E.

Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEP.

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

No. RM : ………………………….. Rujukan dari : ……………………………………………………..

Tgl/Bln/Tahun : ………………………….. Waktu/Pukul : ……………………………………………………..

Nama : …………………………………………………………… Status : ……………………………….

IDENTITAS

Agama : ……………………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………….

Tanggal Lahir : …………………………………………………………….. TB/BB : …………Cm/ …………Kg
Alamat : ……………………………………………………………. Jenis Kelamin : Laki-Laki
..…………………………………………………………… Perempuan
Label Triase :
TRIAGE

Kategori 1 : Segera Waktu Visite : ………………………………………..

Kategori 2 : 10 menit Waktu Kolaborasi : ………………………………………..
Kategori 3 : 30 menit Waktu Masuk Ruangan : ………………………………………..
Kategori 4 : 60 menit Waktu Tindakan : ………………………………………..
Kategori 5 : 120 menit Waktu Meninggal : ………………………………………..

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : TD : mmHg Nadi : x/menit
0
Penyakit yang Diderita : RR : x/menit Suhu : C
Mekanisme Cedera :……………………………………….. Orientasi (Tempat, Waktu, & Orang) :
…………………………………………………………………………….. Baik
…………………………………………………………………………….. Tidak Baik
AIRWAY MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Bersihan Jalan Napas tidak Efektif
PRIMARY SURVEY

Aktual
Obstruksi : lidah Cairan Benda Asing
Risiko
Suara Nafas : Snoring Gurgling Tidak Ada Masalah
Keluhan/Data Lain :
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
TINDAKAN
……………………………………………………………………………. 1. Manajemen Airway : Headtilt/Chin Lift/Jaw
Trust
…………………………………………………………………………….
2. Pengambilan benda asing
……………………………………………………………………………. 3.
4.
BREATHING MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Gerakan dada : Simetris Asimetris Pola Napas Tidak Efektif
Irama Nafas : Cepat Dangkal N/A Aktual
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur Risiko
Retraksi Otot Dada : Ya Tidak Tidak Ada Masalah
Sesak Nafas : Ya Tidak
Keluhan/Data Lain : …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………..
TINDAKAN
…………………………………………………………………………….
1. Pemberian Terapi Oksigen :……… Liter/Menit
……………………………………………………………………………. Via ………………………..
……………………………………………………………………………. 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
3.
……………………………………………………………………………. 4.
 CIRCULATION MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Nadi : Teraba Tidak Teraba Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Sianosis : Ya Tidak Aktual
CRT : < 2 detik > 2 detik Risiko
Pendarahan : Ya Tidak Tidak Ada Masalah
Luka Bakar : Grade …………...Luas ………………% …………………………………………………………………………..
Fluid : Perdarahan :………….cc
…………………………………………………………………………..
Muntah :………….cc
Keluhan/Data Lain : TINDAKAN
……………………………………………………………………………. 1. Lakukan CPR
2. Kontrol Perdarahan
……………………………………………………………………………. 3. Berikan asupan Glukosa
……………………………………………………………………………. 4. Pantau kondisi pasien
5.
……………………………………………………………………………

DISABILITY MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF

Kesadaran Gangguan Perfusi Jaringan Serebral
Alert : Sadar penuh Aktual
Verbal : Respon dengan rangsang suara Risiko
Pain : Respon dengan rangsang nyeri Tidak Ada Masalah
Unrespon : Tidak ada respon
Glasgow Coma Scale …………………………………………………………………………..
Eye : ………
PRIMARY SURVEY

…………………………………………………………………………..
Verbal : ………
Motorik : …….. TINDAKAN
Lateralisasi 1. Beri Posisi kepala Elevator
Diameter Pupil : …………………………… 2. Kolaborasi : …………………………………………………..
Refleks Cahaya : ………………………….. 3.
Kekuatan Ekstremitas : 4.
EKSPOSURE MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Dislokasi Nyeri
Ekimosis Aktual
Ekskoriasis Risiko
Fraktur Tidak Ada Masalah
Hematoma Gangguan Mobilitas Fisik
Kontusio Aktual
Ptechie Risiko
Vulnus Tidak Ada Masalah
Keadaan Luka : …………………………… Infeksi
Aktual
Luas Luka : ……………………………
Risiko
Skala Nyeri : Ringan/sedang/berat (Nilai ……..) Tidak Ada Masalah
TINDAKAN
Keluhan/Data Lain :
1. Manajemen Nyeri
……………………………………………………………………………. 2. Pemasangan Bidai/Spalk/Traksi
……………………………………………………………………………. 3. Perawatan Luka
4. Kolaborasi :………………………………………………..
PSIKOSOSIAL MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Hubungan dengan Anggota Keluarga Kecemasan
Baik Aktual
Kurang/Tidak Baik Risiko
Status Psikologi Tidak Ada Masalah
Cemas TINDAKAN
Takut 1. Manajemen Cemas
Marah 2. Libatkan keluarga untuk mengatasi kecemasan
Sedih 3.
 KELUHAN DAN ANAMNESA MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF
Keluhan :

Anamnesa :
1. Riwayat Alergi

TINDAKAN
2. Riwayat Konsumsi Obat
1.
2.
3. Makan/Minum Terakhir
3.
4.
4. Riwayat Penyakit Sebelumnya :
5.
SECONDARY SURVEY

DATA OBSTETRI MASALAH KEPERAWATAN/KOLABORATIF

Data Subjektif
HP : …....../......../..................
HT : …....../......../..................
TP : …....../......../..................
Data Objektif
Palpasi :
LI: TINDAKAN
………………………………………………………………… 1.
………………………………………………………………… 2.
L II : 3.
…………………………………………………………………
………………………………………………………………… 4.
L III : 5.
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
L IV :
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
HIS :
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Auskultasi
DJJ : kali/menit

Vaginal Tusse :

Catatan : ……………………………………………………………………………………………….....................
Samarinda, …………………….…20…
Mahasiswa,

……………………………………….
 DATA FOKUS

1. Data Subyektif :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

2. Data Obyektif :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Samarinda, …

Mahasiswa,

(……………………….)
 20
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN
PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan
Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

PENILAIAN TRIASE
GAWAT DARURAT (DEWASA)
Kategori Triase : □ Medikal □ Bedah □ Obgyin □ Anak
Tanggal Pemeriksaan : .............................. Jam Pemeriksaan : ....................................

Penilaian Resiko Jatuh IGD : Modifikasi Get Up and Go Test Jawaban :

□ Apakah pasien tampak tidak seimbang/limbung? □ Tidak beresiko : (tidak ditemukan a dan b)
□ Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda □ Resiko rendah : (ditemukan a tau b)
lain sebagai penopang saat akan duduk? □ Resiko tinggi : (ditemukan a dan b), pasangkan kancing
berwarna kuning dan protokol resiko jatuh
Semua pasien tidak sadar, indikasi HCU, ICU, ICCU, Unit Stroke dan Lansia, resiko jatuh tinggi
Kategori Pasien Dewasa
□ Level 1 □ Level 2 □ Level 3 □ Level 4 □ Level 5
Pemeriksaan Resusitasi segera Emergensi (10 Gawat (30 Menit) Sedikit Gawat ( Tidak gawat
menit) 60 menit) (120 menit)
□ GCS < 9 □ GCS 9-12 □ GCS > 12 □ GCS 15 □ GCS 15
□ Kejang □ Letargis □ Trauma kepala □ Trauma kepala
Kesadaran □ Tidak respon riwayat pingsan riwayat tidak
□ Samnolen pingsan
□ Pasca kejang
Jalan napas □ Sumbatan Total □ Sumbatan parsial □ Bebas □ Bebas □ Bebas
□ Henti napas □ Distres pernapasan □ Sesak napas □ Frekuensi napas □ Frekuensi napas
Pernapasan □ RR < 10 x/mnt berat □ Spo2: 90-95 normal normal
□ RR > 40 x/mnt
□ Henti jantung □ Nadi teraba lemah □ Perdarahan □ Nadi kuat □ Nadi kuat
□ Nadi tidak teraba □ HR < 50 x/mnt □ Takikardi □ Frekuensi nadi □ Frekuensi nadi
□ Akral dingin □ HR > 150 x/mnt □ Sistolik > 180 normal normal
□ Sistolik < 80 □ Pucat □ Diastolik > 120 □ Sistolik 100-120 □ Sistolik 100-120
Sirkulasi
□ Akral dingin □ Muntah persisten □ Diastolik 70-90 □ Diastolik 70-90
□ CRT > 2 dtk □ Dehidrasi □ Muntah atau
□ Hipotensi < 80 diare tanpa
□ Perdarahan hebat dehidrasi
□ Overdosis obat IV + □ Nyeri dada khas □ Demam, pada □ Aspirasi benda □ Nyeri ringan
unrespon/hipoventilas infark miokard pasien asing tanpa □ Luka kecil
i □ Sepsis imunosupresi atau distres respirasi □ Laserasi ringan
□ Gangguan perilaku □ Nyeri hebat onkologi □ Trauma thorax tidak perlu
berat + mengancam □ Multiple trauma □ Nyeri sedang-berat tanpa dijahit
lingkungan □ Trauma lokal yang □ Kolik abdomen nyeri/sesak □ Pasien kontrol
parah □ Trauma tungkai □ Sulit menelan imunisasi
□ Racun/bisa/obat moderat, ada tanpa sesak □ Pasien psikiatri
resiko tinggi deformitas, □ Nyeri sedang degan gelaja
□ Pasien psikiatri laserasi hebat □ Trauma tungkai kronis
mengamuk atau crush ringan, □ Ganti verban
□ Defisit neurologi □ Perubahan sprainankle, □ Gejala ringan
hyperakut (<3 hari) sensasi, dan tidak curiga fraktur, dari suatu
Gejala □ Riwayat kejang teraba nadi pada leserasi tanpa penyakit yang
spesifik bertambah sering > tungkai akut komplikasi stabil
5x/hari □ Gangguan □ Peradangan sendi
□ Nyeri kepala hebat prilaku/psikistri, □ Reaksi Konversi
mendadak (VAS > agitasi, gelisah, □ Nyeri abdominal
8) mengamuk dan non spesifik
□ Mata tersiram potensi agresif □ Gangguan
cairan asam atau □ Defisit neurologis prilaku/psikiatri
alkali akut dan subakut semi urgent yang
(< 7 hari sampai 3 tidak
minggu) membahayakan
□ Nyeri abdomen diri maupun
moderat sampai lingkungan
berat atau pada
pasien > 65 tahun
Dokter Triage Perawat Triage

(....................................) (.................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
 RESUME KPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN