SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Elyssa Indriati Febiya

Tempat dantanggallahir : Bontang, 13 Febuari 2001
Agama : Islam
Alamat : Samarinda

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS / anggota TNI / POLRI, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawaiswasta;

2. tidak berkedudukan sebagai CPNS atau Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan / atau
tidak sedang menjalani perjanjian / kontrak kerja / ikatan dinas pada instansi
lain, baik instansi di dalam maupun di luar lingkungan Kementerian
Pendidikan danKebudayaan.

3. tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partaipolitik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Samarinda,25 Oktober 2021 Yang

membuat pernyataan,

Elyssa Indriati Febiya