ASUHAN KEPERAWATAN PROSES PERSALINAN NORMAL

(INTRANATAL CARE) PADA NY. B (NULIPARA) DI KLINIK

BIDAN ERNITA PEKANBARU

“KEPERAWATAN MATERNITAS”

KELOMPOK III:
Dewi Rosiana, S.Kep
Elvina Asnaty, S.Kep
M. Isfajrian Fadly, S.Kep
Nova Weric S, S. Kep
Riri Threnedya, S. Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES PAYUNG NEGERI
PEKANBARU
2018/2019
 HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PROSES PERSALINAN NORMAL

(INTRANATAL CARE) PADA NY. B (NULIPARA) DI KLINIK
BIDAN ERNITA PEKANBARU

Makalah ini telah disetujui dan ditelaah bersama Preseptor Klinik dan
Preseptor Akademik Mata Ajar Keperawatan Maternitas Program
Studi Profesi Ners STIKes Payung Negeri Pekanbaru

KELOMPOK III
Dewi Rosiana, S.Kep
Elvina Asnaty, S.Kep
M. Isfajrian Fadly, S.Kep
Nova Weric S, S. Kep
Riri Threnedya, S. Kep

Pekanbaru, November 2018

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Desti Puswati, M.Kep Ernita, Amd.Keb

i
ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Persalinan merupakan suatu peristiwa yang sangat penting dalam
kehidupan wanita. Proses persalinan memiliki arti yang berbeda disetiap
wanita, dengan belum adanya pengalaman akan memunculkan kecemasan
dan ketakutan yang berlebih selama proses persalinan. Keadaan ini sering
terjadi pada wanita yang pertama kali melahirkan (Wijaya dkk, 2014).
Persalinan merupakan suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin
dan plasenta) yang cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui
jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan ataupun tanpa bantuan
(kekuatan sendiri) (Sulistyowati & Nugraheny, 2013). Proses persalinan
dipengaruhi lima faktor berupa passage (jalan lahir), passanger (janin dan
plasenta), power (kekuatan kontraksi), psikologi, dan posisi. Persalinan
dapat berjalan dengan normal apabila kelima faktor terpenuhi dengan baik.
Pada persalinan terjadi perubahan fisik mulai dari Ibu merasa sakit
pinggang dan perut, tidak nyaman, lesu, tidak bisa tidur enak, dan sering
mendapat kesulitab bernapas, serta perubaha psikis. Pada ibu yang pertama
kali menjalani proses persalinan akan takut, cemas, khawatir yang
berakibat pada peningkatan nyeri selama proses persalinan dan dapat
menganggu jalan persalinan menjadi tidak lancar (Wijaya dkk, 2014).
Walaupun persalinan yang dilakukan dikatakan normal, bukan berarti
ibu yang akan melahirkan mampu dengan mudah beradaptasi dengan
kondisi perubahan saat hamil dan akan melahirkan. Tentunya dibutuhkan
juga Asuhan Keperawatan dalam membantu proses persalinan normal,
oleh karena itu penulis menyusun makala ini dengan judul “Asuhan
Keperawatan Proses Persalinan Normal (Intranatal Care) pada Ny. B
(Nulipara) di Klinik Bidan Ernita Pekanbaru”.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Adapun tujuan umum pada makalah ini adalah untuk
mengetahui Asuhan Keperawatan Proses Persalinan Normal
1
 (Intranatal Care) pada Ny. B (Nulipara) di Klinik Bidan Ernita
Pekanbaru.

2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui konsep persalinan normal
b. Untuk mengetahui pengkajian pada Ny. B
c. Untuk mengetahui diagnosa keperawatan pada Ny.B
d. Untuk mengetahui intervensi keperawatan pada Ny.B
e. Untuk mengetahui implementasi dan evaluasi keperawatan pada Ny.B

C. Manfaat Penulisan
Adapun manfaat dari makalah ini adalah sebagai berikut:
1. Bagi Tempat Praktik
Sebagai bahan informasi dan masukan tentang proses pemberian
Asuhan Keperawatan Persalian Normal.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Untuk menambah literatur di perpustakaan sehingga berguna sebagai
media informasi mengenai proses pemberian Asuhan Keperawatan
Persalian Normal.

3. Bagi Penulis Selanjutnya

Penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai sumber informasi
dan referensi untuk membuat makalah lainnya terkait tentang proses
pemberian Asuhan Keperawatan Persalian Normal.

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

2
A. Konsep Persalinan Normal
2.1.1 Pengertian Persalinan
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan
dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung tidak lebih dari
18 jam tanpa komplikasi baik bagi ibu maupun janin (sarwono, 2002)
Persalinan normal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi
yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar
dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau
pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan pada
umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam
(Prawirohardjo, 1997)
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran
janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir
spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18
jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Saifuddin,
2006)
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput
ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika
prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37
minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan di mulai (inpartu)
sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks
(membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara
lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan
perubahan serviks (JNPK-KR, 2007)

Persalinan adalah suatu proses yang dimulai dengan adanya

kontraksi uterus yang menyebabkan terjadinya dilatasi progresif dari
serviks, kelahiran bayi, dan kelahiran plasenta, dan proses tersebut
merupakan proses alamiah. (Rohani, 2011)
Bentuk persalinan berdasarkan teknik :

3
1. Persalinan spontan, yaitu persalinan berlangsung dengan kekuatan
ibu sendiri dan melalui jalan lahir.
2. Persalinan buatan, yaitu persalinan dengan tenaga dari luar dengan
ekstraksi forceps, ekstraksi vakum dan sectio sesaria
3. Persalinan anjuran yaitu bila kekuatan yang diperlukan untuk
persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan pemberian rangsang.
(Rukiyah; Ai yeyeh; dkk, 2009)
Persalinan berdasarkan umur kehamilan :
1. Abortus adalah terhentinya proses kehamilan sebelum janin dapat
hidup (viable), berat janin di bawah 1.000 gram atau usia kehamilan
di bawah 28 minggu.
2. Partus prematurus adalah persalinan dari hasil konsepsi pada umur
kehamilan 28-36 minggu. Janin dapat hidup, tetapi prematur; berat
janin antara 1.000-2.500 gram.
3. Partus matures/aterm (cukup bulan) adalah partus pada umur
kehamilan 37-40 minggu, janin matur, berat badan di atas 2.500
gram.
4. Partus postmaturus (serotinus) adalah persalinan yang terjadi 2
minggu atau lebih dari waktu partus yang ditaksir, janin disebut
postmatur.
5. Partus presipitatus adalah partus yang berlangsung cepat, mungkin
di kamar mandi, di atas kenderaan, dan sebagainya.
6. Partus percobaan adalah suatu penilaian kemajuan persalinan untuk
memperoleh bukti tentang ada atau tidaknya Cephalo pelvic
Disproportion (CPD). (Rohani; dkk, 2011)

2.1.2 Tahap Persalinan

Persalinan dibagi menjadi 4 tahap. Pada kala I serviks
membuka dari 0 sampai 10 cm. Kala I dinamakan juga kala
pembukaan. Kala II disebut juga dengan kala pengeluaran, oleh karena
kekuatan his dan kekuatan mengedan, janin di dorong keluar sampai

4
lahir. Dalam kala III atau disebut juga kala uri, plasenta terlepas dari
dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV mulai dari lahirnya plasenta
sampai 2 jam kemudian. Dalam kala tersebut diobservasi apakah
terjadi perdarahan post partum. (Rohani; dkk, 2011)
a. Kala I (Kala Pembukaan)
Inpartu ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah
karena serviks mulai membuka dan mendatar. Darah berasal dari
pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena
pergeseran-pergeseran, ketika serviks mendatar dan membuka.
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus
dan pembukaan serviks, hingga mencapai pembukaan lengkap (10
cm). Persalinan kala I dibagi menjadi 2 fase, yaitu fase laten dan fase
aktif.
1. Fase laten, dimana pembukaan serviks berlangsung lambat dimulai
sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
secara bertahap sampai pembukaan 3 cm, berlangsung dalam 7-8
jam.
2. Fase aktif (pembukaan serviks 4-10 cm), berlangsung selama 6 jam
dan dibagi dalam 3 subfase.
a. Periode akselerasi : berlangsung selama 2 jam, pembukaan menjadi
4 cm.
b. Periode dilatasi maksimal : berlangsung selama 2 jam,
pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm.
c. Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam 2 jam
pembukaan jadi 10 cm atau lengkap.

Pada fase aktif persalinan, frekuensi dan lama kontraksi uterus

umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat jika terjadi tiga kali
atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau
lebih) dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Berdasarkan kurve

5
Friedman, diperhitungkan pembukaan pada primigravida 1 cm/jam dan
pembukaan multigravida 2 cm/ jam.
Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida
dan multigravida. Pada primigravida, ostium uteri internum
akanmembuka lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar dan
menipis, kemudian ostium internum sudah sedikit terbuka. Ostium
uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks
terjadi dalam waktu yang sama.
b. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)
Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah
lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II pada
primipara berlangsung selama 2 jam dan pada multipara 1 jam. Tanda
dan gejala kala II:
1. His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit.
2. Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.
3. Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan/atau
vagina.
4. Perineum terlihat menonjol.
5. Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka.
6. Peningkatan pengeluaran lendir dan darah.
Diagnosis kala II ditegakkan atas dasar pemeriksaan dalam
yang menunjukkan :
1. Pembukaan serviks telah lengkap.
2. Terlihat bagian kepala bayi pada introitus vagina.

c. Kala III (Kala Pengeluaran Plasenta)

Kala III persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir
dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Seluruh proses biasanya
berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir.

6
 Perubahan psikologis kala III
1. Ibu ingin melihat, menyentuh, dan memeluk bayinya.
2. Merasa gembira, lega, dan bangga akan dirinya; juga merasa sangat
lelah.
3. Memusatkan diri dan kerap bertanya apakah vagina perlu dijahit.
4. Menaruh perhatian terhadap plasenta

d. Kala IV (Kala Pengawasan)

Kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam
setelah proses tersebut. Observasi yang harus dilakukan pada kala IV :
1. Tingkat kesadaran.
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi,dan pernapasan.
3. Kontraksi uterus.
4. Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal jika
jumlahnya tidak melebihi 400 samapai 500 cc.
Asuhan dan pemantauan pada kala IV
1. Lakukan rangsangan taktil (seperti pemijatan) pada uterus, untuk
merangsang uterus berkontraksi.
2. Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara
melintang antara pusat dan fundus uteri.
3. Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan.
4. Periksa perineum dari perdarahan aktif (misalnya apakah ada
laserasi atau episiotomi).
5. Evaluasi kondisi ibu secara umum.
6. Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama kala IV
persalinan di halaman belakang partograf segera setelah asuhan
diberikan atau setelah penilaian dilakukan.
Pathway Persalinan Normal

7
2.1.3 Asuhan Persalinan

Tujuan asuhan persalinan adalah memberikan asuhan yang

memadai selama persalinan, dalam upaya mencapai pertolongan

8
persalinan yang bersih dan aman dengan memperhatikan aspek sayang
ibu dan sayang bayi. Kebijakan pelayanan asuhan persalinan :
1. Semua persalinan harus dihindari dan dipantau oleh petugas kesehatan
terlatih.
2. Rumah bersalin dan tempat rujukan dengan fasilitas memadai untuk
menangani kegawatdaruratan obstetrik dan neonatal harus tersedia
24 jam.
3. Obat-obatan esensial, bahan, dan perlengkapan harus tersedia bagi
seluruh petugas terlatih.

2.1.4 Tanda-tanda Persalinan

Tanda dan gejala inpartu
1. Timbul rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan
teratur.
2. Keluar lendir bercampur darah (bloody show) yang lebih banyak
karena robekan kecil pada serviks. Sumbatan mukus yang berasal
dari sekresi servikal dari proliferasi kelenjar mukosa servikal pada
awal kehamilan, berperan sebagai barier protektif dan menutup
servikal selama kehamilan. Bloody show adalah pengeluaran dari
mukus.
3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. Pemecahan
membran yang normal terjadi pada kala I persalinan. Hal ini terjadi
pada 12% wanita, dan lebih dari 80% wanita akan memulai
persalinan secara spontan dalam 24 jam.
4. Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah
ada. Berikut ini adalah perbedaan penipisan dan dilatasi serviks
antara nulipara dan multipara.

a. Nulipara
Biasanya sebelum persalinan, serviks menipis sekitar 50-60%
dan pembukaan sampai 1 cm; dan dengan dimulainya persalinan,

9
 biasanya ibu nulipara mengalami penipisan serviks 50-100%,
kemudian terjadi pembukaan.
b. Multipara
Pada multipara sering kali serviks tidak menipis pada awal
persalinan, tetapi hanya membuka 1-2 cm. Biasanya pada
multipara serviks akan membuka, kemudian diteruskan dengan
penipisan.
5. Kontraksi uterus mengakibatkan perubahan pada serviks (frekuensi
minimal 2 kali dalam 10 menit)

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Gambaran Kasus

10
 Seorang wanita berinisial Ny.B berusia 22 tahun didampingi suami
dan ibunya sedang berada di Klinik Bidan Ernita untuk melahirkan anak
pertama sejak 21 Oktober 2018 karena merasa sudah mulai mules dan
diperkirakan memang lahir sekitar minggu ini. Pada pukul 20.00 di tanggal
22 Oktober 2018 saat dilakukan VT sudah menunjukkan Pembukaan
Serviks 6 cm, air ketuban utuh dan penyusupan 0, Kepala bayi turun 3 cm,
DJJ 140 x/menit, Kontraksi 3 x/10 menit selama 20-40 detik, TD 120/80
mmHg, dengan Suhu 36,8oC.
Klien merasa cemas serta meminta untuk dilakukan persalinan SC,
mengeluh nyeri saat mengedan, rasa nyeri hebat (skala 9).Kontraksi 3
x/10 menit selama >40 detik setelah sebelumnya diberikan RL drip
Ketorolac serta di ajarkan Ny. B melakukan teknik tarik napas dalam pada
pukul 22.00, Klien juga diberi motovasi dan penjelasan untuk tetap
melaksanakan persalinan normal. Ketuban pecah dengan cairan jernih dan
penyusupan 0 pada pukul 22.30.
. Pembukaan lengkap berlangsung pada pukul 23.00 dan posisi
turunnya kepala 0, Klien berusaha mengedan, namun tetap ragu-ragu,
mengeluh nyeri hebat. Perineum kaku, kemudian dilakukan episiotomi
medialateral. Bayi lahir pada 23.30, perempuan dengan BB 3,5 kg,
Panjang 50 cm, anus berlubang, nilai APGAR 10.
Plasenta keluar pada pukul 23.45 degan kondisi utuh. Kemudian
dilakukan hecting pada area post episiotomi dan perawatan luka.
Observasi Kala IV dilakukan setelah plasenta keluar dan tidak ada yang
tersisa. Pada pukul 02.30 klien ingin BAK dan dilakukan pemasangan
kateter dengan pengeluaran urin 200 cc.

B. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 22 Oktober 2019
1. Data Umum

11
a. Data Umum Klien
Nama Klien : Ny. B
Umur : 22 tahun
Suku/Bangsa : Batak/WNI
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Status Perkawinan : Pernikahan Pertama
Alamat : Jl. H. Guru Sulaiman
Diagnosa Medis : G1 P0 A0 (INC Kala II- IV)
No. RM : 353
Tanggal masuk RS : 21 Oktober 2018
Penanggung Jawab Pasien : Suami

Nama Suami : Tn. H

Umur : 23 tahun
Suku/ Bangsa : Batak/ WNI
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta

b. Data Umum Kesehatan

TB/ BB : 150 cm/ 60 kg
BB Sebelum Hamil : 46 kg
Masalah kesehatan khusus : tidak ada
Obat-obatan : tidak ada
Alergi : tidak ada
Diet Khusus : tidak ada
Alat Bantu yang digunakan : tidak ada
Frekuensi BAK : 10 x/hari
Frekuensi BAB : 1 x/hari
Kebiasaan waktu tidur : tidak ada
Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada riwayat penyakit
keturunan
c. Data Umum Obsetrik
1)Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Kehamilan sekarang direncanakan : () Ya ( )Tidak
b) Status Obsetrik : G1 P0 A0 (Nulipara)
c) Usia Gestasi : 39 Minggu
d) HPHT : 13 Januari 2018
e) Taksiran Partus : 20 Oktober 2018
f) Mengikuti Kelas Prenatal : () Ya (Puskesmas hari Rabu)
g) Jumlah Kunjungan ANC : 6 kali
h) Masalah kehamilan sekarang:
i) Rencana KB : () Tidak
j) Pelajaran yang diinginkan saat ini:

12
 () Manfaat ASI dan cara menyusui yang benar
k) Yang membantu setelah bayi lahir:
() Suami ()Orang Tua
2)Riwayat Persalinan Dahulu : belum pernah melahirkan
3)Riwayat Obsetrik dan Ginekologi
a) Menarche : 13 tahun
b) Menstruasi : teratur (lama ± 5 hari)
c) Menderita Tumor/Kista/Penyakit Kandungan: Tidak ada
4)Riwayat Kontrasepsi : belum pernah

d. Riwayat Persalinan Sekarang

1)Mulainya persalinan (kontraksi) : 21/10/2019 (20.00 WIB)
2)Keadaan Kontraksi : 3 x/10 menit selama 20-40 detik
3)Denyut Jantung Janin : 140 x/menit, kuat.
4)Pemeriksaan Fisik
a) Kenaikan BB selama hamil : 18 kg
b) TTV :
Nadi : 80 x/menit
RR : 18 x/mnit
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,8 oC
c) Kepala dan Leher : Normal, Pembesaran KGB(-)
JVP normal.
d) Jantung : S1/S2
e) Paru : Vesikuler
f) Payudara : Simetris, Puting susu
menonjol
g) Abdomen : TFU 29 cm, DJJ 140x/menit,
Linea Alba (+), Striae (+).
Bising Usus (+).
h) Kontraksi : 3 x/10 menit selama 20-40
detik
i) Ektremitas : Utuh, tidak ada edema
j) Reflek : Reflek Patela (+)
5)Pemeriksaan dalam
Jam Periksa Oleh Hasil
20.00 WIB Bidan Ketuban: Utuh, Penyusupan: 0, Pembukaan
Serviks : 6cm, Turunnya kepala : 3cm

23.00 WIB Bidan Ketubah: Jernih (Pecah), Penyusupan: 0,

Pembukaan Serviks: 10cm, Turunnya kepala: 0
6)Laboratorium : tidak ada

e. Data Psikososial
1)Penghasilan Keluarga : Rp 3.500.000/bulan
2)Perasaan terhadap kehamilan sekarang : Senang dapat anak
pertama

13
 3)Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : senang dapat anak
pertama, namun juga khawatir dengan istri yang akan
melahirkan
4)Respon Sibling : tidak ada (anak pertama)

2. Laporan Persalinan
a. Pengkajian Awal
1)Tanggal : 22 Oktober 2019
2)TTV
Nadi : 80 x/menit
RR : 18 x/mnit
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,8 oC
3)Pemeriksaan Palpasi Abdomen:
4)Hasil VT :
 Ketuban: Utuh
 Penyusupan: 0
 Pembukaan Serviks : 6cm
 Turunnya kepala : 3cm
5)Ketuban : Utuh
6)Interpretasi kepala : di bawah masuk PAP
7)Klisma : Tidak dilakukan
7)Keluhan His :
Klien takut mengedan dan meminta untuk di SC saja, Mulainya
persalinan (kontraksi) : 21/10/2019 (20.00 WIB), Keadaan
Kontraksi : 3 x/10 menit selama 20-40 detik, tidak terlalu kuat.
8)Denyut Jantung Janin : 140 x/menit, kuat.

b. Kala Persalinan
1)Kala I
a) Mulai persalinan tanggal : 21 Oktober 2018
b) Tanda dan Gejala : Nyeri Abdomen, terasa kontraksi
c) TTV:
 Nadi : 80 x/menit
 RR : 18 x/mnit
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Suhu : 36,8 oC
d) Lama Kala 1: 10 jam
e) Keadaan Psikososial : cemas dan ingin SC saja sebab nyeri
f) Tindakan : Relaksasi napas dalam dan menjelaskan
untungnya persalinan normal dibanding SC
g) Observasi Kemajuan Persalinan
Jam Kontraksi DJJ Ket
20.00 3 x/10mnt 140 Pembukaan 6 cm
20.30 3 x/10mnt 145

14
 21.00 3 x/10mnt 150
21.30 3 x/10mnt 150
22.00 3 x/10mnt 150
22.30 3 x/10mnt 145
23.00 5 x/10mnt 150 Pembukaan
Lengkap

2)Kala II
a) Dimulai tanggal : 22 Oktober 2018
b) TTV:
 Nadi : 90 x/menit
 RR : 20 x/mnit
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Suhu : 36,6 oC
c) Lama Kala II : 30 menit
d) Tanda dan Gejala: Vulva dan sfingter ani tampak
membuka, Perineum menonjol, perasaan meneran semakin
kuat, peningkatan pengeluaran lendir dan darah.
e) Upaya meneran : ibu meneran tidak bertahan lama
f) Penyulit : Nyeri
g) Cara mengatasi : Teknik relaksasi napas dalam
h) Psikososial : takut jika bayi tidak bisa lahir normal
i) Keadaan Khusus: Perineum kaku
j) Tindakan: Episiotomi Medialateral

3)Kala III
- Mulai jam : 23.45
- Tanda dan gejala : tali pusat memanjang
- TFU : 2 jari diatas Umbilikus
- Kontraksi uterus : baik
- Plasenta keluar : jam 23.55
- Cara lahir : Spontan
- Karakteristik Plasenta
Ukuran : Diameter 20cm, Tebal 2 cm
Kotiledon : 20 buah
Selaput : Utuh
Insersi tali pusat : sentral
Panjang : 50 cm
Jumlah pembuuh: 1 arteri, 2 vena
- Perdarahan : 150 cc
- Psikososial : Cemas sudah berkurang
- Kebutuhan Khusus : Laserasi Post episiotomi derajat 1
- Tindakan : Peregangan Tali Pusat Terkendali
Masase Fundus Uteri
Hecting
- Pengobatan : Okstosin 1 U/m

15
 Lidocain

4)Kala IV
a) Mulai jam : 23.55
b) Keadaan Umum : baik
c) TTV :
 Nadi : 85 x/menit
 RR : 20 x/mnit
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Suhu : 36,6 oC
d) TFU : 2 jari diatas Umbilikus
e) Kontraksi Uterus: Baik
f) Perineum : Episiotomi
g) Bonding Ibu dan Bayi : baik
h) Tindakan: IMD, pemasangan DC
i) Pengobatan:
Vitonal F 1x1 Sesudah makan
Vitonal A 2x1 Sesudah makan
Mefenamic Acid 3x1 Sesudah makan
Amoxcilin 3x1 Sesudah makan

5)Catatan Kelahiran
a) Jam Bayi Lahir : 23.30
b) Jenis Kelamin : Perempuan
c) APGAR : menit 1: 10 menit 5: 10
d) Kepala : Normal
e) Anus : Berlubang
f) Perawatan tali pusat : Menggunakan betanine
g) Perawatan mata : dikeringkan dengan Kasa
h) Bonding Ibu dan Bayi : baik
i) TTV : DJJ 150x/menit, RR 40 x/menit
j) Pengobatan :-

C. DiagnosaKeperawatan
Data Etiologi Masalah
Data Subjektif: Kontraksi Uterus ↑ Nyeri Akut bd.

16
 Klien mengeluh merasakan nyeri ↓ Kontraksi uterus
pada bagian bawah abdomen saat Pelebaran Vulva & saat melahirkan.
mengedan, nyeri bertambah saat Penonjolan Perineum
mengedan. ↓
Data Objektif: Tekanan otot sekitar ↑
 Kontraksi uterus 3 x/10 menit ↓
selama 20-40 detik Merangsang saraf
 Vulva dan sfingter ani tampak nyeri
membuka, Perineum menonjol, ↓
perasaan meneran semakin kuat, Nyeri
peningkatan pengeluaran lendir dan
darah.
 Skala Nyeri 9 (Nyeri Hebat)
 Tampak meringis dan memegang
bagian abdomen
 TTV : Nadi 90 x/menit, RR 20
x/mnit, Tekanan Darah 120/80
mmHg, Suhu 36,6 oC
Data Subjektif: Pengalaman Pertama, Ansietas bd.
 Klien mengatakan hamil ini adalah tidak kuat mengedan, Stressor
pengalaman pertama ↓ pengalaman
 Klien mengatakan takut dengan Takut ibu/bayi atau pertama
berlangsungnya persalinan normal ibu dan bayi tak melahirkan
karena tak kuat rasanya untuk selamat
mengedan, meminta untuk di SC ↓
saja, namun tidak cukup biaya Krisis Situassional
untuk melakukan SC. ↓
 Klien khawatir jika terjadi yang Ansietas
tidak-tidak pada bayinya.
Data Objektif: `
 Wajah tampak gelisah dan tegang
 Produksi keringat meningkat
 Nadi : 90 x/menit
 RR : 20 x/menit
Data Subjektif: Perineum kaku Kerusakan
 Klien mengatakan saat persalinan ↓ Integritas
dilakukan pelebaran jalan lahir di Episiotomi Jaringan bd. Post
robek dekat bagian kelaminnya Medialateral episiotomi
untuk membuka jalan lahir. ↓ medialateral
Data Objektif: Laserasi Perineum
 Terdapat luka insisi post episiotomi ↓
medialateral Kerusakan Jaringan
 Nyeri Akut pada area perenium
 Luka tampak kemerahan

Data Subjektif: Proses persalinan, Risiko

 Klien mengatakan saat persalinan episiotomi penurunan curah
dilakukan penyayatan di bagian ↓ jantung bd.
kelaminnya untuk membuka jalan Trauma proses

17
 lahir. Kehilangan darah persalinan
Data Objektif: ↓
 Klien kehilangan ± 300 cc cairan Risiko penurunan
dan darah saat intranatal perfusi jaringan
 Terdapat luka laserasi di perineum perifer

Prioritas Diagnosa:
1. Nyeri Akut bd. Kontraksi uterus saat melahirkan.
2. Ansietas bd. Stressor pengalaman pertama melahirkan
3. Kerusakan Integritas Jaringan bd. Post episiotomi medialateral
4. Hambatan eliminasi urin bd. Postpartum

D. Intervensi
1. Diagnosa: Nyeri Akut bd. Kontraksi uterus saat melahirkan.
Outcome Intervensi
 Tingkat Nyeri  Manajemen Nyeri
 Kontrol Nyeri Aktivitas:
Kriteria Hasil: O: Observasi dan monitor Nyeri Secara
- Skala Nyeri berkurang Komperhensif (Lokasi, Karakeristik,
- Ekspresi Wajah tidak meringis Kualitas, durasi, frekuensi, skala, pencetus)
- Kontraksi Uterus maksimal serta TTV
- TTV Normal N: Bimbing dan motivasi klien melakukan
- Mampu mengontrol nyeri teknik non farmakologis (tarik napas dalam)
- Melaporkan Nyeri berkurang E: Berikan informasi tentang nyeri dari
kondisi saat ini dan teknik manajemen nyeri
non farmakologis (tarik napas dalam)
C:Kolaborasi pemberian obat analgetik (RL
drip Ketorolac)
2. Diagnosa: Ansietas bd. Stressor pengalaman pertama melahirkan
Outcome Intervensi
 Tingkat Kecemasan  Pengurangan Kecemasan
 Kontrol Kecemasan Diri  Teknik Menenangkan
Kriteria Hasil:  Terapi Relaksasi
- Ekspresi wajah tenang Aktivitas:
- Tidak gelisah O:
- Dapat mengambil keputusan - Identifikasi pemicu kecemasan
- TTV Normal - Identifikasi harapan klien
- Mampu mengatasi kecemasan - Identifikasi dan monitor perubahan
kecemasan klien dan TTV
- Pertimabangkan kemampuan klien dalam
mengambil keputusan
N:
- Pertahankan sikap tenang dan hati-hati
- Pertahankan kontak mata
- Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan

18
 - Bicara dengan Lembut
- Dorong keluarga untuk mendampingi
klien
- Bimbing Klien melakukan teknik
relaksasi napas dalam
E: Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi
yang dirasakan/hal lain yang mungkin
dialami saat prosedur
C:Kolaborasi pemberian obat untuk
mengatasi cemas, jika ansietas berat.
3. Diagnosa: Kerusakan Integritas Jaringan bd. Post episiotomi medialateral
Outcome Intervensi
 Penyembuhan Luka Primer dan  Menjahit Luka
Sekunder  Perawatan Luka
Kriteria Hasil: Aktivitas:
- Tidak ada tanda-tanda infeksi O:
- TTV Normal - Indentifikasi Bentuk dan Ukuran Laserasi
- Luka menunjukkan terjadinya proses - Identifikasi alergi anastesi, plaster
penyembuhan dah/atau betadine.
- Perfusi jaringan normal - Identifikasi dan observasi ada tidaknya
- Tidak terdapat jaringan nekrosis tanda-tanda infeksi
- Jaringan pada bekas laserasi tidak - Pastikan tidak ada perdarahan aktif
terbuka N:
- Lakukan pembersihan luka
- Lakukan jahitan pada luka post
episiotomi
- Lakukan pembalutan luka
- Jika terdapat perdarahan aktif, hentikan
perdarahan.
E:Jelaskan tentang pentingnya jadwal
kontrol dan perawatan luka
C: Kolaborasi pemberian antibiotik
4. Diagnosa: Hambatan eliminasi urin bd. Postpartum
Outcome Intervensi
 Eliminasi urin  Kateterisasi urin
Kriteria Hasil: O: Observasi dan monitor jumlah urin, warna
- Bebas dari ISK urin, nyeri pada saluran kemih, ada tidaknya
- Tidak nyeri saat BAK retensi urin, ada tidaknya tanda-gejala ISK.
- Tidak ada retensi urin N: Lakukan Pemasangan dan Perawatan
- Kondisi urin normal (bau, jumlah, Kateter
warna) E: Jelaskan tentang pentingnya
mencatat/mengingat jumlah dan warna pada
urin secara berkala, serta melapor bila terasa
nyeri pada salurah kemih.
C: Rujuk klien jika ada tahanan saat
pemasangan kateter

E. Impementasi dan Evaluasi

19
Diagnosa: Nyeri Akut bd. Kontraksi uterus saat melahirkan.
Implementasi
 Melakukan observasi dan monitoring
Nyeri Secara Komperhensif (Lokasi, S:
Karakeristik, Kualitas, durasi, frekuensi, - Klien mengatakan nyeri mulai sedikit
skala, pencetus) selama proses persalinan
serta TTV
 Membimbing dan memotivasi klien
melakukan teknik non farmakologis (tarik
napas dalam)
 Memberikan informasi tentang nyeri dari - Klien
kondisi saat ini dan teknik manajemen
nyeri non farmakologis (tarik napas O:
dalam)
 Kolaborasi pemberian obat analgetik (RL
drip Ketorolac)
Evaluasi
22/10/2018 (22.00 WIB)
berkurang, namun masih terasa.
- Klien mengatakan mulai mengerti
tentang penjelasan perawat untuk
mengatasi nyeri menggunakan relaksasi
napas dalam.
mengatakan sudah bisa
melakukan teknik relaksasi napas dalam
- Klien beberapa kali tampak masih
meringis
- Klien tampak berupaya mencoba
melakukan relaksasi napas dalam
- Skala nyeri dari 9 ke 7
- Kontraksi uterus 3x/10 menit selama
>40 detik
- TTV : Nadi 90 x/menit, napas 20
x/menit, TD: 120/80, suhu 36,6oC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi sebelumnya
22/10/2018 (23.30 WIB)
S:
- Klien mengatakan nyeri kembali
meningkat saat bayi akan keluar
- Klien mengatakan sudah mengerti
tentang penjelasan perawat untuk
mengatasi nyeri menggunakan relaksasi
napas dalam.
- Klien mengatakan sudah bisa
melakukan teknik relaksasi napas dalam
O:
- Klien tampak sudah bisa sendiri
melakukan relaksasi napas dalam
- Klien tampak lebih meringis
- Vulva dan sfingter ani tampak
membuka, Perineum menonjol,
perasaan meneran semakin kuat,
peningkatan pengeluaran lendir dan
darah.
- Klien tampak berupaya mencoba
melakukan relaksasi napas dalam
sambil meneran
- Skala nyeri dari 7 ke 8
- Kontraksi uterus 5 x/10 menit selama >
20
 40 detik
- TTV : Nadi 90 x/menit, napas 18
x/menit, TD: 120/80, suhu 36,8oC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi sebelumnya

23/10/2018 ( 01.15 WIB)

S:
- Klien mengatakan nyeri berkurang,
tapi sudah lega karna bayi dan plasenta
sudah lahir.
- Klien mengatakan mulai paham tentang
penjelasan perawat untuk mengatasi
nyeri menggunakan relaksasi napas
dalam.
- Klien mengatakan sudah bisa
melakukan teknik relaksasi napas dalam
- Klien mengatakan saat bayi akan lahir
dilakukan robekan sedikit untuk
membuka jalan lahir dan telah dijahit
dan mulai terasa nyeri di daerah
tersebut.
O:
- Ekspresi meringis hanya sesekali
- Skala nyeri dari 8 ke 6
- TTV : Nadi 85 x/menit, napas 18
x/menit, TD: 120/80, suhu 36,6oC
A: Masalah belum teratasi, namun etiologi
perganti dengan post episiotomi.
P: Lanjutkan Intervensi sebelumnya, RL
dan Keto dihabiskan namun tidak terapi
lanjut

Diagnosa: Ansietas bd. Stressor pengalaman pertama melahirkan

Implementasi Evaluasi
 Mengidentifikasi pemicu kecemasan 22/10/2018 (22.05 WIB)
 Mengidentifikasi harapan klien S:
 Mengidentifikasi dan monitor perubahan - Klien mengatakan bersedia untuk
kecemasan klien dan TTV dilakukan persalinan normal
 Mertimabangkan kemampuan klien dalam - Klien mengerti dengan prosedur dan
mengambil keputusan hal-hal yang akan terjadi saat
 Mempertahankan sikap tenang dan hati- persalinan normal.
hati, serta kontak mata - Klien mengatakan tidak cemas lagi
 Menggunakan pendekatan yang tenang dengan kondisi persalinan saat ini
dan meyakinkan, serta bicara dengan O:
Lembut - Klien mulai memahami kondisi saat ini
 Mendorong keluarga untuk mendampingi - Ekspresi wajah lebih tenang
klien - Tidak gelisah
 membimbing Klien melakukan teknik - TTV : Nadi 90 x/menit, napas 20

21
 relaksasi napas dalam x/menit, TD: 120/80, suhu 36,6oC
 Menjelaskan semua prosedur termasuk A: Masalah teratasi
sensasi yang dirasakan/hal lain yang P: Intervensi dihentikan
mungkin dialami saat prosedur
Diagnosa: Kerusakan Integritas Jaringan bd. Post episiotomi medialateral
Implementasi Evaluasi
- Mengindentifikasi Bentuk dan Ukuran 23/10/2018 ( 01.15 WIB)
Laserasi S:
- Mengientifikasi alergi anastesi, plaster - Klien mengatakan saat bayi akan lahir
dah/atau betadine. dilakukan robekan sedikit untuk
- Mengidentifikasi dan observasi ada membuka jalan lahir dan telah dijahit
tidaknya tanda-tanda infeksi dan mulai terasa nyeri di daerah
- Memastikan tidak ada perdarahan aktif tersebut.
- melakukan pembersihan luka O:
- melaakukan jahitan pada luka post - Luka pada bagian perineum (+)
episiotomi - Luka belum sembuh
- melakukan pembalutan luka - Perdarahan aktif (-)
- Jelaskan tentang pentingnya jadwal - Kemerahan (+)
kontrol dan perawatan luka - Tidak ada tanda-tanda infeksi, jaringan
- Kolaborasi pemberian antibiotik nekrosis
- Luka telah di hecting dan tertutup/luka
sudah dibalut)
- TTV : Nadi 85 x/menit, napas 18
x/menit, TD: 120/80, suhu 36,6oC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan observasi dan perawatan luka

Diagnosa: Hambatan eliminasi urin bd. Postpartum

Implementasi Evaluasi
- Mengobservasi dan monitor jumlah 23/10/2018 ( 01.30 WIB)
urin, warna urin, nyeri pada saluran S:
kemih, ada tidaknya retensi urin, ada - Klien mengatakan sudah lega, tidak ada
tidaknya tanda-gejala ISK. terasa nyeri.
- Melakukan Pemasangan dan Perawatan O:
Kateter - Haluaran urin 200 cc, warna kuning
- menjelaskan tentang pentingnya - Tidak ada tanda-tanda infeksi.
mencatat/mengingat jumlah dan warna - Distensi Vesika urinari berkurang
pada urin secara berkala, serta melapor A: Masalah teratasi
bila terasa nyeri pada salurah kemih. P: Intervensi di hentikan, kateter belum
dilepaskan selama observasi.

22
 BAB IV
PEMBAHASAN
A. Interpretasi dan Diskusi
Adapun diagnosa yang telah di tegakkan adalah Nyeri Akut bd.
Kontraksi uterus saat melahirkan, Ansietas bd. Stressor pengalaman pertama
melahirkan, Kerusakan Integritas Jaringan bd. Post episiotomi medialateral, dan
Hambatan eliminasi urin bd. Postpartum. Hal ini juga sesuai dengan Reeder
(2011) yang berpendapat bahwah kemungkinan diagnosa yang muncul saat
persalinan normal di masing-masing Kala:
a. Kala I:
-Perubaha perfusi jaringan: plasenta
-Defisit volume cairan
-Perubahan membran mukosa oral
-Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
-Rasa nyaman: nyeri
-Gangguan Pola tidur
-Defisit pengetahuan
-Koping tidak efektif
-Ansietas
b. Kala II
-Ketidakefektifan koping individu
-Gangguan rasa nyaman: Nyeri
-Ketakutan berhubungan dengan lingkungan baru
-Kerusakan
c. Kala III dan IV
-Gangguan rasa nyaman: Nyeri
-Gangguan Pola tidur
-Gangguan Eliminasi Urin
-Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
-Perubahan peran menjadi orang tua
-Duka cita
-Risiko infeksi
-Risiko defisit volume cairan
Selain itu, untuk intervensi keperawatan yang telah di
implementasikan dirasa cukup efektif dilakukan terutama pada intervensi
utama(Nyeri Akut), Menurut Rosanty (2015) dalam penelitiannya berjudul
“Efektivitas Relaksasi Napas Dalam Terhadap Tingkat Nyeri Kontraksi Uterus
Kala I Aktif Pada Persalinan Normal” di dapatkan hasil bahwa Relaksasi napas

23
 dalam lebih efektif mengatasi tingkat nyeri yang disebabkan oleh kontraksi
uterus.
B. Hambatan dalam Pengelolaan Kasus
Hambatan dalam pengelolaan kasus ini adalah pada penilaian patograf,
karna keterbatasan pengetahuan dari mahasiswa mengenai pengisian
lengkap patograf. Pada pengelolaan patograf, kelompok baru mulai
mencatat perkembangan persalinan pada pembukaan serviks 6
(22/10/20018), sedangkan klien sudah di Klinik sejak tanggal 21 Oktober
2018.

24
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang hidup dari
dalam uterus dan keluar melalui vagina secara spontan pada kehamilan
cukup bulan (38-42 minggu) tanpa bantuan alat dan tidak terjadi
komplikasi pada ibu ataupun janin dengan presentasi bawah kepala dan
berlangsung kurang dari 24 jam dimulai dari Kala I (Pembukaan), Kala
II( Pengeluaran janin), Kala III (pengeluaran plasenta), dan kala IV
(pengawasan). Pada persalinan normal, ibu akan mengalami adaptasi
fisiologis dan psikologis yang membutuhkan perawatan dalam persalinan
tersebut.
Pengkajian dilakukan mulai dari Kala I- IV meliputi Data Umum
Klien dan Suaminya, Data Umum Kesehatan, Data Umum Obsetrik,
Riwayat persalinan saat ini, Laporan Persalinan serta catatan kelahiran.
Dan dari pengkajian di dapatkan 4 diagnosa keperawatan yang menjadi
prioritas saat persalinan, yaitu Nyeri Akut bd. Kontraksi uterus saat
melahirkan, Ansietas bd. Stressor pengalaman pertama melahirkan, Kerusakan
Integritas Jaringan bd. Post episiotomi medialateral, dan Hambatan eliminasi urin
bd. Postpartum. Kemudian dibuatlah intervensi untuk mengatasi masalah yang
ada berdasarkan Nursing Outcome Classification dan Nursing Intervention
Classification, lalu di implementasikan pada klien.
Berdasarkan hasil evaluasi didapatkan bahwa belum semua diagnosa
keperawatan yang telah ditegakkan teratasi karena perlu waktu yang lebih lama
untuk mengatasi nyeri akut (dengan etiologi post episiotomi) dan kerusakan
integritas jaringan.

B. Saran
Saran untuk makalah selanjutnya adalah meningkatkan pemahaman
tentang penulisan patograf, sebaiknya pengelolaan kasus dilanjutkan
dengan Home Visite, sehingga intervensi yang telah direncanakan dapat

25
dilakukan lebih lama. Selain itu juga bisa melakukan penyuluhan
kesehatan tentang perawatan pada Ibu dan Bayi, sehingga meningkatkan
kemandirian klien dalam mengatasi masalah keperawatan yang sedang ia
hadapi

26
 DAFTAR PUSTAKA

Rosanty, Anita dan St. Nurhayani. 2015. Efektivitas Relaksasi Napas Dalam
Terhadap Tingkat Nyeri Kontraksi Uterus Kala I Aktif Pada Persalinan
Normal. Kendari: Poltekes Kendari.

Reeder, Sharon J. 2011. Keperawatan Maternitas: Kesehatan wanita, bayi, &

Keluarga. Jakarta: EGC

27