MODUL

KEPERAWATAN MATERNITAS

“Konsep Asuhan Keperawatan pada ibu Intranatal”

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas individu Mata Kuliah Keperawatan Maternitas
yang diampu oleh :

Dr. Linda Amalia, S.Kp., M.KM.

Disusun oleh :

Arsherin Dwi Ayunda Putri 1808046

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN OLAHRAGA DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

BANDUNG

2020
A. Adaptasi Fisiologis dan Psikologis pada Masa Intranatal
 Adaptasi Fisiologis
1. Perubahan kardiovaskuler
Perubahan pada sistem kardiovaskuler wanita selama proses
persalinan, pada setiap kontraksi 400 ml darah akan dikeluarkan dari
uterus dan masuk ke sistem vaskuler ibu,hal ini akan meningkatkan curah
jantung sekitar 10% sampai 15% pada tahap pertama persalinan dan
sekitar 30% sampai 50% pada tahap kedua persalinan,untuk
mengantisipasi perubahan tekanan darah, ada beberapa faktor yang
mengubah tekanan darah ibu.Aliran darah yang menurun pada arteri uterus
akibat kontraksi dialirkan kembali ke pembuluh darah perifer,timbul
tahana perifer,tekanan darah meningkat dan frekwensi denyut nadi
menurun.Pada persalinan tahap pertama,kontraksi uterus meningkatkan
tekanan sistolik 10 mmHg sedangkan pada tahap kedua sekitar 30 mmHg
dan tekanan diastolik sampai 25 mmHg.
2. Perubahan pernafasan
Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian oksigen terlihat
dari peningkatan frekuensi pernafasan,pada tahap kedua persalinan jika ibu
tidak diberi obat-obatan maka ia akan memakai oksigen hampir dua kali
lipat.
3. Perubahan pada ginjal
Pada trimester kedua kandung kemih menjadi organ abdomen,apabila
terisi, kandung kemih akan teraba diatas simpisis pubis. Selama persalinan
wanita dapat mengalami kesulitan berkemih secara spontan akibat
berbagai alasan : edema jaringan akibat tekanan bagian presentasi,perasaan
tidak nyaman dan rasa malu.
4. Perubahan integument
Adaptasi sistem integumen jelas terlihat khususnya pada daerah
introitus vagina,meskipun daerah itu dapat meregang namun dapat terjadi
robekan-robekan kecil pada kulit sekitar introitus vagina sekalipun tidak
dilakukan episiotomi atau tidak terjadi laserasi.
5. Perubahan musculoskeletal
 Sistem ini mengalami stres selama persalinan,nyeri punggung dan
nyeri sendi terjadi sebagai akibat semakin renggangnya sendi pada masa
aterm,proses persalinan itu sendiri dan gerakan meluruskan jari-jari kaki
dapat menimbulkan kram tungkai.
6. Perubahan neurologi
Sistem neurologi menunjukkan bahwa timbul stres dan rasa tidak
nyaman selama persalinan,perubahan sensoris terjadi saat memasuki tahap
persalinan pertama dan masuk ke tahap berikutnya.
7. Perubahan pencernaan
Persalinan mempengaruhi sistem saluran cerna ,bibir dan mulut
menjadi kering akibat bernafas lewat mulut ,dehidrasi dan sebagai respons
emosi terhadap persalinan.selama persalinan motilitas dan absorpsi saluran
cerna menurun dan pada waktu pengosongan lambung menjadi
lambat,seringkali ada rasa mual dan memuntahkan makanan yang belum
dicerna,mual dan sendawa juga terjadi sebagai respons refleks terhadap
dilatasi serviks lengkap.
8. Perubahan endokrin
Sistem endokrin aktif selama persalinan,awal persalinan dapat
diakibatkan penurunan kadar progesteron dan peningkatan kadar
estrogen,prostaglandin dan oksitosin,metabolisme meningkat dan kadar
glukosa darah dapat menurun akibat proses persalinan.
 Adaptasi Psikologis
Fenomena perubahan psikologis yang menyertai proses persalinan
bermacammacam. Adapun menurut Macfarlane A (1980) dan Dixon L, et al
(2013) yakni.
1. Perubahan Psikologis kala I
a. Perasaan tidak enak
b. Takut dan ragu akan persalinan yang akan dihadapi
c. Sering memikirkan apakah persalinan berjalan normal
d. Menganggap persalinan sebagai percobaan
e. Apakah penolong persalinan dapat sabar dan bijaksana dalam
menolongnya
f. Apakah bayinya normal apa tidak
g. Apakah ia sanggup merawat bayinya h. Ibu merasa cemas
 2. Perubahan Psikologi Persalinan Kala II
a. Emotional distress
b. Nyeri menurunkan kemampuan mengendalikan emosi, dan cepat
marah
c. Lemah
d. Takut
e. Kultur (respon terhadap nyeri, posisi, pilihan kerabat yang
mendampingi, perbedaan kultur juga harus diperhatikan)
3. Perubahan psikologi kala III dan IV
a. Bahagia
Karena saat – saat yang telah lama di tunggu akhirnya datang juga
yaitu kelahiran bayinya dan ia merasa bahagia karena merasa sudah
menjadi wanita yang sempurna (bisa melahirkan, memberikanan anak
untuk suami dan memberikan anggota keluarga yang baru), bahagia
karena bisa melihat anaknya.
b. Cemas dan Takut
Cemas dan takut kalau terjadi bahaya atas dirinya saat persalinan
karena persalinan di anggap sebagai suatu keadaan antara hidup dan
mati.
- Cemas dan takut karena pengalaman yang lalu
- Takut tidak dapat memenuhi kebutuhan anaknya

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Kala I persalinan
 Pengkajian
Tahap pertama persalinan dimulai dengan kontraksi uterus yang teratur dan diakhir
dengan dilatasi serviks lengkap. Perawatan dimulai ketika wanita melaporkan salah
satu atau lebih hal- hal berikut:
 Awitan kontraksi uterus yang progresif, teratur, yang meningkat kekuatan,
frekuensi, dan durasinya
 Rabas vagina yang mengandung darah (bloody show)
 Rabas cairan dari vagina (selaput ketuban pecah spontan)
Pengkajian dimulai saat perawat pertama kali kontak dengan wanita, baik melalui
telepon atau secara langsung. Apabila memungkinkan, perawat perlu memegang
catatan medis kehamilan ketika berbicara dengan wanita atau ketika menerimanya
untuk mengevaluasi persalinannya. Pertama, faktor- faktor dikaji untuk
menentukan apakah wanita itu sudah mengalami persalinan sejati dan harus masuk
rumah sakit (Cunningham, Macdobal, Gant 1993). Apabila seorang pasien
menelpon dan belum dapat dipastikan apakah ia perlu masuk rumah sakit, perawat
harus menyarankannya memanggil seorang pemberi jasa kesehatan atau datang
kerumah sakit. Apabila wanita datang keunit prenatal, pengkajian merupakan
prioritas utama. Perawat akan mengkaji sistem secara terinci melalui wawancara,
pengkajian fisik, dan pemeriksaan laboratoirum untuk menentukan status
persalinan wanita itu. Formulir penerimaan dapat memberi perawat arahan untuk
memperoleh informasi penting dari seseorang wanita yang akan melahirkan.
Sumber informasi tambahan dapat diperoleh dari. (1) catatan prenatal, (2)
wawancara awal, (3) pemeriksaan fisik untuk menentukan parameter fisiologis
dasar, (4) hasil pemeriksaan laboratorium, (5) faktor- faktor psikososial dan budaya
yang diutarakan, dan (6) evaluasi klinis status persalinan yang berlangsung.

a. Catatan prenatal
Catatan prenatal berguna untuk mengidentifikasikan kebutuhan dan resiko
individual wanita itu. Apabila wanita itu tidak manjalani perawatan prenatal,
cari alasan yang mendasari hal tersebut. Apabila wanita itu merasa tidak
nyaman, perawat sebaiknya mengajukan pertanyaan diantara kontraksi, ketika
wanita itu dapat berkonsentrasi dengan lebih baik. Faktor- faktor lain yang
perlu diperhatikan ialah kesehatan umum, kondisi medis atau alergi saat ini,
status pernapasan, jenis dan waktu konsumsi makanan padat terakhir, dan
riwayat pembedahan.
Riwayat obstetri dan kehamilan pada masa lalu dan saat ini harus dikaji
dengan teliti. Riwayat obstetri yang penting mencakup hal- hal berikut:
kehamilan (graviditas), kelahiran diatas usia viabilitas (sekita kehamilan 22
minggu), persalinan dan kelahiran preterm, abortud spontan dan abortus
elektif, serta jumlah anak yang hidup (paritas). Masalah obstetri lain yang
perlu diperhatikan ialah: perdarah pervaginam, hipertensi akibat kehamilan,
 anemia, diabetes kehamilan, infeksi (bakteri atau penyakit sekual), dan
imunodefesiensi.
Apabila ini bukan persalinan dan pengalaman melahirkan yang pertama,
penting bagi wanita itu untuk mencatat karakteristik pengalaman sebelumnya.
Nama persalinan, jenis anestesi yang dipakai, dan jenis persalinan
(pervaginam spontan, dengan porsef, vakum, atau sesar) merupakan riwayat
yang penting. Data lain yang perlu dicatat pada periode prenatal ialah pola
peningkatan berat ibu, pemeriksaan fisiologis, seperti tekanan darah, denyut
jantung nadi normal, dan pemeriksaan laboraturium.
b. Wawancara
Keluhan atau alasan wanita datang ke rumah sakit ditentukan dalam
wawancara. Klien diminta untuk menjelaskan hal-hal berikut:
 Frekuensi dan lama kontraksi
 Lokasi dan karakteristik rasa tidak nyaman akibat kontraksi (misalnya sakit
pinggang)
 Menetapnya kontraksi meskipun terjadi perubahan posisi saat ibu berjalan
atau berbaring
 Keberadaan dan karakter rabas atau show dari vagina
 Status membran amion, misalnya semburan atau rembesan cairan. Apabila
diduga cairan amion telah keluar, tanyakan tanggal dan jam pertama kali
cairan keluar, tanyakan juga warna cairan.
c. Faktor-faktor yang perlu dikaji mencakup hal-hal berikut :
 Interaksi verbal
apakah wanita bertanya ? dapatkah ia meminta apa yang ia perlukan ?
apakah ia berbicara bebas dengan perawat atau hanya berespon terhadap
pertanyaan yang diajukan ?
 Bahasa tubuh
d. Pemeriksaan fisik
 Pengkajian sistem secara umum
1. Perubahan kardiovaskuler
Perubahan pada sistem kardiovaskuler wanita selama proses
persalinan,pada setiap kontraksi 400 ml darah akan dikeluarkan dari
uterus dan masuk ke sistem vaskuler ibu,hal ini akan meningkatkan
 curah jantung sekitar 10% sampai 15% pada tahap pertama persalinan
dan sekitar 30% sampai 50% pada tahap kedua persalinan,untuk
mengantisipasi perubahan tekanan darah,ada beberpa faktor yang
mengubah tekanan darah ibu.Aliran darah yang menurun pada arteri
uterus akibat kontraksi dialirkan kembali ke pembuluh darah
perifer,timbul tahana perifer,tekanan darah meningkat dan frekwensi
denyut nadi menurun.Pada persalinan tahap pertama,kontraksi uterus
meningkatkan tekanan sistolik 10 mmHg sedangkan pada tahap kedua
sekitar 30 mmHg dan tekanan diastolik sampai 25 mmHg.
2. Perubahan pernafasan
Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian oksigen terlihat
dari peningkatan frekuensi pernafasan,pada tahap kedua persalinan jika
ibu tidak diberi obat-obatan maka ia akan memakai oksigen hampir
dua kali lipat
3. Perubahan pada ginjal
Pada trimester kedua kandung kemih menjadi organ abdomen,apabila
terisi,kandung kemih akan teraba diatas simpisis pubis.Selama
persalinan wanita dapat mengalami kesulitan berkemih secara spontan
akibat berbagai alasan : edema jaringan akibat tekanan bagian
presentasi,perasaan tidak nyaman dan rasa malu
4. Perubahan integumen
Adaptasi sistem integumen jelas terlihat khususnya pada daerah
introitus vagina,meskipun daerah itu dapat meregang namun dapat
terjadi robekan-robekan kecil pada kulit sekitar introitus vagina
sekalipun tidak dilakukan episiotomi atau tidak terjadi laserasi
5. Perubahan muskuloskeletal
Sistem ini mengalami stres selama persalinan,nyeri punggung dan
nyeri sendi terjadi sebagai akibat semakin renggangnya sendi pada
masa aterm,proses persalinan itu sendiri dan gerakan meluruskan jari-
jari kaki dapat menimbulkan kram tungkai
6. Perubahan neurologi
Sistem neurologi menunjukkan bahwa timbul stres dan rasa tidak
nyaman selama persalinan,perubahan sensoris terjadi saat memasuki
tahap persalinan pertama dan masuk ke tahap berikutnya
 7. Perubahan pencernaan
Persalinan mempengaruhi sistem saluran cerna ,bibir dan mulut
menjadi kering akibat bernafas lewat mulut ,dehidrasi dan sebagai
respons emosi terhadap persalinan.selama persalinan motilitas dan
absorpsi saluran cerna menurun dan pada waktu pengosongan lambung
menjadi lambat,seringkali ada rasa mual dan memuntahkan makanan
yang belum dicerna,mual dan sendawa juga terjadi sebagai respons
refleks terhadap dilatasi serviks lengkap.
8. Perubahan endokrin
Sistem endokrin aktif selama persalinan,awal persalinan dapat
diakibatkan penurunan kadar progesteron dan peningkatan kadar
estrogen,prostaglandin dan oksitosin,metabolisme meningkat dan kadar
glukosa darah dapat menurun akibat proses persalinan
 Palpasi abdomen (pemeriksaan leopold)
Setelah wanita berada ditempat tidur perawat memintanya berbaring
telentang sebentar sehingga perawat dapat melakukan perasat leopold.
Perasat ini memberi petunjuk mengenai jumlah janin, bagian persentasi,
letak dan sikap janin, seberapa jauh penurunan janin kedalam panggul, dan
lokasi penentuan titik intesitas maksimum (PMI) dan DJJ pada abdomen
wanita.
 Auskultasi denyut jantung janin
PMI DJJ adalah tempat pada abdomen ibu, dimana DJJ paling keras
terdengar. Tempat ini biasanya dipunggung janin. DJJ terdengar dibawah
umbilikus ibu baik pada kuadran bawah kiri atau kanan abdomen.
 Pengkajian kontraksi uterus
Kontraksi dimulai dengan peningkatan perlahan-lahan, secara bertahap
mencapai puncak, dan kemudian menurun dengan lebih cepat. Kemudian
diikuti interval periode istirahat, yang meningkat kembali saat kontraksi
berikutnya dimulai. Karakteristik berikut menjelaskan kontraksi uterus (1)
frekuensi seberapa sering kontraksi uterus terjadi; periode waktu antara
awal suatu kontraksi dan awal kontraksi berikutnya atau dari puncak ke
puncak, (2) intensitas kekuatan kontraksi yang paling besar, (3) durasi
 periode waktu antara awal dan akhir suatu kontraksi, dan (4) tonus istirahat
ketegangan otot uterus diantara kontraksi
e. Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam memberi keterangan apakah seorang wanita sudah
memasuki persalinan sejati dan memungkinkan pemeriksa menentukan
apakah selaput ketuban sudah pecah. Persalinan dimulai dengan pecahnya
ketuban secara spontan pada hampir 25% wanita hamil aterm. Pemeriksaan
dalam terdiri dari beberapa langkah berikut
1. Perawat mempersiapkan alat-alat yang diperlukan, termasuk sarung
tangan steril, jelly cair antiseptic, dan sumber sinar (lampu).
2. Perawat mempersiapkan wanita dengan menjelaskan prosedur dengan
menyelimutinya supaya terhindar dari udara dingin dan rasa malu.
Wanita berada dalam posisi sedemikian rupa sehingga tidak terjadi
sindrom hipotensi supine.
3. Perawat mencuci tangan dan mengenakan sarung tangan steriil sesuai
tehnik aseptif. Perawat menjelaskan kepada wanita bahwa ia akan
merasakan jari telunjuk dan jari tengah perawat masuk kedalam
vaginanya.
4. Yang dikaji adalah hal-hal berikut : dilatasi dan penipisan serviks;
bagian, posisi, stasiun presentasi, dan apakah persentasi janin adalah
perteks, apakah terdapat molase kepala, keadaan selaput utuh atau
pecah, dan tinja dalam rektum
5. Wanita dibantu untuk mendapat posisi yang nyaman dan perawat
melaporkan serta mencatat data-data diatas.
f. Pemeriksaan laboraturium dan diagnostik
1. Spesimen urine
Spesimen urine diperoleh untuk status hidrasi (berat jenis, warna, jumlah),
status gizi (keton), atau komplikasi yang mungkin terjadi (hipertensi akibat
kehamilan).
2. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah yang lebih lengkap adalah pemeriksaan nilai
hemoglobin dan hematokrit serta hitung jumlah sel lengkap. Apabila
terdapat tanda-tanda ketidak cocokan imunologis yang nyata pemberi jasa
 kesehatan dapat meminta supaya dilakukan pemeriksaan darah diagnostik
lain.
3. Ruptur ketuban
Penilaian cairan amion mencakup tindakan-tindakan rutin berikut :
 Warna
Cairan amnion dalam kondisi normal,pucat dan bewarna seperti jerami
dan dapat mengandung serpihan perniks saseosa. Apabila cairan amnion
berwarna kecokelat hijauan, janin biasanya mengalami episode hipoksia
yang menyebabkan relaksasi sfingter ani dan keluarnya produk
sampingan pencernaan janin dalam uterus yang disebut mekonium.
Adanya cairan amnion bercampur mekonium membuat perawat lebih
waspada dalam mengamati status janin. Setelah lahir, bayi mempunyai
resiko lebih tinggi untuk mengalami perubahan dalam sttus
pernapasannya.
 Karakter
Cairan amnion dalam keadaan normal mempunyai konsistensi seperti air
dan baunya tidak menyengat. Apabila cairan menjadi kental atau berbau
tidak enak maka perlu dicurigai adanya infeksi.
 Jumlah
Dalam keadaan normal, volume cairan amnion berkisar antara 500
sampai 1200ml. Kebanyakan cairan amnion ini berasal dari aliran darah
ibu ditambah urine janin. Hidramnion (>2000ml) sering dikaitkan
dengan anomali kongenital janin sehingga janin tidak dapat minum
cairan atau cairan terperangkap dalam tubuh janin. Oligohidramnion
(<500ml) adalah jumlah volume amnion yang kecil dan dapat dikaitkan
dengan pembentukan yang tidak sempurna atau tidak terbentuknya ginjal
atau adanya obstruksi uretra. Apabila janin tidak mampu
menyekreksikan dan mengekskresi urine maka volume cairan amnion
akan menurun.
 Infeksi
Ketika selaput ketuban pecah, mikroorganisme dari vagina dapat naik
masuk kedalam kantong amnion maka dapat terjadi amnionitis dan
plasentitis. Meskipun selaput utuh, mikroorganisme yang dapat naik dan
 langsung menyebabkan ketuban pecah dini. Temperatur ibu dan lendir
vagina sering diperiksa (setiap 1-2 jam). Untuk penampungan dini
infeksi setelah ketuban ruptur.
g. Tanda masalah yang potensial
Pengkajian temuan berfungsi sebagai dasar evaluasi kemajuan yang dialami
wanita selama kala pertama persalinannya. Meskipun beberapa komplikasi
persalinan telah diantisipasi, tetapi komplikasi lain baru dapat dilihat pada
waktu persalinan. Pengetahuan tentang kehamilan, pengkajian awal yang
teliti, dan pemantauan kemajuan persalinan penting selama persalinan
normal, demikian pula halnya pada persalinan yang disertai komplikasi.
Berikut tanda- tanda komplikasi potensial persalinan:
 Tekanan intanutrien >75 mmHg (dengan IUPC)
 Kontraksi berlangsung terus menerus ≥ 90 detik
 Kontraksi terus menerus terjadi setiap ≤ 2 menit
 Bradikardi, takikardi janin, atau penurunan variabilitas terus
menerus
 DJJ tidak reguler; curigai aritmia janin
 Tidak ada denyut jantung janin
 Keluar cairan dari vagina yang bercampur dengan mekonium atau
darah
 Prolaps tali pusat
 Proses dilatasi/ penipisan serviks dan/ atau penurunan janin
berhenti
 Temperatur ibu ≥ 38 derajat Celcius
 Cairan vagina berbau tidak sedap
 Perdarahan pervaginam berwarna merah terang atau merah gelap
terus menerus
 Diagnosa Keparawatan
a. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur pemeriksaan
b. Nyeri yang berhubungan dengan kontraksi yang kuat
c. Devisit volume cairan yang berhubungan dengan input cairan yang kurang
d. Perubahan pola eleminasi urin yang berhubungan dengan presentasi janin
 Intervensi
a. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan kurang tentang prosedur
pemeriksaan

Tujuan: dalam 1x24 jam kecemasan turun

Tindakan/ intervensi Rasional
Beri dukungan profesoinal intra partum Continuitas perawatan dan pengkajian
continue sesuai indikasi dapat menurunkan stress

Berikan informasi tentang perubahan Pendidikan dapat menurunkan stress

psikologis dan fisiologis pada dan ansietas serta meningkatkan
persalinan sesuai kebutuhan kemajuan persalinan
Kaji tingkat dan penyebab ansietas, Berikan informasi dasar
kesiapan untuk melahirkan anak dan
peran orang terdekat/ pelatih
Pantau tekanan darah dan nadi sesuai Stress mengaktifkan sistem
indikasi adrenokortikal hipofisis hipotalamik,
yang meningkatkan retensi dan
reabsorbsi natrium dan air serta
meningkatkan ekskresi kalium
Anjurkan klien untuk mengungkapkan Stress, rasa takut, dan ansietas
perasaan, masalah, dan rasa takut mempunyai efek yang dalam pada
proses persalinan

b. Nyeri berhubungan dengan kontraksi yang kuat

Kriteria hasil :
 Mengidentifikasi/ menggunakan teknik untuk mengontrol nyeri/ ketidak
nyamanan
 Melaporkan ketidaknyamanan minimal
 Tamapk rilex/ tenang diantara kontraksi
 Bebas dari efek samping bila agen analgesia/ anestetik diberikan
Intervensi Rasional
Kaji derajat ketidaknyamanan melalui Tindakan dan reaksi nyeri adalah
isayarat verbal dan nonverbal; individual dan beradasarkan
perhatikan pengaruh budaya pada pengalaman masa lalu mengalami
respon nyeri perubahan fisiologis, dan latar
 belakang budaya
Bantu dalam penggunakan teknik Dapat m,emblok infus nyeri dalam
pernapasan/ relaksasi yang tepat dan corteks serbral melalui respon kondisi
pada massage abdomen dan stimulasi kutan
Anjurkan klien untuk berkemih setiap Mempertahankan kandung kemih
1-2 jam. Palpasi diatas simfisis pubis bebas distensi, yang dapat
untuk menentukan distensi, khususnya meingkatkan ketidaknyamanan,
setelah blok saraf mengakibatkan kemungkinan trauma,
mempengaruhi penurunan janin dan
memperlama persalinan
Berikan informasi tentang ketersediaan Memungkinkan klien membuat
analgesia, respon/ efek samping pilihan persetujuan tentang cara
biasanya (klien dan janin), dan durasi pengontrolan nyeri. (catatan: bila
efek analgesik tindakan konservatif tidak efekstif dan
meningkatkan tegangan otot
menghalangi kemajuan persalinan,
penggunaan medikasi yang minimal
dapat meningkatkan relaksasi,
memperpendek persalinan, membatasi
keletihan, dan mencegah komplikasi)
Instruksikan klien dalam menggunakan Memungkinkan klien untuk mengatur
analgesik yang dikontrol pasien; kontrol nyerinya sendiri, biasanya
pantau cara menggunakannya dengan sedikit medikasi.

c. Devisit volume cairan yang berhubungan dengan input cairan yang kurang

Kriteria hasil:
 Mempertahankan masukan cairan sesuai kemampuan
 Mendemonstrasikan hidrasi adekuat
Tindakan/ intervensi Rasional
Pantau input dan output. Perhatikan Masukan dan pengeluaran harus
berat jenis urin anjurkan klien untuk diperkiranakan sama, tergantung pada
mengosongkan kandung kemih, derajat hidrasi. Konsentrasi urin
sedikitnya sekali setiap hari 1-2 jam) meningkat sesuai peningkatan
pengeluaran urin dan wasapada
terhadap dehidrasi
 Pantau suhu setiap 4jam, lebih sering Dehidrasi dapat menyebabkan
bila tinggi. Pantau TTV/ DJJ sesuai peningkatan TTV dan DJJ
indikasi
Kaji produksi mukus dan turgor kulit Tanda tambahan dari hidrasi adekuat
atau terjadinya dehidrasi
Kolaborasi : berikan bolus cairan Mungkin diperlukan bila masukan oral
parenteral, sesuai indikasi tidak adekuat atau terbatas.
Pantau kadar Ht (hemtokrit) Ht meningkat sesuai penurunan
komponen plasma pada adanya
dehidrasi berat

d. Perubahan pola eleminasi urin yang berhubungan dengan presentasi janin

Kriteria hasil:
 Mengosongkan kandung kemih dengan tepat
 Bebas dari cedera kandung kemih
Tindakan/ intervensi Rasional
Palpasi diatas simpifis pubis Mendeteksi adanya urin dalam
kandung kemih dan derajat
kepenuhan. Pengosongan tidak
komplet dari kandung kemih dapat
terjadi karena penurunan sensasi dan
tonus
Catat dan bandingkan masukan dan Pengeluaran harus kira- kira sama
pengeluaran. Catat jumlah warna, dengan masukan. Peningkatan
konsentrasi, dan berat jenis urin pengeluaran dapat menunjukan retensi
cairan berlebihan sebelum awitan
persalinan dan/ atau efek tirah baring;
misalnya peningkatakan laju filtrasi
glomerulus dan penuruan stimulasi
adrenal.
Anjurkan upaya berkemih yang sering, Tekanan dari bagian presentasi pada
sedikitnya setiap 1-2 jam kandung kemih sering menurunkan
 sensasi dan menganggu pengosongan
komplet
Ukur suhu dan nadi, perhatikan Memantau derjata hidrasi
peningkatan. Kaji kekeringan kulit dan
membran mukosa
Kolaborasi : kateterisasi sesuai Kendung kemih terlalu distensi dapat
indikasi menyebabkan atoni, atau
menimbulkan trauma karena bagian
presentasi janin

2. Kala II Persalinan
 Pengkajian
Tahap kedua persalinan adalah tahap dimana janin dilahirkan tahap ini dimulai dari
dilatasi serviks lengkap (10cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Tahap ini terdiri
dari tiga fase. Fase-fase ini ditandai dengan perilaku verbal atau non verbal ibu,
kondisi aktivitas uterus, keinginan untuk mengedan, dan penurunan janin. Fase
pertama dimulai ketika wanita menyatakan bahwa ia ingin mengedan, biasanya pada
kontak kontraksi puncak. Wanita mungkin menemukan peningkatan nyeri, tetapi
diantara waktu kontraksi ia tenang dan seringkali memejamkan matanya. Pada fase
kedua, wanita semakin ingin mengedan dan seringkali mengubah posisi untuk
mencari posisi mengendan yang lebih nyaman. Pada fase ketiga, bagian persentasi
sudah berada diperinium dan usaha mengedan menjadi paling efektif untuk
melahirkan. Pengkajian tahap kedua meliputi:
a. Tanda objektif
Tanda objektif yang pasti bahwa tahap kedua persalinan telah dimulai adalah
melalui pemeriksaan dalam, yakni pemeriksaan tidak dapat lagi meraba serviks.
Tanda-tanda lain yang menunjukkan tahap kedua telah dimulai adalah sebagai
berikut
h. Muncul keringat tiba-tiba dibibir atas
i. Muntah
j. Aliran darah (Show) meningkat
k. Ekstremitas gemetar
l. Semakin gelisah; ada pernyataan “saya tidak tahan lagi”
m. Usaha mengedan yang involunter
 b. Durasi tahap kedua
Tahap kedua yang berlangsung lebih dari 2 jam pada kehamilan pertama dan satu
setengah jam pada kehamilan berikutnya dianggap abnormal dan harus dilapor
kepada pemberi jasa kesehatan. Faktor lain yang harus dipertimbangkan ialah pola
DJJ penurun bagian presentasi, kualitas kontraksi, dan Ph darah kulit kepala janin.
 Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena
b. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas terhadap janin
c. Nyeri yang berhubungan dengan masalah mengedan dan distensi perinium
d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses persalinan
e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan proses persalinan
 Intervensi Keperawatan
a. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena

Kriteria hasil :
 Mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap tahap persalinan
 Menunjukan DJJ dan variabilitas dalam batas normal (DBN)
Tindakan/ Intervensi Rasional
Panatu tekanan darah dan nadi setiap Peningkatan curah jantung 30-50%
5-15 menit. Perhatikan jumlah dan terjadi pada tahap pengeluaran,
konsentrasi dan pengeluaran urin; tes penajaman pada puncak kontraksi
terhadap albuminuria uterus dan kembali secara lambat pada
status prakontraksi saat kontraksi
menurun atau berhenti
Anjurkan klien untuk inhalasi/ Valsava manuver yang lama dan
ekshalasi selama upaya mengejan, berulang, terjadi bila klien menahan
dengan menggunakan teknik glotis nafas saat mendorong terhadap glotis
terbuka dan menahan nafas tidak lebih yang tertutup, akhirnya menganggu
dari 5 detik aliran balik vena dan menrunkan curah
jantung, tekanan darah dan tekanan
nadi
Pantau DJJ setelah setiap kontraksi Mendeteksi bradikardia janin dan
atau upaya mengejan hipoksia berkenaan dengan penurnan
sirkulasi maternal dan penurunan
perfusi plasenta yang disebabkan oleh
 anatesia, valsava manuver, atau posisi
yang tidak tepat.
Kolaborasi ; atur infus IV sesuai Jalur IV harus tersedia pada kasus
indikasi; pantau pemberiaan oksitosin, perlunya memperbaiki hipotensi atau
dan turunkan kecepatan bila perlu menaikan pemberian obat KGD

b. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas terhadap janin

Kriteria hasil:
 Bebas dari variable atau deselerasi lanjut dengan DJJ DBN
 Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik vena/ sirkulasi
plasenta
Tindakan/ intervensi Rasional
Kajian stasion janin, presentasi, dan Selama persalinan tahap 2, janin
posisi. Bila janin pada posisi posteroir paling rentan pada bradikardia dan
oksiput, tempatkan klien menyamping hipoksia, yang dihubungkan dengan
stimulasi vagal selama kompresi
kepala.
Posisikan klien pada rekumben lateral Meningkatkan perfusi plasenta,
atau posisi tegak, atau miring dari sisi mencegah sindrom hipotensiv supine,
ke sisi sesuai indikasi dan memindahkan tekanan dari bagian
presntasi dari tali pusat,meningkatkan
oksugenisasi janin dan memperbaiki
pola DJJ
Hindari penempatan klien pada posisi Menimbulkan hipoksia dan asidosis
dorsal rekumben janin; menurunkan dasar variabilitas
dan sirkulasi plasenta
Kolaborasi : lakukan pemeriksaan Peninggian verteks membantu
vagina steril, rasakan prolaps. Bila membebaskan tali pusat yang dapat
prolaps ada, angkat verteks dari tali ditekan diantara bagian presntasi dan
pusat jalan lahir
Pindahkan lingkungan perawatan akut, Pada kasus bradikardia atau penurunan
bila klien pada pusat kelahiran variablitas DJJ, pemantauan lebih
alternative infasif peralatan oerawatan akut, atau
kelahiran sesaria dapat diperlukan
c. Nyeri yang berhubungan dengan masalah mengedan dan distensi perinium

Kriteria hasil:
 Mengungkapkan penurunan nyeri
 Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol
 Istirahat diantara kontraksi
Tindakan/ Intervensi Rasional
Identifikasi derajat ketidaknyamanan Mengklarifikasi kebutuhan;
dan sumbernya memungkinkan intervensi yang tepat
Pantau dan catat aktifitas uterus pada Memberikan informasi legal tentang
setiap kontraksi kemajuan kontinu; membantu
mengindentifikasi pola kontraksi
abnormal, memungkinkan pengkajian
dan intervensi segera
Berikan informasi dan dukungan yang Pertahankan supaya pasangan tetap
berhubungan dengan kemajuan mendapatkan informasi tentang
persalinan perkiraan kelahiran
Kolaborasi : kaji kepenuhan kandung Meingkatkan kenyamnan,
kemih. Kateterisasi diantara kontraksi memudahkan turunnya janin, dan
bila distensi terlihat dan klien tidak menurunkan resiok trauma kandung
mampu menghindari kemih yang disebabkan oleh
presentasi janin
Dukung dan posisikan blok sadel atau Posisi yang tepat menjamin
anastesi spinal, lokal, pudendal, sesuai penempatan tepat dari obat- obatan
indikasi dan membantu mencegah komplikasi

d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses persalinan

Kriteria hasil :
 Otot parieneal rileks semua selama upaya mengejan
 Bebas dari laserasi yang dapat dicegah
Tindakan/ intervensi Rasional
Bantu klien/ pasangan dengan posisi Membantu meningkatakan peregangan
tepat pernapasan, dan upaya untuk bertahap dari parieneal dan jaringan
rileks vagiana.
Tempatkan klien pada posisi sim Menurunkan tegangan perineal,
lateral kiri untuk melahirkan bila meningkatan peregangan bertahap, dan
 nyaman menurunkan perlunya episiotomi
Angkat kakij secara stimultan, bila Menurunkan regangan otot; mencegah
peninjak kaki digunakan, dan tepat tekanan betis dan ruangan politeal
telapak kaki dan kaki dengan tepat yang dapat menimbulkan terjadinya
pada posisi rendah trombophlebitis pasca partum
Kolaborasi : bantu dengan episiotomi Meskipun kontroversial, episiotomi
garis tengah atau mediolateral, bila dapat mencegah robekan perineoum
perlu pada kasus bayi besar, persalinan
cepat, dan ketidakcukupan relaksasi
parineal

e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan proses persalinan

Kriteria hasil :
 Bebas dari infeksi
Tindakan/ intervensi Rasional
Catat tanggal dan waktu pecah ketuban Dalam 24 jam setelah pecah ketuban,
klien dan janin lebih rentan pada
infeksi asenden dan kemungkinan
sepsis
Lakukan pemeriksaan vagina bila perlu Pemeriksaan vagina yang berulang
dengan menggunakan teknik aseptik meningkatkan resiko infeksi
endometrial
Pantau suhu, nadi, dan sel darah putih Peningkatan suhu atau nadi lebih
sesuai indikasi besar dari 100dpm dapat menandakan
infeksi
Kolaborasi : Digunakan hanya kadang-kadang,
Berikan antibiotik, sesuai indikasi antibiotik, profolaktif masih
kontropersial
Berikan kondisi aseptik untuk Membantu mencegah infeksi pasca-
kelahiran partum dan endometritis

3. Kala III persalinan

 Pengkajian
Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta lahir.
Tujuan penanganan tahap ketiga adalah pelepasan dan ekspulsi segera plasenta,
 yang dicapai dengan cara paling mudah dan paling aman. Pelepasan plasenta
diindikasikan dengan tanda-tanda berikut
 Fundus yang berkontraksi kuat
 Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi ovale bulat, sewaktu
plasenta bergerak kearah segmen bagian bawah
 Darah berwarna gelap keluar dengan tiba-tiba dari introitus
 Tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati introitus
 Vagina (plasenta) penuh pada pemeriksaan vagina atau rektum atau
membran janin terlihat di introitus
 Diagnosa keperawatan
a. Perubahan volume cairan
b. Resiko tinggi terhadap cedera
c. Nyeri
 Intervensi Keperawatan
a. Perubahan volume cairan

Kriteria hasil:
 Menunjukan TD dan nadi dalam batas normal (DBN), nadi dapat
diraba
 Mendemonstrasikan kontraksi adekuat dari uterus dengan
kehilangan darah DBN
Tindakan/ Intervensi Rasional
Instruksikan klien untuk mendorong Perhatian klien klien secara
pada kontraksi; bantu mengarahkan alamipada bayi baru lahir; selain itu
perhatiannya untuk mengejan keletihan dapat mempengaruhi
upaya- upaya individu, dan ia
memerlukan bantuan dalam
mengarahkan kearah membantu
pelepasan plasenta
Kaji tanda vital sebelum dan setelah Efek samping oksitoksin yang sering
pemberian oksitosin dapat terjadi hipertensi
Tempatkan bayi dipayudara klien Penghisapan merangsang pelepasan
bila ia merencanakan untuk oksitosin dari hipofisis posterior,
memberi ASI meningkatan kontrkasi miometrik
dan menurunkan kehilangan darah
 Kolaborasi : hindari menarik Kekuatan dapat menimbulkan
talipusat secara berlebihan putusnya tali pusat dan retesni
fragmen plasenta, meningkatkan
kehilangan darah

b. Resiko tinggi terhadap cedera

Kriteria hasil :
 Mengobservasi tindakan keamanan
 Bebas dari cedera maternal
Tindakan/ Intervensi Rasional
Palpasi fundus dan masase dengan Memudahkan pelepasan plasenta
perlahan
Kaji irama pernapasan dan Pada plasenta, bahaya ada berupa
pengembangan emboli cairan amnion dapat masuk
ke sirkulasi maternal,
memnyebabkan emboli paru, atau
perubahan cairan dapat
mengakibtakan mobiliasasi emboli
Rendahkan kaki klien secara Membantu menghindari regangan
smilutan dari pijakan kaki otot
Kolaborasi : gunakan bantuan Kegagalan pernapasan dapat terjadi
ventilator bila diperlukan mengikuti emboli amnion atau
pulmuner

c. Nyeri

Kriteria hasil :
 Mengungkapkan penatalaksanaan/ reduksi nyeri
Tindakan/ Intervensi Rasional
Bantu dengan penggunaan teknik Pernapasan membantu mengalihkan
pernapasan selama perbaikan perhatian langsung dari
pembedahan bila tepat ketidaknyaman, meningkatkan
relaksasi
Berikan kompres es pada perineum Mengkonstriksikan pembuluh darah,
setelah melahirkan menurunkan edema, dan
memberikan kenyamanan dan
 anatesia lokal
Ganti pakain dan linen basah Meningkatkan kenyamanan, hangat
dan kebersihan
Kolaborasi: bantu dalam perbaikan Penyambungan tepi- tepi
episiotomi bila perlu memudahkan penyembuhan

4. Kala 4 persalinan
 Pengkajian
Kala keempat persalinan, tahap pemulihan, merupakan periode kritis untuk ibu dan
bayi yang baru lahir. Mereka bukan saja pulih dari proses fisik persalinan, tetapi
juga memulai suatu hubungan baru.
Selama dua jam pertama setelah melahirkan, organ- organ ibu penyesuaian awal
terhadap keadaan tidak hamil dan sistem tubuh mulai menjadi stabil. Selama
beberapa jam bayi yang beru lahir menjalani transisi dari keadaan intranutrien ke
ekstranutrien. Pengkajian pada tahap keempat persalinan adalah :
 Keadaan- keadaan yang dapat menjadi predisposisi perdarah ibu (seperti
persalinan yang cepat, bayi yang besar, grande multipara, atau persalinan dengan
induksi), yang merupakan bahaya yang mungkin terjadi pada persalinan tahap
keempat. Selama satu jam pertama dalam ruangan pemulihan, perlu dilakukan
pemeriksaan fisik dengan sering. Semua faktor, kecuali suhu tubuh, diperiksa
setiap 15 menit selama satu jam. Setelah pemeriksaan setiap 15 menit yang
keempat, jika parameter telah stabil dalam batas- batas normal, pemeriksaan
diulang dua kali dengan selang waktu 30 menit.
 Tanda masalah potensial
Karena perdarahan merupakan komplikasi potensial yang signifikan, yang hal ini
dibahas dengan mendalam. Harus siaga terhadap kemungkinan komplikasi yang
mencakup keadaan hipertensi, infeksi, gangguan endokrin, gangguan psikososial,
dan kehilangan serta kedukaan.
 Diagnosa keperawatan
a. Resiko tinggi devisit volume cairan (perdarahan) yang berhubungan dengan atoni
uterus setelah melahirkan
b. Retensi urin yang berhubungan dengan efek persalinan atau melahirkan pada
sensasi saluran kemih
c. Nyeri yang berhubungan dengan luka akibat proses kelahiran bayi
 d. Menyusui bayi yang tidak efektif yang berhubungan dengan kurangnya
pengalaman
 Intervensi Keperawatan
a. Resiko tinggi devisit volume cairan (perdarahan) yang berhubungan dengan atoni
uterus setelah melahirkan

Kriteria hasil:
 Mempertahankan masukan cairan sesuai kemampuan
 Mendemonstrasikan hidrasi adekuat
Tindakan/ intervensi Rasional
Pantau input dan output. Perhatikan Masukan dan pengeluaran harus
berat jenis urin anjurkan klien untuk diperkiranakan sama, tergantung pada
mengosongkan kandung kemih, derajat hidrasi. Konsentrasi urin
sedikitnya sekali setiap hari 1-2 jam) meningkat sesuai peningkatan
pengeluaran urin dan wasapada
terhadap dehidrasi
Pantau suhu setiap 4jam, lebih sering Dehidrasi dapat menyebabkan
bila tinggi. Pantau TTV/ DJJ sesuai peningkatan TTV dan DJJ
indikasi
Kaji produksi mukus dan turgor kulit Tanda tambahan dari hidrasi adekuat
atau terjadinya dehidrasi
Kolaborasi : berikan bolus cairan Mungkin diperlukan bila masukan oral
parenteral, sesuai indikasi tidak adekuat atau terbatas.
Pantau kadar Ht (hemtokrit) Ht meningkat sesuai penurunan
komponen plasma pada adanya
dehidrasi berat
b. Retensi urin yang berhubungan dengan efek persalinan atau melahirkan pada
sensasi saluran kemih

Kriteria hasil:
 Mengosongkan kandung kemih dengan tepat
 Bebas dari cedera kandung kemih
Tindakan/ intervensi Rasional
Palpasi diatas simpifis pubis Mendeteksi adanya urin dalam
kandung kemih dan derajat
kepenuhan. Pengosongan tidak
komplet dari kandung kemih dapat
 terjadi karena penurunan sensasi dan
tonus
Catat dan bandingkan masukan dan Pengeluaran harus kira- kira sama
pengeluaran. Catat jumlah warna, dengan masukan. Peningkatan
konsentrasi, dan berat jenis urin pengeluaran dapat menunjukan retensi
cairan berlebihan sebelum awitan
persalinan dan/ atau efek tirah baring;
misalnya peningkatakan laju filtrasi
glomerulus dan penuruan stimulasi
adrenal.
Anjurkan upaya berkemih yang sering, Tekanan dari bagian presentasi pada
sedikitnya setiap 1-2 jam kandung kemih sering menurunkan
sensasi dan menganggu pengosongan
komplet
Ukur suhu dan nadi, perhatikan Memantau derjata hidrasi
peningkatan. Kaji kekeringan kulit dan
membran mukosa
Kolaborasi : kateterisasi sesuai Kendung kemih terlalu distensi dapat
indikasi menyebabkan atoni, atau
menimbulkan trauma karena bagian
presentasi janin

c. Nyeri yang berhubungan dengan luka akibat proses kelahiran bayi

Kriteria hasil :
 Mengungkapkan penatalaksanaan/ reduksi nyeri
Tindakan/ Intervensi Rasional
Bantu dengan penggunaan teknik Pernapasan membantu mengalihkan
pernapasan selama perbaikan perhatian langsung dari
pembedahan bila tepat ketidaknyaman, meningkatkan
relaksasi
Berikan kompres es pada perineum Mengkonstriksikan pembuluh darah,
setelah melahirkan menurunkan edema, dan
memberikan kenyamanan dan
anatesia lokal
Ganti pakain dan linen basah Meningkatkan kenyamanan, hangat
 dan kebersihan

d. Menyusui bayi yang tidak efektif yang berhubungan dengan kurangnya

pengalaman

Kriteria hasil :
 Mengungkapkan pemahaman tentang proses menyusui
 Mendemonstrasikan teknik efektif dari menyusui
 Menunjukkan kepuasan regimen menyusui satu sama lain, dengan bayi
dipuaskan setelah menyusui
Tindakan/ intervensi Rasional
Kaji pengetahuan dan pengalaman Membantu dalam mengidentifikasikan
klien tentang menyusui sebelumnya kebutuhan saat ini dan
mengembangkan rencana
keperawatan
Tentukan sistem pendukung yang Mempunyai dukungan yang cukup
tersedia pada klien dan sikap meningkatkan kesempatan untuk
pasangan/ keluarga pengalaman menyusui dengan
berhasil
Berikan informasi, verbal dan tertulis, Menjamin suplai susu adekuat,
mengenai fisiologi dan keuntungan mencegah puting pecah dan luka,
menyusui, perawatan puting dan memberikan kenyamanan, dan
payudara, kebutuhan diet khusus, dan membuat peran ibu menyusui.
faktor-faktor yang memudahkan atau
mengganggu keberhasilan menyusui
Demonstrasikan dan tinjau ulang Posisi yang tepat biasanya mencegah
teknik-teknik menyusui. Perhatikan luka puting, tanpa memperhatikan
posisi bayi selama menyusu dan lama lamanya menyusu
menyusu
Kaji puting klien ; anjurkan klien Identifikasi dan intervensi dini dapat
melihat puting setiap habis menyusui mencegah/ membatasi terjadinya luka
atau pecah puting, yang dapat
merusak proses menyusui
Kolaborasi : Memberikan bantuan terus menerus
Rujuk klien pada kelompok pendukung untuk meningkatkan kesuksesan hasil
misalnya, posyandu
Identifikasi sumber-sumber yang Pelayanan ini mendukung pemberian
tersedia di masyrakat sesuai indikasi ASI melalui pendidikan klien dan
misalnya, program kesehatan ibu dan nutrisional
anak
-