ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN

DI

OLEH

NAMA : MILLA AFRODITA

NIM : 1894036

PRODI : PSKEP 3B

INSTITUT KESEHATAN MEDISTRA LUBUK PAKAM

TAHUN AJARAN 2020/2021

 TEORI

1.   Definisi Persalinan

      Persalinan adalah proses alamiah dimana terjadi pembentukan serviks serta pengeluaran janin
dan placenta  dari ibu.
      Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir 
      Persalinan normal adalah suatau proses dimana janin cukup bulan dengan placenta  belakang
kepala masuk melalui jalan lahir dengan normal dan lahir secara spontan
2.   Macam-Macam Persalinan
      a.    Persalinan spontan
             Bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir
      b.   Persalinan buatan
             Bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya dengan forceps, sectio caesarea
      c.    Persalinan anjuran
             Persalinan terjadi bil abyi sudah cukup besar untuk hidup diluar tetapi tidak sedemikian besarnya
sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Kadang-kadang persalinan tidak dimulai
dengan sendirinya tetapi baru berlangsung setelah pemecahan  ketuban, pemberian pitocin atau
prostaglandin
3.   Penyebab Terjadinya Persalinan
      Beberapa teori yang dikemukakan sebagai penyebab terjadinya persalinan :
      a.    Penurunan kadar progesteron
             Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim,  sebaliknya estrogen meninggikan
kerentanan otot rahim, selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan
estrogen dalam darah, tapi pada akhir  kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his
      b.   Teori oxytocin
              Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah, oleh karena itu timbul kontraksi otot-otot
rahim
      c.    Keregangan otot-otot
             Dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot makin rentan
      d.   Pengaruh janin
      e.    Teori prostaglandin
             Peningkatan kadar prostaglandin dalam decidua mengakibatkan kontraksi myometrium pada
setip umur kehamilan atau pada/selama persalinan
4.   Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Persalinan
      a.    Jalan lahir
             Hal ini mengacuh kemampuan panggul dan jalan lahir dalam memungkinkan janin  turun.
Faktor-faktor yang mempengaruhi yaitu :
             -     Tipe panggul
             -     Struktur panggul
             -     Diameter PAP
             -     Diamater PBP
             -     Kemampuan uterus berdistensi, kemampuan serviks berdilatasi dan saluran  vagina dan introitus
vagina berdistensi
      b.   Janin
             Hal ini mengacuh pada janin dan kemampuan untuk bergerak melalui jalan lahir  yang
berdasarkan fakotr berikut ini :
             -     Ukuran kepala janin dan kemampuan kepala untuk moulase dalam jalan lahir
             -     Presentase  bagian janin yang masuk pertama kali dalam panggul ibu
             -     Posisi janin : hubungan dari titik patokan dan bagian terendah janin dan panggul ibu
      c.    Tenaga
             Mengacuh pada frekuensi, durasi dan kekuatan kontraksi uterus untuk menyebabkan pendataran
dan dilatasi serviks komplet
      d.   Psikis
             Mengacuh pada keadaan psikologik klien, sistem pendukung yang tersedia persiapkan kelahiran
anak, pengalaman dan strategi  koping
 5.   HIS
      a.    Definisi
                        His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir dari masa
kehamilan sebelum persalinan sudah ada kontraksi yahg disebut his pendahuluan atau his palsu.
His pendahuluan  ini tidak teratur dan menyebabkan nyeri perut bagian bawah dan lipat paha
tidak menyebabkan nyeri yang memencar dari pinggang ke perut bagian bawah dan lipat paha
tidak tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his
persalinan. Lamanya kontraksi pendek dan tidak bertambah kuat bahkan serig berkurang. His
pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada serviks.
                        His persalinan disebabkan oleh anoxia dari sel-sel otot waktu kontraksi, tekanan pada
ganglia dalam serviks dan segmen bahwa rahim oleh serabut-serabut otot-otot yang berkontraksi.
Kontraksi rahim bersifat otonom tidak dipengaruhi oleh kemaunan, walau begitu dapat
dipengaruhi dari luar misalnya rangsangan jari-jari tangan dapt menimbulkan  kontraksi.
      b.   Macam-macam his
             1.   His pembukaan adalah his yang menimbulkan pembukaan dari serviks
             2.   His pengeluaran adalah his yang mendorong anak keluar dan biasanya disertai dengan keinginan
untuk mengejan
             3.   His pelepasan uri yang melepaskan uri
6.   Pembagian Persalinan
      a.    Kala I
             Serviks membuka sampai 10 cm, kala I dinamakan juga kala pembukaan secara klinis dapat
dinyatakan partus mulai bila his dan (blood show) lendir campur darah ini berasal dari kapiler-
kapiler yang berada disekitar kanalis servikal.
             Proses-proses serviks akibat his dibagi dalam 2 fase
             1).  Fase laten
                   Fase pertama dalam tahap persalinan, mulai dengan awitan persalinan sejati dan berakhir pada
dilatasi serviks 4 cm. Fase rata-rata kira-kira 8/10-20 jam untuk nulipara dan 3/6-14 jam untuk
multipara.
             2).  Fase aktif
                   Bila kontraksi meningkat sampai intensitasnya sedang dalam fase ini dan saat dilatasi dari 4-8
jam, klien menjadi lebih terlibat dan terfokus pada pross persalinan. Fase aktif berakhir kira-kira
1-2 jampada multipara, 3-4 jam pada nulipara. Janin turun pada jalan kira-kita 1 cm perjam pada
nulipara dan 2 cm pada multipara
                   Tanda-tanda kala I :
                   1).  His kuat dan teratur serta intervalnya makin lama makin pendek
                   2).  Pengeluaran lendir campur darah lewat vagina
                   3).  Sering berkemih
                   4).  Pada pemeriksaan sudah ada pembukaan
      b.   Kala II
             Tahap pengeluaran mulai dengan dilatasi serviks penuh (10 cm) dan berakhir  dengan lahirnya
bayi. Ibu berupaya untuk mengejan terjadi secara involunter selama kontraksi yaitu 1,5-2 menit,
berakhir 60-90 detik
            Tanda-tanda kala II
             -     His lebih teratur/terkoordinir, lebioh kuat dan intervalnya makin pendek yaitu antara 2-3 menit
             -     Adanya perusaan ingin mengedan
             -     Ibu merasa seperti ingin BAB
             -     Pada pemeriksaan dalam sudah ada pembukaan lengkap
             -     Anus dan vulva terbuka serta perineum menonjol
             -     Presentase (bagian paling rendah) akan kelihatan)
      c.    Kala III
             Persalinan tahap III mulai dengan kelahiran bayi yang disesuaikan dengan pelepasan da
pengeluaran placenta. Berakhir kapan saja 30 menit dengan rata-rata selama 3-4 menit pada
nulipara dan 4-5 menit pada multipara. Tahap ini paling pendek
      d.   Kala IV
             Dalam kala ini diamati apakah ada/terjadi perdarahan post partum atau tidak. Beberapa hal yang
diamati :
             1).  Kelengkapan placenta dan selaput ketuban
             2).  Perkiraan jumlah darah yang hilang
             3).  Perineum
             4).  Keadaan ibu
             5).  Tanda-tanda vital
7.   Tujuan Persalinan Normal
      Memberikan asuhan yang memadai selama persalinan dalam upaya mencapai pertolongan
persalinan yang bersih dan aman dengan mempertahankan aspek sayang ibu dan sayang bayi
8.   Tugas Penolong Persalinan
      1).  Memberikan dukungan pada ibu, suami dan keluarga selama proses persalinan saat akan
melahirkan bayi dan pada masa sesudahnya
      2).  Melakukan pemantauan terhadap ibu dan janin dalam proses persalinan dan setelah persalinan ;
menilai adanya faktor resiko ; melakukan defekasi dini terhadap komplikasi persalinan yang
mungkin muncul
      3).  Melakukan intervensi minor bila diperlukan seperti melakukan amniontomy ; episiotomy pada
kasus gawat janin, melakukan penatalaksaan pada bayi baru lahir dengan asfiksia ringan

BAB III
TINJAUAN KASUS

I.    Pengkajian
      1.   Data subjektif
             a.    Biodata
                   Biodata Ibu
                   Nama                      :     Ny M.D
                   Umur                      :     27 tahun
                   Pekerjaan                :    IRT
                    Alamat                   :     Lubuk Pakam
                   Agama                    :     Kristen protestan
                   Pekerjaan                :     IRT
                   Status                     :     Kawin           
                   Tgl masuk klinik     :     20-10-2020 Pkl 17.55
                   Tgl Pengkajian       :     20-10-2020 Pkl 18.00

                   Biodata Ayah

                   Nama                      :     Tn P.T
                   Umur                      :     34 tahun
                   Alamat                   :     Lubuk Pakam
                   Agama                    :     Kristen protestan
                   Pekerjaan                :     Polisi
                   Hub dengan klien   :     Suami
            
               b. Keluhan utama : Nyeri perut bagian bawah  sampai bagian belakang
luhan utama   :  Pada tanggal 19-10-2020 pkl 15.00 dirumah klien merasakan nyeri perut bagian bawah sampai
belakang dan keluar air dari vagina. Pukul 17.55 oleh suami, klien dibahwa rumah bersalin.
                   1).  Riwayat kehamilan sekarang
                         Gravid : 1     Para : 0,    Ab : O
                         HPHT              :     13 januari 2020
                         HPL                 :     20 oktober 2020
                         Pemeriksaan rutin di rumah Bersalin kaeludan Girian Atas
                         Imunisasi TT    :     2x di klinik lidya
                         Pergerakan janin mulai dirasakan ibu ± 4 bulan umur kehamilan
                   2).  Riwayat pola reproduksi
                         Menarche         :     14 tahun
                         Siklus haid       :     28 hari  teratur
                         Lamanya          :     4-5 hari
                          Banyaknya       :     3x ganti softex
                         Sifat darah haid:    Cair
                         Bau/warna        :     Amis /Merah darah
                         Gangguan        :     Tidak ada
                  

3).  Riwayat kehamilan persalinan nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan Nifas Ket
Yan
Umur
g Umur Keadaan Tempat Penolong Jenis Perlang Lamanya Makanan
kehami
Ke anak ibu partus partus persalinan sungan menyusui tambahan
lan
1       -        -        - -       -        -        - - -

                  4).   Riwayat KB

                         Klien Belum pernah menggunakan KB
                  5)    Riwayat kesehatan lalu
                         -     Klien tidak pernah mengalami penaykit yang serius
                         -     Klien tidak pernah dioperasi
                         -     Klien tidak pernah ada riwayat alergi
                   6).  Riwayat keluarga
                         Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit menular, penyakit turunan dan tidak
ada riwayat persalinan kembar.
                   7).  Keadaan psikososial
                         -     Klien
                        Klien dapat berkomunikasi dengan baik dan mampu bekerjasama dengan orang lain, klien
tampak cemas dan gelisah akan proses persalinan yang akan dihadapi
                         -     Suami
                        Mampu mendukung keadaan psikis ibu dalam memperlancar proses persalinan
                  8).   Latar belakang sosial budaya
                         -     Dari pihak keluarga klien : baik
                         -     Dari pihak keluarga suami : baik
                    9).  Dukungan dari keluarga
                         -     Pihak klien : Baik
                         -     Pihak suami : Baik

10) Masalah-masalah yang dialami selama kehamilan sekarang                    

No              Masalah     Trimester I   Trimester II Trimester III
1. Mual dan Muntah    
2. Nyeri ulu hati    
3. Perut kembung
4. Sakit kepala        
5. Pusing-pusing    
6. Mudah Lelah        
7. Nyeri Punggung    
8. Kram otot
9. Poliuria/Dysuria    
10. Sakit perut    

             c.    Pola sehari-hari

                   1).  Nutrisi dan cairan
                         Di rumah       :  Frekuensi  : 3 x 1 hari
                                                  Jenis : nasi, ikan, sayur, buah
                                                  Napsu makan : Baik
                                                  Jumlah minum : 9-10 gelas/hari
                                                  Jenis : Air putih, kadang susu, lactamil
Saat dikaji     :  Klien belum makan dan minum karena klien baru masuk klinik
Eliminasi
Di rumah       :  BAK, frekuensi : 6-8x/hari, Warna kuning
                         BAB, Frekuensi : 1x/hari, Warna kuning kecoklatan
Saat dikaji     :  Klien belum pernah BAB dan BAK karena klien baru masuk klinik

Pola istirahat
Di rumah       :  Tidur siang 1-2 jam/hari
                         Tidur malam 7-8 jam/hari
Di kaji           :  Klien belum pernah karena klien baru masuk klinik
Personal hygiene
Di rumah       :  Mandi 2 x 1 hari
                         Sikat gigi 2 x 1 hari
                         Cuci rambut 1 x 2 hari
Di kaji           :  Klien belum mandi  karena baru masuk klinik
Ketergantungan
Alkohol         :  Tidak pernah
Rokok           :  Tidak pernah
Obat-obatan  :  Tidak pernah                        
      2.   Data objektif
             a.    Pemeriksaan TTV
                   TD : 110/80 mmHg        R : 20x/m
                   N : 80x/m                        Sb : 360 C
             b.   Pemeriksaan fisik
                   TB  :  152 cm
                   BB  :   58 kg saat hamil
                   Head to toe
                   -     Kepala
                         Inspeksi         :  Bentuk kepala bulat lonjong
                         Muka : tidak edema, agak pucat adanya cloasma gravidarum
                                                  Mata : sklera tidak ikterus ; konjuntiva anemis
                                                  Kelopak mata : agak bengkak
                                                  Hidung : tidak ada sekret,  tidak ada polip
                         Mulut : gigi lengkap, tidak ada caries, mukosa lembab, tidak ada stomatitis
                         Telinga : simetris kiri dan kanan , tidak ada serumen
                         Palpasi           :  Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
                   -     Leher
                         Inspeksi         :  Tidak ada pembesaran vena jugularis
                          Palpasi           :  Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
                   -     Dada            
                         Inspeksi         :  Retraksi dada simetris kiri dan kanan
                         Buah dada : bentuk menggantung, putig susu menonjol, areola mamae : hiperpigmentasi,
kebersihan baik
Palpasi           :  Pada puting susu dan areola mammae terdapat pengeluaran kolostrum
                   -     Perut
Inspeksi         :  Membesar kedepan, ada linea nigra, tidak ada striae livide, tidak ada sriae albicans

                         Palpasi           :  TFU 2 jari bawah processus xypoideus

                                                  Bagi yang masuk PAP : kepala Ө
                                                  Punggung janin sebelah kiri
Presentasi kepala hots II
VT 3-4 cm, His 2’-3’, pendataran serviks 80%
                         Perkusi          :  -
                         Auskultasi     :  BJJ : 12-12-12 : 144x/m, kuat
                                                  Lokasi sebelah kiri
                   -     ekstrimitas
Inspeksi         :  Ekstremitas atas : tidak edema, pergerakan baik simetris kiri dan kanan
                         Ekstremitas bawah : edema, tidak ada varises, simetris kiri dan kanan
                         Palpasi           :  Ekstremitas bawah : edema, tidak ada nyeri tekan
                         Perkusi          :  Refleks patella : ada
      - vulva
       Inspeksi :  Anus mengembang, perineum mengembang
             c.    Pemeriksaan laboratorium
                   Tidak dilakukan
            d.   Vagina toucher
                   Dilakukan oleh bidan Dan Mahasiswa   Pukul 17.55
                   Pembukaan serviks       :     3-4 cm
                    Presentase janin            :     Letak belakang kepala
                   Keadaan portio             :     Lunak
                   Keadaan ketuban         :     (+)/ada
                   Keadaan jalan lahir       :     Baik
             e.    Perlangsungan persalinan
                   1).  Kala 1
                         Perkiraan kala I mulai jam 17.55
                         His                          :     Jarang dan tidak teratur
                         Pelepasan               :     Cairan Plasenta
                         Keadaan ketuban   :     Pada jam 15.00, pecah spontan
                         Keadaan DJJ          :     Teratur 12-12-12    : 144x/m
                         Vesika urinarium    :     ± 50 cc
                         Rectum                   :     Edema, mengembang
                         Keadaan psikis ibu :     Cemas dan tegang
n ibu            :     Klien bertanya kapan bayinya akan lahir dan apakah akan selamat
                         Ibu ingin mengejan setiap ada sakit
                         Pukul 20.00 dilakukan pemeriksaan dalam  pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala H-IV, ibu
ingin mengedan

                   2)   Kala II

                         Pukul 20.00 PD : pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala H-IV ibu ingin mengedan
                         Kontraksi uterus     :     Baik,  his kencang
                         Tenaga mengedan ibu : baik
                         Vulva dan anus mengembang
                         Pelepasan pervaginam : lendir campur darah
                         Keadaan umu ibu   :     Tampak sakit
                                                              Ibu mengatakan perutnya maskin sakit
                         Pukul 20.20 bayi lahir ♂, spontam, letak belakang kepala, Apgar score 8-10,  BB:3250 kg,  PB:
50 cm
                         Pengobatan            :     Injeksi oksitosin sintetik ± 1 amp, IM
                         TFU                        :     Setinggi pusat, kontraksi uterus : baik
                         Perdarahan             :     ± 50 cc
                   3).  Kala III
                         Pukul 20.20 bayi lahir ♂, spontan, letak belakang kepala, apgar score 8-10, BB:3250 kg,  PB 50
cm
                         TFU                        :     Setinggi pusat
                         Kontraksi uterus     :     Baik
                         Jumlah perdarahan :     ± 50 cc
                         Pukul 20.40 placenta lahir
                         Keadaan placenta   :     Berat 500 gr,
                                                              Bentuk : bulat
                                                              Kotiledon : lengkap
                                                              Selaput janin : ada, lengkap
                                                               Inserasi tali pusat : central
                         Keadaan perineum :     Ruptur perineum tingkat II, sepanjang 5 cm
                         TFU                        :     1 jari bawah pusat
                         Jumlah perdarahan :     ± 200 cc
                         Kontraksi uterus     :     Baik
                         Keadaan ibu           :     Tampak sakit
                   :     Td: 110/80 mmHg,  R:24x/m, N:100x/m, Sb:36,20 C

                          Tindakan                :     Dilakukan hecting 6 jahitan, jenis catgut

                         Keluhan ibu            :     Tidak ada
                   4).  Kala IV
                         Keadaan umum ibu:     Klien tampak lelah
                         TFU                        :     1 jari bawah pusat
                          Kontraksi uterus     :     Baik
                         Jumlah perdarahan :     200 cc
                         Pukul 22.30 ibu pindah keruangan
                         Keluhan ibu            :     Ibu mengatakan merasa lelah
                   Jumlah Perdarahan
                   Kala I                           :     -       cc
                   Kala II                          :     50     cc
                   Kala III                         :     200    cc
                   Kala IV                         :     100   cc
                   Jumlah                          :      350   cc                  
                   Jumlah kala
                   Kala I                           :     2 Jam 25 menit
                   Kala II                          :     - Jam 10 menit
                   Kala III                        :     - Jam 10 menit
                   Jumlah                          :     2 jam 45 menit

Pengelompokan data
Kala I
Data subjektif
1.   Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah sampai belakang
2.   Ibu bertanya-tanya tentang kandungannya, kapan bayinya akan lahir dan apakah akan selamat
Data objektif
1.   Keluar lendir campur darah dari vagina
2.   Ekspresi wajah tampak meringis
3.   Asukultasi BJA 12-12-12,   144x/m
4.   His kencang jarang tidak teratur
5.   Ibu tampak cemas dan tegang
6.   Perut tegang saat nyeri
7.   TD: 110/80mmHg , N: 80x/mnt, R:20x/ mnt

Kala II
Data subjektif
1.   Ibu mengatakan perutnya semakin sakit
2.   Klien mengatakan timbul rasa ingin mengedan dan BAB
Data objektif
1.   Keluar lendir campur darah
2.   Perineum dan anus mengembang
3.   Klien mulai mengedan
4.   His semakin kencang
5.   PD : pembukaan lengkap, ketuban (-)

Kala III
Data subjektif :
1. Klien mengatakan Nyeri perut
Data objektif
1.   Placenta belum lahir
2.   TFU setinggi pusat
3.   Kontraksi uterus : baik
4.   Perdarahan ±  300 cc
5. TD: 110/80, N: 100x/m, R: 24x/m
6.   Adanya ruptur perineum tingkat II, panjang 2 c,

Kala IV
Data subjektif
1.   Klien mengatakan merasa lelah
Data objektif
1.   Klien  tampak lelah
2.    TFU 2 jari dibawah pusat
3.   Perdarahan 50 cc
4.   Luka di bagian labia mayora
5.   Kontraksi uterus baik
6.  TD: 110/80, N: 80x/m, R: 20x/m

Analisa data
Kala I
No Data Penyebab Masalah
1 Ds Peningkatan estrogen Nyeri
-   Ibu mengatakan nyeri perut  
bagian bawah sampai
belakang Merangsang otot polos uterus
Do untuk berkontraksi
-   Ekspresi wajah tampak
meringis Peningkatan frekuensi dan
-   Keluar lendir campur darah intensitas kontraksi
dari vagina
-   Auskultasi BJA 12-12-12,   Menekan ganglia dalam serviks
144x/m dan segmen bawah rahim oleh
-   His jarang tidak teratur serabut-serabut otot
- Perut tegang saat nyeri
- TD : 110/80mmHg, N: Kontraksi serebri
80x/m,
    R: 20x/m
 Ditransmisikan

Dipersepsikan sebagai nyeri

2 Ds Lama menunggu proses Kecemasan
-   Ibubertanya-tanya tentang persalinan
kandungannya, kapan
bayinya akan lahir Stres psikologis bagi ibu
Do  
-   Ibu tampak tegang dan
cemas Ibu menjadi cemas

Kala II
No Data Penyebab Masalah
1 Ds Penurunan bagian terendah  anak Nyeri
-   Ibu mengatakan
perutnya semakin sakit Menekan perineum sehingga
- Ibu mengatakan rasa menonjol dan vulva membuka
ingin mengedan dan
BAB Menekan saraf yang mengelilingi
Do uterus da vagina
-   Keluar lendir campur
darah Rangsangan ke korteks serebri
-   Perineum dan anus  
mengembang
-   His semakin kencang Transisi
-   Pembukaan lengkap  
-   Ketuban (-)
-  Klien berusaha BAB
Dipersepsikan sebagai nyeri
Kala III
No             Data                   Penyebab Masalah
1. Ds             Bayi Lahir Resiko
-Klien mengatakan Perdarahan
perutnya semakin sakit         Kontraksi otot Rahim
Do
-Perdarahan 200 cc           Pelepasan plasenta
- TD: 110/80mmHg, N:
100x/m, R: 20x/m            Resiko Perdarahan
- Plasenta belum lahir
- TFU setinggi pusat

Kala IV
No            Data                         Penyebab   Masalah
1. Ds             Luka di labia mayora Resiko
- Infeksi
Do               Pintu masuk kuman
-Luka di labia mayora
Kiri                  Resiko infeksi
 2. Ds               Proses Persalinan Kelelahan
-Ibu mengeluh merasa  
lemah
Do   Penggunaan energi dan
-Ku tampak lelah kekuatan              mengedan yang
- TFU 2 jari di Bawah berlebihan
pusat  
- Perdarahan 50 cc
- Kontraksi uterus kuat
                 Kelelahan
- TD: 110/80mmHg, N:
80x/m, R:24x/m

II.  Diagnosa Keperawatan

Kala I
1.   Nyeri b/d kontraksi uterus ditandai dengan ibu mengatakan nyeri perut bagain bawah sampai
belakang, ekspresi wajah meringis, keluar lendir campur darah, auskultasi BJJ 144x/m, his jarang
dan tidak teratur, perut tegang saat nyeri, TD: 110/80 mmHg, N: 80x/m, R:20x/m
2.   Kecemasan b/d lama menunggu proses persalinan ditandai dengan dengan ibu bertanya-tanya
tentang kehamilannya, kapan bayinya akan lahir dan apalah akan selamat, ibu tampak cemas dan
tegang
Kala II
1.   Nyeri b/d penurunan bagian terendah anak, ditandai dengan ibu mengatakan perutnya semakin
sakit, Klien mengatakan mulai timbul rasa ingin mengedan, keluar lendir campur darah,Klien
berusaha mengedan, perineum dan anus mengembang, his semakin kencang, pembukaan
lengkap, ketuban (-)

Kala III
1.   Resiko perdarahan  b/d  placenta belum lahir ditandai dengan Klien mengeluh sakit perut,
placenta belum lahir, TFU setinggi pusat, kontraksi bai perdarahan ± 200 cc, TD 110/80 mmHg,
N: 100x/m, R: 24x/m.
Kala IV
1.  Resiko Infeksi b/d Luka robek di bagian labia yang ditandai dengan adanya luka di bagian labia
mayora.
2.   Kelelahan b/d proses persalinan ditandai dengan ibu mengatakan merasa lelah, ibu tampak lelah,
klien tampak lelah, TFU 2 jari di bawah pusat, Perdarahan 50 cc, Kontrksi uterus kuat.
 ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL
Nama  :     Ny mM.D
Umur  :     27 Tahun
Kala I
Perencanaan Keperawatan Evaluasi
Diagnosa
No Tujuan/Krit Jam Implementasi Keperawat
Keperawatan Intervensi Rasional
eria Hasil an
1 Nyeri b/d Setelah 1.  Observasi1.  Suatu 18.0
1.  Pukul 20.00
kontraksi uterus dilakukan BJJ, his, gambaran 0 Mengobservas   Ibu
ditandai dengan tindakan pembukaan mengenai i BJJ, his, dan mengatakan
ibu mengatakan keperawatan jalan lahir kemajuan pembukaan semakin
nyeri perut selama 1 proses jalan lahir, BJJ sakit
bagain bawah jam, ibu persalinan 144x/m, His
O :   Wajah
sampai mampu 2-3x tiap 10 tampak
belakang, menyesuaika
2.  Ajarkan menit, durasi merigis
ekspresi wajah n diri dengan teknik 2.  Teknik 50-60, -  Keluar
meringis, keluar nyeri yang relaksasi relaksasi pembukaan 3- lendir
lendir campur dirasakan dapat 4 cm, campur
darah, auskultasi akibat mengurangi presentase darah dari
BJJ 144x/m, his peningkatan3. Ajarkan ibu nyeri janin ; letak vagina
jarang dan tidak kontraksi cara 3.Agar ibu tahu belakang -  His kuat   
teratur, uterus, mengedan cara kepala 4-5x/m
TD:110/80mmH dengan yang baik mengedan 2.  Mengajarkan durasi 80”-
g, N:80x/m, kriteria : yang baik ibu teknik 85”
R:20x/m -   His semakin
4.  Lakukan relaksasi yaitu
A :   Masalah
kuat dan massase 4.  Massase dengan teratasi
teratur pada tulang dapat menarik napas   Awasi kala
-   Ibu belakang mengurangi panjang dari II
mengatakan saat ada his fokus ibu hidung  dan
perutnya pada  nyeri buang
semakin 5.. Anjurkan yang perlahan-lahan
sakit dan ibu untuk dirasakan melalui mulut
timbul rasa makan dan5.. Memenuhi 3. Mengajarkan
ingin minum saat kebutuhan ibu cara
mengedan ibu tidak cair  dan mengedan
ada his nutrisi  bagi yang baik
ibu untuk
persiapan
6.  Siapkan proses 4.  Melakukan
partus set, persalinan massase/
hecting set,
6.  Persiapan gosokka pada
pakaian untuk daerah tulang
bayi, pakain menolong belakang tiap
ibu persalinan ibu ada his
dan untuk
persiapan
selesai 5.  Menganjurkan
persalinan ibu untuk
makan dan
minum jika
tidak ada his
untuk
meningkatkan
tenaga dalam
menghadapi
proses
persalinan

6.  Menyiapkan
partus set :
    -    1/2 
kocher  1 buah
    -    2 klem
    -    Gunting
episiotomi 1
buah
    -    Gunting 
tali pusat 1
buah
    -    Pita tali
pusat 1 buah
    -    Gaas
secukupnya
    -    Kateter
logam 1 buah
    -    Handscoen
1 pasang
    Menyiapkan
hecting set
    -    Nalfuder 1
buah
    -    Jarum otot
1 buah
    -    Jarum
kulit 1 buah
    -    Gaas
secukupmya
    -    Benang
catgut
    Menyiapkan
pakain bayi
    -    Gurita 1
buah
     -    1 baju
lengan
panjang
    -    1 baju
lengan pendek
    -    Cidako 2 
buah
    -    1 pasang
kaos kaki
    -    1 pasang
kaos tangan
    -    4 buah
loyor
    Menyiapkan
pakaian ibu
    -    Pakaian
bersih 1
pasang
    -    Pakaian
dalam
    -    Gurita
    -    Softex

2 Kecemasan  b/d Setelah 1.  Jelaskan 1.  Agar ibu 1.  Menjelaskan Pukul 10.20
lama menunggu dilakukan dengan dapat dengan S:
proses tindakan singkat dan mengetahui singkat pada O :  
persalinan keperawatan sederhana bahwa ibu, bahwaA :   Ibu tampak
ditandai dengan selama ½ bahwa adanya proses tenang dan
ibu bertanya- jam  proses perbedaaan persalinan dari tidak gelisah
tanya mengenai kecemasan persalinan proses setiap anak -  Ibu mampu
kehamilanya, itu dapat dari setiap persalinan berbeda-beda menghadapi
kapan bayinya hilang anak dan setiap proses
akan lahir dan dengan berbeda- anak persalinan
apakah akan kriteria beda 2.     Beri
selamat ekspresi
    Ibu tidak 2.  Beri Memberikan penjelasan
wajah tampak cemas dan dukungan ketenangan 2.  Memberikan dan ingatkan
cemas dan gelisah mental dan pada ibu dan dukugan tentang
gelisah     Ibu mampu spiritual dapat mental  dan proses
menghadapi pada ibu  mengurangi spiritual pada persalinan
proses agar dapat kecemasan ibu agar dapat secara terus
persalinan menghadapi ibu dalam menghadapi menerus
dengan baik proses proses proses
    Ekspresi persalinan persalinan persalinan
wajah tenang dengan baik dengan baik
    Klien yaitu 
tampak rileks mendorong
3.  Yakinkan3.  ibu untuk
ibu bahwa Menambahk selalu berdoa
semu an rasa pada Tuhan
tindakan percaya ibu agar proses
perawat  pada setiap persalinan
dapat tindakan lancar  dan
membantu sehingga ibu melibatkan
dalam dapat keluarganya
proses melakukann dalam
persalinan ya memberikan
4. Libatkan 4. Keterlibatan dukungan
keluarga keluarga mental untuk
dalam sangat menghadapi
proses berpengaruh proses
persalinan dalam persalinan
proses 3.  Meyakinkan 
persalinan, ibu dengan
 menurunkan menjelaskan
cemas bahwa ibu
melakukan
cara-cara 
tersebut tanpa
ragu-ragu dan
reaksi
melawan
maka proses
persalinan
dapat
berlangsung
denga baik
sesuai yang
diharapkan

Kala II
Diagnos Perencanaan Keperawatan
N a Ja Implementasi Evalu
Tujuan/Krit Interven
o Kepera Rasional m Keperawatan asi
eria Hasil si
watan
1 Nyeri Setelah 2 jam1.  Dekatkan
1.   Sebagai 20.1.  Mendekatkan Pukul
b/d dilakukan alat persiapan 05 partus set yang 20.00
penurun tindakan  partus di memulai sudah S :  
an bagia keperawatan, dekat tindakan disiapkan  klien
terendah ibu dapat pasien menolong didekatkan mengat
anak menyesuaika persalinan pasien akan
ditandai n dengan 2.   perut
dengan nyeri yang Mempermuda sakit
ibu dirasakan, 2.  Atur h kelancaran O :   Ibu
mengata dengan posisi  proses dapat
kan kriteria ibu persalinan 2.  Mengatur menge
perutnya-    Ibu dapat dengan 3.   Cara posisi ibu dan
semakin mengedan posisi mengedan dengan posisi dengan
sakit, dengan baik dorsal yang baik dan dorsal baik
timbul -    Bayi dapat recumbe benar recumbent  -   Bayi
keingina lahir dengan nt membantu yaitu dengan lahir
n untuk selamat tanpa3.  Bimbing memudahkan cara kaki fleksi dengan
BAB, ada resiko klien penurunan dan telapak selama
keluar atau cara  bagian kaki berada t
lendir komplikasi mengeda terendah diatas tempat -  
campur -    Kala II tidak n yang 4. Membantu tidur Adany
darah, ada baik mendapatkan 3.  Mengajarkan a
anus dan komplikasi gambaran teknik ruptur
perineu jelas tentang mengedan perineu
m kemajuan kala yang baik m
mengem 4. Amati II dengan cara tingkat
bang, dan kedua tangan II
His pantau 5.   Memenuhi memegang sepanja
semakin kemajua kebutuhan kedua kaki ng 2
kencang n kala II cairan dan sejajar, bagian cm
, memberi  tengah paha, A :  
pembuk energi  dalam kepala Masala
aan menghadapi diangkat h
lengkap, 5.  Beri proses sampai dagu  sebagia
ketuban minum persalinan mendekati  n
(-) pada ibu6.   Sebagai dada, mata teratasi
saat tidak langkah awal melihat kearah
P :   Awasi
ada his memulai pusat kala III
tindakan
 keperawatan 4. jam 20.05
dalam upaya pembukaan
pencegahan lengkap
infeksi
6.  Cuci 7.   Membantu
tangan proses
sebelum persalinan
melakuk agar dapat
an berjalan
tindakan dengan baik 5.  Memberi
selanjutn minum pada
ya ibu saat tidak
ada his

7.  Tolong
persalina
n

6.  Mencuci
tangan
sebelum
melakukan
tindakan
selanjutnya
7.  Menolong
persalinan
dengan cara
sebagai berikut
     -   Memakai
handscoen
     -   Melakukan
vulva hygiene
-  
Membentangka
n duk steril
dibawah
bokong
-   Membimbing
ibu untuk
mengedan
yang baik bila
ada his
-   Saat his
kencang  dan
ibu ingin
mengedan,
anus
mengemabng,
perineum
menonjol dan
tampak kepala
bayi semakin
besar terlihat,
ibu disuruh
mengedan
 seperti BAB
dibantu dengan
kristeller
-   Tangan kanan
menyokong
daerah
perineum duk
steril agar
perineum tidak
robek  dan
tangan kiri
menahan
kepala bayi
saat berada
dibawah
simphisis pubis
agar kepala
bayi tidak
terlalu cepat
defleksi
-   Jari tangan kiri
tetap menahan 
dan mengikuti 
kepala bayi
sehingga
lahirlah dahi,
mata dan dagu
-   Segera  setelah 
kepala lahir,
ibu dilarang
untuk
 mengedan,
ujung dari duk
steril yang
digunakan 
untuk
menyokong
diusapkan pada
wajah bayi
agar lendir 
tidak masuk ke
dalam mata.
hidung dan
mulut
-   Jari telunjuk
dan jari tangan
kanan meraba
leher bayi
apakah ada
lilitan tali
mpusat, bila
ada
dilonggarkan/d
ibebaskan dari
leher
-   Jika tidak ada,
kepala bayi di
bantu  untuk
mengadakan
putaran paksi
luar dan
lakukan tarikan
 ringan ke bwah
untuk
melahirkan
bahu depan
dimana tangan
kiri memegang
dagu dan
tangan kanan
memegang
bagian
pariental
kepala bayi
-   Melakukan
tarikan ringan
ke atas untuk
melahirkan
bahu belakang
kemudian bayi
ditarik ringan
ke arah perut
ibu
-   Pukul 10.00
lahir bayi laki-
laki spontan 
letaka
belakang
kepala segera
menangis
apgar score 8-
10
-   Penolong yang
 lain menghisap
lendir dengan
penghisap
lendir untuk
membersihkan
jalan napas
bayi sampai
menangis
dengan kuat
dan
menandakan
bayi benrpas
dengan optimal
dan memberi
inj. Oksitosin
sintetik  1 amp,
IM
-   Tali pusat
diklem ± 3 jari
dari pangkal
umbilikus
kemudian
diurut  kearah
tali pusat dari
placenta ± 2
jari kemudian
di klem II
-   Tangan kiri
memegang ke
2 klem untuk
melindu ngi
 bayi dan
tangan kanan
menggunting
tali pusat 
bagian tengah
antara ke 2
klem tersebut.
Klem
diletakkan
diatas perut
ibu, sedangkan
klem I tetap
dipegang dan
didisinfeksi
dengan
bethedine
kemudian di
bungkus
dengan gaas
yang telah
dibasahi
bethadine
kompres
-   Setelah tali
pusat
dibungkus,
melakukan
pemeriksaan
head to toe
   Kepala
   Bentuk bulat,
 tidak ada caput
succeddaneum,
ubun-ubun
besar-besar,
datar, ubun-
ubun kecil,
datar, LK : 35
cm
   Mata
   Simetris, tidak
ada kotoran,
tidak ada
perdarahan
   Telinga
   Simetris,
bentuk normal/
aurikula baik,
kanalis
auditorius baik,
tidak ada
pengeluaran
sekret
   Hidung
   Ada lubang
hidung, tidak
ada cuping
hidung,
pengeluaran
sekret masih
ada sedikit
   Mulut
   Bibir simetris,
palatum mole :
baik,
biopalatoskisis 
tidak ada,
belum ada gigi,
lidah warna
merah muda
   Leher
   Pergerakan
leher baik,
vernix : ada
   Dada
   Pergerakan
pernapasan
dada, simetris
LD:32 cm
   Perut
   LP : 30 cm,
lembek, tali
pusat masih
basah
   Punggung
   Tidak ada
kelainan,
fleksibilitas
tulang
punggung :
baik
   Ekstremitas
atas
    Simetris,
pergerakan
aktif, jari-jari
lengkap
   Ekstremitas
bawah
   Simetris,
pergerakan
aktif, jari-jari
lengkap,
pendek dan
agak bengkok
   Genetalia
   Laki-laki,
penis
menggantung,
skrotum
terdapat 2 buah
pelir
   Anus
   Ada lubang
anus, belum
ada
pengeluaran
meconium
-    Menimbang
BB Bayi :
3250 gr
-    Mengukur TB
bayi : 48 cm
-    Membungkus
 bayi dan
menyerahkan
pada
perawatan 
selanjutnya
-    Mengukur
TFU setinggi
pusat,
kontraksi kuat,
jumlah
perdarahan ±
50 cc
-    Memeriksa
perineum
apakah ada
robekan,
terdapat
robekan
perineum
tingkat II,
sepanjang      5
cm 

Kala III
Implementa
Ja si
Diagnos Perencanaan Keperawatan Evaluasi
m Keperawata
N a
n
o Kepera
Tujuan/K
watan Interv
riteria Rasional
ensi
hasil
1 Resiko Setelah ½ 1.  1.   Tidak 20.1.  Pukul 20.30
perdarah jam Koson menekan 30 Mengosongk
S :   klien
an b/d dilakukan gkan jalan lahir an kandung mengatakan
placenta tindakan kandu sehingga kemih nyeri perut
belum keperawat ng placenta dengan O :   Placenta sudah
lahir an, tidak kemih lahir dengan menggunaka lahir
ditandai terjadi lengkap n kateter -   Perdarahan 
dengan perdarahan 2.Mempertahank logam seluruhnya ±
klien yang 2.  an kontraksi jumlah urine 200 cc
mengata berlebihan Berika uterus ± 150 cc -   TFU  1 JBPST
kan dan n sehingga A :   Masalah
perutnya placenta masase plasenta 2.  teratasi
semakin dapat lahir ringan lahir Mengetengah
P :   Awasi kala IV
sakit, dengan  pada 3.   Mengetahui kan fundus
placenta lengkap fundus lepasnya uteri,
belum uteri placenta dari melakukan
lahir, 3.  Lihat endometriu massase
TFU tanda m ringan di
setinggi lepasn perut untuk
pusat, ya merangsang
kontraksi placent kontraksi
(+), a uterus
perdarah 3.  Melihat
an ± 200 apakah
cc placenta
sudah lepas
dari
endometrium
dengan
menggunaka
3.   agar tidak n metode
terjadi kutzner
perdarahan dengan cara :
 tangan kiri
menekan
3.  ringan pada
Lahirk fundus uteri,
an tangan kanan
placent memegang
a klem.
Apabila tali
pusat masuk
ke dalam saat
fundus uteri
ditekan,
berarti
placenta
belum lepas
dari
endometrium
dan
sebaliknya
apabila tali
pusat tidak
masuk ke
dalam saat
ditekan,
berarti
placenta
sudah lepas
dari
endometrium
. Placenta
4.  untuk sudah lepas
 mengetahui dari
apakah ada endometrium
robekan 3.  Melahirkan
jalan lahir placenta
5. memberikan puku; 20.45
penjelasan      Pertahankan
pada ibu posisi ibu
4. agar ibu dorsal
Lakuk mengereti recumbent.
an tindakan Anjurkan ibu
pemeriksa yang akan di untuk tidak
an lakukan. mengejan,
jalan tali pusat
lahir 6.   untuk perlahan-
mengawasi lahan ditarik
perdarahan dengan cara
5.  yang terjadi digulung
Berita pada klem II
hu dan7. untuk oleh tangan
jelaska mengidentifi kanan.
n pada kasikan Tangan kiri
ibu kemajuan menekan
apabila dan ringan fudus
h ada kemunduran uteri. Tangan
robeka kesehatan kanan
n jalan ibu yang meerima
lahir dapat placenta dan
atau disebabkan apabila
tidak karena placenta
6.Awasi perdarahan hampir
perdar keluar
 ahan seluruhnya,
dan tangan kiri
jalan membantu
lahir tangan kanan
untuk untuk
kalaIII mengeluarka
7.  n placenta
observ degan  cara
asi memutar-
TTV mutar
perlahan agar
placenta lahir
dengan
lengkap.
Setelah  itu
fundus uteri
ditekan
ringan lagi
untuk 
mengeluarka
n gumpalan
darah/stosel,
ibu diberi
injeksi
ergometrik 1
amp. IM.
Plasenta
diletakkan di
tempat yang
tersedia,
     Memeriksa
 placenta
     -   Panjang
tali pusat ±
45 cm
-   Insersio  tali
mpusat :
central
     -   Warna :
merah tua
kebirua
     -  
Kotiledon :
lengkap
     -   Selaput :
lengkap
     Mengukur
TFU : 1 jari
bawah pusat,
kontraksi
baik.
4. Melakukan
pemeriksaan
jalan lahir.
Ada robekan
di Labia
mayora kiri

5.  memberi
tahu ibu ada
robekan dan
 perlu dijahit.

 6.perdarahan ±
200 cc

7. mengobsevasi
TTV
TD: 110/80,
N:100x/m,
R:24x/m

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

N Ja Implementasi
Keperawa Tujuan/Krit Evaluasi
o Intervensi Rasional m Keperawatan
tan eria hasil
2. Kelelahan Setelah 2 jam
1.  Awasi    21.0
1.  Mengawasi perdarahan
Pukul 23.00
b/d proses dilakukan perdarahan Mengidentifi 0 dan tanda-tanda vital    Ibu
persalinan tindakan dan kasi perdarahan berjumlah mengatak
ditandai keperawatan, observasi perkembanga ± 200cm, TTV : Td : an tidak
dengan ibu kelelahan tanda-tanda n kesehatan  110/80 mmHg,  N: lelah
mengataka dapat vital ibu selama 105x/m,  R:24x/m, O :   Ibu
n merasa berkurang periode post Sb:36,20 C tampak
lelah, klien sampai hilang partum 2.  Mengawasi kontraksi tenang
tampak dengan uterus, TFU : 1 -   Ibu
lelah, kriteria 2.  Awasi  JBPST, kontraksi mampu
perdarahan
    Ibu kontraksi uterus baik melakuka
50 cc, mengatakan uterus    Mengetahui 22.4
3.  Memakaikan gurita n
Kontraksi tidak lelah apabila ada 5 dan mengganti pakaian aktivitas
uterus kuat,
    Ibu dapat 3.  Pakaikan perdarahan ibu yang kotor dengan dengan
TFU 2 jari melakukan gurita dan bersih baik
dibawah aktivitas/ ganti baju    Ibu dapat 4.  Memberi makan dan
A :   Masalah
pusat. perawatan ibu merusak 22.5 minum pada ibu teratasi
pada bayi kesegaran 0    Lanjutkan
secara 4.  Beri dan 5.  Menganjurkan ibu intervensi
optimal makanan dan kenyamanan untuk istirahat di ke 5
minum ruangan anjurkan,
   Memulihkan ingatkan
5.  Anjurkan energi yang ibu untuk
untuk hilang saat 6.  Memidahkan ibu rajin
istirahat proses 22.0 diruangan  bersama beristirah
diruangan/ persalinan 0 bayinya at
dikamar    Mengurangi
6.  Pindahkan dan 7. Menyusukan bayi pada
ibu dikamar menghilangk ibu
dan rawat an rasa lelah
gabung ibu
dengan
bayinya    Dapat
7. susukan bayi tercipta
pada ibu hubungan
yang
harmonis
antara ibu
dengan anak
 7. Memberi
nutrisi pada
bayi

KALA IV
N             Rasional Jam Implementasi  keperawa  Evaluas
o Diagnosa        Tuju Inte tan                                       i
                   an/k rve                             
keperawatan riteri nsi
a
        
Hasil
1 Resiko Setel 1. 1. untuk 21.0 1. Merawat luka di bagian Pukul
. infeksi b/d  ah Ra mencega 0 labia mayora kiri 23.00
Luka robekan dilak wat h S: -
ditandai ukan luka terjadiny 2.  Menjahit dengan 6 O:
dengan tinda di a infeksi jahitan di labia myora kiri Ruptur
adanya  luka kan bagi karena ada ruptur telah
di bagian keper an 2. agar 3. Melakukan Vulva dijahit
labia mayora awat labi perdarah hygine, membersihkan A:
kiri an a a daerah perineum Masalah
sela may berakhir 4. Mengganti pembalut teratasi
ma 2 ora klien dan pakaian klien P:-
jam kiri
infek 2. 3. untuk
si jahit mengetah
tidak di ui
terjad daer interfensi
i ah apa yang
rupt akan
ur dilakuka
n
3.  4Pembal
mon ut yang
itor tidak
kea diganti
daa merupak
n an pintu
klie masuk
n mikroorg
anisme
4.ga
nti
pem
balu
t
dan
laku
kan
vulv
a
hgin
e