ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.E DENGAN DIAGNOSA MEDIS

G2P1A0, INPARTU KALA 2 DI RUANG
KEBIDANAN RUMAH SAKIT MARTHEN INDEY
JAYAPURA

Oleh kelompok II :
Abu Khori
Bagus Putro Mahendra
Diana Abidondifu
Frengki K Weremba
Intan Aulia Pairin
Kristina

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
AKADEMI KEPERAWATAN RS. MARTHEN INDEY
J A Y A P U RA
2020
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
limpahan rahmat dan karunia-Nya kepada penulis, sehingga penulis dapat
menyelesaikan makalah ini dengan lancar. Penulisan makalah ini bertujuan untuk
memenuhi salah satu tugas yang diberikan oleh dosen pengampuh mata kuliah
Keperawatan Maternitas oleh Ibu, Hilda NK, S.st, MPH.
Makalah ini ditulis dari hasil penyusunan data-data sekunder yang penulis
peroleh dari buku panduan yang berkaitan dengan Keperawatan Maternitas serta
infomasi dari media massa yang berhubungan dengan Keperawatan Maternitas,
tak lupa penyusun ucapkan terimakasih kepada pengajar mata kuliah Keperawatan
Maternitas atas bimbingan dan arahan dalam penulisan makalah ini. Juga kepada
rekan-rekan mahasiswa yang telah mendukung sehingga dapat diselesaikannya
makalah ini.
Penulis harap, dengan membaca makalah ini dapat memberi manfaat bagi kita
semua, dalam hal ini dapat menambah wawasan kita, khususnya bagi penulis.
Memang makalah ini masih jauh dari sempurna, maka penulis mengharapkan
kritik dan saran dari pembaca demi perbaikan menuju arah yang lebih baik.

Jayapura, 15 Juni 2020

Penyusun
 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Tingginya kasus kesakitan dan kematian ibu di banyak Negara
berkembang terutama disebabkan oleh perdarahan persalinan, eklamsia,
sepsis, dan komplikasi keguguran. Sebagian besar penyebab utama kesakitan
dan kematian ibu tersebut sebenarnya dapat dicegah melalui upaya
pencegahan yang efektif. Asuhan kesehatan ibu selama dua dasawarsa
terakhir terfokus kepada : keluarga berencana untuk lebih mensejahterakan
anggota masyarakat. Asuhan neonatal trfokus untuk memantau perkembangan
kehamilan mengenai gejala dan tanda bahaya, menyediakan persalinan dan
kesediaan menghadapi komplikasi. Asuhan pasca keguguran untuk
penatalaksaan gawat darurat keguguran dan komplikasinya serta tanggap
terhadap kebutuhan pelayanan kesehatan reproduksi lainnya.
Persalinan yang bersih dan aman serta pencegahan kajian dan bukti ilmiah
menunjukan bahwa asuhan persalinan bersih, aman dan tepat waktu
merupakan salah satu upaya efektif untuk mencegah kesakitan dan kematian.
Penatalaksanaan komplikasi yang terjadi sebelum, selama dan setelah
persalinan. Dalam upaya menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu perlu
diantisipasi adanya keterbatasan kemampuan untuk menatalaksanakan
komplikasi pada jenjang pelayanan tertentu. Kompetensi petugas, pengenalan
jenis komplikasi dan ketersediaan sarana pertolongan menjadi penentu bagi
keberhasilan penatalaksanaan komplikasi yang umumnya akan selalu berada
menurut derajat keadaan dan tempat terjadinya.
Persalinan saat ini menjadi momok yang ditakutkan dikalangan ibu,
khususnya ibu hamil. Tidak sedikit ibu dan bayinya mengalami
kegawatdaruratan dan sampai pada akhirnya tak dapat terselamatkan yang
pada akhirnya menyebabkan meningkatnya angak kematian ibu dan anak.
Akan tetapi hal tersebut dapat diminimalisir dengan asuhan persalinan.
Asuhan persalinan kala I, II, III, dan IV memegang kendali penting pada
ibu selama persalinan karena dapat membantu ibu dalam mempermudah
proses persalinan, membuat ibu lebih yakin untuk menjalani proses persalinan
serta untuk mendeteksi komplikasi yang mungkin terjadi selama persalinan
dan ketidaknormalan dalam proses persalinan.

B. TUJUAN
Adapun tujuan yang ingin dicapai dalam penyusunan makalah ini, sebagai
berikut :
1. Mendukung ibu, pasangan dan keluarga selama persalinan dan
periodenya.
2. Member reaksi terhadap kebutuhan ibu, pasangan dan keluarga.
3. Mencegah, mendeteksi dan menangani komplikasi dengan tepat.
4. Mengantisipasi masalah potensial.
5. Menjelaskan secara umum mengenai faktor yang mempengaruhi
persalinan.
 BAB II
KONSEP DASAR

A. PENGERTIAN
Persalinan adalah suatu proses dimana fetus dan plasenta keluar dari
uterus, ditandai dengan peningkatan aktifitas myometrium (frekuensi dan
intensitas kontraksi) yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks
serta keluarnya lendir darah (“show”) dari vagina. Persalinan dan kelahiran
normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup
bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada
janin. (Prawirohardjo, 2001)
Menurut WHO persalinan normal adalah : persalinan yang dimulai
secara spontan, beresiko rendah pada awal persalinan dan tetap demikian
selama proses persalinan. Dari seluruh persalinan, didapatkan lebih dari 80%
proses persalinan berjalan normal dan sekitar 15-20% terjadi komplikasi
persalinan. UNICEF dan WHO menyatakan bahwa hanya 5% - 10% saja
yang membutuhkan seksio sesarea. Namun kenyataannya menurut sensus
survey demografi dan kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007 bahwa
kematian ibu penyebab utama adalah komplikasi karena partus lama. Insiden
ini menyebabkan persalinan sering berlangsung ditengah proses persalinan
dengan tindakan.

B. ETIOLOGI
Sebab-sebab terjadinya persalinan sampai saat ini belum diketahui
secara pasti, kemungkinan adanya banyak faktor yang saling berkaitan,
sehingga pemicu persalinan menjadi multifaktor. Beberapa teori yang
kompleks yang dianggap berpengaruh terhadap kejadian persalinan, yaitu
faktor hormon, fetus, plasenta, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh
tekanan pada saraf dan nutrisi.

C. PATOFISIOLOGI
1. Kala satu (kala pembukaan)
Kala satu persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus atau
dikenal dengan “his” yang teratur dan meningkat (baik frekuensi maupun
kekuatannya) hingga serviks berdilatasi hingga 10 cm (pembukaan
lengkap) atau kala pembukaan berlangsung dari mulai adanya
pembukaan sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan kala satu, his
yang timbul tidak begitu kuat sehingga ibu masih koperatif dan masih
dapat berjalan-jalan. Kala satu persalinan dibagi menjadi tiga fase, yaitu:
 a. Fase laten
1) Pembukaan servik 0 cm (awal) sampai 5 cm (akhir).
2) Kontraksi tidak teratur dan kemajuan dari teratur menjadi ringan
ke sedang, durasi 5 sampai 30 menit terpisah, 30 sampai 45
detik.
3) Pembukaan dan penipisan servik sebagian.
4) Pecahnya membrane/ketuban secara spontan (SROM) atau
pecahnya membran/ketuban buatan (AROM).
5) Ibu banyak berbicara dan bersemangat.
b. Fase aktif : Tahap 1 berakhir 8 sampai 20 jam (primigravida) atau 2
sampai 14 jam (multigravida/multipara) setelah mencapai fase ini.
1) Pembukaan servik 4 cm (awal) sampai 7 cm (akhir)
2) Kontraksi tidak teratur, sedang menjadi kuat, durasi 3 sampai 5
menit terpisah, 40 sampai 70 detik.
3) Servik membuka 7 cm dengan penipisan servik yang cepat.
4) Dimulainya penurunan janin.
5) Ibu menjadi sangat cemas dan gelisah seiring dengan kontraksi
yang intensif; perasaan ketidaberdayaan mungkin dilaporkan.
c. Fase transisi : Berakhir saat pembukaan lengkap pada 10 cm
1) Pembukaan serviks 8 sampai 10 cm.
2) Kontraksi teratur, kuat menjadi sangat kuat, durasi 2 sampai 3
menit terpisah, 45 sampai 90 detik.
3) Ibu lelah, marah, gelisah dan merasa tidak berdaya dan tidak
mampu menangani persalinan (ini adalah fase tersulit dalam
persalinan).
4) Mual dan muntah dan sensasi kebutuhan untuk memiliki
gerakan usus mungkin terjadi.
5) Desakan untuk mengejan terjadi.
6) Blood show/pengeluaran lendir darah meningkat seiring dengan
pengeluaran air ketuban.
2. Kala dua (pengeluaran bayi)
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah
lengkap (10 cm) dan berakhir dengan kelahiran bayi. Kala dua disebut
juga dengan kala pengeluaran bayi. Tanda dan gejala kala dua adalah:
a. Ibu merasa ingin meneran bersama dengan terjadinya kontraksi.
b. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan/atau
vaginanya.
c. Perineum menonjol.
d. Vulva-vagina dan spingter ani membuka.
e. Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.
 Pada kala dua persalinan his/kontraksi yang semakin kuat dan
teratur. Umumnya ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap
dengan diikuti keinginan meneran. Kedua kekuatan, his dan keinginan
untuk meneran akan mendorong bayi keluar. Kala dua berlangsung
hingga 2 jam pada primipara dan 1 jam pada multipara.
Pada kala dua, penurunan bagian terendah janin hingga masuk ke
ruang panggul sehingga menekan otot-otot dasar panggul yang secara
reflektoris menimbulkan rasa ingin meneran, karena adanya penekanan
pada rektum sehingga ibu merasa seperti mau buang air besar yang
ditandai dengan anus membuka. Saat adanya his bagian terendah janin
akan semakin terdorong keluar sehingga kepala mulai terlihat, vulva
membuka dan perineum menonjol.
3. Kala tiga (pelepasan uri)
Kala tiga persalinan disebut juga dengan kala uri atau kala
pengeluaran plasenta. Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi
dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Setelah kala
dua persalinan, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit.
Dengan lahirnya bayi, sudah mulai pelepasan plasenta pada lapisan
Nitabuch, karena sifat retraksi otot rahim. Lepasnya plasenta sudah dapat
diperkirakan dengan memperhatikan tanda-tanda:
a. Perubahan bentuk uterus dan tinggi fundus uteri.
1) Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi,
uterus berbentuk bulat penuh dan umum tinggi fundus uteri di
bawah pusat.
2) Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah,
uterus berubah bentuk menjadi seperti buah pear/alpukat dan
tinggi fundus uteri menjadi di atas pusat.
b. Tali pusat bertambah panjang.
c. Terjadi semburan darah secara tiba-tiba perdarahan (bila pelepasan
plasenta secara Duncan/dari pinggir).
Masalah/komplikasi yang dapat muncul pada kala tiga adalah
retensio plasenta, plasenta lahir tidak lengkap, perlukaan jalan lahir. Pada
kasus retensio plasenta, tindakan manuak plasenta hanya dapat dilakukan
dengan pertimbangan terdapat perdarahan.
4. Kala empat (pemantauan)
Kala empat dimulai dari setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua
jam setelah itu. Pada kala paling sering terjadi perdarahan postpartum,
yaitu pada 2 jam pertama postpartum. Masalah/komplikasi yang dapat
muncul pada kala empat adalah perdarahan yang mungkin disebabkan
oleh atonia uteri, laserasi jalan lahir dan sisa plasenta. Oleh karena itu
 harus dilakukan pemantauan, yaitu pemantauan kontraksi dan mencegah
perdarahan pervaginam. Pemantauan pada kala IV dilakukan:
a. Setiap 15 menit pada satu jam pertama pascapersalinan.
b. Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan.
c. Jika utrus tidak berkontraksi dengan baik, lakukan penatalaksanaan
atonia uteri yang sesuai.
Kontraksi uterus selama kala empat umumnya tetap kuat dengan
amplitudo sekitar 60 sampai 80 mmHg, kekuatan kontraksi ini tidak
diikuti oleh interval pembuluh darah tertutup rapat dan terjadi
kesempatan membentuk trombus. Melalui kontraksi yang kuat dan
pembentukan trombus terjadi penghentian pengeluaran darah postpartum.
Kekuatan his dapat diperkuat dengan memberi obat uterotonika.
Kontraksi ikutan saat menyusui bayi sering dirasakan oleh ibu
postpartum, karena pengeluaran oksitosin oleh kelenjar hipofisis
posterior. Pengeluaran oksitosin sangat penting yang berfungsi:
a. Merangsang otot polos yang terdapat disekitar alveolus kelenjar
mamae, sehingg ASI dapat dikeluarkan.
b. Oksitosin merangsang kontraksi uterus dan mempercepat involusi
uteri.
c. Kontraksi otot uterus yang disebabkan oksitosin mengurangi
perdarahan postpartum.

D. TANDA DAN GEJALA PERSALINAN

1. Gejala awal
a. Lightening/drapping
Proses terjadinya penurunan bagian kepala janin memasuki
pintu bawah panggul. Lightening terjadi beberapa minggu atau
beberapa jam sebelum persalinan. Penurunan kepala janin biasanya
bervariasi waktunya pada primigravida maupun multigravida. Pada
primigravida penurunan kepala berlangsung pada usia kehamilan 36
minggu dan pada multigravida berlangsung pada usia kehamilan 38
minggu. Proses lightening dipengaruhi oleh adanya peregangan pada
jaringan otot dan bagian persendian tulang pelvis, diameter pelvis
anterior-posterior sedikit bertambah luas.
b. Perubahan bentuk perut
Penurunan kepala, berdampak terhadap fundus uteri. Fundus
uteri turun dan perut tampak melebar ke samping.
c. Perubahan pola berkemih
Terjadi lightening yakni penurunan kepala ke dalam rongga
panggul akan menekan kandung kemih yang ada di bagian anterior
 panggul. Kondisi ini membuat ibu sering mengalami frekuensi
berkemih yang berlebihan dan hampir tidak dapat menahan kontraksi
untuk berkemih.
d. Braxton hicks
Braxton hicks diawal kehamilan telah ada, namun semakin usia
kehamilan matur intensitas braxton hicks semakin kuat dan tidak
menimbulkan nyeri. Kondisi ini dipengaruhi adanya penekanan
kepala janin di daerah lumbal dan thorakal pada saat kepala janin
memasuki rongga panggul. Faktor lain yakni pengaruh hormon
estrogen dan progesterone yang berkurang diakhir kehamilan
sehingga memicu sekresi oksitosis dari posterior hipofisis. Dengan
demikian kontraksi uterus akan muncul yang diawali dengan braxton
hicks. Sehingga braxton hicks sering disebut dengan gejala false
labor.
e. Pengeluaran mucus vagina
Sekresi serviks meningkat yang dikeluarkan lewat vagina.
Konsentrasinya pada awalnya kental dan berangsur-angsur seperti
lender. Dengan demikian serviks mulai mengalami pendataran
(effacement) dan terjadi pengeluaran plug mucus. Plug mucus adalah
yang menutupi kanalis servikalis dan sering bercampur dengan darah
(blood sleem).
2. Gejala Inpartu
Beberapa minggu menjelang persalinan, intensitas braxton hicks
contraction semakin meningkat. Pada masa-masa itu terjadi
pembentukan segmen bawah uterus untuk mengakomodasi bagian
terbawah janin. Proses dilatasi dan pendataran seringkali terjadi sebelum
persalinan terutama pada multipara. Pada multipara, tanda show jarang
terlihat dan untuk menetapkan awal persalinan seringkali diperlukan
waktu yang agak lama.
a. Kontraksi uterus
Kontraksi berlangsung teratur, intensitas semakin kuat,
durasinya semakin lama dan semakin sering. Kontraksi ini membuat
miometrium meregang sehingga membuat ibu merasa tidak nyaman.
Munculnya kontraksi dalam 10 menit pada awalnya 2 kali dalam
yakni 5 menit sekali.
b. Pengeluaran
Mucus serviks yang keluar semakin sering, konsistensi encer
dan bercampur dengan darah.
 c. Kadang disertai adanya ketuban pecah dini. Kondisi ini berlangsung
bila ada masalah pada selaput amnion. Dalam hal ini bukan
merupakan gejala persalinan normal.
d. Pada saat pemeriksaan dalam/vaginal touché, serviks sudah
mengalami effacement (pendataran) dan dilatasi (pembukaan).

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan darah lengkap
1) Hb normal = 11,4 – 15,1 gr/dl
2) Golongan darah = A, B, AB, & O
3) Faktor RH = +/-
4) Waktu pembekuan
5) Protein urine
6) Urine reduksi
b. Ultrasonografi
Ultrasonografi dapat mengidentifikasi kehamilan ganda, animaly
janin, atau melokalisai kantong amnion pada amniosintesis.
c. Amniosintesis
Guna mengidentifikasi secara dini adanya kelainan kongenital yang
dialami oleh janin sehingga dapat ditentukan tindakan untuk terminasi
kehamilan atau melanjutkan kehamilan.
d. Amnioskopi
Guna membantu menseleksi kasus secara cermat untuk dilakukan
induksi persalinan bila pada kehamilan ditemukan risiko janin.

F. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

Menurut Halminton (2005) penatalaksanaan Pre-eklampsi berat pada
kehamilan 37 minggu:
1. Jika janin belum menunjukkan tanda-tanda maturitas paru-paru, dengan
pemeriksaan shake dan rasio L/S maka penangannya adalah sebagai
berikut:
a) Berikan suntikan sulfas magnesikus dosis 8 gr intramuskuler,
kemudian disusul dengan injeksi tambahan 4 gr intramuskuler setiap
4 jam (selama tidak ada kontra-indikasi).
b) Jika ada perbaikan jalannya penyakit, pemberian sulfas magnesikus
dapat diteruskan lagi selama 24 jam sampai dicapai kriteria
preeklampsi ringan (kecuali jika ada kontra-indikasi).
 c) Selanjutnya wanita dirawat diperiksa dan janin dimonitor,
penimbangan berat badan seperti pre-eklampsi ringan sambil
mengawastii mbul lagi gejala.
d) Jika dengan terapi di atas tidak ada perbaikan, dilakukan terminasi
kehamilan : induksi partus atau cara tindakan lain, melihat keadaan.
2. Jika pada pemeriksaan telah dijumpai tanda-tanda kematangan paru
janin, maka penatalaksanaan kasus sama seperti pada kehamilan di atas
37 minggu.
Sedangkan penatalaksanaan untuk Pre-eklampsi berat pada kehamilan 37
minggu ke atas adalah sebagai berikut:
1) Penderita di rawat inap
a. Istirahat mutlak dan ditempatkan dalam kamar isolasi
b. Berikan diit rendah garam dan tinggi protein
c. Berikan suntikan sulfas magnesikus 8 gr intramuskuler 4 gr
bokong kanan dan 4 g bokong kiri
d. Suntikan dapat diulang dengan dosis 4 gr setiap 4 jam
e. Syarat pemberian MgSo4 adalah : refleks patela (+); diurese 100
cc dalam 4 jam yang lalu; respirasi 16 permenit dan harus
tersedia antidotumnya: kalsiumg lukonas 10%a mpul 10 cc.
f. Infus dekstrosa 5 % dan Ringer laktat
2) Obat antihipertensif : injeksi katapres I ampul i.m dan selanjutnya
dapat diberikan tablet katapres 3x½ tablet sehari.
3) Diuretika tidak diberikan, kecuali terdapat edema umum, edema paru
dan kegagalan jantung kongestif. Untuk itu dapat disuntikkan
inhavena lasix 1 ampul.
4) Segera setelah pemberian sulfas magnesikus kedua, dilakukan
induksi partus dengan atau tanpa amniotomi. Untuk induksi dipakai
oksitosin (pitosin atau sintosinon) 10 satuan dalam infus tetes.
5) Kala II harus dipersingkat dengan ekstraksi vakum atau forseps, jadi
wanita dilarang mengedan
6) Jangan berikan methergin postpartum, kecuali terjadi perdarahan
disebabkan atonia uteri.
7) Pemberian sulfas magnesikus kalau tidak ada kontraindikasi,
diteruskan dosis 4 gr setiap 4 jam dalam 24 jampostpartum.
8) Bila ada indikasi obstetik dilakukan seksio cesaria.
G. PATHWAY

Progesteron ↓ oksitosin ↑ oto-otot rahim pengaruh janin prostaglandin

Estrogen ↑ pd akhir kehamilan meregang

Kerentanan otot kontraksi otot

rahim ↑ rahim

Kala I

Laten aktif

estrogen dan rahim besar napas mulut kontraksi ↑

progesteron dan meregang

oksitosin ↑ iskemia alat sirkulasi O2 dilatasi uterus

rahim maternal 4-8 cm

kadar sirkulasi uretroplasenta hipoksia tekanan pada

prostaglandin↑ terganggu jaringan janin jaringan
 kontraksi uterus hipoksia jaringan

nyeri Resti cedera Resti Resti

pd janin kerusakan kerusakan
pertukaran gas pertukaran gas

Transisi

metabolisme ↑ kepala bayi turun

kadar aliran darah ↓ menekan janin

aliran balik vena ↓

Hipoksia jaringan

Resti penurunan
curah jantung
 Kala II

Kontraksi uterus Kelelahan Pada ibu pada kala I

Dorong
Dorongan fetus ke uterus kuat pada janin ke arah serviks dan perinium
dan serviks
Upaya meneran lemah dan terputus putus

regangan pada Terjadi peregangan

uterus dan serviks ↑yang sangat besar di daerah serviks&perinium
Tahanan serviks terhadap janin

Perangansangan reseptor nyeri pada uterus dan serviks

Resiko Kerusakan Integritas Kulit (Ibu)Janin terjepit di jalan lahir

Risiko Cidera Janin

Nyeri
 Trauma Jaringan Kala
Kesulitan
III dengan pelepasan plasenta Diikuti oleh pengeluaran sisa plasenta
(Pelepasan dan Pengeluaran Uri)

Terputusnya klien kontinuitas jaringan

Teknik pelepasan dan pengeluaran uri yang tidak tepatKeluarnya darah (normal 150-300 cc)

Terlepasnya plasenta dari endometrium

Pelepasan neurotransmitter nyeri di korteks serebral Risiko Kekurangan Volume Cairan

Risiko Cedera Maternal

Nyeri
 Kala IV

Plasenta lahir kelahiran bayi robekan pada

jalan lahir

kontraksi uterus pemulihan sistem tubuh pertambahan anggota keluarga trauma jaringan (perineum)

sirkulasi tremor otot Perubahan proses episiotomi

uteroplasenta keluarga
berlanjut trauma mekanis Resti infeksi

atau edema otot

perdarahan Nyeri

Resti kekurangan
volume cairan
 BAB III
KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian kala I
a. Integritas Ego
1) Dapat senang atau cemas
2) Nyeri/Ketidak nyamanan
3) Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.
b. Keamanan
Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus (tergantung
posisi janin)
c. Seksualitas
Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda,
kecoklatan, atau terdiri dari  plak lendir
d. Prioritas keperawatan
1) Meningkatkan emosi dan fisik klien/pasangan terhadap
persalinan.
2) Meningkatkan kemajuan persalinan
3) Mendukung kemampuan koping klien/pasangan
4) Mencegah komplikasi maternal/bayi.
e. Secara Khusus
1) Memeriksa tanda-tanda vital
2) Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan
penurunan karakteristik yang mengambarkan kontraksi uterus:
Frekwensi, Interval, Intensitas, Durasi dan Tonus istirahat
3) Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada
kehamilan pertama dan seorang diikuti pembukaan dalam
kehamilan berikutnya
4) Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang
menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan
kemajuan persalinan:
a) Palpasi abdomen  (Leopold) untuk memberikan informasi
jumlah fetus,letrak janin,penurunan janin
b) Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, foetus, station.
c) Tes diagnostik dan laboratorium
d) Spesimen urin dan tes darah
e) Ruptur membran
f) Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah
2. Pengkajian kala II
a. Aktivitas Istirahat
1) Kelelahan
2) Ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri/tehnik relaksasi
3) Latargi
4) Lingkaran hitam di bawah mata
b. Sirkulasi : Td dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi
c. Integritas ego : dapat merasa kehilangan kontrol
d. Eliminasi
1) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada
kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan
uterus
2) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
3) Distensi kandung kemih mungkin ada, urine harus dikeluarkan
selama upaya mendorong
e. Nyeri/ketidaknyamanan
1) Merintih/meringis selama kontraksi
2) Amnesia dan diantara kontraksi mungkin terlihat
3) Rasa terbakar/meregang di perineum
4) Kaki gemetar selama upaya mendrong
f. Pernapasan : frekuensi napas meningkat
g. Keamanan
1) Diaporesis
2) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
h. Seksualitas
1) Serviks dilatasi penuh dan penonjolan 100%
2) Peningkatan perdarahan pervaginam
3) Penonjolan rektum dengan turunya janin
4) Membran dapat ruptur jika masih utuh
5) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

3. Pengkajian kala III

a. Aktivitas Istirahat : perilaku senang sampai keletihan
b. Sirkulasi
1) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudia kembali
normal dengan cepat
2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon analgetik
3) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan
c. Makanan/cairan: kehilangan darah
d. Nyeri/ketidaknyamanan: tremor kaki/menggigil
 e. Keamanan
1) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan danya
robekan atau laserasi
2) Perluasan epiostomi/laserasi jalan lahir
f. Seksualitas
1) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta
lepas dari endometrium, biasanya 1-5 menit setelah bayi lahir
2) Tali pusat memanjang

4. Pengkajian kala IV
a. Aktivitas Istirahat: tampak kelelahan, keletihan, mengantuk aatu
berenergi.
b. Sirkulasi
1) Nadi biasanya lambat (50-70) karen ahipersensitivitas vaginal
2) TD mungkin rendah terhadap respon anastesi atau meningkat
terhadap pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
3) Mungkin edema paa ekstremitas dan wajah
4) Kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml.
c. Integritas ego
1) Reaksi emosional bervariasi, seperti eksitasi tidak berminat
(lelah), kecewa
2) Takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera
pada neonatal.
d. Eliminasi
1) Hemoroid sering ada dan menonjol
2) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau
terpasang kateter
3) Diuresis terjadi jika tekanan bagian presentas menghambat
aliran urine.
e. Makanan/cairan: haus/lapar, mual
f. Neurosensasi
1) Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada anestesi
spinal
2) hiperfleksi
g. Nyeri/ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma epiostomi
h. Keamanan
1) Suhu tubuh sedikit meningkat (dehidrasi, pengerahan tenaga)
2) Perbaikan epiostomi utuh
i. Seksualitas
1) Fundus keras terkontraksi
 2) Drainase vagina/loklea jumlahnya sedang, merah gelap dengan
bekuan kecil
3) Perineum bebsa dari kemerahan, edema dan ekimosis
4) Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara
5) Payudara lunak, puting tegang

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
2) Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan,
hiperkapnea
3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal
4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan
perubahan suplai darah
5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan
penurunan aliran darah

b. Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi, dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola
kontraksi semakin intensif
2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran
balik vena, perubahan pada tahanan vaskular sistemik
3) Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan
pesalinan, pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep
c. Kala III
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kurangnya intake, muntah dan diaphoresis
2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis
melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi
selama melahirkan, kesulitan pelepasan plasenta
d. Kala IV
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kelelahan, kegagalan miometri dari mekanisme homeostatis
2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan
3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi
4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau
peningkatan perkembangan anggota keluarga
C. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL
a. Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
Tujuan: nyeri berkurang
Kriteria evaluasi :
a. Pasien melaporkan nyeri berkurang
b. Pasien tampak relaks atau tenang diantara kontraksi

Intervensi Rasional
1. Kaji derajat nyeri secara 1. Mengetahui skala nyeri
verbal dan non verbal. pasien sehingga dapat
ditentukan intervensi yang
2. Anjurkan berkemih 1-2 tepat
jam, palpitasi di atas 2. Mempertahankan kandung
simpisis pubis. kemih bebas distensi yang
dapat menyebabkan
3. Ajarkan pasien untuk ketidaknyamanan.
mengedan yang efektif dan 3. Mengejan yang efektif
relaksasi saat tidak ada his. meminimalkan nyeri dan
tenaga yang dikeluarkan
sehingga pasien tidak
4. Berikan kelelahan.
analgetik/alfafrodin
hidroklorida atau 4. Membantu meringankan
meperidin hidroklorida per rasa nyeri
IV/IM diantara kontraksi.

2) Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan,

hiperkapnea
Tujuan: tidak terjadi cerera janin
Kriteria evaluasi:
1. DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit)
2. Tidak ada perubahan periodik yang berbahaya
Intervensi Rasional
1. Pantau DJJ 1. DJJ harus di rentang 120-160
x/menit dengan variasi rata-rata
percepatan dalam respon terhadap
aktivitas maternal, gerak janin dan
kontraksi uterus
2. Catat kemajuan persalinan
3. Lakukan pemeriksaan leophod
4. Posisikan janin miring
5. Kolaborasi dalam pemberian O2
2. Persalinan lama dengan
perpanjangan fase laten dapat
menimbulkan masalah kelelahan
ibu, stres berat, infeksi dan
hemorargi karena ruptur uteri
menempatkan janin pada resiko
tinggi terhadap hipoksia dan
cedera
3. Abnormalitas seperti presentasi
wajah, dagu dan posterior
memerlukan intervensi khusus
untuk mencegah persalinan lama.
4. Meningkatkan perfusi plasenta,
mencegah sindrome hipotensi
terlentang.
5. Menambah O2 ibu untuk ambilan
fekal

3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal

Tujuan: perubahan eliminasi urine teratasi sehingga memudahkan
kemajuan dalam persalinan
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengosongkan kandung kemih dengan cepat
2. Pasien bebas dari cedera kandung kemih

Intervensi Rasional
1. Catat dan bandingkan 1. Keseimbangan intake dan
 masukan dan haluaran output cairan sehingga tidak
urine terjadi dehidrasi
2. Tekanan dari bagian
2. Anjurkan untuk sering presentasi dari kandung
berkemih 1-2 jam kemih sering menurunkan
sensasi dan mengganggu
pengosongan komplit.
3. Mendeteksi adanya urine
3. Palpasi di atas simpisis dalam kandung kemih dan
pubis derajat kepenuhan.
4. Distensi kandung kemih
dapat menyebabkan atoni,
4. Kolaborasi dalam menghalangi turunnya janin,
melakukan kateterisasi menimbulkan trauma pada
presentasi janin.

4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan

perubahan suplai darah
Tujuan: tidak terjadi kerusakan pertukaran gas
Kriteria evaluasi:
1. DJJ dan variabilitas denyut dalam batas normal (120-
160x/menit)
2. TTV dalam batas normal terutama respirasi normal (16-
20x/menit)

Intervensi Rasional
1. Kaji adanya faktor 1. Situasi resiko tinggi
maternal/kondisi yang mempengaruhi sirkulasi,
menurunkan uteroplasenta. kemungkinan
dimanifestasikan dengan
2. Pantau DJJ setiap 15-30 hipoksia.
menit 2. Bradikardi atau takikardi
merupakan indikasi dari
kemungkinan penurunan
yang memerlukan intervensi
3. Periksa DJJ segera setelah khusus.
ketuban pecah (periksa 3. Mendeteksi distres janin
setiap 15 menit). karena prolaps tali pusat.
4. Pertahankan dan catat
warna, jumlah amnion saat 4. Pada presentasi vertex,
 ketuban pecah. hipoksia lama menyebabkan
cairan amnion berwarna
5. Anjurkan pasien miring mekonium karena vagal
kiri. yang merilekskan spingter
anal.
6. Ajarkan pasien menarik 5. Menurunkan resiko hipoksia
napas dalam. pada janin dan resiko
prolaps plasenta.
6. Napas dalam merilekskan
otot-otot sehingga tidak
terjadi kelelahan.

5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan

aliran darah
Tujuan: tidak terjadi penurunan curah jantung
Kriteria evaluasi:
1. TTV dalam batas normal
- TD : 100-120/60-80 mmHg
- RR : 16-20x/menit
- N : 60-80x/menit
- S : 36,5-37,4oC
2. DJJ dalam batas normal (120-160x/menit)

Intervensi Rasional
1. Kaji TTV diantara 1. Selama kontraksi TD
kontraksi. biasanya meningkat 5-
10mmHg, kecuali selama
fase transisi. Peningkatan
tahanan curah jantung dapat
terjadi bila ada hipertensi
intrapartal yang selanjutnya
meningkatkan tekanan darah.
2. Pantau adanya edema dan 2. Kelebihan retensi cairan
luasnya, pantau DJJ. menempatkan klien pada
resiko terhadap perubahan
sirkulasi, dengan
kemungkinan insufisiensi
uteroplasenta
3. Catat masukan parenteral dimanifestasikan sebagai
dan oral dan haluaran deselerasi lanjut.
 secara akurat. Ukur berat 3. Tirah baring meningkatkan
jenin bila fungsi ginjal curah jantung dan haluaran
menurun. urine dengan penurunan
berat jenis urine.
Peningkatan berat jenis
dan/atau reduksi dalam
haluaran urine menandakan
4. Tes urin terhadap albumin dehidrasi atau kemungkinan
terjadinya hipertensi.
4. Menandakan spasme
glomerulus, yang
menurunkan reabsorpsi
albumin. Kadar lebih dari +2
menandakan gangguan
ginjal, kadar +1 atau lebih
rendah mungkin terjadi
karena katabolisme otot yang
terjadi pada latihan atau
peningkatan metabolisme
pada periode intrapartal.

b. Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi, dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola
kontraksi semakin intensif
Tujuan : nyeri berkurang
Kriteria hasil:
1. Mengungkapkan penurunan nyeri
2. Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol,
istirahat di antara kontraksi.

Intervensi Rasional
1. Identifikasi derajat 1. Mengklarifikasi
ketidaknyamanan dan kebutuhan ;
sumbernya memungkinkan intevensi
2. Pantau dan catat aktivitas yang tepat
uterus pada setiap 2. Memberikan
kontraksi informasi/dokumentasi
3. Berikan dukungan dan legal tentang kemajuan
informasi yang kontinu ; membantu
 berhubungan dengan mengidentifikasi pola
kemajuan persalinan kontraksi abnormal,
4. Anjurkan klien atau memungkinkan
pasangan untuk mengatur pengkajian dan intervensi
upaya mengejan dengan segera
spontan, daripada 3. Pertahankan supaya
dilakukan terus-menerus, pasangan tetap
mendorong selama mendapatkan informasi
kontraksi tentang perkiraan
5. Pantau penonjolan kelahiran ; menguatkan
perineal dan rektal, bahwa upaya-upaya yang
pembukaan muara vagina dilakukan itu berarti
dan tempat janin 4. Upaya mengejan spontan
6. Bantu klien memilih yang bukan terus
posisi optimal untuk menerus menghindari
mengejan (Mis jongkok, efek negatif dai valsava
rekumben lateral, posisi manuver berkenaan
semi fowler atau denan penurunan kadar
penggunaan kursi oksigen ibu dan janin
melahirkan). Kaji 5. Pemutaran anal ke arah
keefektifan upaya untuk luar dan penonjolan
mengejan ; bantu klien perineal terjadi saat
untuk merelakskan semua verteks janin turun,
otot dan beristirahat menandakan kebutuhan
diantara kontraksi untuk persiapan
kelahiran
6. Posisi yang tepat dengan
relaksasi jaringan
perineal mengoptimalkan
upaya mengejan,
memudahkan kemajuan
persalinan, menurunkan
ketidaknyamanan dan
menurunkan kebutuhan
terhadap penggunaan
forsep

2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran

balik vena, perubahan pada tahanan vaskular sistemik
Tujuan : tidak terjadi penurunan curah jantung
Kriteria evaluasi :
1. Mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap tahap
persalinan
2. Menunjukkan DJJ dan variabilitas dalam batas normal

Intervensi Rasional
1. Pantau TD dan nadi (setiap 1. Peningkatan curah
5-15 menit). Perhatikan jantung 30%-50% terjadi
jumlah dan konsentrasi pada tahap pengeluaran,
haluaran urin penajaman pada puncak
2. Anjurkan klien untuk kontraksi uterus dan
inhalasi/ekhalasi selama kembali secara lambat
upaya mengejan, dengan pada status prakontraksi,
menggunakan teknik glotis saat kontraksi menurun
terbuka dan menahan napas atau berhenti
tidak lebih dari 5 detik. 2. Valsava manuver yang
Katakan pada klien untuk lama dan berulang, terjadi
mendorong hanya bila ia bila klien menahan napas
merasakan dorongan untuk saat mendorong terhadap
melakukannya (dorongan glotis yang tertutup,
tidak boleh dipaksakan) akhirnya mengganggu
3. Pantau DJJ setelah aliran bali vena dan
kontraksi atau upaya menurunkan curah
mengejan jantung, TD dan tekanan
4. Anjurkan klien/pasangan nadi
memilih posisi persalinan 3. Mendeteksi bradikardia
yang mengoptimalkan janin dan hipoksia
sirkulasi seperti posisi berkenaan dengan
rekumben lateral, posisi penurunan sirkulasi
fowler atau berjongkok maternal dan penurunan
5. Atur infus IV sesuai perfusi plasenta yang
indikasi ; pantau pemberian disebabkan oleh valsava
oksitosin dan turunkan manuver atau posisi yang
kecepatan bila perlu tidak tepat
4. Posisi rekumben tegak
dan lateral mencegah
oklusi vena kava inferior
dan obstruksi aorta,
mempertahankan aliran
balik vena dan mencegah
 hipotensi
5. Jalur IV harus tersedia
pada kasus perlunya
memperbaiki hipotensi
atau menaikkan
pemberian obat
kedaruratan

3) Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan

pesalinan, pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep
Tujuan : tidak terjadi kerusakan integritas kulit
Kriteria evaluasi :
1. Otot-otot perineal rileks selama upaya mengejan
2. Bebas dari laserasi yang dapat dicegah

Intervensi Rasional

1. Bantu klien/pasangan 1. Membantu meningkatkan

dengan posisi yang tepat,
pernapasan dan upaya
untuk rileks
2. Bantu sesuai kebutuhan
dengan manuver tangan ;
berikan tekanan pada dagu
janin melalui perineum ibu
saat tekanan pengeluaran
pada oksiput dengan
tangan lain
3. Bantu dengan episiotomi
garis tengah atau
mediolateral bila perlu
4. Bantu dengan penggunaan
forsep pada kepala janin,
bila perlu
peregangan bertahap dari
perineal dan jaringan
vagina
2. Menungkinkan melahirkan
lambat saat kepala bayi
telah distensi di perineum
5 cm ; menurunkan trauma
pada jaringan ibu
3. Episiotomi dapat
mencegah robekan
perineum pada kasus bayi
besar, persalinan cepat dan
ketidakcukupan relaksasi
perineal
4. Trauma jaringan ibu
meningkat karena
penggunaan forsep, yang
dapat mengakibatkan
kemungkinan laserasi atau
ekstensi episiotomi

c. Kala III
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kurangnya intake, muntah dan diaphoresis
Tujuan: pemenuhan kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria evaluasi:
1. TTV dalam batas normal
 TD : 100-120/60-80 mmHg
 RR : 16-20x/menit
 N : 60-80x/menit
 S : 36,5-37,4oC
2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

Intervensi Rasional
1. Pantau TTV dan DJJ. 1. Monitor TTV dilakukan
karena efek samping
okxytocin yang sering
terjadi adalah hipertensi
dan peningkatan DJJ
menandakan dehidrasi.
2. Pantau tanda-tanda 2. Segera beri minum melalui
dehidrasi. oral jika ditemukan tanda-
tanda dehidrasi.
3. Pelepasan harus terjadi
3. Catat waktu dan dalam waktu 5menit setelah
mekanisme pelepasan kelahiran, lebih banyak
plasenta. waktu yang diperlukan
plasenta untuk lepas makan
lebih banyak darah hilang.
4. Membantu memenuhi
kebutuhan cairan.
4. Kolaborasi dalam
pemberian cairan perenteral

2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis

melahirkan
Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. Pasien tampak relaks
3. Pasien tidak merintih kesakitan
 Intervensi Rasional
1. Kaji skala nyeri pasien. 1. Skala nyeri yang tinggi atau
berat diberikan obat sesuai
2. Beri pasien posisi yang indikasi.
nyaman. 2. Posisi yang nyaman
membuat pasien relaks
sehingga nyeri dapat
3. Ajarkan pasien tehnik berkurang.
relaksasi napas dalam. 3. Relaksasi napas dalam
membantu mengontrol nyeri
4. Lakukan massage pada sehingga nyeri dirasakna
daerah fundus untuk berkurang.
menurunkan nyeri dan 4. Massage membantu
resiko perdarahan merelakskan otot-otot dan
mencegah perdarahan.

3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi

selama melahirkan, kesulitan pelepasan plasenta
Tujuan : tidak terjadi cedera terhadap ibu
Kriteria hasil
a. Bebas dari cedera maternal

Intervensi Rasional
1. Palpasi fundus dan masase 1. Memudahkan pelepasan
dengan perlahan plasenta
2. Masase fundus secara perlahan 2. Menghindari rangsangan/trauma
setelah pengeluaran plasenta berlebihan pada fundus
3. Bersihkan vulva dan perineum 3. Menghilangkan kemungkinan
dengan air dan larutan kontaminan yang dapat
antiseptik steril, berikan mengakibatkan infeksi saluran
pembalut. asenden selama periode
4. Rendahkan kaki klien secara pascapartum
simultan dari pijakan kaki 4. Membantu menghindari
5. Kolaborasi pemberian regangan otot
oksitosin IV, posisikan 5. Meningkatkan kontraktilitas
kembali uterus di bawah miometrium uterus
pengaruh anastesi, dan berikan 6. Membatasi potensial infeksi
ergonovin maleat IM setelah endometrial
penempatan uterus kembali
6. Kolaborasi pemberian
 antibiotik profilaktik

d. Kala IV
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kelelahan, kegagalan miometri dari mekanisme homeostatis.
Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria evaluasi:
1. Pasien tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi
2. Haluaran urine adekuat
3. Mukosa bibir lembab

Intervensi Rasional
1. Pantau TTV, terutama suhu. 1. Peningkatan suhu
menandakan dehidrasi
2. Pantau DJJ. 2. Pada awalnya DJJ
meningkat karena dehidrasi
dan kehilangan cairan.
3. Ukur masukan cairan dan 3. Mengetahui adanya
haluaran urine. dehidrasi sehingga dapat
segega dilakukan intervensi
4. Berikan masukan cairan yang tepat.
peroral/parenteral 4. Mengganti kehilangan
cairan.

2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan

Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. Pasien tampak relaks
3. Pasien tidak merintih kesakitan

Intervensi Rasional
1. Kaji skala nyeri pasien. 1. Skala nyeri yang tinggi atau
berat diberikan obat sesuai
2. Beri pasien posisi yang indikasi.
nyaman. 2. Posisi yang nyaman
membuat pasien relaks
sehingga nyeri dapat
3. Ajarkan pasien tehnik berkurang.
relaksasi napas dalam. 3. Relaksasi napas dalam
 membantu mengontrol
4. Lakukan massage pada nyeri sehingga nyeri
daerah fundus untuk dirasakna berkurang.
menurunkan nyeri dan 4. Massage membantu
resiko perdarahan merelakskan otot-otot dan
mencegah perdarahan.

3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi.

Tujuan: tidak terjadi infeksi
Kriteria evaluasi:
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
2. TTV dalam batas normal terutama suhu

Intervensi Rasional
1. Observasi TTV terutama 1. Perubahan suhu menandakan
suhu. terjadinya infeksi.
2. Adanya tanda-tanda seperti
2. Kaji tanda-tanda infeksi. kalor, dolor, rubor, tumor
dan fungsiolaesia
menandakan terjadinya
infeksi segera berikan
intervensi yang tepat.
3. Pertahankan tehnik aseptik. 3. Tehnik aseptik menurunkan
resiko terjadinya infeksi
kepada pasien ataupun
4. Kolaborasi dalam perawat.
pemberian antibiotik dan 4. Antibiotik sesuai indikasi
kaji efek samping membantu menghambat
mekanisme terjadinya
infeksi sehingga pasien tidak
mengalami efek samping
yang tidak diinginkan.

4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau

peningkatan perkembangan anggota keluarga.
Tujuan: penerimaan anggota baru dalam keluarganya
Kriteria evaluasi:
1. Ibu mengatakan merasakan kebahagiaan memiliki bayi.
2. Ibu tampak menyusui bayinya dengan penuh cinta
3. Ibu tampak menerima kehadiran bayi.
 Intervensi Rasional
1. Observasi interaksi ibu dan 1. Kontak mata, posisi
bayi serta keluarganya. menghadap wajah
menandakan penerimaan
yang baik atas kehadiran
2. Catat adanya bayinya.
pengungkapan atau 2. Perilaku atau
perilaku yang pengunggkapan secara
menunjukkan kekecewaan. verbal mengenai
kekecewaan terhadap
3. Berikan ibu menyusui kelahiran, berikan KIE
bayinya. tentang keadaan bayi dan
penanganan yang tepat.
3. Menyusui secara dini
memberikan kesempatan
kepada bayi lebih dekat
4. Anjurkan pasien dan dengan ibu dan
keluarga menggendong mendapatkan nutrisi
bayinya penting dari ASI.
4. Kedekatan ibu, bayi dan
keluarga memberikan
kehangatan pada bayi
sehingga bayi menjadi
tenang.

D. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana
asuhan keperawatan yang telah disusun atau ditentukan sebelumnya
berdasarkan rencana tindakan yang telah dibuat, dimana tindakan yang
dilakukan mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi (Tarwoto & Wartonah,
2003)..

E. EVALUASI
a. Kala I
1) Nyeri berkurang dan terkontrol
2) Tidak terjadi cedera janin
3) Perubahan eliminasi urine teratasi
4) Tidak terjadi kerusakan pertukaran gas
5) Tidak terjadi penurunan curah jantung
b. Kala II
1) Nyeri berkurang atau terkontrol
2) Klien mempertahankan tanda vital yang tepat
3) Klien tampak mengejan
c. Kala III
1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat
2) Nyeri berkurang atau terkontrol
3) Tidak terjadi cidera
d. Kala IV
1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat.
2) Nyeri berkurang atau terkontrol
3) Tidak terjadi infeksi.
 BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA

Tanggal Masuk RS : 12 April 2020 Jam : 10.00 WIT

Tanggal Pengkajian : 12 April 2020 Jam : 11.30 WIT
Ruangan : Kebidanan
Nomor DM : G2P1A0, inpastu kala 2
Nama Mahasiswa : Kelompok I

A. PENGKAJIAN
1. Identitas / Biodata
Nama Ibu : Ny. E Nama Suami : Tn.B
Umur : 22 Tahun Umur : 27 Tahun
Suku/kebangsaan : Bali Suku/kebangsaan : Bali
Agama : Hindu Agama : Hindu
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Abepura Alamat : Abepura
2. Riwayat Sosial
Status Perkawinan : Menikah
Perkawinan ke :1
Umur ketika menikah :
a. Istri : 19 Tahun
b. Suami : 24 Tahun
Lama menikah : 3 Tahun
 3. Riwayat Kesehatan
Pada Tanggal : 12 April 2020 Jam : 11.30 WIT
a. Keluhan Utama :
Nyeri perut bagian bawah sampai belakang.
b. Riwayat Keluhan Utama :
Nyeri perut bagian bawah sampai belakang sejak tanggal 12 April
2020 jam : 10.00 WIT, sudah keluar lendir campur darah dari vagina.
P : Kontraksi uterus(Ligamen menegang)
Q : Tertusuk - tusuk
R : Perut bawah sampai belakang
S : Skala 7 (1-10) nyeri sedang
T : Hilang timbul 2-5 menit saat kontraksi

4. Riwayat Obstetri
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

N KEHAMILAN PERSALINAN KEADAAN ANAK NIFAS KB

Suami
Umur Lama
o ke Penyulit Penolong Jenis Penyulit H/M JK BB/PB Penyulit Ya Jenis
Kehamilan Menyusui
nor 2850gr
1 1 36 minggu p
mal m
2
3
4
5
6
7
8

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

Gravida, Para,Abortus : G2 P1 A0
HPHT : 15 Juli 2019
Taksiran Persalinan (TP) : 22 April 2020
Umur Kehamilan : 38 Minggu
Pergerakan Janin : 24 jam 10 kali/24 jam
Pergerakan anak dalam 24 jam terakhir :
□ <10 x □ 10 – 20x □ >20x
Riwayat ANC : Tidak pernah
Imunisasi TT : Tidak pernah
TT1 :
TT2 :
TT Lengkap :
Keluhan pada :
 Trimester I : Tidak ada
Trimester II : Tidak ada
Trimester III : Tidak ada
Keluhan – keluhan yang dirasakan :
a. Rasa lelah : Ada
b. Mual muntah yang lama : Tidak
c. Nyeri perut : Tampak nyeri
d. Panas Menggigil : Tidak
e. Sakit kepala berat/terus menerus : Tidak
f. Penglihatan kabur : Tidak
g. Rasa nyeri, panas waktu BAK : Tidak
h. Rasa gatal pada vulva dan sekitarnya : Tidak
i. Pengeluaran cairan pervaginam : Tampak ada lendir di sertai darah
j. Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai: Tidak
k. Oedema : Tidak
Obat-Obatan yang dikonsumsi selama kehamilan
Jenis Obat :-
Alasan :-
6. Riwayat Persalinan Sekarang
Pasien mengatakan belum mengetahui cara mengedan dengan benar
Lama persalinan :
Kala I :…….jam……..menit
Kala II :…….jam……..menit
Kala III :…….jam……..menit
Kala IV :…….jam……..menit
Penyulit dalam persalinan :
Keterangan Kelahiran :
Ibu Bersalin : Tanggal Jam :
Penolong :
BB / PB Bayi :
A/S :
IMD :
7. Riwayat Ginekologi :
a. Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus Haid :
Teratur/ tidak teratur :
Sifat darah :
Banyak :
Lamanya :
 Dismenorhoe :
Keluhan :
Cara Mengatasi :  
b. Riwayat Penyakit / Keluhan Pada System Reproduski
Keputihan : Tidak ada
Benjolan / Massa : Tidak ada
8. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat Penyakit dalam Keluarga : Tidak ada
Penyakit Jantung : Tidak ada
Penyakit Skizoprenia : Tidak ada
Penyakit Hipertensi : Tidak ada
Penyakit Diabetes Melitus : Tidak ada
9. Pola Kebutuhan Dasar
DIET
a. Makan
Frekuensi : 3 x/hari
Jenis Makanan : Nasi, lauk, sayur
Perubahan makan yang dialami : Tidak ada
Cara mengatasi :-
b. Minum
Frekuensi : 5-6 gelas/hari
Minuman tambahan : Tidak ada
Frekuensi :-
10. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi : 1-3 x/hari
Warna : Kuning jernih
Banyaknya : 150 cc/BAK
Keluhan : Tidak ada
Cara mengatasi : -
b. BAB
Frekuensi : 1-2 x/hari
Warna : Kuning kecoklatan
Konsistensi : Lunak
Keluhan : Tidak ada
Cara mengatasi : -

11. Pola Istirahat dan Tidur

a. Tidur siang
Frekuensi : ±2 jam/hari
 Keluhan : Tidak ada
Cara mengatasi : -
b. Tidur malam
Frekuensi : 5-6 jam/hari
Keluhan : Nyeri saat kontraksi
Cara mengatasi : Berdiri dan jalan-jalan
12. Seksualitas
Coitus/senggama : ±1 x/minggu
Keluhan : Tidak ada
Cara mengatasi :-
13. Aktifitas Sehari – Hari
Pekerjaan : IRT
Lama :-
Jarak tempuh :-
Alat transportasi :-
14. Imunisasi
TT1 : Tidak pernah
TTII : Tidak pernah
15. Kontrasepsi Yang Pernah Digunakan
Jenis :-
Keluhan :-
Cara mengatasi :-
16. Riwayat Penyakit Sistemik Yang Pernah Diderita
Jantung :-
Ginjal :-
Asma/TBC Paru :-
Hepatitis :-
Epilepsi :-
Gamelli :-
Lain-lain :-
17. Riwayat Penyakit Keluarga
klien mengatakan dikeluarganya tidak ada penyakit keturunan.
18. Penyimpangan Perilaku Hidup Sehat
Merokok : Tidak
Minuman Keras : Tidak
Obat-obat terlarang : Tidak
19. Data Psikologi
Status emosional : Normal
Kehamilan ini : Direncanakan dan diterima
B. PEMERIKSAAN FISIK / HEAD TO TOE (DATA OBJEKTIF)
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis GCS : 15
Eye 4 : Dapat membuka spontan
Verbal 5 : Berorientasi dengan baik
Motorik 6 : Dapat melakukan sesuai dengan perintah
2. Keadaan Vital :
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37 ºC
3. Berat badan
BB sebelum hamil : 56 kg
BB sekarang : 66 kg
4. Rambut
Jenis rambut : Lurus
Distribusi : Hitam merata
Kebersihan : Bersih
Kelainan : Tidak ada
5. Wajah
Pasien tampak meringis kesakitan dan kelelahan
Cloasma gravidarum: ada
Oedema : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
6. Mata
Sklera : Normal
Konjungtiva : Normal
Kelopak mata : Normal
Kelainan : Tidak ada
7. Hidung
Polip : Normal
Sekret : Normal
Siositis : Normal
Kelainan : Normal
8. Mulut dan gigi
Lidah : Tampak bersih
Tonsil : Tidak ada
Stomatitis : Tidak ada
Epulis : Tidak ada
Gigi : Normal
 Kelainan : Tidak ada
9. Telinga
Letak : Simetris dextra dan sinistra
Serumen : Tidak ada
OMA : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
10. Leher
Kelenjar tiroid : Tidak teraba
Kulit : Normal
11. Dada
Letak payudara : Normal (payudara membesar)
Areola mamae : Hiperpigmentasi
Puting susu : Menonjol dextra dan sinistra
Colostrum : Simetris dextra dan sinistra
Massa/ benjolan : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
12. Aksila
Pembengkakan kelenjar : Tidak ada
Kebersihan : Tampak bersih
13. Abdomen
a. Inspeksi
Ketika kontraksi (His ) ibu mengedan
Perut membesar
Bekas luka / operasi : Tidak ada
Linea nigra : Tampak ada
Striae Albicans : Tidak ada
Striae Livid : Tampak ada
b. Palpasi
Leopold I : TFU 3 jari di bawah PX
Leopold II : Punggung kiri (PUKI)
Leopold III : Bagian kepala bagian bawah
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP
Letak :
Presentasi : Kepala
Kontraksi/his : Kontraksi uterus
Frekuensi : 3x dalam 10 menit, selama 40 detik
TBBJ : 2900 gram
c. Auskultasi
DJJ
Frekuensi : 140 x/menit
 14. Pinggang dan Punggung
a. Inspeksi
Posisi tulang belakang : Normal
b. Perkusi
Nyeri : Tidak ada
15. Genetalia
a. Vulva dan Vagina
Varices : Tidak ada
Luka : Normal
Kemerahan : Normal
Kelainan : Tidak ada
Tampak keluar lendir campur darah dari vagina
b. Perineum
Bekas luka parut : Tidak ada
c. Anus
Hemoroid : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
16. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
a. Inspeksi
Tampak terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan
Tangan dan jari : Normal
b. Palpasi
Kelainan : Tidak ada
Ektremitas Bawah
a. Inspeksi
Tibia kaki : Normal
Varices : Tidak ada
b. Palpasi
Kelainan : Tidak ada
c. Perkusi
Refleks patela : Normal

C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 12 April 2020
jam : 11.30 WIT
NILAI
NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL
NORMAL
1. HEMOGLOBIN 10gr% 11 – 16 gr%
2.
 2. Pemeriksaan Penunjang Lain :
VT( Vagina Toucher) :
Hasil :
a. Tidak ada kelainan
b. Portio : Tidak teraba
c. Pembukaan : 10 cm (lengkap)
d. Selaput ketuban : +
e. Penurunan kepala : Hodge 3+
f. Petunjuk : UUK didepan

D. THERAPI
METODE
JAM
NO NAMA OBAT PEMBERIA DOSIS
PEMBERIAN
N
1. IVFD IV 3x500 ml /8 jam
2.
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
Klien Mengatakan : Klien Tampak :
 Nyeri perut bagian bawah  Keadaan umum : Baik
sampai belakang.  Kesadaran : Composmentis
 Nyeri perut bagian bawah  GCS 15 ( E:4, V:5, M:6 )
sampai belakang sejak tanggal  BB sebelum hamil : 56 kg
12 April 2020 jam : 10.00 WIT,  BB sekarang : 66 kg
sudah keluar lendir campur darah  Tanda-tanda vital
dari vagina. TD : 120/70 mmhg
P : Kontraksi uterus SB : 37°C
(Ligamen menegang) N : 88 x/m
Q : Tertusuk – tusuk RR : 20 x/m
R : Perut bawah sampai  Klien tampak meringis kesakitan
belakang  Klien tampak kelelahan
S : Skala 7 (1-10) nyeri  Cloasma gravidarum : ada
sedang  Areola mamae : Hiperpigmentasi
T : Hilang timbul 2-5 menit  Ketika kontraksi (His ) ibu
saat kontraksi mengedan
 Keluhan tidur malam : nyeri saat  Kontraksi/his :
kontraksi Kontraksi uterus
 Pasien mengatakan belum  Frekuensi : 3x dalam 10
mengetahui cara mengedan menit, selama 40 detik
dengan benar  Tampak keluar lendir campur
 Keluhan yang dirasakan : Lelah darah dari vagina
 Tampak terpasang infus RL 20
tpm pada tangan kanan
 Hemoglobin 10gr%
 VT( Vagina Toucher) :
 Tidak ada kelainan
 Portio : Tidak teraba
 Pembukaan : 10 cm (lengkap)
 Selaput ketuban : +
 Penurunan kepala : Hodge 3+
 Petunjuk : UUK didepan
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : Kehamilan (37-42 Minggu) Nyeri akut
 Nyeri perut bagian ↓
bawah sampai Tanda-tanda inpartu
belakang. ↓
 Nyeri perut bagian Proses persalinan kala 2
bawah sampai ↓
belakang sejak tanggal Kontraksi uterus
12 April 2020 jam : ↓
10.00 WIT, sudah Nyeri akut
keluar lendir campur
darah dari vagina
P : Kontraksi uterus
(Ligamen menegang)
Q : Tertusuk – tusuk
R : Perut bawah
sampai belakang
S : Skala 7 (1-10)
nyeri sedang
T : Hilang timbul 2-5
menit saat kontraksi
 Keluhan tidur malam :
nyeri saat kontraksi
DO :
 Tanda – tanda vital
TD : 120/70 mmHg
S : 37 ˚C
N : 88 x/menit
RR: 20 x/menit
 Klien tampak meringis
kesakitan
 Kontraksi/his
: Kontraksi uterus
 Frekuensi : 3x
dalam 10 menit, selama
40 detik
 VT( Vagina Toucher)
:
 Tidak ada kelainan
  Portio : Tidak teraba
 Pembukaan : 10 cm
(lengkap)
 Selaput ketuban : +
 Penurunan kepala :
Hodge 3+
 Petunjuk : UUK
didepan
2. DS : Kontraksi uterus Keletihan
 Nyeri perut bagian ↓
bawah sampai belakang. Dilatasi, penipisan serviks,
 Keluhan yang dirasakan iskemik rahim
klien : Lelah ↓
 Pasien mengatakan Nyeri perut bagian bawah
belum mengetahui cara ↓
mengedan dengan benar Peningkatan metabolisme
DO : ↓
 Tanda – tanda vital : Keletihan
TD : 120/70 mmHg
S : 37 ˚C
N : 88 x/menit
RR: 20 x/menit
 Klien tampak meringis
kesakitan
 Klien tampak kelelahan
 Ketika kontraksi (His )
ibu mengedan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
1 Nyeri akut berhubungan dengan adanya kontraksi uterus.
2 Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi akibat
peningkatan metabolisme.
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Ny.E Tanggal MRS : 12 April 2020
Diagnosa medis : G2P1A0, inpartu kala 2 Tanggal pelaksanaan : 12 April 2020
DIAGNOSA PERENCANAAN TGL/
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL JAM
1. Nyeri akut berhubungan Setelah 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui 12/04/ 1. Mengkaji tingkat 12/04/2020
dengan adanya kontraksi dilakukan nyeri pada ibu. tingkat nyeri 20 nyeri pada ibu 20.00
uterus. tindakan yang di 12.00 Hasil : S:
Di tandai dengan : keperawatan rasakan ibu. P : Kontraksi Klien
DS : 3x24 jam uterus (Ligamen mengatakan
 Nyeri perut bagian diharapkan menegang) masih nyeri
bawah sampai nyeri Q : Tertusuk – P :
belakang. kontraksi tusuk Kontraksi
 Nyeri perut bagian dapat teratasi R : Perut bawah uterus
bawah sampai belakang dengan baik sampai belakang (Ligamen
sejak tanggal 12 April Dengan S : Skala 7 (1- menegang)
2020 jam : 10.00 WIT, kriteria 10) nyeri sedang Q :
sudah keluar lendir hasil : T : Hilang timbul Tertusuk –
campur darah dari 1. Kontraksi 2-5 menit saat tusuk
vagina dapat kuat kontraksi R : Perut
P : Kontraksi uterus dan bawah
(Ligamen menegang) teratur. 2. Anjurkan pada 2. Posisi yang 12.05 2. Menganjurkan pada sampai
Q : Tertusuk – tusuk 2. Klien ibu untuk nyaman bagi ibu untuk merubah belakang
R : Perut bawah tampak merubah ibu dapat posisi. S : Skala 7
sampai belakang rileks posisi. mengurangi Hasil : (1-10) nyeri
 S : Skala 7 (1-10) 3. Skala nyeri saat Posisi semi fowler sedang
nyeri sedang nyeri kontraksi. T : Hilang
T : Hilang timbul 2-5 berkurang timbul 2-5
menit saat kontraksi sampai 3. Pantau dan 3. Memberikan 12.10 3. Memantau dan catat menit saat
 Keluhan tidur malam : hilang catat aktivitas informasi aktivitas uterus pada kontraksi
nyeri saat kontraksi uterus pada /dokumen setiap kontraksi.
DO : setiap legal tentang Hasil : O:
 Tanda – tanda vital kontraksi kemajuan Kontraksi uterus 3x Klien tampak:
TD : 120/70 mmHg kontinu : dalam 10 menit, -TTV :
S : 37 ˚C membantu selama 40 detik TD : 120/70
N : 88 x/menit mengidentifi mmHg
RR: 20 x/menit kasi pola N : 88 x/menit
 Klien tampak meringis kotraksi SB : 37 ˚C
kesakitan abnormal RR : 20 x/menit
 Kontraksi/his - Klien tampak
: Kontraksi uterus meringis
 Frekuensi : 3x -Kontraksi
dalam 10 menit, selama 4. Anjurkan 4. Mengurangi 12.13 4. Mengajurkan teknik uterus 3x dalam
40 detik teknik nyeri dengan distraksi dan 10 menit,
 VT( Vagina Toucher) : distraksi cara mengajak ibu bicara. selama 40 detik
 Tidak ada kelainan mengalihkan Hasil :
 Portio : Tidak teraba perhatian Ibu dapat melakukan A:
 Pembukaan : 10 cm ibu. teknik distraksi tarik Masalah tidak
(lengkap) napas dalam teratasi
 Selaput ketuban : +
  Penurunan kepala : P:
Hodge 3+ Lanjutkan
Petunjuk : UUK didepan intervensi 1, 2,
3 dan 4
2. Keletihan berhubungan Setelah 1. Observasi 1. Untuk 12.15 1. Mengobservasi S:
dengan peningkatan dilakukan adanya mengetahui adanya pembatasan Klien
kebutuhan energi akibat tindakan pembatasan faktor klien dalam mengatakan
peningkatan metabolisme keperawatan klien dalam penyebab melakukan aktivitas. keletihan belum
DS : 3x24 jam melakukan keletihan Hasil : berkurang.
 Nyeri perut bagian diharapkan aktivitas. Klien dibatasi untuk
bawah sampai belakang. keletihan melakukan aktifitas
 Keluhan yang dirasakan dapat yang menguras
klien : Lelah berkurang energi dan tenaga. O:
 Pasien mengatakan sampai Klien tampak :
belum mengetahui cara teratasi 2. Kaji faktor 2. Untuk 12.20 2. Mengkaji faktor TTV :
mengedan dengan benar Dengan yang mengetahui yang menyebabkan TD : 120/70
DO : kriteria menyebabkan tingkat keletihan. mmHg
 Tanda – tanda vital : hasil : keletihan. keletihan Hasil N : 88 x/menit
TD : 120/70 mmHg 1. Menverba yang dialami Ketika kontraksi SB : 37 ˚C
S : 37 ˚C lisasikan klien. (His) ibu mengedan RR : 20 x/menit
N : 88 x/menit peningkat dan Nyeri yang Klien tampak
RR: 20 x/menit an energi menyebabkan rileks.
 Klien tampak meringis dan keletihan.
kesakitan merasa A:
 Klien tampak kelelahan lebih baik. 3. Sarankan 3. Dukungan 12.24 3. Menyarankan suami Masalah tidak
 Ketika kontraksi (His ) 2. Klien suami atau emosional atau keluarga untuk teratasi
ibu mengedan tampak keluarga untuk khususnya mendampingi ibu
rileks mendampingi orang-orang Hasil : P:
3. Istrahat ibu yang berarti Suami mendampingi Lanutkan
cukup. bagi ibu ibu diruangan intervensi 1, 2
4. Memperta dapat dan 4
hankan memberikan
kemampu kekuatan dan
an untuk motivasi bagi
berkonsen ibu
trasi.
4. Tingkatkan 4. Meningkatka 12.30 4. Meningkatkan tirah
tirah baring n energi baring dan
dan klien pembatasan aktifitas
pembatasan terhadap (tingkatkan periode
aktifitas masa yang istrahat).
(tingkatkan akan datang. Hasil :
periode Klien meningkatkan
istrahat). tirah baring dan
membatasi aktifitas.
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA
DIAGNOSA HARI/TANG
CATATAN
NO KEPERAWAT GAL/ PARAF
PERKEMBANGAN
AN JAM
1 Nyeri akut Senin, 23 April S : Intan
berhubungan 2020 Klien mengatakan masih
dengan adanya 08.30 nyeri
kontraksi uterus. P : Kontraksi uterus
(Ligamen menegang)
Q : Tertusuk – tusuk
R : Perut bawah
sampai belakang
S : Skala 7 (1-10)
nyeri sedang
T : Hilang timbul
2-5 menit saat kontraksi

O:
08.35 Klien tampak:
-TTV :
TD : 120/70 mmHg
N : 88 x/menit
SB : 37 ˚C
RR : 20 x/menit
- Klien tampak meringis
-Kontraksi uterus 3x
dalam 10 menit, selama
40 detik

A:
Masalah tidak teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi 1,
2, 3 dan 4.
I:
1. Mengkaji tingkat
08.40 nyeri pada ibu.
2. Menganjurkan pada
08.43 ibu untuk merubah
posisi.
 3. Memantau dan catat
08.45 aktivitas uterus pada
setiap kontraksi
4.Menganjurkan teknik
08.52 distraksi
E:
14.00 Subjektif :
Klien mengatakan masih
masih nyeri.
P : Kontraksi uterus
(Ligamen menegang)
Q : Tertusuk – tusuk
R : Perut bawah
sampai belakang
S : Skala 6 (1-10)
nyeri sedang
T : Hilang timbul
2-5 menit saat kontraksi
Objektif :
Klien tampak meringis
kesakitan.
 Tanda – tanda vital
TD : 110/70 mmHg
S : 36,5 ˚C
N : 80 x/menit
RR: 20 x/menit
 Kontraksi uterus 3x
dalam 10 menit,
selama 40 detik
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,
2, dan 4
2 Keletihan Senin, 23 April S : Intan
berhubungan 2020 Klien mengatakan
dengan 08.55 keletihan belum
peningkatan berkurang.
metabolisme. 09.00 O:
Klien tampak rileks.
 Klien mampu
berkonsentrasi
 Tanda – tanda vital
TD : 120/70 mmHg
S : 37 ˚C
N : 88 x/menit
RR: 20 x/menit
A:
Masalah tidak teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi
nomor 1, 2 dan 4.

I:
09.05 1. Mengobse
rvasi adanya
pembatasan klien
dalam melakukan
09.10 aktivitas
2. Mengkaji
faktor yang
09.17 menyebabkan
keletihan.
4. Meningkatkan tirah
baring dan pembatasan
14.00 aktifitas (tingkatkan
periode istrahat).
E:
Subjektif :
Klien mengatakan
keletihan belum
berkurang.
Objektif :
Klien tampak rileks.
 Tanda – tanda vital
TD : 110/70 mmHg
S : 36,5 ˚C
N : 80 x/menit
RR: 20 x/menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi 1, 2
dan 4
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA
DIAGNOSA HARI/TANG
CATATAN
NO KEPERAWAT GAL/ PARAF
PERKEMBANGAN
AN JAM
1 Nyeri akut Selasa, 24 S: Intan
berhubungan April 2020 Klien mengatakan masih
dengan adanya 08.30 masih nyeri.
kontraksi uterus. P : Kontraksi uterus
(Ligamen menegang)
Q : Tertusuk – tusuk
R : Perut bawah
sampai belakang
S : Skala 6 (1-10)
nyeri sedang
T : Hilang timbul
2-5 menit saat kontraksi
O:
08.35 Klien tampak meringis
kesakitan.
 Tanda – tanda vital
TD : 110/70 mmHg
S : 36,5 ˚C
N : 80 x/menit
RR: 20 x/menit
 Kontraksi uterus 3x
dalam 10 menit,
selama 40 detik
A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi 1,
2, dan 4.
I:
1. Mengakaji tingkat
08.40 nyeri pada ibu.
2.Menganjurkan pada bu
08.43 untuk merubah posisi.
4.Menganjurkan teknik
08.45 distraksi dan mengajak
 ibu bicara.
E:
14.00 Subjektif :
Klien mengatakan masih
masih nyeri.
P : Kontraksi uterus
(Ligamen menegang)
Q : Tertusuk – tusuk
R : Perut bawah
sampai belakang
S : Skala 5 (1-10)
nyeri sedang
T : Hilang timbul
2-5 menit saat kontraksi
Objektif :
Klien tampak meringis
kesakitan.
 Tanda – tanda vital
TD : 110/80 mmHg
S : 36.8 ˚C
N : 85 x/menit
RR: 18x/menit
A:
Masalah tidak teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1, 2
dan 4
2 Keletihan Selasa, 24 S: Intan
berhubungan April 2020 Klien mengatakan
dengan 08.55 keletihan belum
peningkatan berkurang.
metabolisme. 09.00 O:
Klien tampak rileks.
 Tanda – tanda vital
TD : 110/70 mmHg
S : 36,5 ˚C
N : 80 x/menit
RR: 20 x/menit
A:
Masalah tidak teratasi
 P:
Lanjutkan Intervensi 1, 2
dan 4

I:
09.05 1.Mengobservasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
09.10 2.Mengkaji faktor yang
menyebabkan keletihan.
09.15 4.Meningkatkan tirah
baring dan pembatasan
aktifitas (tingkatkan
periode istrahat).

14.00 E:
Subjektif :
Klien mengatakan tidak
keletihan lagi
Objektif :
Klien tampak rileks.
 Tanda – tanda vital
TD : 110/80 mmHg
S : 36,8 ˚C
N : 85 x/menit
RR: 18 x/menit
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA
DIAGNOSA HARI/TANG
CATATAN
NO KEPERAWAT GAL/ PARAF
PERKEMBANGAN
AN JAM
1 Nyeri akut Rabu,25 April S : Intan
berhubungan 2020 Klien mengatakan masih
dengan adanya 08.30 masih nyeri.
kontraksi uterus. P : Kontraksi uterus
(Ligamen menegang)
Q : Tertusuk – tusuk
R : Perut bawah
sampai belakang
S : Skala 5 (1-10)
nyeri sedang
T : Hilang timbul
2-5 menit saat kontraksi
O:
08.35 Klien tampak meringis
kesakitan.
 Tanda – tanda vital
TD : 110/80 mmHg
S : 36.8 ˚C
N : 85 x/menit
RR: 18x/menit
A:
Masalah tidak teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1, 2
dan 4
I:
1. Mengakaj
08.40 i tingkat nyeri pada
ibu.
08.43 2. Menganju
rkan pada bu untuk
08.45 merubah posisi.
4.Menganjurkan teknik
distraksi dan mengajak
14.00 ibu bicara.
E:
Subjektif :
Klien mengatakan masih
masih nyeri.
P : Kontraksi uterus
(Ligamen menegang)
Q : Tertusuk – tusuk
R : Perut bawah
sampai belakang
S : Skala 4 (1-10)
nyeri sedang
T : Hilang timbul
1-2
Objektif :
Klien tampak rileks
 Tanda – tanda vital
TD : 100/70 mmHg
S : 36,2 ˚C
N : 89 x/menit
RR: 20 x/menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,2
dan 4
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC

Johnson , Joyce Y. 2014. Keperawatan Maternitas. Diterjemahkan oleh: Diana
Kurnia S. Yogyakarta: Rapha Publishing.
Manurung, Suryani. 2011. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Asuhan
Keperawatan INTRANATAL. Jakarta: Trans Info Media
Martin, Reeder dkk. 2011. Keperawatan Maternal Kesehatan Wanita, Bayi dan
Keluarga. Vol I. Edisi 18. EGC: Jakarta
Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika
Prawirohardjo, S. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal. Jakarta: Bina Pustaka FKUI