TUGAS KELOMPOK

KEPERAWATAN ANAK SAKIT KRONIK

ISPA ( Infeksi Saluran Pernafasan Akut)

Disusun Oleh :
1. Azizir Rohimah Putri
2. Danang Adi Irawan, A.Md.Kep
3. Elisabeth Citra Yulitasari, A.Md.Kep
4. Fathi Muhammad Fiqri Abdullah, A.Md.Kep
5. Rian Agustina Pratiwi, A.Md.Kep
6. Syfa Ayu Rachmadani, A.Md.Kep
7. Yulianingsih Nurmalasari, A.Md.Kep
8. Diana Puspita Putri, A.Md.Kep
9. Nelia Rochimah, A.Md.Kep

2023
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kepada Allah SWT yang

telah melimpahkan rahmat dan karunianya serta hidayah-Nya
sehingga tugas kasus tentang Keperawatan Anak Sakit Kronik ISPA
(Infeksi Saluran Pernafasan Akut), bisa selesai dengan tepat waktu.
Adapun maksud penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi salah
satu tugas Mata Kuliah Keperawatan Anak Sakit Kronis pada
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pertamedika Jurusan Keperawatan
Non Reguler. Tanpa adanya bantuan dari semua pihak makalah ini
tidak akan selesai pada tepat waktu. Kami mengucapkan banyak
terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam
penulisan makalah ini.
Kami berharap semoga makalah ini bisa menambah
pengetahuan para pembaca. Namun terlepas dari itu, kami
memahami bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna,
sehingga kami sangat mengharapkan kritik serta saran yang bersifat
membangun demi terciptanya makalah selanjutnya yang lebih baik
lagi.

Jakarta, November 2023

Kelompok 4
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Intranatal care adalah suatu proses pengeluaran janin dan plasenta yang telah
cukup bulan melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan. Proses ini
biasanya ditandai dengan adanya perubahan serviks pada ibu secara progresif dan
diakhiri dengan adanya kelahiran plasenta.
Berdasarkan data World Health Organization (WHO), pada tahun 2017
diestimasikan bahwa secara global angka kematian maternal mencapai 211 kasus
per 100.000 kelahiran hidup. Seperti halnya di Indonesia, angka kematian maternal
pada tahun 2015 mencapai 305 kasus dan melampaui batas yang telah ditargetkan
oleh Sustainable Development Goals (SDGs) untuk menurunkan kasus kematian
kurang dari 70 kasus per 100.000 kelahiran hidup.
Berdasarkan data World Health Organization (WHO) tahun 2019 data
statistic mencatat Negara dengan jumlah ibu bersalin tertinggi yanitu Negara India
(303.600 orang), Pakistan dengan jumlah ibu bersalin (72.100 orang), China
(57.000 orang), Bangladesh (36.900 orang), Utopia (32.700 orang) dan Indonesia
berada di urutan ke 6 dengan jumlah ibu bersalin adalah (32.400 orang). Menurut
data profil kesehatan Indonesia tahun 2020, jumlah ibu bersalin yaitu sebesar 86%,
Provinsi DKI Jakarta memiliki capaian tertinggi sebesar 99,6%.
Tingginya kasus kesakitan dan kematian ibu di banyak Negara berkembang
disebabkan karena perdarahan pada persalinan, eklampsia, sepsis dan komplikasi
keguguran lainnya. Penyebab utama kesakitan dan kematian ibu dapat dicegah
melalui upaya pencegahan yang efekif. Asuhan neonatal terfokus pada
perkembangan kehamilan mengenai gejala dan tanda bahaya, menyediakan
persalinan dan kesediaan menghadapi komplikasi.
Persalinan yang brsih dan aman serta pencegahan merupakan salah satu
upaya efektif mencegah kesakitan dan kematian ibu ynag perlu diantipsi adanya
keterbatasan kemampuan untuk melaksanakan komplikasi pada jenjang pelayanan
tertentu. Kompetensi petugas, pengenalan jenis komplikasi dan ketersediaan
sarana pertolongan menjadi penentu bagi keberhasilan penatalaksanaan komplikasi
umumnya akan selalu berada menurut derajat keadaan dan tempat terjadinya.
Asuhan persalinan kala I, II, III dan IV memegang kendali penting pada ibu
selama persalinan dapat membantu ibu dalam mempermudah proses persalinan
 serta untuk mendeteksi komplikasi yang mungkin terjadi selama persalinan dan
ketidaknormalan dalam proses persalinan.n
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui secara umum teori – teori yang ada pada kasus Intranatal.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui pengetahuan intranatal
b. Mengetahui adaptasi fisiologis dan psikologis pada kasus intranatal
c. Mengetahui pemeriksaan laboratorium dan diagnostic pada kasus Intranatal
d. Mengetahui intervensi/manajemen keperawatan pada kasus Intranatal
e. Mengetahu Asuhan Keperawatan yang diberikan pada kasus Intranatal
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Intranatal adalah suatu proses dimana adanya pengeluaran hasil konsepsi
atau terjadinya pengeluaran janin yang cukup bulan dan dapat hidup di luar
kandungan lalu disusul dengan pengeluaran plasenta baik secara spontan maupun
bantuan (Sondakh, 2013). Menurut reed et al (2016), intranatal care adalah
pelayanan yang meliputi pemantauan kesejahteraan ibu dan bayi, selain itu juga
memantau kemajuan persalinan ibu.
Persalinan normal adalah proses persalinan yang dilakukan dengan cara
alami atau dengan cara spontan. Prosesn persalinan terjadi pada saat kehamilan
sudah cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa diserati dengan adanya penyulit.
Intranatal care bertujuan untuk memberikan perawatan yang memuaskan selama
proses persalinan dan bertujuan untuk mencapai persalinan yang bersih serta
aman, mengingat aspek saying ibu dan saying bayi (Hollins Martin and Martin
2014).

B. Adaptasi Fisiologis dan Psikologis

1. Kala I Persalinan
a. Konsep dasar
1) Pengertian
Kala I persalinan di definisikan sebagai perubahan perkembangan pada
serviks (leher Rahim).
Karakteristik kala I adalah :
a) Kala I dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan
meningkat (Frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka
lengkap (10 cm)
b) Kala I adalah tahap terpanjang, biasanya berlangsung 12 jam untuk
primigravida dan 8 jam untuk multigravida.
c) Selaput membrane amnion atau selaput janin biasanya pecah selama
tahap ini
 d) Peningkatan cuah jantung ibu
e) Penurunan motilitas/gerakan gastrointestinal, yang menyebabkan
peningkatan waktu pengosongan lambung
f) Ibu mengalami rasa sakit yang terkait dengan kontraksi uterus saat
serviks membuka dan menipis
2) Fase - fase kala I
Tahap ini dibagi menjadi tiga tahap fase laten, fase aktif dan fase transisi :
a) Fase laten:
 Dimulai sejak awal berkontraksi sampai penipisan & pembukaan
servix secara bertahap.
 Berlangsung hingga servix membuka < 4 cm
 Umumnya berlangsung hamper/hingga 8 jam
b) Fase aktif:
 Frekuensi & lama kontraksi uterus meningkat secara bertahap
(kontraksi 3 x dalam 10 menit, selama 40 detik/lebih)
 Dari pembukaan 4 cm – 7 cm terjadi kecepatan rata-rata 1 cm/jam
(nulipara / pr
 imigravida) atau > 1 cm – 2 cm (multipara)
 Terjadi penurunan bagian terbawah janin
c) Fase transisi
 Dilatasi servix 8 – 10 cm, terjadi kecepatan rata-rata 1 cm/jam
(nulipara/primigravida) atau > 1 cm – 2 cm (multipara)
b. Adaptasi fisiologis
1) Selama fase laten, Perilaku ibu: umumnya gembira, waspada, banyak
bicara atu diam, tenang atau cemas, mengalami kram abdomen, nyeri
punggung, pecah ketuban, nyeri terkontrol, dapat berjalan.
 2) Selama fase aktif, Ibu umumnya mengalami peningkatan
ketidaknyamanan, berkeringat, mual, muntah, gemetar paha & kaki,
tekanan kandung kemih & rektum, nyeri punggung, pucat sekitar mulut
3) Selama fase transisi, Ibu umumnya merasa lebih takut, kehilangan
kontrol, berfokus pada diri sendiri, lebih sensitif, terdapat desakan untuk
meneran/ mengedan, tekanan pada rektum
c. Adaptasi psikologis
1) Klien mungkin merasakan antisipasi, gembira atau ketakutan
2) Selama fase aktif, klien tampak serius & fokus pada perkembangan
persalinan, klien mungkin minta obat atau melakukan teknik pernafasan
3) Selama fase aktif, klien mungkin kehilangan kontrol, tiduran di tempat
tidur, mengerang, atau menangis
2. Kala II Persalinan
a. Konsep Dasar
1) Kala II merupakan kala pengeluaran bayi dimulai dari pembukaan
lengkap sampai bayi lahir. Uterus dengan kekuatan hisnya ditambah
kekuatan meneran akan mendorong bayi hingga lahir. Proses ini biasanya
berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida
Diagnosis persalinan ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam
untuk memastikan pembukaan sudah lengkap dan kepala janin sudah
tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm (Sulistyawati, 2013). Gejala
utama kala II menurut Jenny J.S Sondakh (2013) yakni:
2) His semakian kuat dengan interval 2 sampai 3 menit dengan durasi 50
sampai 100 detik. 13
3) Menjelang akhir kala I ketuban pecah yang ditandai dengan pengeluaran
cairan secara mendadak.
4) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan
untuk mengejan akibat tertekannya pleksus frankenhauser.
5) Kedua kekuatan his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga
 6) kepala membuka pintu, subocciput bertindak sebagai hipoglobin
kemudian secara berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan
muka, serta kepala seluruhnya
7) Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putar paksi luar, yaitu
penyesuaian kepala pada pungging
8) Setelah putar paksi luar berlangsung maka persalinan bayi ditolong
dengan dengan cara memegang kepala pada os occiput dan di bawah
dagu, kemudian ditarik dengan mengunakan cunam ke bawah untuk
melahirkan bahu depan dan ke atas untuk melahirkan bahu belakang.
Setelah kedua bahu lahir ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan bayi,
kemudian bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban
b. Adaptasi Fisiologis
1) Tekanan intratorakal meningkat selama kala II akibat dorongan janin
2) Tahanan perifer meningkat selama kontraksi, Tekanan Darah meningkat
& nadi menurun
3) Cardiac Output meningkat selama persalinan
4) Diaforesis & hiperventilasi selama persalinan meningkatkan kehilangan
cairan
5) Respirasi rate meningkat sehingga meningkatkan penguapan volume
cairan
6) Respirasi rate meningkat sehingga meningkatkan konsumsi oksigen
7) Hiperventilasi dapat menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen
8) Leukositosis terjadi selama persalinan
9) Plasmoa fibrinogen meningkat
10) Waktu pembekuan darah & kadar glukosa darah meningkat
11) Motilitas & absorpsi lambung menurun
12) Waktu pengosongan lambung memanjang
13) Dapat terjadi proteinuria karena kerusakan otot
14) Urin pekat
 15) Nyeri punggung meningkat
16) Persepsi nyeri meningkat
17) Saraf pada uterus & servix terangsang oleh kontraksi uterus & dilatasi
servix
18) Saraf pada perineum terangsang & meregang pada kala II karena
dilewati janin
c. Adaptasi Psikologis
1) Perubahan perilaku klien karena kontraksi & terdorongnya janin
2) Klien mungkin merasa tenaganya habis
3. Kala III Persalinan
a. Konsep dasar
Kala III adalah waktu untuk pelepasan plasenta dan pengeluaran
plasenta Setelah kala II yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit,
kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit. Dengan lahirnya bayi
dan proses retraksi uterus, maka plasenta lepas dari lapisan nitabusch.
Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan dengan memperhatikan
tandatanda sebagai berikut:
1) Uterus menjadi berbentuk bundar 14
2) Uterus terdorong ke atas karena plasenta dilepas ke segmen bawah rahim
3) Tali pusat bertambah panjang
4) Terjadi perdarahan
Plasenta dan selaput ketuban harus diperiksa secara teliti setelah
dilahirkan, bagian plasenta lengkap atau tidak. Bagian permukaan maternal
yang normal memiliki 6 sampai 20 kotiledon. Jika plasenta tidak lengkap
maka disebut ada sisa plasenta serta dapat mengakibatkan perdarahan yang
banyak dan infeksi (Sondakh, 2013).
b. Adaptasi Fisiologis
1) Perubahan bentuk dan tinggi fundus uterus
2) Tali pusat memanjang
3) Semburan darah mendadak dan singkat
 c. Adaptasi Psikologis
1) Klien mungkin focus terhadap kondisi bayi
2) Klien mungkin merasa tidak nyaman karena kontraksi uterus sebelum
pengeluaran plasenta
4. Kala IV Persalinan
1) Konsep dasar
Kala IV dimulai dari lahirnya plasenta selama 1 sampai 2 jam. Pada kala IV
dilakukan observasi terhadap perdarahan pascapersalinan, paling sering
terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan menurut Sulistyawati
(2013) adalah sebagai berikut:
a) Tingkat kesadaran pasien
b) Pemeriksaan tanda-tanda vital yakni tekanan darah, nadi, dan pernafasan.
c) Kontraksi uterus.
d) Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila
jumlahnya tidak melebihi 400 sampai 500 cc
2) Adaptasi Fisiologis
Pengeluaran oksitosin oleh kelenjar hipofisis posterior yang berfungsi :
a) Merangsang otot polos yang terdapat disekitar alveolus kelenjar mamae
sehingga ASI dapat dikeluarkan
b) Oksitosin merangsang kontraksi uterus dan mempercepat involusi uteri
c) Kontraksi otot uterus yang disebabkan oksitosin mengurangi perdarahan
post partum
3) Adaptasi Psikologis
a) Klien berfokus pada bayi
b) Klien mulai memiliki sebagai peran sebagai ibu
c) Aktivitas primer yaitu mempromosikan bonding ibu dan bayi

C. Pemeriksaan Lab dan Diagnostik

1. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan urine protein (Albumin)
 Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya
gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III
b. Pemeriksaan urin gula
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic
c. Pemeriksaan darah
2. Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran
dari janin, plasenta dan uterus.
3. Stetoskop monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ,
daerah tersebut disebut fungtum maksimum
4. Memakai alat kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi
jantung janin dan tokodynonometer untuk mendeteksi kontraksi uterus
kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran
keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama.

D. Intervensi / Manajemen Keperawatan

N SDKI SLKI SIKI

O

KALA I

1 Nyeri melahirkan (L.08066) (I.08238)

berhubungan dengan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
Dilatasi Serviks intervensi a. Identifikasi lokasi
(D.0079) keperawatan selama karakteristik, durasi,
3 x 24 jam frekuensi, kualitas dan
diharapakan tingkat intensitas nyeri
nyeri menurun b. Identifikasi skala nyeri
dengan kriteria c. Identifikasi respon
hasıl: nyeri non verbal
a. Keluhan nyeri d. Identifikasi faktor
menurun yang memperberat dan
b. Perineum terasa memperingan nyeri
tertekan e. Identifikasi
 menurun pengetahuan dan
c. Meringis keyakinan tentang
menurun nyeri
d. Berfokus pada f. Identifikasi pengaruh
diri sendiri budaya terhadap
menurun respon nyeri
e. Uterus teraba g. Identifikasi pengaruh
membulat nyeri pada kualitas
menurun hidup
h. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Tindakan Terapeutik
a. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurani rasa nyeri
b. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
c. Fasilitasi istirahat dan
tidur
d. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Tindakan Edukasi
a. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
b. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri
Tindakan Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.

Penganturan Posisi
(I.01019)
Observasi
a. Monitor status
oksigenasi sebelum
dan sesudah
 mengubah posisi
b.Monitor alat traksi
agar selalu tepat
Terapeutik
a. Tempatkan pada
matras/tempat tidur
terapeutik yang tepat
b. Tempatkan pada posisi
terapeutik
c. Tempatkan objek yang
sering digunakan
dalam jangkauan
d. Tempatkan bel atau
lampu panggilan
dalam jangkauan
e. Sediakan matras yang
kokoh/padat
f. Atur posisi tidur yang
disukai, jika tidak
kontraindikasi
g. Atur posisi untuk
mengurangi sesak
(mis: semi-fowler)
h. Atur posisi yang
meningkatkan
drainage
i. Posisikan pada
kesejajaran tubuh yang
tepat
j. Imobilisasi dan topang
bagian tubuh yang
cidera dengan tepat
k. Tinggikan bagian
tubuh yang sakit
dengan tepat
l. Tinggikan anggota
gerak 20° atau lebih
diatas level jantung
m. Tinggikan tempat tidur
bagian kepala
n. Berikan bantal yang
tepat pada leher
o. Berikan topangan pada
area edema (mis:
bantal dibawah lengan
atau skrotum)
p. Posisikan untuk
mempermudah
ventilasi/perfusi (mis:
tengkurap/good lung
down)
q. Motivasi melakukan
ROM aktif atau ROM
pasif
r. Motivasi terlibat
dalam perubahan
posisi, sesuai
kebutuhan
s. Hindari menempatkan
pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
t. Hindari menempatkan
stump amputasi pada
posisi fleksi
u. Hindari posisi yang
menimbulkan
ketegangan pada luka
v. Minimalkan gesekan
dan tarikan saat
mengubah posisi
w. Ubah posisi setiap 2
jam
x. Ubah posisi dengan
Teknik log roll
y. Pertahankan posisi dan
integritas traksi
Edukasi
a. Informasikan saat
akan dilakukan
perubahan posisi
b. Ajarkan cara
menggunakan postur
yang baik dan
mekanika tubuh yang
 baik selama
melakukan perubahan
posisi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika
perlu.

2 Ansietas (L09093) Reduksi Ansietas

berhubungan dengan (I.09314)
krisis situasional Setelah dilakukan Observasi
(Persalinan) intervensi a. Identifikasi saat
(D.0080) keperawatan selama tingkat ansietas
3 x 24 jam, maka berubah (mis: kondisi,
tingkat ansietas waktu, stresor)
menurun, dengan b. Identifikasi
kriteria hasil: kemampuan
mengambil keputusan
a. Verbalisasi
c. Monitor tanda-tanda
kebingungan
ansietas (verbal dan
menurun
nonverbal)
b. Perilaku gelisah
Terapeutik
menurun
a. Ciptakan suasana
c. Perilaku tegang
terapeutik untuk
menurun
menumbuhkan
d. Konsentrasi
kepercayaan
membaik
b. Temani pasien untuk
mengurangi
kecemasan, jika
memungkinkan
c. Pahami situasi yang
membuat ansietas
d. Dengarkan dengan
penuh perhatian
e. Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
f. Tempatkan barang
pribadi yang
memberikan
kenyamanan
 g. Motivasi
mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
h. Diskusikan
perencanaan realistis
tentang peristiwa yang
akan datang
Edukasi
a. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
b. Informasikan secara
faktual mengenai
diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
c. Anjurkan keluarga
untuk tetap Bersama
pasien, jika perlu
d. Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai
kebutuhan
e. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
f. Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan
g. Latih penggunaan
mekanisme pertahanan
diri yang tepat
h. Latih Teknik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
obat antiansietas, jika
perlu

3 Risiko Infeksi L.14137 Pencegahan Infeksi

berhubungan dengan (I.14539)
ketuban pecah Setelah dilakukan
sebelum waktunya intervensi
 (D.0142) keperawatan selama Observasi
3 x 24 jam, maka
tingkat infeksi Monitor tanda dan gejala
menurun, dengan infeksi lokal dan sistemik
kriteria hasil:
Terapeutik
1. Demam
a. Batasi jumlah
menurun
pengunjung
2. Nyeri menurun
b. Berikan perawatan
3. Kadar sel darah
kulit pada area edema
putih membaik
c. Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
d. Pertahankan teknik
aseptic pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
a. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
b. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
c. Ajarkan etika batuk
d. Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
e. Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
f. Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

KALA II

1 Nyeri melahirkan (L.08066) (I.08238)

dengan dilatasi Setelah dilakukan
serviks (D.0079) intervensi Manajemen Nyeri
keperawatan selama a. Identifikasi lokasi
3 x 24 jam karakteristik, durasi,
diharapakan tingkat frekuensi, kualitas dan
nyeri menurun intensitas nyeri
dengan kriteria b. Identifikasi skala nyeri
hasıl: c. Identifikasi respon
Keluhan nyeri nyeri non verbal
menurun d. Identifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
e. Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
f. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri
g. Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
h. Monitor efek samping
penggunaan analgetik

Tindakan Terapeutik
a. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurani rasa nyeri
b. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
c. Fasilitasi istirahat dan
tidur
d. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri

Tindakan Edukasi
a. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 b. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri

Tindakan Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.

2 Risiko Infeksi L.14137 Pencegahan Infeksi

berhubungan dengan (I.14539)
ketuban pecah Setelah dilakukan
sebelum waktunyal, intervensi Observasi
peningkatan paparan keperawatan selama
3 x 24 jam, maka Monitor tanda dan gejala
organisme patogen
tingkat infeksi infeksi lokal dan sistemik
lingkungan (D.0142)
menurun, dengan
Terapeutik
kriteria hasil:
- Batasi jumlah
1. Demam
pengunjung
menurun
- Berikan perawatan
2. Nyeri menurun
kulit pada area edema
3. Kadar sel darah
- Cuci tangan sebelum
putih membaik
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan teknik
aseptic pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
- Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan
 meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

3 Kesiapan Persalinan L.07059 Edukasi Persalinan

(D.0070) Setelah dilakukan (I.12437)
tindakan Observasi
keperawatan selama a. Identifikasi tingkat
3x24 jam, maka pengetahuan ibu
status antepartum b. Identifikasi
membaik, dengan pemahaman ibu
kriteria hasil : tentang persalinan
a. Kelekatan
emosional Terapeutik
dengan janin a. Sediakan materi dan
meningkat media Pendidikan
b. Koping dengan Kesehatan
ketidaknyamana b. Jadwalkan Pendidikan
n kehamilan Kesehatan sesuai
meningkat kesepakatan
c. Nausea menurun c. Berikan kesempatan
d. Muntah menurun untuk bertanya
e. Edema menurun d. Berikan reinforcement
f. Nyeri abdomen positif terhadap
menurun perubahan perilaku ibu
g. Nyeri epigastric
menurun Edukasi
h. Perdarahan a. Jelaskan metode
vagina menurun persalinan yang ibu
i. Konstipasi inginkan
menurun b. Jelaskan persiapan dan
j. Berat badan tempat persalinan
membaik c. Anjurkan ibu
k. Tekanan darah mengikuti kelas ibu
membaik hamil pada usia
l. Hemoglobin kehamilan lebih dari
membaik 36 minggu
d. Anjurkan ibu
 menggunakan Teknik
manajemen nyeri
persalinan tiap kala
e. Anjurkan ibu cukup
nutrisi
f. Ajarkan Teknik
relaksasi untuk
meredakan kecemasan
dan ketidaknyamanan
persalinan
g. Ajarkan ibu cara
mengenali tanda-tanda
persalinan
KALA III

1 Risiko cedera pada L.14136 Pencegahan Cedera

ibu (D.0137) Setelah dilakukan (I.14537)
intervensi
Etiologi : keperawatan selama Observasi
a. Besarnya ukuran 3 x 24 jam, maka a. Identifikasi area
janin tingkat cedera lingkungan yang
b. Malposisi janin menurun, dengan berpotensi
(posisi posterior) kriteria hasil: menyebabkan cedera
c. Induksi a. Kejadian cedera b. Identifikasi obat yang
persalinan menurun berpotensi
d. Persalinan lama b. Luka/lecet menyebabkan cedera
kala I, II, dan III menurun c. Identifikasi kesesuaian
e. Disfungsi uterus alas kaki atau stoking
f. Efek elastis pada
metode/intervens ekstremitas bawah
i bedah selama
persalinan Terapeutik
g. Kurangnya a. Sediakan pencahayaan
dukungan yang memadai
keluarga dan b. Gunakan lampu tidur
orang tua selama jam tidur
h. Kurang c. Sosialisasikan pasien
adekuatnya dan keluarga dengan
observasi dan lingkungan ruang
antisipasi rawat (mis:
i. Keterlambatan penggunaan telepon,
pengambilan tempat tidur,
keputusan dan penerangan ruangan,
 manajemen dan lokasi kamar
j. Skrining dan mandi)
perawatan d. Gunakan alas kaki jika
prenatal yang berisiko mengalami
tidak adekuat cedera serius
k. Kecemasan e. Sediakan alas kaki
berlebihan pada antislip
proses persalinan f. Sediakan pispot dan
l. Riwayat cedera urinal untuk eliminasi
pada persalinan di tempat tidur, jika
sebelumnya perlu
m. Usia ibu (< 15 g. Pastikan bel panggilan
tahun atau > 35 atau telepon mudah
tahun) terjangkau
n. Paritas banyak h. Pastikan barang-
o. Perubahan barang pribadi mudah
hormonal dijangkau
p. Perubahan postur i. Pertahankan posisi
tubuh tempat tidur di posisi
q. Ketuban pecah terendah saat
r. Proses infeksi digunakan
s. Penyakit j. Pastikan roda tempat
penyerta tidur atau kursi roda
t. Masalah dalam kondisi terkunci
kontraksi k. Gunakan pengaman
tempat tidur sesuai
dengan kebijakan
fasilitas pelayanan
Kesehatan
l. Pertimbangkan
penggunaan alarm
elektronik pribadi atau
alarm sensor pada
tempat tidur atau kursi
m. Diskusikan mengenai
latihan dan terapi fisik
yang diperlukan
n. Diskusikan mengenai
alat bantu mobilitas
yang sesuai (mis:
tongkat atau alat bantu
jalan)
o. Diskusikan Bersama
anggota keluarga yang
dapat mendampingi
pasien
p. Tingkatkan frekuensi
observasi dan
pengawasan pasien,
sesuai kebutuhan

Edukasi
a. Jelaskan alasan
intervensi pencegahan
jatuh ke pasien dan
keluarga
b. Anjurkan berganti
posisi secara perlahan
dan duduk selama
beberapa menit
sebelum berdiri

Perawatan Persalinan
Risiko Tinggi (I.07228)

Observasi
a. Identifikasi kondisi
umum pasien
b. Monitor tanda-tanda
vital
c. Monitor kelainan
tanda vital pada ibu
dan janin
d. Monitor tanda-tanda
persalinan
e. Monitor denyut
jantung janin
f. Identifikasi posisi
janin dengan USG
g. Identifikasi perdarahan
pasca persalinan

Terapeutik
a. Sediakan peralatan
 yang sesuai, termasuk
monitor janin,
ultrasound, mesin
anestesi, persediaan
resusitasi neonatal,
forceps, dan
penghangat bayi ekstra
b. Dukung orang terdekat
mendampingi pasien
c. Gunakan Tindakan
pencegahan universal
d. Lakukan perineal
scrub
e. Fasilitasi rotasi
manual kepala janin
dari oksiput posterior
ke posisi anterior
f. Lakukan amniotomy
selaput ketuban
g. Fasilitasi Tindakan
forceps atau ekstraksi
vakum, jika perlu
h. Lakukan resusitasi
neonatal, jika perlu
i. Fasilitasi ibu pulih dari
anestesi, jika perlu
j. Motivasi interaksi
orang tua dengan bayi
baru lahir segera
setelah persalinan
k. Dokumentasikan
prosedur (mis:
anestesi, forsep,
ekstraksi vakum,
tekanan suprapubic,
manuver McRobert,
resusitasi neonatal)

Edukasi
a. Jelaskan prosedur
Tindakan yang akan
dilakukan
b. Jelaskan karakteristik
bayi baru lahir yang
terkait dengan
kelahiran berisiko
tinggi (mis: memar
dan tanda forceps)

Kolaborasi
a. Koordinasi dengan tim
untuk standby (mis:
neonatologis, perawat
intensif neonatal,
anetesiologis)
b. Kolaborasi pemberian
anestesi maternal,
sesuai kebutuhan

Perawatan Kehamilan
Risiko Tinggi (I.14560)
Observasi
a. Identifikasi faktor
risiko kehamilan (mis:
diabetes, hipertensi,
lupus eritmatosus,
herpes, hepatisis, HIV,
epilepsi)
b. Identifikasi riwayat
obtetris (mis:
prematuritas,
postmaturitas,
preeklamsia,
kehamilan multifetal,
retardasi pertumbuhan
intrauterine, abrupsi,
plasenta previa,
sensitisasi Rh, ketuban
pecah dini, dan
Riwayat kelainan
genetic keluarga)
c. Identifikasi sosial dan
demografi (mis: usia
ibu, ras, kemiskinan,
 terlambat atau tidak
ada perawatan
prenatal, penganiayaan
fisik, dan
penyalahgunaan zat)
d. Monitor status fisik
dan psikososial selama
kehamilan

Terapeutik
a. Damping ibu saat
merasa cemas
b. Diskusikan seksualitas
aman selama hamil
c. Diskusikan
ketidaknyamanan
selama hamil
d. Diskusikan persiapan
persalinan dan
kelahiran

Edukasi
a. Jelaskan risiko janin
mengalami kelahiran
prematur
b. Informasikan
kemungkinan
intervensi selama
proses kelahiran (mis:
pemantauan janin
elektronik intrapartum,
induksi, perawatan
SC)
c. Anjurkan melakukan
perawatan diri untuk
meningkatkan
Kesehatan
d. Anjurkan ibu untuk
beraktivitas dan
beristirahat yang
cukup
e. Ajarkan cara
 menghitung Gerakan
janin
f. Ajarkan akvititas yang
aman selama hamil
g. Ajarkan mengenali
tanda bahaya (mis:
perdarahan vagina
merah terang,
perubahan cairan
ketuban, penurunan
Gerakan janin,
kontraksi sebelum 37
minggu, sakit kepala,
gangguan penglihatan,
nyeri epigastric, dan
penambahan berat
badan yang cepat
dengan edema wajah)

Kolaborasi
Kolaborasi dengan
spesialis jika ditemukan
tanda dan bahaya
kehamilan

2 Nyeri berhubungan (L.08066) (I.08238)

dengan proses Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
pengeluaran uri intervensi a. Identifikasi lokasi
(D.0079) keperawatan selama karakteristik, durasi,
3 x 24 jam frekuensi, kualitas dan
diharapakan : intensitas nyeri
a. tingkat nyeri b. Identifikasi skala nyeri
menurun dengan c. Identifikasi respon
kriteria hasıl: nyeri non verbal
b. Keluhan nyeri d. Identifikasi faktor
menurun yang memperberat dan
memperingan nyeri
e. Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
f. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
 respon nyeri
g. Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
h. Monitor efek samping
penggunaan analgetik

Tindakan Terapeutik
a. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurani rasa nyeri
b. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
c. Fasilitasi istirahat dan
tidur
d. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri

Tindakan Edukasi
a. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
b. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri

Tindakan Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.

Risiko Perdarahan L.02017 Pencegahan Perdarahan

(D.0012) Setelah dilakukan (I.02067)
intervensi
Etiologi : keperawatan selama Observasi
a. Komplikasi 3 x 24 jam, maka a. Monitor tanda dan
pasca partum tingkat perdarahan gejala perdarahan
(Atoni uterus, menurun, dengan b. Monitor nilai
retensi plasenta) kriteria hasil: hematokrit/hemoglobi
b. Gangguan a. Kognitif n sebelum dan setelah
koagulasi meningkat kehilangan darah
b. Hemoglobin c. Monitor tanda-tanda
membaik vital ortostatik
c. Hematokrit d. Monitor koagulasi
membaik (mis: prothrombin
time (PT), partial
thromboplastin time
(PTT), fibrinogen,
degradasi fibrin
dan/atau platelet)

Terapeutik
a. Pertahankan bed rest
selama perdarahan
b. Batasi tindakan
invasive, jika perlu
c. Gunakan kasur
pencegah decubitus
d. Hindari pengukuran
suhu rektal

Edukasi
a. Jelaskan tanda dan
gejala perdarahan
b. Anjurkan
menggunakan kaus
kaki saat ambulasi
c. Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan untuk
menghindari
konstipasi
d. Anjurkan menghindari
aspirin atau
antikoagulan
e. Anjurkan
meningkatkan asupan
makanan dan vitamin
K
f. Anjurkan segera
melapor jika terjadi
perdarahan
 Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
obat pengontrol
perdarahan, jika perlu
b. Kolaborasi pemberian
produk darah, jika
perlu
c. Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika
perlu
Gangguan Integritas L.14125 Perawatan Integritas
Kulit/Jaringan Setelah dilakukan Kulit (I.11353)
[SDKI D.0129] intervensi Observasi
etiologi : Suhu keperawatan selama a.Identifikasi penyebab
lingkungan yang 3 x 24 jam, maka gangguan integritas
ekstrim integritas kulit kulit (mis: perubahan
meningkat, dengan sirkulasi, perubahan
kriteria hasil: status nutrisi, penurunan
a. Kerusakan kelembaban, suhu
jaringan lingkungan ekstrim,
menurun penurunan mobilitas)
b. Kerusakan
lapisan kulit Terapeutik
menurun a. Ubah posisi setiap 2
jam jika tirah baring
b. Lakukan pemijatan
pada area penonjolan
tulang, jika perlu
c. Bersihkan perineal
dengan air hangat,
terutama selama
periode diare
d. Gunakan produk
berbahan petroleum
atau minyak pada kulit
kering
e. Gunakan produk
berbahan ringan/alami
dan hipoalergik pada
kulit sensitive
f. Hindari produk
berbahan dasar
 alkohol pada kulit
kering

Edukasi
a. Anjurkan
menggunakan
pelembab (mis: lotion,
serum)
b. Anjurkan minum air
yang cukup
c. Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
d. Anjurkan
meningkatkan asupan
buah dan sayur
e. Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrim
f. Anjurkan
menggunakan tabir
surya SPF minimal 30
saat berada diluar
rumah
g. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
KALA IV

1 Ketidaknyamanan L.07061 Manajemen Nyeri

Pasca Partum [SDKI Setelah dilakukan (I.08238)
D.0075] intervensi Observasi
Etiologi : keperawatan selama - Identifikasi lokasi,
a. Trauma 3 x 24 jam, maka karakteristik, durasi,
perineum selama status kenyamanan frekuensi, kualitas,
persalinan dan pasca partum intensitas nyeri
kelahiran meningkat, dengan - Identifikasi skala nyeri
b. Involusi uterus, kriteria hasil: - Idenfitikasi respon
proses nyeri non verbal
pengembalian - Keluhan tidak - Identifikasi faktor
ukuran Rahim ke nyaman yang memperberat dan
ukuran semula menurun memperingan nyeri
c. Pembengkakan - Meringis - Identifikasi
payudara dimana menurun
 alveoli mulai - Luka episiotomi pengetahuan dan
terisi ASI menurun keyakinan tentang
d. Kekurangan - Kontraksi uterus nyeri
dukungan dari menurun - Identifikasi pengaruh
keluarga dan - Payudara budaya terhadap
tenaga Kesehatan bengkak respon nyeri
e. Ketidaktepatan menurun - Identifikasi pengaruh
posisi duduk nyeri pada kualitas
f. Faktor budaya hidup
- Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik

Terapeutik
a. Berikan Teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri (mis: TENS,
hypnosis, akupresur,
terapi music,
biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
Teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
b. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis: suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan
tidur
d. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
a. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
b. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
d. Anjurkan
menggunakan
analgesik secara tepat
e. Ajarkan Teknik
farmakologis untuk
mengurangi nyeri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Terapi relaksasi
(I.09326)
Observasi
a. Identifikasi penurunan
tingkat energi,
ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau
gejala lain yang
mengganggu
kemampuan kognitif
b. Identifikasi Teknik
relaksasi yang pernah
efektif digunakan
c. Identifikasi kesediaan,
kemampuan, dan
penggunaan Teknik
sebelumnya
d. Periksa ketegangan
otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan
suhu sebelum dan
sesudah Latihan
e. Monitor respons
 terhadap terapi
relaksasi

Terapeutik
a. Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika
memungkinkan
b. Berikan informasi
tertulis tentang
persiapan dan
prosedur teknik
relaksasi
c. Gunakan pakaian
longgar
d. Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
e. Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau
Tindakan medis lain,
jika sesuai

Edukasi
a. Jelaskan tujuan,
manfaat, Batasan, dan
jenis relaksasi yang
tersedia (mis: musik,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot
progresif)
b. Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi
yang dipilih
c. Anjurkan mengambil
posisi nyaman
d. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
 relaksasi
e. Anjurkan sering
mengulangi atau
melatih Teknik yang
dipilih
f. Demonstrasikan dan
latih Teknik relaksasi
(mis: napas dalam,
peregangan, atau
imajinasi terbimbing)
2 Risiko Infeksi L.14137 Pencegahan Infeksi
(D.0142) Setelah dilakukan (I.14539)
Etiologi : Efek tindakan Oservasi
prosedur invasive keperawatan selama Monitor tanda dan gejala
(luka episiotomy) 3x24 jam, maka infeksi local dan sistemik
tingkat infeksi
menurun, dengan Terapeutik
kriteria hasil : a. Batasi jumlah
Nyeri menurun pengunjung
Bengkak menurun b. Berikan perawatan
Demam menurun kulit pada area edema
c. Pertahankan teknik
aseptic

Edukasi
a. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
b. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
c. Ajarkan etika batuk
d. Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
e. Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
f. Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan
3 Keletihan L.05046 Edukasi Aktivitas dan
berhubungan dengan Setelah dilakukan Istirahat (I.12362)
peningkatan intervensi Observasi
kebutuhan energi keperawatan selama Identifikasi kesiapan dan
akibat peningkatan 3x24 jam, maka kemampuan menerima
metabolisme tingkat keletihan informasi
sekunder akibat menurunan, dengan
nyeri selama kriteria hasil : Terapeutik
persalinan (D.0057) - Verbalisasi - Sediakan materi dan
kepulihan energi media pengaturan
meningkat aktivitas dan istirahat
- Tenaga meningkat - Jadwalkan pemberian
- Kemampuan Pendidikan Kesehatan
melakukan sesuai kesepakatan
aktivitas rutin - Berikan kesempatan
meningkat kepada pasien dan
- Verbalisasi Lelah keluarga untuk
menurun bertanya
- Lesu menurun
Edukasi
- Jelaskan pentingnya
melakukan aktivitas
fisik/olahraga secara
rutin
- Anjurkan terlibat
dalam aktivitas
kelompok, aktivitas
bermain atau aktivitas
lainnya
- Anjurkan menyusun
jadwal aktivitas dan
istirahat
- Ajarkan cara
mengidentifikasi
kebutuhan istirahat
(mis: kelelahan, sesak
napas saat aktivitas)
- Ajarkan cara
mengidentifikasi target
dan jenis aktivitas
sesuai kemampuan

Manajemen Energi
(I.05178)
Observasi
a. Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan
kelelahan
b. Monitor kelelahan
fisik dan emosional
c. Monitor pola dan jam
tidur
d. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas

Terapeutik
a. Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis: cahaya,
suara, kunjungan)
b. Lakukan latihan
rentang gerak pasif
dan/atau aktif
c. Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
d. Fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan

Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
b. Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
c. Anjurkan
menghubungi perawat
jika tanda dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
d. Ajarkan strategi
koping untuk
 mengurangi kelelahan

Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

BAB III
TINJUAN KASUS

I. PENGKAJIAN INTRANATAL
Tanggal Pengkajian : 05 September 2022

A. DATA UMUM
1. Inisial Klien : Ny. A
2. Umur : 23 tahun
3. Alamat : Kp. Siluman Tambun
4. Agama : Islam
5. Suku Bangsa : Padang/ Indonesia
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pendidikan Terakhir : SMA
8. Pekerjaan : Karyawan
9. Nama Suami : Tn. A
10. Umur : 31 Tahun
11. Pekerjaan : Karyawan
12. Pendidikan Terakhir : SMA

B. DATA UMUM KESEHATAN

 1. Tinggi badan/berat badan : 150 cm/ 60 kg
2. Berat badan sebelum hamil : 51 kg
3. Masalah kesehatan khusus :-
4. Obat-obatan :-
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) :-
6. Diet khusus :-
7. Alat bantu : Tidak menggunakan alat
bantu
8. Frekuensi BAK : 6-7 kali per hari
Masalah :-
9. Frekuensi BAB : 1 kali per hari
Masalah :-
10. Kebiasaan Waktu Tidur : Tidur malam (22.00-05.00
WIB)

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)
2. Status obstetrikus :G1P0A0 Usia Kehamilan: 39 minggu
3. HPHT: - Taksiran Partus: -
4. Jumlah anak dirumah: -
5. Mengikuti kelas prenatal: (ya/tidak) :Klien mengatakan bahwa
klien tidak pernah mengikuti kelas ibu hamil sebelumnya.
6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini :4x
7. Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
8. Masalah kehamilan sekarang : Edema di kaki kiri dan
kaki kanan
9. Rencana KB : Belum ada rencana
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lain-lain
 11. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : relaksasi, metode KB,
perawatan perineum
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: Nenek dan
kakek
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pengeluaran pervaginam):
tanggal 05 September 2022 pukul 09.00 WIB
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan):

No Waktu Frekuensi/10 Menit Durasi

1 09.00 3 kali ±20 detik
2 09.40 3 kali 30 detik
3 10.45 4 kali 30 detik
4 12.10 4 kali 30 detik
5 12.45 4 kali 40 detik
6 13.15 4 kali 40 detik
7 14.00 5 kali 50 detik
8 14.30 5 kali 50 detik
9 15.00 5 kali 50 detik

3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin x/menit

No Waktu Frekuensi Kualitas

(kali/menit) (kekuatan)
1 09.00 152 Sedang
2 11.15 156 Kuat

4. Pemeriksaan fisik
 - Kenaikan BB selama kehamilan: 9 Kg
- Tanda Vital: TD 120/70 mmHg, Nadi 76 x/menit, suhu 36.8
O
C, RR 22 x/menit
- Kepala dan leher : Normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi
- Jantung : Normal, S1 dan S2 reguler
- Paru : Simetris kanan dan kiri, tidak ada bunyi nafas
tambahan
- Payudara : Membesar, putting susu menonjol, ASI belum
keluar
- Abdomen : L I : Bokong, TFU: 33 cm
L2 : Puki, ekstremitas kanan
L3 : Kepala
L4 : bagian terendah sudah sedikit masuk PAP,
divergen

- Kontraksi : 3x10”x20’ DJJ: 156 x/menit

- Ekstremitas : Edema di kedua kaki
- Refleks :-
5. Pemeriksaan dalam pertama:

No Waktu Hasil Pemeriksaan Oleh

1. 09.00 VT : pembukaan 3 cm Bu Ningsih
2. 11.15 VT : 4 cm Bu Azizir
3. 12.00 VT : 7 cm Bu Ningsih
PPV : +

6. Ketuban (utuh/pecah*), jika sudah pecah tanggal 05 September

2022 pukul 14.40 WIB warna jernih kekuningan bercampur darah
7. Laboratorium : Hb: 11,7 GR%, HBsAg: Negatif, VCT: Non reaktif
 E. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan: -
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan anda sekarang :
Ny. A mengatakan bahwa perasaannya bahagia
3. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang: bahagia
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : -
5. Bagaimana perasaan klien dalam menghadapi persalinan
Ny. A mengatakan bahwa takut dan tidak kuat untuk menahan
sakit, rasanya ingin mengejan terus.

Laporan Persalinan

I. Pengkajian Awal
a. Tanggal: 05 September 2022 Jam: 09.00 WIB
b. Tanda-tanda vital: TD: 120/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36,3
℃, P: 20 x/menit
c. Pemeriksaan palpasi abdomen: L I : Bokong, TFU: 33 cm
L2 : Puki, ekstremitas kanan
L3 : Kepala
L4 : bagian terendah sudah sedikit
masuk PAP, divergen

d. Hasil periksa dalam: Hasil pemeriksaan vaginal toucher (VT)

pembukaan 3 cm
e. Persiapan perineum: Perineum dibersihkan dengan kassa dan air DTT
f. Dilakukan klisma: ya/tidak, jelaskan: karena sudah BAB spontan
g. Pengeluaran pervaginam: Lendir bercampur darah
h. Perdarahan pervaginam: ya/tidak
i. Kontraksi uterus (frekuensi, kualitas): 3x10”x20’
 j. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas): 156 x/menit
k. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi): Hidup, jumah 1, sudah
masuk PAP

II. Kala Persalinan

Kala I
a. Mulai persalinan: tanggal: 05 September 2022 Jam: 09.30 WIB
b. Tanda dan gejala: Perut kenceng-kenceng, terdapat his srering dan
kuat, pegeluaran lendir bercampur darah.
c. Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg, Nadi: 76 x/menit, Suhu: 36,8
℃, P: 22 x/menit
d. Lama kala I: ± 6 jam
e. Keadaan psikososial: kliern tidak kooperatif, klien tidak mengikuti
pimpinan meneran, klien teriak-teriak, klien tidak bisa
mengontrolnafas dengan teratur. Klien mengeluh nyeri bagian perut
bawah dan bokong seperti diremas-remas. Nyeri akan tambah terasa
saat kontraksi. Nyeri hilang timbul, ketika klien merasakan kontraksi
klien terlihat meringis kesakitan dan gemetar, tangan memegang kuat
bed, kaki tidak bisa diam dan ingin segera meneran. Skala nyeri klien
berada pada skala 3 berdasarkan skala nyeri ekspresi wajah.

f. Kebutuhan khusus: Tidak ada

g. Tindakan: pemeriksaan VT, mengukur TFU dan DJJ, memberikan
makan dan minum, menghitung HIS, memberikan massage pada
pinggang dan relaksasi
h. Pengobatan: -

Observasi Kemajuan Persalinan

Tanggal/ Jam Kontraksi DJJ Keterangan

uterus
05 September 3kali/10 menit 152 Dilakukan VT
2022 selama 20 detik dengan hasil
09.00 WIB pembukaan 3
15.00 WIB 5kali/ 10 menit 156 Dilakukan VT
selama 50 detik dengan hasil
pembukaan 10

Kala II

a. Kala II mulai: tanggal 05 Septemeber 2022 jam: 15.00 WIB

b. Lama kala II: 20 menit
c. Tanda dan gejala: pembukaan lengkap, kepala bayi menonjol, ibu
ingin mengejan
d. Jelaskan upaya meneran: klien dipimpin meneran oleh bidan dan
perawat, klien tidak kooperatif, klien meneran dengan baik tetapi tidak
mengatur nafas dengan baik. Terlihat dari dorongan pertama yang
dihasilkan dapat mendorong kepala bayi sedikit keluar, klien
dianjurkan untuk tidak teriak dan tidak menutup mata serta meletakkan
dagu ke dada.
e. Keadaan psikososial: klien mendapat dukungan dan semangat dari
suaminya, klien terlihat berusaha meneran agar bayinya cepat lahir.
Skala nyeri klien berada pada skala 8 berdasarkan skala nyeri ekspresi
wajah. Klien terlihat menahan kesakitan
f. Tindakan: pimpin mengenjan, memberikan semangat klien agar
lebihkuat meneran,

Catatan Kelahiran

a. Bayi lahir jam: 15.20 WIB

b. Nilai APGAR: 8/9
c. Perineum: Epistomi
d. Bonding ibu dan bayi: Belum dilakukan, karena ketika bayi baru lahir,
bayi segera dibersikan dan diberi pakaian agar hangat.
e. Tanda-tanda vital: Nadi 146x/menit, Suhu 36,4 ℃, P 354 x/menit
f. Pengobatan: bayi diberikan tetes mata dan injeksi Neo K

Kala III

a. Tanda gejala: bayi sudah lahir, terdapat kontraksi uterus, keluar darah
merah segar dari vagina
b. Plasenta lahir jam: 15.30 WIB
c. Karakteristik plasenta: Plasenta lahir utuh dan lengkap
d. Ukuran: diameter ± 15 cm, tebal ± 2 cm
Panjang tali pusat: ± 50 cm
Pembuluh darah 2 arteri umbilikalis, 1 vena umbilikalis
Kelainan: Tidak ada
e. Perdarahan: 100 ml. Karakteristik: berwarna merah segar, tidak
berbau.
f. Keadaan psikososial: klien terlihat lega bayinya sudah lahir dan
merasa kesakitan saat mengeluarkan plasaenta
g. Kebutuhan khusus klien: Observasi daerah post jahitan Epistomi
h. Tindakan: Membantu pengeluaran plasenta, mengecek keutuhan
plasenta
i. Pengobatan: injeksi oksitosin 10 U IM
Kala IV

a. Mulai jam: 15.30 WIB

b. Tanda-tanda vital: 130/70 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36,6℃, P:
20 x/menit
c. Keadaan uterus: Baik, 1 jari dibawah pusat, kontraksi baik dan keras
d. Perdarahan: 75 ml Karakteristik: Segar berwarna merah, encer
e. Bonding ibu dan bayi: telah dilakuka 1 jam post partum
f. Tindakan: Monitor TTV dan Perdarahan, TFU (2 jari dibawah pusat),
pantau kontraksi uteri memberikan makan dan minum klien,
membersihkan vagina.
g. Memegangi daerah kesakitan
h. Pengkajian nyeri
P: cedera fisik bayi dan kelahiran plasenta
Q: Tajam
R: Vagina
S: 5
T: Hilang timbul

Bayi

a. Bayi lahir tanggal/jam: September 2022 Jam: 15.20 WIB

b. Jenis kelamin: Perempuan
c. Nilai APGAR: 8/9
d. BB/PB bayi: 2600 gram, 47,5 cm
e. Karakteristik bayi: Kulit kemerahan dan menangis setelah lahir. Reflek
bayi baik
f. Lingkar kepala: 31 cm
g. Kaput suksedaneum: (-), Cephalhematom (-)
h. Suhu: 36, 4℃
i. Anus: berlubang/ tertutup
j. Perawatan tali pusat: Ya (ditali dan ditutup dengan kassa kering)
Perawatan mata: pemberian tetes mata
 LAPORAN PARTUS NORMAL
“RUANG HARAPAN PERSALINAN”

Nama klien : Ny. A

Status obstetri : G1P0A0
Tanggal Keterangan
/ Jam

05 - Pasien datang pukul 09.00 WIB dengan status obstetric G2P2AO kehamilan
Septem usia 39 minggu. Ketika dilakukan pemeriksaan VT hasilnya pembukaan 3,
eber DJJ 56 x/menit, dan TD 120/80 mmHg. Klien merasa kencang pada bagian
2022/ perut bawah dan mengeluh sakit pada daerah pantat dan pinggul, keluar
15.500 lendir darah dari vagina. Pukul 09.00 dilakukan VT dengan hasil pembukaan
WIB 3, kontraksi uterus 3 kali dalam 10 menit selama 20 detik, DJJ 156x/menit.
Klien merasakan kontraksi yang semakin kuat dan terlihat meringis menahan
nyeri. Klien tidak kooperatif, sering teriak dan mengejan, tidak dapat
mengontrol nafas. Klien terlihat memegang pantat dan bed ketika merasa
sakit yang begitu kuat. Pukul 15.00 klien dilakukan VT kembali dengan hasil
pembukaan 10, his 5 kali dalam 10 menit selama 50 detik. Klien semakin
merasa kontraksi yang kuat dan klien teriak, meringis kesakitan dan kaki
tidak bisa dikondisikan dengan baik. Klien dipimpin meneran oleh bidan.
Klien tidak dapat mengikuti instruksi dengan baik karena klien berteriak dan
menutup mata. Klien diinstruksikan bidan untuk mengontrol napas dan tidak
berteriak, tidak menutup mata serta dagu ditaruh diatas dada. Setelah
meneran dengan baik, bayi dapat lahir dengan spontan. Nilai APGAR 8/9.
Dilakukan Epistomi. Bayi mendapat perawatan bayi baru lahir seperti
membersihkan badan, menghangatkan bayi dengan memakaikan pakaian
bersih, memberikan vitamin K pada bayi. Plasenta klien lahir 15.30 dengan
spontan, pendarahan ±75 cc, kotiledon utuh. Klien heacting perineum.dan
bonding ibu dan bayi telah dilakukan setelah 1 jam post partum. Memegangi
daerah kesakitan, Pengkajian nyeri
P: cedera fisik bayi dan kelahiran plasenta
Q: Tajam
R: Vagina
S: 5
T: Hilang timbul
II. ANALISA DATA
Kala I

NO TANGGAL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI DIAGNOSA

1. Senin, 05 DS: Nyeri Dilatasi Serviks Nyeri Melahirkan
Septemebr - Klien mengeluh nyeri melahirkan b.d Dilatasi
2022 P = Kontraksi dan kenceng- Serviks (D.0079)
kenceng
Q = Nyeri terasa seperti
diremas-remas
R = Nyeri terdapat pada bagian
perut, pantat dan pinggul
S = Skala
Kala I = skala 7
T = nyeri muncul semakin lama
semakin sering
DO:
- Tampak ekspresi kesakitan
pada klien
2. Senin, 05 DS: Ansietas Krisis Ansietas b.d.
September - Ny. A mengatakan nyeri daerah Situasional Krisis Situasional
2022 perut, pantat dan pinggul (D.0080)
- Ny. A mengatakan tidak kuat
DO:
- Ny. A terlihat cemas dan
 gelisah
- Ny. A terlihat berkeringat
- Wajah Ny. A tampak pucat
- TD: 120/70 mmHg
- Nadi: 76 x/menit
- Suhu: 36,8 ℃
- P: 22 x/menit

Kala II

NO TANGGAL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI DIAGNOSA

1. Senin, 05 DS: Nyeri Dilatasi Serviks Nyeri melahirkan
Septemebr - Klien mengeluh nyeri Melahirkan b.d Dilatasi
2022 P = Kontraksi dan kenceng- servikss (D.0079)
kenceng
Q = Nyeri terasa seperti
diremas-remas
R = Nyeri terdapat pada bagian
perut, pantat dan pinggul
S = Skala
Kala I = skala 8
T = nyeri muncul semakin lama
semakin sering
DO:
- Tampak ekspresi kesakitan
 pada klien
2. Senin, 05 DS: Kesiapan Kesiapan
September - Ny. A mengatakan ingin Persalinan Persalinan
2022 mengeran (D.0070)
DO:
- Ny. A terlihat mengeran
bersamaan kontraksi
- Ny. A terlihat berkeringat
- Wajah Ny. A tampak pucat
- TD: 120/80 mmHg
- Nadi: 76 x/menit
- Suhu: 36,8 ℃
- P: 22 x/menit

Kala III

NO TANGGAL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI DIAGNOSA

1. Senin, 05 DS: Nyeri Akut Pengeluaran Nyeri akut b.d
September - Pasien mengatakan nyeri Plasenta Pengeluaran
2022 bagian perut Plasenta (D.0079)
DO:
- Pasien tampak meringis
- TTV: TD: 130/80 mmHg, N:
90 x/mnt, RR: 20 x/mnt, S:
 37ºC,
- Pasien memegangi daerah
perut
- Pengeluaran plasenta (jam
15.30)
- Pengkajian Nyeri:
P : Pengeluaran plasenta
Q: Tajam
R: Perut bagian bawah
S: 7
T: Hilang Timbul
2. Senin, 05 DS: - Resiko Agens Cedera Resiko Perdarahan
Septemebr DO: Perdarahan Fisik (Plasenta)
2022 - Epistomi
- Semburan darah medadak dan
singkat

Kala IV

NO TANGGAL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI DIAGNOSA

1. Senin, 05 DS: - Ketidak Ketidaknyamanan
Septemebr DO: nyamanan pasca pasca partum
2022 - TTV: TD: 130/70 mmHg, N: partum (D.0075)
 80 x/mnt, RR: 20 x/mnt, S:
36,6ºC
- Kontraksi Uterus 1 cm di
bawah pusat
- Memegangi daerah kesakitan
- Pengkajian nyeri
P: cedera fisik bayi dan
kelahiran plasenta
Q: Tajam
R: Vagina
S: 5
T: Hilang timbul
2. Senin, 05 DS: - Resiko infeksi Efek prosedur Resiko infeksi b.d
September DO: invasif Efek prosedur
2022 - Luka Episiotomi invasif
- TTV: TD: 130/70 mmHg, N:
80 x/mnt, RR: 20 x/mnt, S:
36,6ºC
- Perdarahan ± 75 cc, Normal,
karakteristik encer

3. Senin, 05 DS: - Keletihan peningkatan peningkatan

September DO: kebutuhan kebutuhan energi
2022 - Pasien tampak lelah energi akibat akibat peningkatan
- Bicara sedikit peningkatan metabolisme
 - Pasien terlihat lemes metabolisme sekunder akibat
- Bonding dilakukan 1 jam post sekunder akibat nyeri selama
partum nyeri selama persalinan
persalina (D.0057)

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kala I
a. Nyeri Persalinan b.d. Agens Cedera Fisik (Persalinan) (D.0079)
b. Ansietas b.d. Ancaman pada status terkini (persalinan) (D.0080)

Kala II

a. Nyeri persalinan b.d. Agens Cedera Fisik (D.0079)

b. Kesiapan persalinan (D.0070)

Kala III

a. Nyeri Akut b.d Pengeluaran Plasenta (D.0079)

b. Resiko Perdarahan b.d Proses penegluaran Plasenta

Kala IV

a. Ketidaknyamanan Post partum (D.0075)

b. Resiko Infeksi b.d prosedur invasive (D.0142)
 c. Keletihan b.d Peningkatan kebutuhan energiuk akibat peningkaan metabolism sekunder akibat nyeri selama
persalinan (D.0057)

IV. RENCANA INTERVENSI

Diagosa
No Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan
1. Senin, 05 Nyeri persalinan (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238) Ningsih
September b.d Dilatasi Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan informasi nyeri seperti penyebab
2022 Serviks (D.0079) keperawatan selama 1 x 6 jam, nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan
klien mampu mengontrol 2. Observasi respons non verbal klien
nyeri dengan kriteria hasil : terhadap nyeri.
- Kemampuan klien 3. Ajarkan tehnik nyeri non farmakologis
mengontrol nyeri dengan berupa terapi nafas dalam
teknik napas dalam dapat 4. Berikan tindakan untuk meningkatkan
meningkat kenyamanan dengan massage punggung
- Nyeri klien dapat dan perut (teknik efflurage), serta
berkurang dengan pengaturan posisi miring ke kiri
massage punggung 5. Evaluasi tindakan dalam mengontrol nyeri
- Skala nyeri klien yang telah dilakukan.
berkurang menjadi 2 6. Dukung klien untuk meneran dengan baik
- Klien dapat menahan
 nyeri sampai bayi lahir
2. Senin, 05 Ansietas b.d (L.09093) Reduksi Ansietas (L.09314)
September krisis situasional Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan
2022 (persalian) keperawatan selama 1 x 6 jam, menyakinkan
(D.0080) diharapakan tingkat 2. Jelaskan semua prosedur proses
kecemasan klien berkurang, persalinan dan apa yang dirasakan selama
dengan kriteria hasil: prosedur
- TTV dalam batas normal 3. Berada disisi klien untuk meningkatkan
nigsih
- Ekspresi wajah, postur rasa aman dan mengurangi ketakutan
tubuh, bahasa tubuh dan 4. Lakukan usapan pada punggung dengan
tingkat aktivitas cara yang tepat.
menunjukkan 5. Instruksikan klien untuk menggunakan
berkurangnya kecemasan teknik relaksasi nafas dalam dan baca
istigfar
6. Monitor TTV

Diagosa
No Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan
1. Senin, 05 Nyeri melahirkan L.08066 Manajemen Nyeri (I.08238) Ningsih
September b.d Agen cedera Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan informasi nyeri seperti penyebab
2022 Fisik keperawatan selama 1 x 6 jam, nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan
klien mampu mengontrol 2. Observasi respons non verbal klien
nyeri dengan kriteria hasil : terhadap nyeri.
- Kemampuan klien 3. Ajarkan tehnik nyeri non farmakologis
mengontrol nyeri dengan
 teknik napas dalam dapat berupa terapi nafas dalam
meningkat 4. Berikan tindakan untuk meningkatkan
- Nyeri klien dapat kenyamanan dengan massage punggung
berkurang dengan dan perut (teknik efflurage), serta
massage punggung pengaturan posisi miring ke kiri
- Skala nyeri klien 5. Evaluasi tindakan dalam mengontrol nyeri
berkurang menjadi 2 yang telah dilakukan.
- Klien dapat menahan 6. Dukung klien untuk meneran dengan baik
nyeri sampai bayi lahir
2. Senin, 05 Kesiapan L.07059 Edukasi Persalinan (I.12437)
September persalinan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi tingkat pengetahuan ibu
2022 (D.0070) keperawatan selama 1 x 6 jam, 2. Identifikasi pemahaman ibu tentang
diharapakan tingkat persalinan
kecemasan klien berkurang, 3. Sediakan materi dan media Pendidikan
dengan kriteria hasil: Kesehatan
- TTV dalam batas normal 4. Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai
- Ekspresi wajah, postur kesepakatan Nigsih
tubuh, bahasa tubuh dan 5. Berikan kesempatan bertanya
tingkat aktivitas 6. Jelaskan persiapan dan tempat persalinan
menunjukkan 7. Anjurkan menggunakan Teknik relaksasi
berkurangnya kecemasan untuk meredakan kecemasan dan
ketidaknyamanan persalinan
8. Ajarkan ibu cara mengenali tanda-tanda
persalinan
 Diagosa
No Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan
L.08066
Setelah dilakukan Tindakan
keperawatan selama 1 x 4 jam, (I.08238)
keluhan nyeri menurun Manajemen Nyeri
dengan kriteria hasil: - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
- Kemampuan klien frekuensi kualitas dan intensitas nyeri
Senin, 05 mengontrol nyeri dengan - Identifikasi skala nyeri
1. September Nyeri Akut teknik napas dalam dapat - Identifikasi respon nyeri non verbal Ningsih
2022 meningkat - Identifikasi pengaruh budaya terhadap
- Nyeri klien dapat respon nyeri
berkurang dengan - Berikan Teknik non farmakologis untuk
massage punggung mengurangi rasa nyeri
- Skala nyeri klien - Fasilitas istirahat dan tidur
berkurang menjadi 2

2. Senin, 05 Resiko L.02017 Pencegahan Perdarahan (1.02067) Ningsih

September perdarahan Setelah dilakukan tindakan - Monitor tanda-tanda perdarahan
2022 keperawatan selama 1 x 2 jam, - Pertahankan bedrest selama perdarahan
kehilangan darah banyak tidak aktif
terjadi dengan kriteria hasil : - Montor status cairan yang meliputi
- Tekanan darah normal intake dan output
- Perdarah pervagina
minimal
 - Kehilangan darah terlihat

Diagosa
No Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan
1. Senin, 05 Ketidaknyamanan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri (I.08238)
September pasca postpartum keperawatan selama 3 x 24 Observasi
2022 (D.0075) jam, maka status kenyamanan - Identifikasi lokasi, karakteristik,
pasca partum meningkat, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
dengan kriteria hasil: nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Keluhan tidak nyaman - Idenfitikasi respon nyeri non verbal
menurun - Identifikasi faktor yang memperberat
- Meringis menurun dan memperingan nyeri
- Luka episiotomi menurun - Identifikasi pengetahuan dan Ningsih
- Kontraksi uterus menurun keyakinan tentang nyeri
- Payudara bengkak - Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
- Berikan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri (mis: TENS,
hypnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
Teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)

2. Senin, 05 Resiki infeksi L.14137 Pencegahan Infeksi (I.14539) Ningsih

September (D.142) Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam, - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
2022
 maka tingkat infeksi menurun,
dengan kriteria hasil :
- Nyeri menurun
- Bengkak menurun
- Demam menurun
dan sistemik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area
edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
- Pertahankan teknik aseptic pada
pasien berisiko tinggi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan

3. Senin, 05 keletihan Setelah dilakukan intervensi Edukasi Aktivitas dan Istirahat (I.12362) Ningsih
September keperawatan selama 3x24 jam,
2022 maka tingkat keletihan - Sediakan materi dan media
menurunan, dengan kriteria pengaturan aktivitas dan istirahat
hasil : - Jadwalkan pemberian Pendidikan
- Verbalisasi kepulihan energi Kesehatan sesuai kesepakatan
meningkat - Berikan kesempatan kepada pasien
- Tenaga meningkat dan keluarga untuk bertanya
- Kemampuan melakukan - Jelaskan pentingnya melakukan
 aktivitas rutin meningkat
- Verbalisasi Lelah menurun
- Lesu menurun
aktivitas fisik/olahraga secara rutin
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok, aktivitas bermain atau
aktivitas lainnya
- Anjurkan menyusun jadwal aktivitas
dan istirahat

V. IMPLEMENTASI

Tanggal No. Dx Implementasi Respon TTD

Senin, 05 1 1. Memberikan informasi nyeri S: Ningsih
September seperti penyebab nyeri, berapa - Klien mengatakan masih nyeri
2022 lama nyeri akan dirasakan bagian pantat dan pinggul, nyeri
2. Mengobservasi respons non verbal akan semakin terasa ketika
klien terhadap nyeri. kontraksi, nyeri yang dirasakan
3. Mengajarkan tehnik nyeri non seperti diremas-remas, nyeri hilang
farmakologis berupa terapi nafas timbul
dalam - Klien mengatakan nyeri semakin
4. Memberikan tindakan untuk terasa saat kontraksi
meningkatkan kenyamanan - Klien mengatakan lebih tenang saat
dengan massage punggung dan relaksasi
perut (teknik efflurage), serta O:
pengaturan posisi miring ke kiri - Skala nyeri klien 7 berdasarkan
5. Mengevaluasi tindakan dalam
 mengontrol nyeri yang telah skala nyeri ekspresi wajah
dilakukan. - Klien dapat melakukan nafas dalam
6. Mendukung klien untuk meneran dengan baik
dengan baik - Klien terlihat rileks saat di massage
- Klien terlihat meringis kesakitan
saat kontraksi muncul
Senin, 05 1. Menggunakan pendekatan yang S:
September tenang dan menyakinkan - Klien mengatakan paham prosedur
2022 2. Menjelaskan semua prosedur persalinan
proses persalinan dan apa yang - Klien mengatakan lebih rileks saat
dirasakan selama prosedur di massage
3. Berada disisi klien untuk - Klien mengatakan posisi miring
meningkatkan rasa aman dan lebih nyaman
mengurangi ketakutan O:
2 4. Melakukan usapan pada ningsih
- Klien merasa tenang saat ditemani
punggung dengan cara yang tepat. - Klien malakukan relaksasi nafas
5. Menginstruksikan klien untuk dan kadang-kadang membaca
menggunakan teknik relaksasi istigfar
nafas dalam dan baca istigfar - TD: 120/80 mmHg
6. Memonitor TTV - N: 76 x/menit
- S: 36,8 ℃
- P: 22 x/menit
Senin, 05 3 1. Memberikan informasi nyeri S: Ningsih
September seperti penyebab nyeri, berapa - Klien mengatakan masih nyeri
2022 lama nyeri akan dirasakan bagian vagina, nyeri yang
 2. Mengobservasi respons non verbal dirasakan seperti diremas-remas,
klien terhadap nyeri. nyeri hilang timbul
3. Mengajarkan tehnik nyeri non - Klien mengatakan lebih tenang
farmakologis berupa terapi nafas saat relaksasi
dalam O:
4. Memberikan tindakan untuk - Skala nyeri klien 2 berdasarkan
meningkatkan kenyamanan skala nyeri ekspresi wajah
dengan massage punggung dan - Klien dapat melakukan nafas
perut (teknik efflurage), serta dalam dengan baik
pengaturan posisi miring ke kiri - Klien terlihat rileks saat di
5. Mengevaluasi tindakan dalam massage
mengontrol nyeri yang telah - Klien terlihat meringis kesakitan
dilakukan. saat kontraksi muncul
6. Mendukung klien untuk meneran
dengan baik
Senin, 05 4 1. Mengidentifikasi tingkat S: Ningsih
September pengetahuan ibu - Pasien mengatakan memahami
2023 2. Mengidentifikasi pemahaman ibu tentang persalianan
tentang persalinan O:
3. Menyediakan materi dan media - TTV dalam batas normal
Pendidikan Kesehatan - Ekspresi wajah, postur tubuh,
4. Menjadwalkan Pendidikan bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
Kesehatan sesuai kesepakatan menunjukkan berkurangnya
5. Memberikan kesempatan bertanya kecemasan
6. Menjelaskan persiapan dan tempat
persalinan
 7. Menganjurkan menggunakan
Teknik relaksasi untuk meredakan
kecemasan dan ketidaknyamanan
persalinan
8. Mengajarkan ibu cara mengenali
tanda-tanda persalinan
Senin, 05 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
September karakteristik, durasi, frekuensi - Pasein mengatakan nyeri bagian
2023 kualitas dan intensitas nyeri luka epistomi, skala nyeri 2
2. Mengidentifikasi skala nyeri O:
3. Mengidentifikasi respon nyeri - Keadaan sakit sedang, CM
non verbal - Skala nyeri 0-2
5 Ningsih
4. Mengidentifikasi pengaruh - Pasien tampak rileks
budaya terhadap respon nyeri - Pasein mampu melakukan Teknik
5. memberikan Teknik non relaksasi
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
6. Memfasilitas istirahat dan tidur
Senin, 05 1. Memonitoring tanda-tanda
S:-
September perdarahan O: TD :120/80 mmHg, N: 80 x/mnt,
2022 6 2. Memberikan posisi bedrest RR : 20 x/mnt, S; 36,6ºC Ningsih
3. Memonitoring TFU Panjang tali pusat : 50 cm
Semburan darah mendadak dan singkat
Senin, 05 7 1. Mengidentifikasi lokasi, S : Ningsih
September karakteristik, durasi, frekuensi, - Pasien mengatakan nyeri skala
2022 kualitas, intensitas nyeri
 2. Mengidentifikasi skala nyeri nyeri 5, seperti di sayat-sayat
3. mengidenfitikasi respon nyeri O:
non verbal - Ku sakit sedang, CM
4. Mengidentifikasi faktor yang
- Pasien tampak meringis
memperberat dan memperingan
nyeri
5. mengidentifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang nyeri
6. mengidentifikasi pengaruh
budaya terhadap respon nyeri
7. memberikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis: TENS,
hypnosis, akupresur, terapi
music, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, Teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)

Senin, 05 8 1. Memonitor tanda dan gejala S: Ningsih

September infeksi lokal dan sistemik O:
2022 2. Membatasi jumlah pengunjung - K/u sakit sedang, CM
3. memberikan perawatan kulit
- TD : 130/7- mmHg
pada area edema
4. Mencuci tangan sebelum dan - N: 80 x/mnt
sesudah kontak dengan pasien - RR: 20 x/mnt
dan lingkungan pasien - S: 36,6 ºC
5. Mempertahankan teknik aseptic - Tidak ada tanda-tanda
pada pasien berisiko tinggi
kemerahan di daerah luka
 6. menjelaskan tanda dan gejala epistome
infeksi
7. mengajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
8. Mengajarkan etika batuk
9. mengajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
10. menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
11. Menganjurkan meningkatkan
asupan cairan
Senin, 05 1. Sediakan materi dan media S:
September pengaturan aktivitas dan istirahat - Pasien mengatakan sudah bisa
2022 2. Jadwalkan pemberian Pendidikan tidur dan istirahat
Kesehatan sesuai kesepakatan
O:
3. Berikan kesempatan kepada
pasien dan keluarga untuk - Pasien tampak tenang
bertanya - Pasien mampu melakukan
9 4. Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas ringan Ningsih
aktivitas fisik/olahraga secara
rutin
5. Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok, aktivitas bermain atau
aktivitas lainnya
6. Anjurkan menyusun jadwal
aktivitas dan istirahat
VI. EVALUASI

Tanggal No. Dx Evaluasi TTD

Senin, 05 1 S:
September - Klien mengatakan masih merasa nyeri saat kontraksi
2022 - Klien mengatakn nyeri daerah pantat dan pinggul saat kontraksi
O:
- Klien terlihat merigis kesakitan dan teriak
- Klien tetap melakukan relaksasi nafas dalam
Ningsih
A:
Masalah nyeri teratasi bagian karena nyeri persalinan tetap berlangsung
selama persalinan
P:
Lanjutkan intervensi manajemen nyeri

Senin, 05 2 S: ningsih
September - Klien mengatakan lebih rileks saat di massage
2022 - Klien mengatakan lebih enak berbaring miring kiri
O:
- Klien mampu mengekspresikan kecemasannya
- Klien melakukan relaksasi nafas dalam
- Kecemasan klien berkurang
A:
- Masalah kecemasan klien teratasi ditandai dengan ekspresi cemas berkurang
P:
 - Pantau status kecemasan klien
Senin, 05 3 S:
September - Klien mengatakan masih nyeri bagian vagina, nyeri yang dirasakan seperti
2022 diremas-remas, nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan lebih tenang saat relaksasi
O:
- Skala nyeri klien 2 berdasarkan skala nyeri ekspresi wajah
- Klien dapat melakukan nafas dalam dengan baik
Ningsih
- Klien terlihat rileks saat di massage
- Klien terlihat meringis kesakitan saat kontraksi muncul
A:
Masalah nyeri teratasi bagian karena nyeri persalinan tetap berlangsung
selama persalinan
P:
- Manajemen nyeri
Senin, 05 4 S: Ningsih
September - Pasien mengatakan memahami tentang persalianan
2022 O:
- TTV dalam batas normal
- Ekspresi wajah, postur tubuh, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya kecemasan
A:
- Masalah kesiapan persalinan dapat dimengerti
P:
- Edukasi Persalinan
Senin, 05 5 S:
September - Pasein mengatakan nyeri bagian luka epistomi, skala nyeri 2
2022 O:
- Keadaan sakit sedang, CM
- Skala nyeri 0-2
- Pasien tampak rileks
- Pasein mampu melakukan Teknik relaksasi
A:
- Masalah nyeri teratasi
P:
- Manajemen nyeri
Senin, 05 6 S:
September O:
2023 - TD :120/80 mmHg, N: 80 x/mnt, RR : 20 x/mnt, S; 36,6ºC
- Panjang tali pusat : 50 cm
- Semburan darah mendadak dan singkat
Ningsih
A:
- Masalah Resiko perdarahan tidak terjadi
P:
- Pantau perdarahan

Senin, 05 7 S: Ningsih
September - Pasien mengatakan nyeri skala nyeri 5, seperti di sayat-sayat
2023 O:
 - Ku sakit sedang, CM
- Pasien tampak meringis
A:
- Ketidaknyaman post partum dapat teratasi
P:
- Manajemen Nyeri
Senin, 05 8 S:
Septenber O:
2022 - K/u sakit sedang, CM
- TD : 130/70 mmHg
- N: 80 x/mnt
- RR: 20 x/mnt
Ningsih
- S: 36,6 ºC
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan di daerah luka epistome
A:
- infeksi dicegah sampai dengan tidak terjadi
P:
- Pencegahan infeksi
Senin, 05 9 S: Ningsih
September - Pasien mengatakan sudah bisa tidur dan istirahat
2022 O:
- Pasien tampak tenang
- Pasien mampu melakukan aktivitas ringan
A:
- Keletihan dapat teratasi Kembali
 P:
- Edukasi Aktivitas dan Istirahat

- Keluar lendir
bercampur darah
- Perineum dan anus
mengembang
- His semakin kencang
- Pembukaan lengkap
- Keluar lendir
bercampur darah
- Perineum dan anus
mengembang
- His semakin kencang
- Pembukaan lengkap
- Keluar lendir
bercampur darah
- Perineum dan anus
mengembang
- His semakin kencang
- Pembukaan lengkap
 BAB IV
Penutup
A. Keimpulan
Intranatal care bertujuan untuk memberikan perawatan yang
memuaskan selama proses persalinan dan bertujuan untuk mencapai
persalinan yang bersih serta aman, mengingat aspek saying ibu dan saying
bayi (Hollins Martin and Martin 2014).
Adaptasi Fisiologis dan Psikologis, yaitu:
1. Kala I
2. Kala II
3. Kala III
4. Kala IV
Dari sumber teori yang didapat dan di kaitkan dengan kasus pada Ny. A pada
pasien Intranatal tersebut dari tahap pengkajian sampai dengan evaluasi,
didapat sumber yang mendukung dalam kelompok menentukan diagnosa
keperawatan. Diagnose keperawatan yang didapat adalah:
Kala I
c. Nyeri Persalinan b.d. Agens Cedera Fisik (Persalinan) (D.0079)
d. Ansietas b.d. Ancaman pada status terkini (persalinan) (D.0080)

Kala II

a. Nyeri persalinan b.d. Agens Cedera Fisik (D.0079)

b. Kesiapan persalinan (D.0070)

Kala III

a. Nyeri Akut b.d Pengeluaran Plasenta (D.0079)

b. Resiko Perdarahan b.d Proses penegluaran Plasenta
 Kala IV

a. Ketidaknyamanan Post partum (D.0075)

b. Resiko Infeksi b.d prosedur invasive (D.0142)
c. Keletihan b.d Peningkatan kebutuhan energiuk akibat peningkaan
metabolism sekunder akibat nyeri selama persalinan (D.0057)

B. Saran
Diharapakan agar mahasiswa/I dan perawat mampu mengaplikasikan dan
membantu dalam proeses persalinan intranatal dari awal sampai akhir
evaluasi, sehingga mahasiswa/I semakin kompeten dalam memberikan asuhan
keperawatan terlebih dalam asuhan keperawatan Maternitas di RS, Puskesmas
maupun komunitas.
 Daftar Pustaka

Ns. Wagiyo, S.Kep., M.Kep., Sp.Mat dan Putrono, S.Kep., Ners., M.Kes. (2016).
Asuhan Keperawatan Antenatal, Intranatal dan Bayi Baru Lahir.
Yogyakarta : Andi

KEMENKES. (2021). Profil Kesehatan Indonesia 2020. Kementrian Kesehatan

Republik Indonesia. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
ttps://doi.org/v]https://pusdatin.kemkes.go.id/resources/download/
pusdatin/profil-kesehatan-indonesia/Profil-Kesehatan-Indonesia-Tahun-
2020.pdf

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta : PPNI

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta : PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta : PPNI.

Konsep dan Askep KALA II,III,IV - MAKALAH “ASUHAN KEPERAWATAN PADA INTRANATAL
KALA II, III &amp; IV” - Studocu

LP Persalinan Normal - LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS - Studocu