuaikan dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur
biasanya dalam batas normal selama rentang waktu satu jam
pertama,kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan
dehidrasi atau kelelahan.
g) Kenyamanan : Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang
didapatkan selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi
ketidak nyamanannya.
3. Diagnosa Keperawatan
1) Resiko kekurangan volume cairan ( perdarahan ) b/d Atonia
uterus setelah melahirkan
 Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampia klien pulang

13
 Intervensi Rasional
a) Monitor VS, warna kulit, dan tonus uterus
Rasional : Penting untuk mengidentifikasi perubahan dalam
vital sign dan tonus uterus segara untuk menghentikan
perdarahan post
b) Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge vundus
uterus
Rasional : Jika fundus tidak dirasakan pada pertengahan
setinggi umblikus, ini menunjukan distansia blas
c) Kaji distansia kandung kemih
Rasional : Dsitansia blas dapat mendorong uterus ke luar dari
tempatnya dan menambah atonia uterus. Masase fundus
uterus merangsang otot-otot uterus untuk berkontraksi

2) Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses

persalihnan
 Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang,
nyeri berkurang sampai hilang
 Intervensi Rasional
a. Anjurkan untuk merubah posisi selang seling dan
menghindari duduk untuk beberapa waktu
Rasional : Tekanan dari tempat satu posisi dapat
menyebabkan bertambahnya nyeri
b. Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi
Rasional : Untuk meningkatkan kenyamanan
c. Pemberian analgetik sesuai program dokter
Rasional : Analgetik bekerja pada bagian atas otak untuk
mengurangi rasa nyeri
d. Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage
uterus dengan halus
Rasional : Penggunaan bantuan topikal meningkatkan
kenyamanan di daerah perianal

14
 3) Tidak efektifnya menyusui b/d kurangnya pengalaman
 Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi klien dapat mengerti
dan bisa melaksanakan sesuai dengan cara menyusui yang baik
 Intervensi Rasional
a) Kaji tingkat pengetahuan ibu mengenai cara menyusui yang
baik
Rasional : Untuk mengetahui sejauhmana pengetahuan ibu
dalam menyusui bayinya sehingga kita dapat membantu
tentang bagaimana teknik menyusui yang baik
b) Kaji konsistensi payudara dan lakukan massage
Rasional : Apakah terjadi bendungan pada payudara dan
untuk merangsang pembentukan asi, sehingga mengatasi
bendungan
c) Anjurkan ibu untuk menyusuai bayinya sesering mungkin
Rasional : Isapan bayi merangsang oksitosin sehingga
merangsang refleks let down yang menyebabkan ejeksi asi ke
sinus alktiferus kemudian duktus yang ada pada putting /
ariol
d) Berikan HE pada ibu tentang pentingnya perawatan payudara
Rasional : Untuk memotivasi ibu dalam melakukan
perawatan payudara secara dini

2.5 TEKNIK PENULISAN DOKUMENTASI PADA IBU

BERSALIN (INTRANATAL)
Dokumentasi asuhan keperawatan pada ibu bersalin (intranatal)
merupakan bentuk catatan dari asuhan keperawatan yang
dilaksanakan pada ibu dalam masa intranatal, yakni pada kala I
sampai dengan kala IV meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis
keperawatan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera
dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain

15
serta menyusun asuhan keperawatan dengan tepat dan rasional
berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya.
Beberapa teknik penulisan dalam dokumentasi asuhan
keperawatan pada ibu bersalin (intranatal) antara lain sebagai
berikut :
1. Mengumpulkan data
Data yang dikumpulkan pada ibu bersalin adalah sebagai
berikut: biodata, data demografi riwayat kesehatan termasuk
faktor herediter, riwayat menstruasi, riwayat obstetric dan
ginekologi, termasuk masa nifas dan laktasi, riwayat
biopsikososiospiritual, pengetahuan, data pemeriksaan fisik,
pemeriksaan khusus, dan penunjang seperti laboratorium,
radiologi, dan USG.
2. Melakukan interprestasi data dasar
Tahap ini dilakukan dengan melakukan interprestasi dasar
terhadap kemungkinan diagnosis yang akan ditegakkan dalam
batas diagnosis keperawatan intranatal.
Contoh :
Diagnosis G2PIA0 hamil 39 minggu. Inpartu kala fase aktif
Masalah : Wanita denagn kehamil;an tidak diinginkan (KTD)
atau takut menghadapi persalinan.
3. Melakukan identifikasi diagnosis atau masalah potensial dan
mengantisipasi penanganannya
Langkah ini dilakukan dengan mengidentifikasi masalah
kemudian merumuskan diagnosis potensial berdasarkan
diagnosis masalah yang sudah teridentifikasi pada masa
intranatal.
Sebagai contoh: Ibu A MRS di ruang bersalin denagn
pemuaian uterus yang berlebihan, bidan harus
mempertimbangkan kemungkinan penyebab pemuaian uterus
yang berlebihan seperti adanya hidramnion, makrosomi,
kehamilan ganda, ibu diabetes atau lainnya, sehingga beberapa

16
 diagnosis dan masalah potensial dapat teridentifikasi sekaligus
mempersiapkan penanganannya.
4. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah
potensial
Langkah ini dilakukan untuk mengantisipasi dan melakukan
konsultasi serta kolaborasi dengan tim kesehatan berdasarkan
kondisi pasien. Sebagai contoh : adanya perdarahan antepartum,
adanya distosia bahu atau bayi dengan tindakan sesuai dengan
standar profesi bidan dan apabila perlu kolaboratif seperti :
adanya pre eklampsia berat maka harus segera dikolaborasi ke
dokter spesialist obgyn.
5. Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh
Rencana asuhan yang akan dilakukan secara menyeluruh
adalah berdasarkan hasil identifikasi masalah dan diagnosis serta
dari kebutuhan pasien. Secara umum, rencana asuhan yang
menyeluruh pada tahap intranatal adalah sebagai berikut :
b. Kala I (dimulai dari his persalinan yang pertama sampai
pembukaan serviks menjadi lengkap)
c. Kala II (dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya
bayi)
d. Kala III (dimulai dari lahirnya bayi sampai lahirnya
plasenta)
e. Kala IV (dimulai dari plasenta lahir sampai satu jam)
6. Melaksanakan perencanaan
Tahap ini dilakukan dengan melaksanakan rencana asuhan
keperawatan menyeluruh yang dibatasi oleh standar asuahan
keperawatan pada masa intranatal.

17
 POLITEKNIK
KESEHATAN SOP
KEMENKES PEMERIKSAAN KEPATENAN JALAN NAPAS
KALTIM
No. Halaman Ditetapkan Oleh
Dokumen 1/3 Direktur Poltekkes Kemenkes Kaltim

(…………………………..)
NIP

Jl. W. Monginsidi
No. 38 Samarinda
1 Tujuan 1. Sebagai acuan dalam melaksanakan pelayanan persalinan normal.
2. Membantu persalinan supaya bersih dan aman, serta mencegah terjadinya
komplikasi dalam persalinan.
2 Definisi Pelayanan pada ibu bersalin yang mengacu kepada asuhan yang bersih dan
aman
selama persalinan dan setelah bayi lahir serta upaya pencegahan komplikasi.
3 Persiapan Alat -Bak instrumen berisi partus set (klem 2,gunting tali pusat 1,setengah
koher 1, kateter 1)
-Sarung tangan steril
-Kom berisi kapas dan air DTT
-Penghisap lendir atu delee
-oksitosin
-spuit 3cc
-umbilikal klem dan mono aural
-kasa steril
-kain utk ibu dan bayi
-bengkok
-tempat placenta

18
 -baskom berisi air DTT dan waslap
-baskom berisi cairan klorin 0,5%
-tempat sampah basah dan kering

4 Prosedur I. MENGENAL GEJALA DAN TANDA KALA DUA

1.     Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan Kala Dua
·  Ibu merasakan adanya dorongan kuat untuk meneran
·  Ibu merasakan tekanan rektum dan vagina semakin meningkat
·  Perineum tampak menonjol
·  Vulva dan sfingter ani membuka

II.     MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN

2.     Pastikan kelengkapan peralatan, bahan , dan obat-obatan esensial
untuk menolong persalinan dan penatalaksanaan komplikasi ibu dan
bayi baru lahir
·                         Menggelar kain diatas perut ibu dan tempat resusitasi
serta ganjal bahu bayi
·                         Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali
pakai di dalam partu set
3.     Memakai celemek plastik
4.     Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci
tangan dengan sabun dan air bersih mengalir, kemudian keringkan
tangan dengan handuk bersih dan kering
5.     Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk
pemeriksaan dalam
6.     Memasukan oksitosin ke dalam tabung suntik(gunakan tangan yang
memakai sarung tangan DTT dan steril), pastikan tidak terjadi
kontaminasi pada alat suntik.

III. MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DAN KEADAAN JANIN

BAIK
7.  Membersihkan vulva dan perineum, dari depan ke belakang dengan
menggunakan kapas atau kasa dengan dibasahi air DTT
· Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan
dengan seksama
·  Buang kasa atau kapas pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang
tersedia

  Ganti jika sarung tangan terkontaminasi (dekontaminasi) lepas dan

rendam dalam larutan clorin 0,5%
8.   Melakukan pemeriksaan dalam untuk mamastikan pembukaan lengkap
·     Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap

19
 lakukan amniotomi
9.   Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang
masih menggunakan sarung tangan ke dalam larutan clorin 0,5%,
kemudian lepaskan dan rendam sarung tangan dalam posisi terbalik
selama 10 menit. Kemudian cuci tangan
10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/saat relaksasi
uterus untuk memastikan DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit)
- Mengambil tindakan yang sesuai jika tidak normal
- Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam. DJJ dan
semua hasil penilaian serta asuhan pada partograf.

IV.   MENYIAPKAN IBU DAN KELUARGA UNTUK MEMBANTU

PROSES BIMBINGAN UNTUK MENERAN
11.  Beritahu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan yang sesuai
dengan keinginannya.
·  Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi
dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase
aktif) dan dokumentasikan temuan yang ada
·  Jelaskan pada anggota keluarga bagaimana peran mereka untuk
mendukung dan memberi semangat kepada ibu untuk meneran secara
benar
12.  Meminta keluarga untuk membantu menyiapkan posisi untuk
meneran. (bila ada rasa untuk meneran dan terjadi kontraksi yang kuat,
bantu ibu untuk ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang
diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman)
13.  Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan
kuat untuk meneran:
·  Bimbing ibu untuk meneran secara benar
·  Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara
meneran apabila caranya tidak sesuai
·  Bantu ibu untuk mengambil posisi yang nyaman sesuai dengan
pilihannya (kecuali dalam posisi terlentang dalam waktu yang lama)
·  Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi
·  Anjurkan keluarga untuk memberi dukungan dan semangat untuk ibu
·  Beri cukup asupan cairan per-oral (minum)
·  Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai

20
 ·  Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120
menit (2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran
(multigravida)
14.  Anjurkan ibu untuk berjalan-jalan, berjongkok atau mengambil posisi
yang nyaman jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran
dalam 60 menit

V.     PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI

15.  Letakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di atas perut ibu,
jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
16.  Letakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu
17.  Buka tutup partuset dan perhatikan kembali kelengkapan bahan dan
alat
18.  Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan

VI.   PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI

Lahir Kepala
19.  Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva
maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain
bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk
menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu
untuk meneran perlahan sambil bernafas cepat dan dangkal
20.  Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang
sesuai
jika hal itu terjadi, dan lanjutkan proses kelahiran bayi
·     Jika tali pusat melilit di leher secara longgar, lepaskan lewat bagian
atas kepala bayi
·  Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua
tempat dan potong diantara dua klem tersebut
21.  Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan

Lahirkan Bahu
22.  Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegeng secara
biparietal. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut
gerakan ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah
arkus pubis dan kemudian gerakan ke arah atas dan distal untuk
mengeluarkan bahu belakang
Lahirkan Badan dan Tungkai
23.  Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu
untuk menyangga kepala, lengan, dan siku sebelah bawah. Gunakan

21
 tangan atas untuk menelususri dan memegang lengan dan siku
sebelah atas
24.  Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke
punggung, bokong, tungkai, dan kaki. Pegang kedua mata kaki
(masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki
dengan ibu jari dan jaro-jari lainnya)

VII.  PENANGANAN BAYI BARU LAHIR

25.  Lakukan penilaian (selintas):
·  Apabila bayi menangis kuat dan/atau bernapas tanpa kesulitan?
·  Apabila bayi bergerak dengan aktif?
Jika bayi tidak menangis, tidak bernafas atau megap-megap lakukan
tindakan resusitasi ( langkah 25 ini berlanjut ke langkah-langkah
prosedur resusitasi bayi baru lahir dengan asfiksia)
26.  Keringkan dan posisi tubuh bayi di atas perut ibu
Keringkan bayi dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya (tanpa
membersikan verniks) kecuali bagian tangan
· Ganti handuk basah dengan handuk yang kering
· Pastikan bayi dalam kondisi yang mantap di atas perut ibu
27.  Periksa kondisi perut ibu untuk memastikan tidak ada bayi kedua
dalam uterus (hamil tunggal)
28.  Beri tahu kepada ibu bahwa penolong akan menyuntik oksitosin (agar
uterus berkontraksi baik)
29.  Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit
(intramuskular) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi
sebelum menyuntikan oksitosin)
30.  Dengan menggunakan klem, jepit tali pusat (dua menit setelah bayi
lahir) pada sekitar 3 cm dari pusar (umbilikus) bayi. Dari sisi luar klem
penjepit, dorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan lakukan penjepitan
kedua pada 2 cm distal dari klem pertama.
31.  Pemotongan dan pengikatan tali pusat
·  Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit kemudian
lakukan pengguntingan tali pusat (lindungi perut bayi) diantara 2
klem tersebut
·  Ikat tali pusat dengan benang DTT/steril pada satu sisi kemudian
lingkarkan kembali ke sisi berlawanan dan lakukan ikatan kedua
menggunakan dengan simpul kunci
·  Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan

22
32.  Tempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu ke kulit bayi
Letakan bayi dengan posisi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi
sehingga bayi menempel baik di dinding dada-perut ibu.
Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi
lebih rendah dari puting payudara ibu
33.  Selimuti bayi dan ibu dengan kain hangat dan pasang topi di kepala
bayi
VIII.     PENATALAKSANAAN AKTIF KALA TIGA
34.  Pindahkan klem pada tali pusat hingga 5-10 cm dari vulva
35.  Letakan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis,
untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat
36.  Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah
sambil tangan lain mendorong uterus ke arah belakang-atas
(dorsokranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika
plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat
dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di
atas
·  Jika uterus tidak segera berkontraksi, meminta ibu, suami, atau anggota
keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu.
Mengeluarkan Plasenta
37.  Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta
terlepas, meminta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat
dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti
poros jalan lahir (tetapkan lakukan tekanan dorso-kranial)
·  Jika tali pusat bertambah panjang, pinfahkan klem hingga berjarak
sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta
·  Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat:
1.Beri dosisi ulang oksitosin 10 unit IM
2.Lakukan katerisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh
3.Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan
4.Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya
5.Segera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir
6.Bila terjadi perdarahan, lakukan plasenta manual
38.  Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan dua

23
 tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin
kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah
disediakan
·  Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril
untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari
tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput
yang tertinggal
Rangsang Taktil (Masase) Uterus
39.  Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase
uterus, letakan telapak tangan di atas fundus dan lakukan masase
dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi
(fundus teraba keras)
·  Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah
15 detik melakukan rangsangan taktil/masase
IX.   MENILAI PERDARAHAN
40.  Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan
selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukan plasenta ke dalam
kantung plastik atau tempat khusus
41.  Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan
penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan
penjahitan.
X.     MELAKUKAN ASUHAN PASCAPERSALINAN
42.  Pasikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam
43.  Beri cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu-bayi (di dada ibu
paling sedikit 1 jam).
·  Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusui dini
dalam waktu 30-60 menit. Menyusui pertama biasanya berlangsung 10-
15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara
·  Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah
berhasil menyusui
44.  Lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik
profilaksis, vitamin K 1mg intramuskular di paha kiri anterolateral
setelah satu jam kontak ibu-bayi
45.  Berikan suntikan imunisasi Hepatitis B (setelah satu jam pemberian
Vitamin K1) di paha kanan anterolateral.
·  Letakan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa
disusunkan
Letakan kembali bayi pada dada ibu biaya belum berhasil menyusu di
dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu.

24
Evaluasi
46.  Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan
pervaginam
·  2-3 kali dalam 15 menit pertama pascapersalinan
·  Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan
·  Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan
·  Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang
sesuai untuk menatalaksanakan atonia uteri
47.  Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi
48.  Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
49.  Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit
selama 1 jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama
jam kedua pascapersalinan
·  Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap 2 jam pertama
pascapersalinan
·  Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal
50.  Periksa kembali kodisi bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas
dengan baik (40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,6-37,5)

Kebersihan dan Keamanan

51.  Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%
untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah
dekontaminasi
52.  Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampai yang
sesuai
53.  Bersihkan badan ibu dengan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban,
lendir, dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering
54.  Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan
keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkan
55.  Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%
56.  Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikan
bagian dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10
menit
57.  Cuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian
keringkan dengan tissue atau handuk pribadi yang kering dan bersih.

Dokumentasi
58.  Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital
dan asuhan kala IV

25
Catatan : __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

26