Asuhan Keperawatan Pasien dengan SNH

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG CENDANA RSUD Prof. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

                                                                                                 

OLEH :
ETIKA NURASIH
(I4B015003)

KEPERAWATAN DEWASA I
SEMESTER 1

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO

2015

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG CENDANA RSUD Prof. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Pengkajian dilakukan pada :    Senin, 26 Oktober 2015, pukul 21.00 WIB.

Di Ruang Cendana RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo Purwokerto
 I.       PENGKAJIAN

A.    Identitas
1.      Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama           Pendidikan : Islam
Pekerjaan : SMP
Alamat :-
No RM :-
Diagnosa Medis : xxxxxxx
: Stroke Non Hemoragik (SNH)

B.     Riwayat Kesehatan
1.      Keluhan Utama
Pasien mengeluh lemah pada kaki kiri

2.      Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dari IGD RSUD Margono Soekarjo pada hari Minggu, 25 Oktober 2015
dengan keluhan lemah pada kaki kiri dan tidak bisa digerakkan. Pasien mengatakan kaki
kirinya tiba-tiba saja terasa berat dan lama-lama sulit untuk digerakkan pada hari Minggu
pagi sekitar pukul 05.00 WIB pada saat pasien berjalan-jalan di sekitar halaman rumahnya.
3.      Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Saat ini merupakan
pertama kalinya pasien di rawat. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lain
yang berat seperti DM, Jantung dan Paru, tetapi pasien mengatakan beberapa bulan lalu saat
memeriksakan kesehatannya di klinik kesehatan nilai GDS pernah mencapai 300 mg/dL.
Pasien memeliki riwayat hipertensi.
4.      Riwayat Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menular, penyakit
keturunan maupun penyakit kejiwaan. Dalam keluarga pasien belum ada yang
pernah sakit yang sama seperti yang dialami pasien sekarang.

C.    Pola Kesehatan Fungsional
1.      Pola persepsi kesehatan - manajemen kesehatan
DS : Pasien menganggap kesehatan itu penting, sehingga saat sakit pasien langsung meminta
pertolongan tenaga kesehatan. Keputusan untuk datang ke tenaga kesehatan dirundingkan
dengan suami dan anaknya. Pasien rutin mengontrol kesehatannya di klinik kesehatan di
dekat tempat tinggalnya. Suami pasien mengatakan belum memahami hal-hal yang harus
dilakukan untuk kesembuhan isterinya selain dengan obat-obatan.
DO : -

2.      Pola nutrisi – metabolik
DS : Pasien mengatakan sebelum dan selama sakit nafsu makan baik. Makan 3x sehari habis
satu porsi makanan berat seperti nasi, sayur, dan lauk. Minum habis 6-8 gelas air putih sehari.
Sebelum sakit pasien mengatakan jarang minum-minuman yang pekat seperti teh dan kopi.
Selama sakit pasien hanya minum air putih saja.
DO : -

3.      Pola eliminasi
a.       Pola defekasi
DS : Pasien dan keluarga pasien mengatakan sebelum dan selama sakit kebiasaan BAB
1x sehari, konsistensi lunak, sedikit-sedikit, warna kuning.
DO : Abdomen supel.
b.      Pola eliminasi urin
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit lancar 4-5 kali sehari, warna kuning jernih saat BAK.
Selama sakit pun BAK lancar 5-6 kali sehari menggunakan pispot di tempat tidur pasien
karena belum bisa mobilisasi.
DO : pasien tidak terpasang DC

4.      Pola aktifitas - latihan

DS : Pasien mengatakan mengalami keterbatasan dalam melakukan perawatan
diri, seperti mandi, toileting, berpakaian, bergerak di tempat tidur dan
berpindah.
DO : Pasien terlihat tidak dapat bergerak bebas karena kaki kiri belum bisa
digerakkan.

Kemampuan dalam perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Keterangan : 0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu
     orang lain dan alat, 4 : tergantung total.
5.      Pola persepsi - kognitif
Alat Indera:
a.       Penglihatan
DS : Pasien mengatakan masih dapat melihat objek yang besar dan masih dapat membaca
tulisan dengan baik.
DO : Pasien tidak menggunakan kacamata.
b.      Pendengaran
DS : Pasien mengatakan masih dapat mendengar suara dengan jelas.
DO : Saat berbicara terkadang pasien sambil melihat mimik muka lawan bicara. Pasien
terlihat fokus saat diajak berbicara.
c.       Pengecap
DS : Pasien mengatakan masih dapat merasakan rasa asin, manis, dan pahit.
DO: pasien mengatakan rasa roti yang ada di mejanya manis.
d.      Persepsi Nyeri
DS : Pasien mengatakan masih dapat merasakan nyeri, begitu pula pada kaki kirinya yang
tidak bisa digerakkan.
DO : Pasien tampak menahan nyeri saat kaki kiri dicubit.
DO : Pasien mampu berbicara dengan baik
DS : Pasien merupakan lulusan SMP. Pasien tidak memiliki riwayat gangguan kejiwaan.

6.      Pola istirahat-tidur
DS : Pasien mengatakan pola tidur teratur, biasa tidur 5-8 jam dan merasa tidurnya nyenyak.
Saat di RS pasien mengatakan tidur 5-6 jam sehari.
DO : Pasien terlihat akan beristirahat saat dikaji.

7.      Pola konsep diri

a.       Gambaran diri/body image
DS : Pasien merasa ingin segera sembuh dengan keadaan tubuhnya saat ini.
b.      Identitas diri
DO : Pasien adalah seorang perempuan
c.       Peran
DS : Pasien berperan sebagai seorang isteri, ibu dan seorang nenek. Pasien merupakan anak
kelima dari sepuluh bersaudara.
d.      Ideal diri
DS : Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin kembali sehat seperti sebelumnya.
e.       Harga diri
DS : Pasien tidak merasa malu atas penyakitnya, dan menerima apa yang terjadi saat ini.

8.      Pola peran dan hubungan

DS : Pasien merupakan seorang isteri, ibu dan nenek. Pasien memiliki hubungan
yang baik dengan keluarganya.
DO : Selama di rumah sakit, pasien ditunggu oleh suami dan bergantian dengan
anaknya.
9.      Pola seksualitas dan reproduksi
DS : Pasien sudah menikah.
 DO : Pasien seorang perempuan dan memiliki dua orang anak perempuan.

10.  Pola koping – toleransi stress

DS : Pasien mengatakan jika ada masalah pasien selalu bercerita kepada suami dan anaknya.
DO : Suami pasien merupakan penanggung jawab atas perawatan pasien selama di RS.

11.  Pola keyakinan dan nilai

Pasien merupakan orang Jawa, sehari-hari menggunakan bahasa Jawa. Pasien
beragama islam. Pasien yakin dengan berdoa, dirinya akan diberi kesembuhan oleh Alloh
swt.

D.    Pemeriksaan Fisik
1.      Keadaan umum : Cukup
2.      Kesadaran             : compos mentis dengan E = 4, V = 5, M = 6; GCS = 15
3.      Postur tubuh : Tidak ada kifosis, lordosis dan skoliosis, pasien  tampak kaki kiri tidak bisa
digerakkan.
4.      Tanda – tanda vital
a.       Frekuensi pernafasan  : 20x/menit
b.      Nadi                            : 80x/menit
c.       Suhu                            : 37 0C
d.      Tekanan darah             : 150/90 mmHg

5.      Head to toe
a.       Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada lesi.
1)      Rambut     : beruban, lurus, tidak berketombe, tampak bersih.
2)      Mata          : bentuk simetris, tidak tampak sekret, pupil isokor tidak ada
midriasis, konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
3)      Wajah        : bentuk oval
4)      Hidung      : bentuk simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada sekret.
5)      Mulut        : simetris, tidak menceng, mukosa lembab, bibir tidak sianosis, lidah kotor, tidak
ada stomatitis.
6)      Telinga      : bentuk simetris, tidak ada serumen
b.      Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, tidak ada peningkatan JVP.
c.       Dada
1)      Paru-paru
Inspeksi      : gerakan dada simetris, tidak tampak retraksi dinding dada, tidak ada lesi.
Palpasi        : tidak ada krepitasi, vokal fremitus sama kiri dan kanan, tidak ada penurunan maupun
peningkatan getaran.
Perkusi       : terdengar sonor pada seluruh lapang paru ICS 1-6
Auskultasi  : terdengar vesikuler, tida terdengar wheezing, ronki, dan krekels.
2)      Jantung
 Inspeksi      : tidak tampak pulsasi aorta di ICS 2 kanan
Palpasi        : tidak teraba nyeri
Perkusi       : terdengar pekak pada ICS 2 kanan dan kiri sampai dengan ICS 5 kiri.
Auskultasi  : S1>S2, reguler, tidak terdengar murmur dan S3 atau bunyi gallop.
d.      Abdomen
nspeksi             : umbilikus simestris, tidak terdapat luka
Auskultasi         : Bising usus 8x/menit
erkusi               : Terdengar timpani, terdengar pekak dari ICS 6 ke  arah    umbilikus
         Palpasi          : perut supel, tidak distensi, tidak terdapat nyeri tekan, kandung kemih tidak teraba penuh.
e.       Genitalia : Laki-laki, terdapat luka post operasi TURP, terpasang kateter, terpasang irigasi
grojog dan terpasang traksi.

f.       Ekstremitas
1)      Ekstremitas atas : terpasang infus Asering 20 tpm, tidak dapat bergerak bebas.
2)      Ekstremitas bawah : Tidak terdapat oedeme, tidak ada varises, ekstermitas kiri tidak bisa
digerakkan
3)      Kekuatan otot :
Tangan kanan      Tangan kiri
       (5)                        (5)
Kaki kanan          Kaki kiri
       (5)                     (2)

Keterangan :
0 = tidak ada kontraksi
1 = hanya kontraksi
2 = hanya bergeser
3 = hanya bisa mengangkat tetapi tidak mampu menahan gravitasi
4 = mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu menahan beban
5 = mampu melawan beban
g.      Kulit : Warna kuning langsat, turgor kulit baik, akral hangat.

E.     Pemeriksaan Penunjang
1.    Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
25/10/201 Hematologi
5 Paket darah rutin
Hemoglobin 14,5 g/dL 11,2-15,7 Normal
Leukosit 10730 u/L 4800-10800 Normal
Hematokrit 45 % 34-45 Normal
Eritrosit 4,9 10^6/uL 4,7-6,1 Normal
 Trombosit 286.000 10^3/uL 150.000- Normal
450.000
MCH 29,8 pg 27-31 Normal
MCHC 32,4 g/dL 33-37 Normal
MCV 91,8 fL 79-99 Normal
Diff Count
Eosinofil 0,7 % 2-4 Turun
Basofil 0,7 % 0-1 Normal
Limfosit 19,9 % 25-40 Turun
Monosit 6,2 % 2-8 Normal

Kimia Klinik
Ureum 16,9 mg/dL 14,98-38,52 Normal
Creatinin 0,85 mg/dL 0,8-1,3 Normal
Glukosa 245 mg/dL <200 Naik
Na 136 mmol/L 136-145 Normal
Klorida 99 mmol/L 98-107 Normal

Kalium 3,7 mmol/L 3,5-5,1 Normal

     

2.    Pemeriksaan Radiologi
Tanggal Pemeriksaan Hasil
25/10/2015 EKG -    Normal sinus Rhytm
-    Prolonged QT

26/10/2015 CT scan -    Infark Lobus Occipitalis

 

F.     Terapi Medikasi
Tanggal Jenis Terapi Dosis Cara Waktu Indikasi
Pemberian Pemberian
25/10/2015 Ranitidin 2.1 amp IV 9,19       Histamin
Ceftriaxone 2.1 vial IV 9,19       Antagonis
Amplodipine 1.5 mg oral 18    Antibiotik
Aspilet 1.100 mg oral 19      
      

26/10/2015 Ranitidin 2.1 amp IV 9,19       Histamin

Ceftriaxone 2.1 vial IV 9,19       Antagonis
Amplodipine 1.5 mg oral 18    Antibiotik
 Aspilet 1.100 mg oral 19

II.      ANALISA DATA

Tanggal /
Symptom Etiologi Problem Paraf
Jam
26 S: Keluarga pasien mengatakan Kurangnya Defisit
Oktober belum memahami hal-hal yang paparan pengetahuan
2015 / harus dilakukan untuk terhadap
21.00 kesembuhan pasien selain sumber Etika
obat-obatan informasi

DO:-
26 DS : Pasien mengatakan kaki Sumbatan Perfusi jaringan
Oktober kiri berat dan sulit digerakkan pembuluh serebral tidak
2015 / DO : darah otak efektif
21.00          Monoparesis Inferior Etika
sinistra
         CT Scan Infark lobus
Occipitalis
26 DS : Pasien mengatakan kaki Penurunan Kerusakan
Oktober kiri berat dan sulit digerakkan kekuatan mobilitas fisik
2015 / DO : otot
21.00          Monoparesis Inferior
Etika
sinistra
         CT Scan Infark lobus
Occipitalis
         ADL di tempat tidur

III.   PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (Dx)

1.      Perfusi jaringan serebral tidak efektif  b.d sumbatan pembuluh darah otak

2.      Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
3.      Defisit pengetahuan b. d kurangnya paparan terhadap sumber informasi
IV.   RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan 1.      Monitor status neurologis     
tidak efektif b.d. keperawatan selama 2x24 jam klien dengan GCS
Sumbatan pembuluh diharapkan : 2.      Letakkan kepala agak
darah otak Perfusi jaringan adekuat, ditinggikan dengan posisi netral
dengan kriteria hasil : 3.      Kelola obat sesuai order
-Status neurologic normal 4.      Monitor tanda-tanda vital
-TTV dalam batas normal 5.      Pantau ukuran, bentuk,     
kesimetrisan, dan reaktivitas
pupil
6.      Pantau adanya penglihatan
kabur, ketajaman penglihatan
7.      Pantau adanya sakit kepala
8.      Pantau tingkat kesadaran dan
orientasi
9.      Pantau adanya parestesi: mati
rasa dan kesemutan
10.  Pantau status cairan termasuk
asupan dan haluaran
11.  Kolaborasi pemberian therapy
medis

Diagnosa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
2. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Terapi Exercise : Pergerakan
mobilitas fisik keperawatan selama 2x 24 sendi ROM
berhubungan jam dapat teridentifikasia)  Pastikan keterbatasan gerak memp
dengan tidak Mobility level sendi yang dialami sendi,
nyaman nyeri, Joint movement: aktif. b)   Kolaborasi dengan fisioterapi sirkul
intoleransi Self care:ADLs c)  Pastikan motivasi klien untuk kontra
aktivitas, Dengan criteria hasil: mempertahankan pergerakan kenya
penurunan kekuatan
a)      aktivitas fisik meningkat sendi
otot. b)      ROM normal d) Pastikan klien untuk
c)      Melaporkan perasaan mempertahankan pergerakan  
peningkatan kekuatan sendi
kemampuan dalam bergerak e)  Pastikan klien bebas dari nyeri
d)     klien _ant melakukan sebelum diberikan latihan
aktivitas f)   Anjurkan ROM Exercise aktif:
e)      kebersihan diri klien jadual; keteraturan, Latih ROM
terpenuhi walaupun dibantu pasif.
oleh perawat atau keluarga Exercise promotion
 a)  Bantu identifikasi program Penge
latihan yang sesuai akan
b)  Diskusikan dan instruksikan melak
pada klien mengenai latihan
yang tepat
Exercise terapi ambulasi
a)  Anjurkan dan Bantu klien Menin
duduk di tempat tidur sesuai memb
toleransi atau
b)  Atur posisi setiap 2 jam atau dan fu
sesuai toleransi
c)  Fasilitasi penggunaan alat _antu
Self care assistance:
Bathing/hygiene
a)  Dorong keluarga untuk Memf
berpartisipasi untuk kegiatan meme
mandi dan kebersihan diri klien peraw
b)  Berikan bantuan sampai klien memb
dapat merawat secara mandiri dapat
c)  Monitor kebersihan kuku, kulit melak
d) Monitor kemampuan perawatan
diri klien
e)  Dorong klien
melakukan aktivitas normal
keseharian sesuai kemampuan
f)   Promosi aktivitas sesuai usia
Self care
assistance:dressing/groming
a)   Berikan baju sesuai ukuran
b)  Fasilitasi klien menyisir
c)   Pelihara privasi ketika
berpakaian
Self care assistance:feeding
a)  Identifikasi preskripsi diet
b)  Set tray makanan dan
meja secara aktraktif
c)  Kreasikan lingkungan menarik
d) Monitor dan catat intake
Self care assistance:toileting
a)   Dorong keluarga untuk
berpartisipasi untuk kegiatan
toileting
b)  Berikan bantuan sampai
klien dapat melakukan eliminasi
secara mandiri
c)   Fasilitasi kebersihan /hygiene
toilet setelah dipakai
d)  Anjurkan klien membiasakan
jadwal rutin ketoilet, sesuai
kebutuhan dan kemampuan
 e)   Berikan privasi

No Diagnosa  Keperawatan Tujuan Intervensi

3. Defisit pengetahuan b.d. Setelah diberikan penjelasan Teaching : Dissease Process
Kurangnya paparan selama 2 x keluarga mengerti
1.      Tentukan tingkat pengetahuan
terhadap sumber proses penyakit klien dan klien dan keluarga tentang
informasi program perawatan klien proses penyakit
dengan kriteria hasil: 2.      Jelaskan tentang patofisiologi
penyakit
Keluarga klien 3.      Gambarkan tentang tanda dan
mampu:  Menjelaskan kembali gejala penyakit
tentang proses penyakit, 4.      Jelaskan tentang proses
mengenal kebutuhan penyakit
perawatan dan pengobatan 5.      Identifikasi tentang penyebab
tanpa cemas yang mungkin
6.      Sediakan informasi tentang
kondisi klien
7.      Sediakan informasi tentang
diagnosa klien
8.      Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
kontrol proses penyakit
9.      Jelaskan alasan
dilaksanakannya tindakan atau
terapi
10.  Gambarkan komplikasi yang
mungkin terjadi
11.  Anjurkan klien untuk mencegah
efek samping dari penyakit
12.  Anjurkan klien untuk
melaporkan tanda dan gejala
yang muncul pada petugas
kesehatan

V.      IMPLEMENTASI

HARI/ JAM NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

TANGGAL DX KEPERAWATAN
Selasa 21.0 1 -      Monitor tanda- Jam 21.30 WIB
27 -10-2015 0 tanda vital : suhu S:
tubuh, tekanan Klien mengatakan
darah, nadi dan kepalanya sedikit
respirasi pusing, tangan dan kaki
21.1 -      Monitor status kirinya masih sulit
0 neurologis klien digerakkan
 dengan GCS O:
-      Memantau tingkat-      TD : 150/90 mmHg,
kesadaran dan N:
orientasi 88x/menit  R:20x/menit,
-      Memantau adanya S:36,30C
kelemahan anggota -      GCS : E4 V5 M6 =
gerak 15, tidak mengalami
disorientasi

A:
Masalah perfusi
jaringan serebral tidak
efektif belum teratasi
P: Lanjutkan
intervensi :
          Monitor tanda-tanda
vital
          Monitor status
neurologis
          Kolaborasi
pemberian therapy
medis
          Memantau
kelemahan anggota
gerak
Rabu 07.2 1 -      Monitor tanda- Jam 07.30 WIB
28-10-2015 0 tanda S:
vital : tekanan darah Klien mengatakan kaki
, nadi dan respirasi kiri belum bisa
-      Memantau adanya digerakkan dan masih
kelemahan anggota berat
gerak O:
-      TD: 140/70 mmHg,
N: 84x/menit R:
24x/menit, s : 36,4 0C
A:
Masalah perfusi
jaringan serebral tidak
efektif belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
          Monitor tanda-tanda
vital
          Monitor status
neurologis
          Kolaborasi
pemberian therapy
medis
          Memantau
kelemahan anggota
 gerak
Selasa, 21.1 2           Mengkaji Jam 21.30 WIB
26-10-2015 5 kemampuan klien S :
terhadap pergerakan          Keluarga klien
          Mengkaji mengatakan sulit
kemandirian klien menggerakkan kaki kiri,
dalam perawatan sulit berjalan, sehingga
diri semua aktivitas
21.2           Dorong keluarga dilakukan di tempat
0 untuk berpartisipasi tidur.
untuk kegiatan O:
mandi dan          Posisi klien miring
kebersihan diri kiri
klien           Kebersihan diri klien
          Menganjurkan dibantu keluarga
klien untuk A:
merubah posisi tiap Masalah kerusakan
2 jam. mobilitas fisik belum
          Menganjurkan teratasi
kepada keluarga P : Lanjutkan intervensi
supaya klien          Kaji kemampuan
memakai baju yang klien terhadap
longgar pergerakan
          Bantu ADL klien
Rabu, 06.0 2           Membantu Jam 06.30 WIB
28-10-2015 0 perawatan diri klien S :
: perineal care           Klien mengatakan
06.1           Menganjurkan nyaman setelah perineal
0 klien untuk care dan tempat tidur
merubah posisi tiap dirapihkan dan
2 jam. dibersihkan
          Menciptakan           Klien
lingkungan yang mengatakan kaki kiri
nyaman : lemah
merapihkan tempat O:
tidur           Posisi klien miring
kiri
          Klien terlihat
nyaman
          Genitalia klien
tampak bersih
          Tempat tidur klien
bersih dan rapi
          Klien masih
kesulitan dalam
menggerakkan kaki kiri
A:
Masalah kerusakan
mobilitas fisik belum
teratasi
 P : Lanjutkan intervensi
          Kaji kemampuan
klien terhadap
pergerakan
          Bantu ADL klien
Rabu , 06.3 2           Mengkaji Jam 06.40 WIB
28-10-2015 5 kemampuan klien S :
terhadap pergerakan          Klien mengatakan
          Menjelaskan kaki kiri berat, sulit
pada klien & berjalan, semua
keluarga tujuan aktivitas masih
latihan pergerakan dilakukan di tempat
sendi tidur.
          Mengkaji O:
kemampuan ROM          Klien dapat
klien melakukan ROM aktif
          Menganjurkan pada ekstremitas
klien untuk kiri atas, ekstermitas
merubah posisi tiap kanan dan ROM pasif
2 jam. pada ekstremitas kiri
bawah

A:
Masalah kerusakan
mobilitas fisik belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
          Anjurkan klien
melakukan ROM secara
rutin
          Kaji kemampuan
klien terhadap
pergerakan
Selasa, 21.2 3           Menentukan Jam 21.30 WIB
27-10-2015 5 tingkat pengetahuan S:
klien dan keluarga Keluarga klien
tentang proses mengatakan sudah
penyakit mengetahui tentang
          Mengidentifikasi penyakit yang di derita
tentang penyebab klien, tetapi keluarga
yang mungkin tidak tahu hal-hal yang
          Menganjurkan harus dilakukan agar
klien untuk klien bisa sembuh selain
melaporkan tanda dengan obat-obatan.
dan gejala yang
muncul pada O: -
petugas kesehatan A:
Masalah defisit
pengetahuan belum
teratasi
 P:
          Berikan penyuluhan
kesehatan tentang
tindakan Range
Of  Motion (ROM)
Rabu 07.0 3.           Menjelaskan Jam 07.10 WIB
28-10-2015 0 pada klien dan S:
kelurga alasan Keluarga mengatakan
dilakukan tindakan sudah mengetahui
atau terapi ROM manfaat dari ROM,
         Menjelaskan tetapi masih belum
pada klien & hapal  urutan gerakan-
keluarga tujuan dan gerakan ROM yang
manfaat latihan harus dilakukan
pergerakan sendi O:
(ROM). keluarga klien
         Menjelaskan kooperatif, menyimak
langkah-langkah dengan baik, dapat
tindakan ROM mempraktekannya.
A:
Masalah PK defisit
pengetahuan teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
          Bantu keluarga
melakukan ROM

VI.   EVALUASI

Hari/Tanggal No EVALUASI
DX
Selasa, 1
27 Oktober S:
2015 Klien mengatakan kepalanya sedikit pusing, tangan dan kaki kirinya masih
Jam 21.30 O:
-      TD : 150/90 mmHg, N: 88x/menit  R:20x/menit, S:36,30C
-      GCS : E4 V5 M6 = 15, tidak mengalami disorientasi

A:
Masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
          Monitor tanda-tanda vital
          Monitor status neurologis
          Kolaborasi pemberian therapy medis
          Memantau kelemahan anggota gerak
Rabu, 1 S:
28 Oktober Klien mengatakan kaki kiri belum bisa digerakkan dan masih berat
2015 O:
Jam 07.30 -      TD: 140/70 mmHg, N: 84x/menit R: 24x/menit, s : 36,4 0C
A:
Masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
          Monitor tanda-tanda vital
          Monitor status neurologis
          Kolaborasi pemberian therapy medis
Memantau kelemahan anggota gerak

Selasa, 2 S:
27 Oktober           Keluarga klien mengatakan sulit menggerakkan kaki kiri, sulit berjalan,
2015 aktivitas dilakukan di tempat tidur.
Jam 21.30 O:
          Posisi klien miring kiri
          Kebersihan diri klien dibantu keluarga
A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
          Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan
          Bantu ADL klien

S:
Rabu, 2           Klien mengatakan kaki kiri berat, sulit berjalan, semua aktivitas masih d
28 Oktober tempat tidur.
2015 O:
Jam 07.30           Klien dapat melakukan ROM aktif pada ekstremitas kiri atas, ekstermita
ROM pasif pada ekstremitas kiri bawah

A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
          Anjurkan klien melakukan ROM secara rutin
          Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan

Selasa, 3 S:
27 Oktober Keluarga klien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakit yang dideri
2015 keluarga masih belum paham mengenai hal-hal yang harus dilakukan untuk
Jam 21.30 klien selain obat-obatan.
O:
-
A:
 Masalah defisit pengetahuan teratasi sebagian
P: 
-       Berikan penyuluhan kesehatan tentang tindakan Range Of  Motion (ROM
-       Bantu keluarga melakukan ROM

Rabu,
28 Oktober 3
S:
2015
Keluarga mengatakan sudah mengetahui manfaat dari ROM, tetapi masih b
Jam 07.30
hapal  urutan gerakan-gerakan ROM yang harus dilakukan
O:
keluarga klien kooperatif, menyimak dengan baik, dapat mempraktekannya
A:
Masalah PK defisit pengetahuan teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
Bantu keluarga melakukan ROM

Askep Stroke Aplikasi Nanda NIC NOC

 Ana Nurkhasanah  Askep KMB

Askep stroke aplikasi Nanda NIC NOC merupakan konsep asuhan keperawatan secara
teoritis yang diberikan kepada pasien dengan masalah stroke. Pada konsep askep stroke pada
artikel ini menggunakan konsep Nanda NIC NOC mulai dari pengkajian, diagnose
keparawatan, intervensi keperawatan menggunakan ilmu keperawatan Nanda NIC NOC.
Definisi

Penyakit stroke atau biasa disebut dalam bahasa medisnya CVD (cerebro vascular disease)
merupakan suatu keadaan dimana otak mengalami kegagalan fungsi yang diakibatkan oleh
terganggunya atau bahkan terhentinya suplai aliran darah ke bagian otak yang disebabkan
oleh tersumbat atau pecahnya pembuluh darah otak.

Stroke merupakan manifestasi klinik dari gangguan fungsi otak baik secara menyeluruh atau
sebagian yang berlangsung dengan cepat atau lambat dan dapat menyababkan kematian jika
tidak mendapatkan penanganan dengan cepatdan tepat.

Klasifikasi Stroke

Ada beberapa klasifikasi stroke yang dapat dibedakan berdasarkan penyebabnya diantaranya
adalah sebagai berikut:

Stroke non hemoragik

Stroke non hemoragik merupakan jenis stroke yang terjadi tanpa disertai dengan perdarahan
didalam otak. Stroke non hemoragik ini biasanya terjadi disebabkan oleh tidak lancarnya
aliran darah atau bahkan tersumbatnya aliran darah didalam pembuluh darah otak sehingga
otak tidak mendapatkan suplai darah dan oksigen.

Stroke non hemoragik ini biasanya disebabkan oleh sumbatan seperti lemak, bekuan darah,
dan lain-lain serta penyempitan dinding pembuluh darah atau aterosklerosis yang terjadi pada
seseorang.

Stroke non hemoragik ini biasanya gejalanya seperti nyeri kepala, kesemutan pada salah satu
ekstremitas atau kelemahan salah satu ekstremitas dan dapat juga hingga terjadi penurunan
kesadaran.
Stroke non hemoragik ini biasanya dapat ditangani dengan pemberian obat-obatan
penghancur kolesterol atau thrombus dan biasanya seiring dengan pengobatan yang rutin
stroke jenis ini dapat hilang.

Stroke Hemoragik

Stroke hemoragik merupakan jenis stroke yang terjadi disertai dengan pecahnya pembuluh
darah otak. Stroke hemoragik ini biasanya paling banyak disebabkan oleh tekanan darah
tinggi. Selain tekanan darah tinggi, biasanya pembuluh darah di otak mengalami
penyumbatan atau penyempitan sehingga dengan tingginya tekanan darah dan pembuluh
darah tidak mampu menahan dan menyebabkan pembuluh darah otak menjadi pecah.

Tanda dan gejalanya stroke hemoragik ini biasanya penurunan kesadaran dengan disertai
dengan riwayat hipertensi atau darah tinggi. Pada umumnya pasien stroke hemoragik ini juga
memiliki riwayat jatuh sebelum terjadi serangan stroke.

Stroke jenis ini harus dapat ditangani dengan segera, cepat dan tepat. Jika stroke hemoragik
ini tidak segera mendapat penanganan dengan tepat dapat menyebabkan kematian.

Baca juga : Anatomi Sistem Kardiovaskular

Penyebab Stroke

Penyumbatan pembuluh darah otak dapat disebabkan oleh beberapa hal diantaranya adalah
sebagai berikut:

Thrombosis Serebral

Thrombosis serebral atau bekuan darah yang ada didalam aliran darah yang biasanya
diakibatkan oleh kerusakan dinding pembuluh darah oleh karena kondisi atau penyakit
tertentu sehingga thrombus sampai ke pembuluh darah otak dan akhirnya menyumbat
pembuluh darah otak dan mengakibatkan stroke.

Emboli Cerebral

Emboli biasanya disebabkan oleh sumbatan pembulih daran oleh lemak dan benda lain
seperti udara yang ada didalam aliran darah atau akibat dari plak-plak atau timbunan lemak di
dalam dinding pembuluh darah yang lisis dan terbawa oleh darah menuju ke otan dan
akhirnya menyebabkan pembuluh darah otak tersumbat.

Iskemia Otak

Iskemia otak merupakan penurunan aliran darah ke otak yang diakibatkan oleh kelainan
pembuluh darah atau aterosklerosis dan sumbatan pembuluh darah otak sehingga
menyebabkan terganggunya suplai darah ke otak dan akhirnya dapat menyebabkan stroke.

Factor Risiko Stroke

Selain factor penyebab yang dapat mengakibatkan terjadinya stroke, beberapa factor risiko
dibawah ini juga dapat meningkatkan terjadinya stroke antara lain adalah sebagai berikut:

 Hipertensi
 Penyakit jantung seperti jantung coroner, gagal jantung, dan penyakit jantung bawaan
lainnya
 Kolesterol yang tinggi
 Obesitas atau kegemukan
 Peningkatan hematocrit didalam darah
 Penyakit diabetes mellitus
 Perokok dan konsumsi alcohol

Pathway Stroke
 Pathway Stroke

Tanda Dan Gejala Stroke

Tanda dan gejala stroke menurut beberapa ahli dapat di tandai dengan gejala-gejala
tergantung dari lokasi stroke tersebut dan tingkat kepadarahan stroke tersebut. Berikut adalah
tanda dan gejala yang dapat terjadi jika terserang stroke:

Kehilangan motoric

Jika stroke terjadi pada pusat motoric di otak maka dapat menimbulkan tanda dan gejala
seperti hemiplegi atau kelemahan pada satu sisi tubuh dan hemiparesis atau kelemahan pada
salah satu sisi tubuh.

Kehilangan komunikasi
Jika stroke terjadi pada area broca atau area pusat pengendali komunikasi maka dapat
menimbulkan tanda dan gejala seperti disartria atau kesulitan bicara (pelo), disfasia atau
afasia (sulit bicara atau tidak bias bicara), apraksia dan lain-lain.

Gangguan persepsi

Jika stroke terjadi pada bagian otak yang mengandalikan sistem-sistem indra seperti
pendengaran, penglihatan dan lain-lain dapat menyebabkan gangguan pada sistem persepsi
atau indra tersebut. Sebagai contoh mengalami gangguan penglihatan atau gangguan
penglihatan.

Disfungsi kandung kemih

Jika stroke terjadi pada bagian otak yang mengatur kendali kandung kemih atau reflek kemih
maka akan mengakibatkan terganggunya proses miksi dan dapat terjadi gangguan pada pola
eliminasi uri seperti inkontinensia uri dan lain-lain.

Itulah sedikit contoh tanda dan gejala dari stroke sesuai dengan bagian-bagian otak yang
mengalami stroke. Jadi tanda dan gejala stroke dapat lihat dari bagian otak yang mana yang
terjadi stroke sehingga dapat dengan mudah diketahuinya.

Komplikasi Stroke

Stroke dapat mengakibatkan komplikasi yang sangat berbahaya bagi tubuh manusia dan
dapat mengakibatkan kematian. Berikut adalah komplikasi yang dapat diakibatkan oleh
stroke:

 Hipoksia serebral, merupakan keadaan otak tidak mendapatkan suplai oksigen dan
dapat mengakibatkan kematian bagian otak yang terjadi stroke.
 Aliran darah serabral terganggu.
 Embolisme serebral,
 Herniasi otak, kondisi ini terjadi karena terjadi penekana  atau pecahnya pembuluh
darah sehingga akan menekan sel-sel otak.
 Koma
 Kematian

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pasien stroke sangat perlu dilakukan dengan cepat agar dapat segera
di lakukan tindakan untuk memberikan pertolongan. Pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan adalah sebagai berikut:

Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan radiologi untuk melihat pasien stroke ada dua teknik yang dapat dilakukan yaitu
CT Scan dan MRI. CT scan dapat dilakukan untuk mendeteksi bagian otak yang mengalami
stroke dengan mudah dan cepat dan relative lebih murah. Akan tetapi CT scan kurang
sensitive dibandingkan dengan pemeriksaan MRI misalkan pada kasus stroke hiperakut.

Untuk memperkuat atau memperjelas lokasi stroke biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan
atau MRI. Kedua pemeriksaan tersebut juga dapat membantu menentukan penyebab stroke
apakan disebabkan oleh tomur otak ataukan oleh perdarahan didalam otak.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium untuk mendiagnosis stroke dapat dilakukan dengan memeriksa

kadar kreatinin fosfokinase untuk mengetahui fungsi ginjal dan menunjukkan kerusakan otot
massif.

Pemeriksaan laboratorium selanjutnya adalah pemeriksaan kolesterol apakah tinggai atau

normal. Jika memang tinggi bias jadi stroke tersebut disebabkan oleh penyumbatan kolesterol
yang terjadi di dalam pembuluh darah otak.
Hematocrit juga dapat diperiksa untuk melihat apakah ada peningkatan hematocrit. Jika
hematocrit meningkat dapat terjadi penurunan sel darah merah dan biasanya juga diiringi
dengan penurunan kadar oksigen dalam darah.

Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis ini harus dilakukan untuk melihat keparahan dan mengatahui gejala
yang diakibatkan oleh stroke. Pemeriksaan neurologis ini antara lain adalah:

 GCS atau Glasgow coma scale di periksa untuk mengetahui tingkat kesadaran klien
 Respon pupil diperiksa untuk mengetahui apakah ada masalah pupil sperti dilatasi
atau midriasis pupil
 Denyut nadi biasanya menurun
 Tekanan darah biasanya meningkat
 Frekuensi napas biasanya menurun
 Suhu tubuh biasanya meningkat

Penatalaksanaan Stroke

Penatalaksanaan stroke dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dengan penatalaksanaan medis
dan penatalaksanaan keperawatan.

Penatalaksanaan medis

Penatalaksanaan stroke bertujuan agar tidak terjadi kematian otak berlanjut dan luas sehingga
perlu penatalaksanaan yang cepat dan tepat.

Penatalaksanan medis

Penatalaksanaan medis untuk pasien stroke dapat dilakukan tindakan-tindakan berikut untuk
mencegah terjadi stroke atau kematian otak yang luas.
Penanganan supportif imun

 Memberikan pemeliharaan jalan napas dan ventilasi yang adekuat

 Memberikan volume dan tekanan darah yang adekuat
 Koreksi kelainan ganguan antara lain gagal jantung, atau aritmia

Meningkatkan aliran darah serebral (dilakukan pada stroke non hemoragik)

 Elevasi tekanan darah

 Melakukan intervensi bedah
 Ekspansi volume intravascular
 Berikan obat antikoagulan

Pengontrolan tekanan intracranial dengan memberikan obat-obatan sebagai berikut:

 Obat antiagregasi trombosit

 Obat anti kuagulasi seperti heparin
 Obat antitrobolitik untuk menghancurkan thrombus
 Obat untu edema otak seperti larutan manitol

Penatalaksanaan keperawatan

Selain penatalaksanaan medis disini perawat juga memiliki peranan penting dalam
memberikan penatalaksanan keperawatan diantaranya yang dapat dilakukan perawat adalah:

 Mengatur posisi kepala dan badan atassetinggi 20 – 30 derajat, posisi miring jika
muntah dan boleh dilakukan mobilisasi secara bertahap jika hemodinamika stabil.
 Memonitor tanda-tanda vital diusahakan dalam keadaan tetap stabil dan normal
 Menganjurkan pasien untuk tetap bedrest
 Berikan cairan intravena berupa kristaloid dan koloid dan hindari penggunaan cairan
glukosa murni atau cairan hipotonik.
 Hindari kenaikan suhu tubuh, batuk, konstipasi dan suction secara berlebihan yang
dapat meningkatkan tekanan intracranial.
 Nutrisi peroral hanya diberikan jika fungsi menelan baik dan jika kesadaran menurun
atau tidak sadar segera pasang NGT.
 Bila penderita tidak mampu menggunakan anggota gerak, gerakkan tiap anggota
gerak secara pasif seluas anggota geraknya atau latih ROM pasif.
 Berikan pengaman di tempat tidur untuk mencegah pasien jatuh.
Perawatan pasca stroke oleh keluarga pasien dirumah

 Fisioterapi pasca stroke harus dilakukan secara rutin dan dengan penuh kesabaran
karena memang rehabilitasi stroke memangnmemakan waktu cukup lama.
 Beberapa pasien stroke terkadang mengalami kesulitan menelan dan kebanyakan
keluarga menganggap pasien tidak mau makan dan akhirnya pasien kekurangan gizi.
Sebaiknya keluarga dapat membantu klien untuk melatih menelan kepada klien.
 Penderita stroke kebanyakan disabilitasnya sering jatuh dan depresi sehingga
pendampingan dan dukungan oleh keluarga serta semangat yang diberikan oleh keluarga
akan sangat diperlukan untuk memulihkan pasca stroke klien.

ASKEP STROKE APLIKASI NANDA NIC NOC

Untuk selanjutnya langsung saja saya paparkan bagaimana konsep Asuhan Keperawatan

Stroke Menggunakan Aplikasi Nanda NIC NOC yang saya dapat dari literature-literatur.

Identitas Klien

Silahkan masukkan identitas klien mulai dari nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, tempat
tiinggal, dan lain-lain. Identitas klien disini dapat menjadi penunjang informasi dalam
memberikan asuhan keperawatan.

Keluhan Utama

Pada pasien stroke, keluhan utama yang sering muncul biasanya adalah kelemahan anggota
gerak sebalah badan, bicara pelo, kelemahan, bahkan dapat terjadi penurunan kesadaran atau
tidak sadarkan diri.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Serangan stroke, pada umumnya terjadi dengan sangat mendadak baik pada saat klien
melakukan aktivitas ataupun sedang istirahat. Biasanya muncul gejala seperti nyeri kepala,
mual, muntal, badan mati sebelah atau lemah sebelam atau keseluruhan bahkan terjadi
penurunan kesadaran.

Biasanya kebanyakan stroke disebabkan oleh tekanan darah tinggi dan menyebabkan klien
tidak sadarkan diri.

Riwayat Penyakit Masa Lalu

Biasanya klien memiliki riwayat penyakit seperti darah tinggi, kolesterol, DM, penyakit
jantung, anemia, riwayat perokok dan obesitas.

DATA FOKUS PENGKAJIAN ASKEP STROKE MENGGUNAKAN 13 DOMAIN

NANDA

PROMOSI KESEHATAN

Data Subjektif:

Kesehatan umum klien tampak sedang hingga buruk atau tidak sadar.

Penyakit yang lalu lalu seperti darah tinggi, Diabetes mellitus, anemia, penyakit jantung.

Pengetahuan tentang penyakit biasanya tidak tahu.

DO:

KU biasanya tampak sakit sedang hingga berat atau tidak sadar.

TTV : TD biasanya hingga 200/120 mmHg

Pengoabatan/obat yg digunakan biasanya memiliki riwayat penggunaan obat-obatan

vasodilator dan aspirin.

NUTRISI
DS:

Kebiasaan makan klien biasanya sering mengkonssi makanan yang berlemak atau asin.

Gangguan menelan atau mengunyah biasanya terjadi.

Diabetes atau sedang menjalani perawatan DM

Ada atau tidak ketergantungan alcohol atau obat tertentu

DO:

Infus dan NGT terpasang atau tidak

Intake atau output setiap hari bagaimana

ELIMINASI

Sistem Urinarius

DS:

Biasanya klien mengalami masalah BAK yang tidak terkontrol.

DO:

Kateter urin terpasang untuk mengeluarkan urin.

Sistem gastrointestinal

DS:

Biasanya terjadi konstipasi karena factor imobilisasi

DO:

Pengkajian abdomen:

Inspeksi tampak datar

Palpasi perut klien lembut

Perkusi tidak ada distensi

Auskultasi biasanya bising usus normal

Sistem Integuman

DS:

Kelainan kulit, lesi atau sariawan

DO:

Pengkajian kulit, integritas serta turgor kulit?

Pemasangan IV terapi, lokasi, waktu dan ukuran IV kateter bagaimana?

AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Aktivitas

DS:

Keterbatasan dalam aktivitas karena kelemahan.

Kemampuan melaksanakan aktivitas tidak mampu

ADLsnya klien biasanya perlu bantuan

Makan, minum, berpakaian, mandi dan toileting perlu bantuan.

DO:

Respon terhadap aktifitas seperti perubahan nadi, pola napas dan lain-lain biasanya
meningkat.

Penampilan umum selama beraktivitas biasanya lemas.

Risiko cidera saat berativitas biasanya tinggi

Kardiovaskular

DS:
Penyakit jantung atau pembuluh darah aseperti PJK biasanya ada

DO:

TD biasanya Tinggi hingga sistolik diatas 200 mmHg

Turgor kulit serta hidrasi biasanya jelek

Suhu tinggi ada atau tidak

Auskultasi jantung, bunyi jantung normal

Respirasi

DS:

Menggunakan oksigen

DO:

RR biasanya normal

SPO2 biasanya normal

Pemeriksaan dada:

Inspeksi dada simetris

Perkusi dada somor

Auskultasi suara napas normal

PERSEPSI ATAU KOGNISI

Persepsi atau sensasi

DS:
Riwayat pingsan, serangan jantung dan lain-lain

Sakit kepala ada atau tidak, lokasi dan frekuensi

Perasaan mati rasa pada bagian sebelah tubuh

Gangguan atau kehilangan pendengaran, penglihatan

DO:

Penjagaan fisik saat aktvitas tertentu

Reaksi pupil biasanya nirmal atau midriasis jika sudar kritis

Masalah indra seperti penglihatan kabur dan lain-lain

Kelemahan fisik

Komunikasi

DS:

Klien sulit bicara

DO:
bicara tampak pelo dan mulut mengot

KOOPING DAN TOLERANSI STRESS

DS:

Kemampuan untuk mengatasi rasa takut, rasa sedih dan rasa duka bagaimana

DO:

Perilaku yang menampakkan rasa cemas, duka, rasa ingin menguasai, rasa takut

KEAMANAN DAN PERLINDUNGAN

DS:

Klien sering jatuh dan lemas

DO:
 Resiko untuk : komplikasi immobilisasi dan jatuh

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DAPAT DI LAKUKAN UNTUK

MENUNJANG DIAGNOSA STROKE

Laboratorium

Biasanya dapat diperiksa darah rutin untuk melihat normal atau tidaknya kadar hematocrit
yang dapat mempengaruhi jumlah sel darah merah. Pemeriksaan gula darah kolesterol untuk
melihat penyebab stroke itu sendiri dan kreatinin fosfokinase untuk melhat fungsi ginjal.

Radiologi

Pemeriksaan radiologi disini adalah dengan memeriksa CT scan atau dengan MRI untuk
melihat dimana lokasi dan seberapa luas area otak yang mengalami stroke. Dengan
pemeriksaan ini tentunya dapat menentukan tindakan selanjutnya untuk menangani stroke
apakah akan dilakukan pembedahan atau tidak.

Neurologis

Pemeriksaan neurologis seperti GCS dan refleks serk ta respon pupil untuk melihat tingkat
keparahan serangan stroke itu sendiri.

DIAGNOSE KEPERAWATAN YANG MUNGKIN DAPAT MUNCUL PADA PASIEN

STROKE

1.    Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah arteri otak
karena sumbatan atau pecah

2.    Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik akikat stroke

3.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring atau kelemahan fisik

 INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE

Diagnose 1 : Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan

aliran darah arteri otak karena sumbatan atau pecah

Tujuan dan kriteria hasil NOC

Menunjukkan status sirkulasi dan kognisi, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1     gangguan eksterm

2     berat

3     sedang

4     ringan

5     tidak ada gangguan

Indikator 1 2 3 4 5

TD sistolik dan diastolik

Bruit pembuluh darah besar

Hipotensi ortostatik

Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai

dengan usia serta kemampuan

Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan

orientasi kognitif

Menunjukkan memori jangkan panjang dan

saat ini

Mengolah informasi

Membuat keputusan yang tepat

Pasien akan:
 Mempunyai system saraf pusat dan perifer yang utuh
 Menunjukkan fungsi sensori motor cranial yang utuh
 Menunjukkan fungsi otonom yang utuh
 Mempunyai pupul yang normal
 Terbebas dari kejang
 Tidak mengalami sakit kepala

Intervensi Keperawatan NIC

Pengkajian

Pantau hal-hal berikut ini:

 TTV
 PO2, PCO2, pH dan kadar bikarbonat
 PaCO2 dan SaO2 dan kadar Hb untuk mnentukan pengiriman oksigen kejaringan
 Periksa pupil
 Periksa mata
 Sakit kepala
 Tingkat kesadaran dan orientasi
 Memori, alam perasaan dan afek
 Curah jantung
 Reflek corneal, batuk dan muntah
 Tonus otot, pergerakan motorik, gaya berjalan dan kesesuaian
Pemantauan tekanan intracranial (NIC);
 Pantau TIK dan respon neurologis pasien terhadap aktivitas perawatan
 Pantau tekanan perfusi serebral
 Perhatikan perubahan pasien sebagai respon terhadap stimulus

Aktivitas kolaboratif
 Pertahankan parameter hemodinamika dalam rentang yang dianjurkan
 Berikan obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler sesuai program
 Induksi hipertensi untuk mempertahankan tekanan perfusi serebral, sesuai program
 Berikan loop diuretic  dan osmotic, sesuai prigram
 Tinggikan bagian kepala tempat tidur hingga 45drjt tergantung pada kondisi pasien
dan program dokter

Aktivitas lain
 Pemantauan TIK (NIC)
 Lakukan modalitas terapi kompresi, jika perlu
 Meminimalkan stimulus lingkungan
  Beri interval setiap asuhan keperawatan untuk meminimakan peningkatan TIK

Diagnose 2 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik akikat

stroke

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan memperlihatkan mobilitas, yang dibuktikan oleh
indicator sebagai berikut:

1     gangguan eksterm

2     berat

3     sedang

4     ringan

5     tidak mengalami gangguan

Indikator 1 2 3 4 5

Keseimbangan

Koordinasi

Performa posisi tubuh

Pergerakan sendi dan otot

berjalan

Bergerak dengan mudah

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian merupakan proses yang kontinu untuk menentukan tingkat performa hambatan
mobilitas pasien.

Aktivitas keperawatan tingkat 1

 Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan kebutuhan
terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama
 Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas
 Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah
 Rujuk keahli terapi fisik untuk program latihan
 Berikan penguatan positif selama aktivitas
 Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk berjalan
Pengaturan posisi (NIC):
 Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar pada
saat melakukan aktiivtas
 Pantau ketepatan pemasangan traksi

Aktivitas keperawatan tingkat 2

 Kaji kebutuhan belajar pasien
 Kaji terhadap kehutuhan bantuan layanan kesehatan dari lembaga kesehatan dirumah
dan alat kesehatan yang tahan lama
 Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot
 Instruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau pemberat untuk
meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas
 Ajarkan tehnik ambulasi dan berpindah yang aman
 Instruksikan pasien untuk menyangga berat badannya
 Instruksikan pasien untuk mempertahankan kesejajaran tubuh yang benar
 Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk mengembangkan
perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas
 Berikan penguatan positif selama aktivitas
 Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika perlu
 Gunakan sabuk penyokong saat memberikan bantuan ambulasi atau perpindahan

Aktivitas keperawatan tingkat 3 dan 4

 Tentukan tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan atau megambalikan
mobilitas sendi dan otot
 Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk mengembangkan
perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas
 Dukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan dengan realitas
 Berikan penguatan positif selama aktivitas
 Berikan analgesic sebelum memulai latihan fisik
Penguatan posisi (NIC):
 Pantau pemasangan alat traksi yang benar
 Letakkan matras atau tempat tidur terapeutik dengan benar
 Atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar
 Letakkan pasien pada posisi terapeutik
 Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam, berdasarkan jadwal
spesefik
  Letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil dalam jangkauan
pasien
 Dukung latihan ROM aktif datau pasif jika perlu

Perawatan dirumah
 Kaji lingkungan rumah terhadap kendala dalam mobilitas
 Rujuk untuk mendapat layanan kesehatan dirumah
 Rujuk ke layanan fisioterapi untuk memperoleh latihan kekuatan, keseimbangan dan
cara berjalan
 Rujuk kelayanan ke terapi okupasi untuk alat bantu
 Anjurkan untuk berlatih bersama anggota keluarga atau teman
 Ajarkan cara bangun dari tempat tidur secara perlahan

Untuk bayi dan anak-anak

 Pantau komplikasi imobilitas
 Evaluasi adanya depresi dan gangguan kognisi
 Pantau hipotensi ortostatik; saat membantu klien bangun dari tempat tidur, minta klien
untuk duduk menjuntaikan kakinya sebelum berdiri

Diagnose 3 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring atau kelemahan

fisik

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:

 Mentoleransi aktivitas yang bisasa dilakukan, yang dibuktikan oleh toleransi aktivitas,
ketahanan, penghematan energy, kebugaran fisik, energy psikomotorik, dan perawatan diri,
ADL.
 Menunjukkan toleransi aktivitas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1     gangguan eksterm

2     berat

3     sedang

4     ringan

5     tidak ada gangguan

Indikator 1 2 3 4 5
 Saturasi oksigen saat
beraktivitas

Frekuensi pernapasan saat

beraktivitas

Kemampuan untuk berbicara

saat beraktivitas fisik

Mendemonstrasikan penghematan energy, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1     tidak pernah

2     jarang

3     kadang-kadang

4     sering

5     selalu

Indikator 1 2 3 4 5

Menyadari keterbatasan energy

Menyeimbangkan aktivitas dan

istirahat

Mengatur jadwal aktivitas untuk

menghemat energy

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian
 Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi,
dan melakukan ADL
 Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas
 Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas
Manajemen energy (NIC):
 Tentukan penyebab keletihan
 Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas
 Pantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas
 Pantau respon nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energy yang adekuat
 Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam jam

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk:

 Penggunaan teknik napas terkontrol selama aktivitas, jika perlu
 Mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas, termasuk kondisi yang perlu
dilaporkan ke dokter
 Pentingnya nutrisi yang baik
 Penggunaan peralatan seperti oksigen saat aktivitas
 Penggunaan tehnik relaksasi selama aktivitas
 Dampak intoleransi aktivitas terhadap tanggung jawab peran dalam keluarga
 Tindakan untuk menghemat energy
Manajemen energy (NIC):
 Ajarkan pada pasien dan orang terdekat tentang teknik perawatan diri yang akan
meminimakan konsumsi oksigen
 Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah
kelelahan

Aktivitas kolaboratif
 Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu
penyebab
 Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik atau rekreasi untuk merencanakan dan
memantau program aktivitas, jika perlu.
 Untuk pasien yang mengalami sakit jiwa, rujuk kelayanan kesehatan jiwa dirumah
 Rujuk pasien kepelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan bantuan
perawtan rumah, jika perlu
 Rujuk pasien keahli gizi untuk perencanaan diet
 Rujuk pasien kepusat rehabilitasi jantung jika keletihan berhubungan dengan penyakit
jantung

Aktivitas lain
 Hindari menjadwalkan pelaksanaan aktivitas perawatan selama periode istirahat
 Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, jika perlu
 Pantau tanda-tanda vital sebelum, selama dan sesudah aktivitas
 Rencanakan aktivitas bersama pasien secara terjadwal antar istirahat dan latihan
Manajemen energy (NIC);
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas
 Rencanakan aktivitas pada periode saat pasien memiliki energy paling banyak
 Bantu pasien untuk aktivitas fisik teratur
 Bantu rangsangan lingkungan untuk relaksasi
 Bantu pasien untuk melakukan pemantauan mandiri dengan membuat dan
menggunakan dokumentasi tertulis untuk mencatat asupan kalori dan energy

Perawatan dirumah
 Evaluasi kondisi rumah yang dapat menyebabkan intoleransi aktivitas
 Kaji kebutuhan terhadap alat bantu, oksigen dan lain sebagainga dirumah

Itulah tadi konsep Asuhan Keperawatan Stroke Aplikasi Nanda NIC NOC mudah-mudahan

dapat bermanfaat. 

Sumber:

Sumber: Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS

KEPERAWATAN Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih
Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta

BAB I
PENDAHULUAN
A.    Latar Belakang
            Penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang
penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Saat ini
Indonesia tercatat sebagai negara dengan jumlah penderita stroke terbesar di Asia (Yastroki,
2009). Angka ini diperberat dengan adanya pergeseran usia penderita stroke yang semula
menyerang orang usia lanjut kini bergeser ke arah usia produktif. Bahkan, kini banyak
menyerang anak-anak usia muda (Gemari, 2008).
Stroke merupakan suatu gangguan disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh
gangguan peredaran darah, dan terjadi secara mendadak (dalam beberapa detik) atau setidak-
tidaknya secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala - gejala dan tanda-tanda yang
sesuai dengan daerah fokal otak yang terganggu World Health Organization(WHO, 2005).
            Stroke merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak di Amerika Serikat. Mengacu
pada laporan American Heart Association, sekitar 795.000 orang di Amerika Serikat
terserang stroke setiap tahunnya. Dari jumlah ini, 610.000 diantaranya merupakan serangan
stroke pertama, sedangkan 185.000 merupakan stroke yang berulang. Saat ini ada 4 juta
orang di Amerika Serikat yang hidup dalam keterbatasan fisik akibat stroke, dan 15-30% di
antaranya menderita cacat menetap Centers for Disease Control and Prevention ( CFDCP,
2009).
            Stroke merupakan satu masalah kesehatan yang besar dalam kehidupan modern saat
ini. Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan
stroke, sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat.
Jumlah penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang
penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Stroke
dapat menyerang setiap usia, namun yang sering terjadi pada usia di atas 40 tahun. Angka
kejadian stroke meningkat dengan bertambahnya usia, makin tinggi usia seseorang, makin
tinggi kemungkinan terkena serangan stroke (Yayasan Stroke Indonesia, 2006).
Secara ekonomi, insiden stroke berdampak buruk akibat kecacatan karena stroke akan
memberikan pengaruh terhadap menurunnya produktivitas dan kemampuan ekonomi
masyarakat dan bangsa (Yastroki, 2009).

            Stroke merupakan pembunuh no.1 di RS Pemerintah di seluruh penjuru Indonesia.

Diperkirakan ada 500.000 penduduk yang terkena Stroke, dari jumlah tersebut, sepertiganya
bisa pulih kembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan fungsional ringan sampai sedang
dan sepertiga sisanya mengalami gangguan fungsional berat yang mengharuskan penderita
terus menerus di tempat tidur (HIMAPID FKM UNHAS,2007).
Stroke merupakan masalah kesehatan dan perlu mendapat perhatian khusus.  Stroke
merupakan penyebab kematian dan kecacatan utama di hampir seluruh RS di Indonesia.
Angka kejadian stroke meningkat dari tahun ke tahun, Setiap tahun 7 orang yang meninggal
di Indonesia, 1 diantaranya karena stroke (DEPKES,2011).
Berdasarkan catatan rekam  medis RSPAD Gatot Soebroto Jakarta Pusat, Khususnya Ruang
ICU pada bulan Januari – Maret  2015, pasien dengan  masalah  Stroke Haemoragik
berjumlah 6 orang dari 429 pasien (1,39%), selama tiga bulan terakhir ini.
Adapun faktor risiko yang memicu tingginya angka kejadian stroke adalah faktor yang tidak
dapat dimodifikasi (non-modifiable risk factors) seperti usia, ras, gender, genetik, dan riwayat
Transient Ischemic Attack atau stroke sebelumnya. Sedangkan faktor yang dapat
dimodifikasi (modifiable risk factors) berupa hipertensi, merokok, penyakit jantung, diabetes,
obesitas, penggunaan oral kontrasepsi, alkohol, dislipidemia (PERDOSSI, 2007).
 c.     Tujuan
1.      Tujuan umum
Penulis memperoleh pengalaman dan gambaran secara nyata dalam memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan Stroke
2.      Tujuan Khusus
a.       Melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan Stroke
b.      Menentukan masalah keperawatan klien dengan Stroke
c.       Merencanakan asuhan keperawatan klien dengan Stroke
d.      Melaksanakan tindakan keperawatan klien dengan Stroke
e.       Melakukan evaluasi keperawatan klien dengan Stroke.
f.       Mendokumentasikan asuhan keperawatan klien dengan Stroke

BAB II
TINJAUAN TEORI
   A.    Pengertian
            Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani
secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang
disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja
dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskuler.
            Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin,
2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah  kehilangan fungsi otak yang diakibatkan 
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit
serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).
   B.     ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1.      Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.
Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini
dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat
 menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah
trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:

a.       Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan pengerasan
arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin,
2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan
atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
         Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
         Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi trombosis.
          Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus).
         Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan.
b.      Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat melambatkan
aliran darah serebral.
c.       Arteritis( radang pada arteri )
d.      Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).
b. Myokard infark
c. Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga
darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan
mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan
pada endocardium.

2. Haemorhagi
            Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran
dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan
otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
3. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
     A.     Hipertensi yang parah.
B.     Cardiac Pulmonary Arrest
C.     Cardiac output turun akibat aritmia
 4.      Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
1. A.    Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
2. B  .     Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

   C.    PATOFISIOLOGI
            Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan
adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang 
tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal
(thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai
faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah
dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam
aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh
darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Areaedema ini
menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya
tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh 
embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan
meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa
infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau
ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas
terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat
menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan
batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel
otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan
irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena
gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi
otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta
kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah
yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan
prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada
perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan
serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 %
 tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach,
1999 cit Muttaqin 2008)
   D.    MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana
yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah
kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik
sepenuhnya.
1.            Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2.            Lumpuh pada salah satu sisi wajah  anggota badan (biasanya hemiparesis) yang
timbul mendadak.
3.            Tonus otot lemah atau kaku
4.            Menurun atau hilangnya rasa
5.            Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6.            Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7.            Disartria (bicara pelo atau cadel)
8.            Gangguan persepsi
9.            Gangguan status mental
10.        Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

E.     KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat
dikelompokan berdasarkan:
1.      Berhubungan dengan immobilisasi nfeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan thromboflebitis.
2.      Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas
dan terjatuh
3.      Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.
4.      Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan
atau kardiovaskuler dapat meningg
F.     PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan
tindakan sebagai berikut:
Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
         Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
         Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
         Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien
harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
       Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya:
pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau
emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri
karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling
dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
Patoflow
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1.      Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2.      Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi.
3.      Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4.      Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-
obat adiktif, kegemukan.
5.      Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
Pengumpulan data
A.    Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis,
hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.

B.     Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi
arterial.
C.     Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
D.    Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung
kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
E.     Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
F.      Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan
berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-
kadang pada sisi yang sama di muka.
G.    Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
H.    Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi.

I.       Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi
Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu
mengambil keputusan.
J.       Interaksi sosial
 Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
2.      Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3.      Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
4.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran

3. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)  Imple
Keperawatan
1. Ketidak Setelah dilakukan tindakan
efektifan keperawatan selama 3 x 24
Perfusi jam, diharapkan suplai
jaringan aliran darah keotak lancar
serebral  b.d dengan kriteria hasil:
aliran darah ke NOC :
otak Circulation status
terhambat. Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan :
-Tekanan systole
dandiastole dalam rentang
yang diharapkan
 -Tidak ada
ortostatikhipertensi
-Tidk ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
2.      mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
-  berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
-  menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
-  memproses informasi
- membuat keputusan
dengan benar
3.      menunjukkan fungsi
sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter
2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan
komunikasi keperawatan selama  3 x
verbal b.d 24 jam, diharapkan klien
penurunan mampu untuk
sirkulasi ke berkomunikasi lagi dengan
otak kriteria hasil:
- dapat menjawab
pertanyaan yang diajukan
perawat
- dapat mengerti dan
memahami pesan-pesan
NIC : 1. Mem
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor perfusi
tekanan intrakranial) pupil.
- Berikan informasi kepada keluarga 2. Men
- Monitor tekanan perfusi serebral sesuai
- Catat respon pasien terhadap stimuli 3. Mem
- Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
tiap 24
neurology terhadap aktivitas
4. Mem
- Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
- Monitor intake dan output cairan posisi
- Restrain pasien jika perlu tidur 1
- Monitor suhu dan angka WBC 5. Men
- Kolaborasi pemberian antibiotik batuk,
- Posisikan pasien pada posisi semifowler 6. Mem
- Minimalkan stimuli dari lingkungan 7. Men
Terapi oksigen resiko
1.    Bersihkan jalan nafas dari sekret
2.    Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3.    Berikan oksigen sesuai intruksi
4.    Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan
sistem humidifier
5.    Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
6.    Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7.    Monitor respon klien terhadap pemberian
oksigen
8.    Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen
selama aktifitas dan tidur
1.      Libatkan keluarga untuk membantu 1. Men
memahami / memahamkan informasi dari / ke klien pasien
2.      Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh verbal
perhatian 2. Mel
3.      Gunakan kata-kata sederhana dan pendek bahasa
dalam komunikasi dengan klien 3. Men
4.      Dorong klien untuk mengulang kata-kata
mulai b
5.      Berikan arahan / perintah yang sederhana
4. Berd
setiap interaksi dengan klien
6.      Programkan speech-language teraphy pada sa
7.      Lakukan speech-language teraphy setiap 5. Mel
6. Mel
 melalui gambar interaksi dengan klien komun
- dapat mengekspresikan 7. Men
perasaannya secara verbal
maupun nonverbal
3 Kerusakan           joint Movement : NIC : Mema
mobilitas fisik Active Exercise therapy : ambulation klien
b.d kerusakan            Mobility Level           Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan 2. Mem
neurovaskuler           Self care : ADLs dan lihat respon pasien saat latihan 3. Mer
          Transfer performance           Konsultasikan dengan terapi fisik tentang 4. Mem
Kriteria Hasil : rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan yang le
          Klien meningkat dalam           Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
5. Mel
aktivitas fisik berjalan dan cegah terhadap cedera
kemam
          Mengerti tujuan dari           Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
peningkatan mobilitas tentang teknik ambulasi 6. Mel
          Memverbalisasikan           Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi klien
perasaan dalam           Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan 7. Men
meningkatkan kekuatan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 8. Mel
dan kemampuan berpindah          Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan kebutu
          Memperagakan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. kemap
penggunaan alat Bantu           Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
untuk mobilisasi (walker) 1.        Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
4 Pola nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Men
tidak efektif perawatan selama 3 x 24 NIC : 2. Men
berhubungan jam, diharapkan pola nafas Airway Management 3. Mem
dengan pasien efektif dengan ·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift dengan
penurunan kriteria hasil : atau jaw thrust bila perlu masala
kesadaran - Menujukkan jalan nafas ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan 4. Mel
paten ( tidak merasa ventilasi
OPA ji
tercekik, irama nafas ·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
5. Mel
normal, frekuensi nafas jalan nafas buatan
normal,tidak ada suara ·         Pasang mayo bila perlu nafas d
nafas tambahan ·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu 6. mela
- NOC : ·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 7. Men
v  Respiratory status : ·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara meopti
Ventilation tambahan 8. Mem
v  Respiratory status : ·         Lakukan suction pada mayo 9. Mem
Airway patency ·         Berikan bronkodilator bila perlu 10. Me
v  Vital sign Status ·         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl NaCl l
Kriteria Hasil : Lembab
-Mendemonstrasikan batuk ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
efektif dan suara nafas keseimbangan.
yang bersih, tidak ada ·         Monitor respirasi dan status O2
sianosis dan dyspneu Oxygen Therapy
(mampu mengeluarkan           Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
sputum, mampu bernafas           Pertahankan jalan nafas yang paten
dengan mudah, tidak ada           Atur peralatan oksigenasi
pursed lips)           Monitor aliran oksigen
-Menunjukkan jalan nafas           Pertahankan posisi pasien
yang paten (klien tidak            Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
merasa tercekik, irama           Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
nafas, frekuensi pernafasan oksigenasi
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan

BAB IV
Penutupan
Kesimpulan
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat
dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan
karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan
saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskuler.
            Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin,
2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah  kehilangan fungsi otak yang diakibatkan 
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit
serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).
Saran
                Agar pengetahuan tentang “Askep pada Klien Stroke” dapat di pahami dan
dimengerti oleh para pembaca sebaiknya makalah ini di pelajari dengan baik karena dengan
mengetahui “Askep pada Klien Stroke” dapat menambah pengetahuan dan wawasan dalam
ilmu medis. Karena dengan bertambah nya pengetahuan dan wawasan tersebut maka kita
akan temotivasi lagi untuk belajar menjadi orang yang lebih baik dalam hal ilmu
pengetahuan.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
        Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8
Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit
Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo
 ASKEP STROKE

BAB I
TINJAUAN TEORI
1.       Pengertian
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah
diotak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan
seseorang menderita kelumpuhan atau kematian.
Stroke adalah defisit neurologis yang mempunyai serangan mendadak dan
berlangsung 24 jam sebagai akibat dari cardiovascular disease (CVD)
Istilah stroke atau  penyakit serebrovaskular mengacu pada setiap gangguan
neurologic mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui
sistem suplai arteri lotak.
Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum.

2.       Etiologi
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
1.       Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi
karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan
iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah
thrombosis.
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
1.       Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
-          Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
-          Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
-          Tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus).
-          Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan.

2.       Hypercoagulasi pada polysitemia

 Darah bertambah kental, peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan
aliran darah serebral.
3.       Arteritis( radang pada arteri )

2.       Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
1.       Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
2.       Myokard infark
3.       Fibrilasi
Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah
terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.
4.       Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan
pada endocardium.

3.       Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid
atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan
hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam
parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan
otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
-          Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
-          Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
-          Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
-          Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri,
sehingga darah arteri langsung masuk vena.
-          Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.
4.       Hypoksia Umum
-          Hipertensi yang parah.
-          Cardiac Pulmonary Arrest
-          Cardiac output turun akibat aritmia
5.       Hipoksia setempat
-          Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
-          Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain

3.       Patofisiologi
 Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi darah pada otak akan menyebabkan
keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat menyebabkan iskemik otak.
Iskemik yang terjadi dalam waktu yang singkat kuarang dari 10-15 menit dapat menyebabkan
defisit sementara dan bukan defisit permanen. Sedangkan iskemik yang terjadi dalam waktu
lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark .
Setiap defisit fokal permanen akan bergantung pada daerah otak mana yang terkena.
Daerah otak yang terkena akan menggambarkan pembuluh darah otak yang terkena.
Pembuluh darah yang sering iskemik adalah arteri serebral tengah dan arteri karotis interna.
Defisit fokal permanen dapat tidak diketahui jika klien pertama kali mengalami iskemik otak
total yang dapat teratasi.
Jika aliran darah ketiap bagian otak terhambat karena thrombus atau emboli, maka mulai
terjadi kekurangan suplai oksigen ke jaringan otak. Kekurangan oksigen dalam 1 menit dapat
menunjukkan gejala yang dapat pulih seperti kehilangan kesadaran. Sedangkan kekurangan
oksigen dalam waktu yang lebih lama menyebabkan nekrosis mikroskopik neuron-neuron.
Area yang mengalami nekrosis disebut infark.
Gangguan peredaran darah otak akan menimbulkan gangguan pada metabolisme sel-sel
neuron, dimana sel-sel neuron tidak mampu menyimpan glikogen sehingga kebutuhan
metabolisme tergantung dari glukosa dan oksigen yang terdapat pada arteri-arteri yang
menuju otak.
Peredaran intrakranial termasuk peredaran ke dalam ruang subrakhnoid atau kedalam
jaringan otak sendiri.hipertensi mengakibatkan timbulnya penebalan dan degeneratif
pembuluh darah yang dapat menyebabkan rupturnya arteri serebral sehingga peredaran
menyebar dengan cepat dan menimbulkan perubahan setempat serta iritasi pada pembuluh
darah otak.
Perdarahan biasanya berhenti karena pembentukan thrombus oleh fibrin trombosit dan
oleh tekanan jaringan. Setelah 3 minggu, darh mulai direabsorbsi. Rupture ulangan
merupakan risiko serius yang terjadi sekitar 7-10 hari setelah perdarahan  pertama.
Ruptur ulangan mengakibatkan terhentinya aliran darah kebagian tertentu, menimbulkan
iskemik fokal, dan infark jaringan otak. Hal tersebut dapat menimbulkan gegar otak dan
kehilangan kesadaran, peningkatan tekanan cairan serebrospinal (CSS), dan dapat
menyebabkan gesekan otak (otak terbelah sepanjang serabut). Perdarahan mengisi ventrikel
atau hematoma yang merusak jaringan otak.
Perubahan sirkulasi CSS, obstruksi vena, adanya edema dapat meningkatkan tekanan
intracranial yang membahayakan jiwa dengan cepat. Peningkatan tekanan intrakranial yang
tidak diobati mengakibatka  herniasi unkus atau serebellum. Disamping itu, terjadi
bradikardia, hipertensi sistemik, dan gangguan pernapasan.
Darah merupakan bagian yang merusak dan terjadi hemodialisa, darah dapat mengiritasi
pembuluh darah, meningen, dan otak. Darah dan vasoaktif yang dilepas mendorong spasme
arteri yang berakibat menurunnya perfusi serebral. Spasme serebri atau vasospasme biasa
terjadi pada hari ke-4 sampai ke-10 setelah terjadinya perdarahan dan menyebabkan
konstriksi arteri otak. Vasospasme merupakan komplikasi yang mengakibatkan terjadinya
penurunan fokal neurologis, iskemik otak, dan infark.
4.       Gejala dan tanda
-          Munculnya secara mendadak satu atau lebih defisit neurologic fokal.
-          Baal atau lemas mendadak diwajah, lengan, atau tungkai terutama disalah satu sisi tubuh
-          Gangguan penglihatan seperti penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau
kedua mata
-          Bingung mendadak
-          Tersandung selagi berjalan
-          Pusing bergoyang
-          Hilangnya keseimbangan atau koordinasi
-          Nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas
5.       Komplikasi
-       Gangguan otak yang berat
-       Kematian bila tidak dapat mengontrol respons pernapasan atau kardiovaskular
-        
6.       Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang diperlukan dalam membantu menegakkan diagnosis klien
stroke meliputi (Arif Muttaqin,  2008):
1.       Angiografi serebri
Membantu menentukkan penyebab dari stroke secara spesifik seperti pendarahan arteriovena
atau adanya ruptur dan untuk mencari perdarahan seperi aneurisma atau malformasi vaskuler.
2.       Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya
hemoragik pada subarakhonid atau perdarahan pada intrakanial. Peningkatan jumlah
protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor yang merah
biasanya dijumpai pada perdarahan  yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
3.       CT Scan
Memperhatikan secara spesifk letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang
infrak atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan baisanya didapatkan
hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ke ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
4.       Magnetic Imaging Resnance (MRI)
Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta besar/luas
terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi
dan infrak akibat dari hemografik.
5.       USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis).
6.       EEG
Pemeriksaan ini bertujuan melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark
sehingga menurunnya implus listrik dalam jaringan otak.
7.       Penatalaksanaan
1.       Penatalaksanaan medis
 Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi diuretik untuk menurunkan edema serebral,
yang mencapai tingkat maksimum 3-5 hari setelah infark serebral. Antikoagulan dapat
diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosis atau embolisasi dari
tempat lain dalam sistem kardiovaskuler. Medikasi antitrombisit dapat diresepkan karena
trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan trombus dan embolisasi (Aru
W Sudoyo,2009. hal 892-897).

2.       Penatalaksanaan pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebri dengan (Arif Muttaqin,  2008):
-          Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri
karotis di leher
-          Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling
dirasakan oleh klien TIA
-          Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
-          Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

3.       Penatalaksanaan stroke di unit gawat darurat

Pasien yang koma dalam pada saat masuk rumah sakit dipertimbangkan mempunyai
prognosis buruk. Sebaliknya, pasien sadar penuh menghadapi hasil yang lebih dapat
diharapkan. Fase akut biasanya berakhir 48-72 jam. Dengan mempertahankan jalan napas dan
ventilasi adekuat adalah prioritas dalam fase akut ini. Selain itu tindakan yang dapat
dilakukan untuk menyatabilkan keadaan pasien dengan konsep gawat darurat yang lain yaitu
dengan konsep ABC yaitu (Aru W Sudoyo,2009. hal 892-897):
1)    Airway artinya mengusahakan agar jalan napas bebas dari segala hambatan, baik akibat
hambatan yang terjadi akibat benda asing maupun sebagai akibat strokenya sendiri. Contoh
tindakannya adalah pasien dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal (aspirasi, atelektasis,
pneumonia), yang mungkin berkaitan dengan kehilangan refleks jalan napas, imobilitas, atau
hipoventilasi dan Jangan biarkan makanan atau minuman masuk lewat hidung
2)    Breathing atau fungsi bernapas yang mungkin terjadi akibat gangguan di pusat napas
(akibat stroke) atau oleh karena komplikasi infeksi di saluran napas. Contoh tindakannya
adalah intubasi endotrakea dan ventilasi mekanik perlu untuk pasien dengan stroke masif,
karena henti pernapasan biasanya faktor yang mengancam kehidupan pada situasi ini
dan  berikan oksigen 2-4 L/menit melalui kanul nasal
3)    Cardiovaskular function (fungsi kardiovaskular),  yaitu fungsi jantung dan pembuluh darah.
Seringkali terdapat gangguan irama, adanya trombus, atau gangguan tekanan darah yang
harus ditangani secara cepat. Gangguan jantung seringkali merupakan penyebab stroke, akan
tetapi juga bisa merupakan komplikasi dari stroke tersebut. Contoh tindakannya adalah pasien
ditempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat tidur agak
ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang dan jantung diperiksa untuk
abnormalitas dalam ukuran dan irama serta tanda gagal jantung kongestif.
Tindakan lain yang dapat dilakukan antara lain setelah keadaan pasien stabil yaitu (Arif
Mansjoer, 2000. hal 17-26):
1)    Pasang jalur intravena dengan larutan salin normal 0,9% dengan kecepatan 20 ml/jam,
jangan memakai cairan hipotonis seperti dekstrosa 5 % dalam air dan salin 0,45% karena
dapat memperhebat edema otak
2)    Buat rekamanan EKG dan lakukan foto rontgen otak
3)    Tegakan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik
4)    CT scan atau MRI bila alat tersedia.

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

a.    Pengkajian
1.    Pengkajian Primer
-       Airway
Airway artinya mengusahakan agar jalan napas bebas dari segala hambatan, baik akibat
hambatan yang terjadi akibat benda asing maupun sebagai akibat strokenya sendiri.
-       Breathing
Breathing atau fungsi bernapas yang mungkin terjadi akibat gangguan di pusat napas (akibat
stroke) atau oleh karena komplikasi infeksi di saluran napas.
-       Circulation
Cardiovaskular function (fungsi kardiovaskular),  yaitu fungsi jantung dan pembuluh darah.
Seringkali terdapat gangguan irama, adanya trombus, atau gangguan tekanan darah yang
harus ditangani secara cepat. Gangguan jantung seringkali merupakan penyebab stroke, akan
tetapi juga bisa merupakan komplikasi dari stroke tersebut
2.    Pengkajian Sekunder
a.    Wawancara (Brunner dan Suddarth, 2002. Hal 2130-2144)
-       Identitas klien: Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit,
nomor register, diagnosa medis.
-       Keluhan utama: Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
-       Riwayat penyakit sekarang: Identifikasi faktor penyebab, Kaji saat mulai timbul; apakah
saat tidur/ istirahat atau pada saat aktivitas, Bagaimana tanda dan gejala berkembang; tiba-
tiba kemungkinan stroke karena emboli dan pendarahan, tetapi bila onsetnya berkembang
secara bertahap kemungkinan stoke trombosis, Bagaimana gejalanya; bila langsung
memburuk setelah onset yang pertama kemungkinan karena pendarahan, tetapi bila mulai
membaik setelah onset pertama karena emboli, bila tanda dan gejala hilang kurang dari 24
jam kemungkinan TIA, Observasi selama proses interview/ wawancara meliputi; level
kesadaran, itelektual dan memory, kesulitan bicara dan mendengar, Adanya kesulitan dalam
sensorik, motorik, dan visual.
-       Riwayat penyakit dahulu: Ada atau tidaknya riwayat trauma kepala, hipertensi, cardiac
desease, obesitas, DM, anemia, sakit kepala, gaya hidup kurang olahraga, penggunaan obat-
obat anti koagulan, aspirin, vasodilator dan obat-obat adiktif
-       Riwayat penyakit keluarga: Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi
ataupun diabetes militus.
-       Riwayat psikososial: Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga
faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
-       Pola-pola fungsi kesehatan:
-       Pola kebiasaan. Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol.
-       Pola nutrisi dan metabolisme , adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
mual muntah pada fase akut.
-       Pola eliminasi: Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
-       Pola aktivitas dan latihan, adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah,
-       Pola tidur dan istirahat biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot,
-       Pola hubungan dan peran: Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
-       Pola persepsi dan konsep diri: Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah
marah, tidak kooperatif.
-       Pola sensori dan kognitif: Pada pola sensori klien mengalami gangguan
penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/ sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas
yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.
-       Pola reproduksi seksual: Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa
pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
-       Pola penanggulangan stress: Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan
masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
-       Pola tata nilai dan kepercayaan: Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah
laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
b.    Pemeriksaan fisik (Brunner dan Suddarth, 2002. Hal 2130-2144)
1.    Keadaan umum:  mengelami penurunan kesadaran, Suara bicara : kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/afasia: tanda-tanda vital: TD
meningkat, nadi bervariasi.
2.    Pemeriksaan integument:
-       Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka
turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada
daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.
-       Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.
-       Rambut : umumnya tidak ada kelainan.
3.    Pemeriksaan leher dan kepala:
 -       Kepala: bentuk normocephalik
-       Wajah: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.
-       Leher: kaku kuduk jarang terjadi.
4.       Pemeriksaan dada: Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks
batuk dan menelan.
5.       Pemeriksaan abdomen: Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama,
dan kadang terdapat kembung.
6.       Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus: Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine.
7.       Pemeriksaan ekstremitas: Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
8.       Pemeriksaan neurologi:
-       Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII
central.
-       Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan pada salah satu sisi
tubuh.
-       Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi.
-       Pemeriksaan refleks: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.
Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks
patologis.
-        
b.   Diagnosa keperawatan

NO NANDA NOC NIC

1 Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan -    Kaji kesadaran klien
jaringan serebral b/d keperawatan selama 3X24 jam -    Monitor status respirasi
-    gangguan diharapkan perfusi jaringan -    Kolaborasi obat-obatan untuk memepertahankan
pertukaran gas efektif dengan kriteria hasil : status hemodinamik.
-    gangguan transport-       Fungsi neurology -    Monitor laboratorium utk status oksigenasi: AGD
oksigen melalui alveoli meningkat -    Monitor pupil: gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil
dan membran kapiler -       TIK dalam batas normal -    Monitor kesadaran,orientasi, GCS dan status
-    gangguan aliran arteri-       Kelemahan berkurang memori.
atau vena -       Kesadaran meningkat -    Ukur  vital sign
-       Fungsi motorik meningkat -    Kaji peningkatan kemampuan motorik, persepsi
ditandai dengan : -       Fungsi persepsi sensorik ( respon babinski)
DS : sensorik meningkat -    kaji tanda-tanda keadekuatan perfusi jaringan
-    keluarga mengatakan-       Komunikasi kognitif cerebral
kien tidak sadar meningkat -    Hindari aktivitas yg dapat meningkatkan TIK
DO : -       Tanda vital stabil -    Laporkan pada dokter tentang perubahan kondisi
-    perubahan tingkat klien
kesadaran
-    gangguan atau
kehilangan memori
-    defisit sensorik
-    perubahan tanda vital
-    perubahan pola
 istirahat
-    kandung kemih penuh
-    gangguan berkemih
-    demam
-    mual
-    batuk
-    perubahan reflex
-    perubahan kekuatan
otot
-    perubahan visual
-    kejang
-    pergerakan tak
terkontrol
2 Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan asuhan -    Kaji kemampuan klien dalam melakukan
fisik berhubungan keperawatan selama 3X24 jam mobilitas fisik
dengan kerusakan diharapkan terjadi -    Jelaskan kepada klien dan keluarga manfaat
neuromuskuler, peningkatan mobilisasi, latihan
kerusakan persepsi dengan kriteria: -    Kolaborasi dg fisioterapi utk program latihan
sensori, penurunan -    Peningkatan fungsi dan -    Kaji lokasi nyeri/ ketidaknyamanan selama latiha
kekuatan otot. kekuatan otot -    Jaga keamanan klien
-    ROM aktif / pasif meningkat -    Bantu klien utk mengoptimalkan gerak sendi pasif
Ditandai dengan : -    Perubahan posisi adekuat. manpun aktif.
DS : - -    Fungsi motorik meningkat -     Beri reinforcement positif setiap kemajuan
DO : -    ADL optimal
-    Kelemahan
-    Parastesia
-    Paralisis
-    Kerusakan koordinasi
-    Keterbatasan rentang
gerak
-    Penurunan kekuatan
otot
3 Kerusakan komunikasi Setelah dilakukan asuhan -    Kaji kemampuan berkomunikasi
verbal berhubungan keperawatan selama 3X24 jam -    Jelaskan tujuan interaksi
dengan penurunan kemamapuan komunitas -    Perhatikan tanda nonverbal klien
sirkulasi ke otak. verbal meningkat,dengan -    Klarifikasi pesan bertanya dan feedback
Ditandai dengan : kriteria: -    Hindari barrier/ halangan komunikasI
DS : Kemampuan komunikasi: -     Libatkan keluarga utk memahami pesan klien
-    Klien mengatakan -    Penggunaan isyarat -    Sediakan petunjuk sederhana
sulit berbicara nonverbal -     Perhatikan bicara klien dengan cermat
DO : -    Penggunaan bahasa tulisan, -    Gunakan kata sederhana dan pendek
-    Disartria gambar -    Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat
-    Afasia -    Peningkatan bahasa lisan tangan
-    Kata-kata tidak -    Beri reinforcement positif
dimengerti Komunikasi : kemampuan -    Dorong keluarga utk selalu mengajak komunikasi
-    Tidak mampu penerimaan. denga klien
memahami bahasa lisan -    Kemampuan interprestasi
dan tulisan meningkat
 DAFTAR PUSTAKA

Sylvia A. Price.2005.patofisiologi:konsep klinis proses-proses penyakit edisi 2 vol 2. Jakarta:

EGC

Judith M. Wilkinson. Nancy R. Ahern.2011.Buku saku diagnosis keperawatan: diagnosis

NANDA, intervensi NIC, kriteria hasil NOC.jakarta:EGC

Fransisca B. Batticaca.2012.Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem

persarafan.jakarta:Salemba Medika.

http://AsuhanKeperawatanAplikasiNANDA.blogspot.com/2012/03/14/ASUHAN-
KEPERAWATAN-STROKE-DENGAN-NANDA-NOC-NIC.html

ASKEP STROKE
BAB I
PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di
otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan di otak sehingga mengakibatkan
seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. Stroke masih merupakan masalah medis
 yang menjadi masalah kesakitan dan kematian nomor 2 di Eropa serta nomor 3 di Amerika
Serikat. Sebanyak 10% penderita stroke mengalami kelemahan yang memerlukan perawatan.
(Batticaca, 2008)
Secara global, penyakit serebrovaskular (stroke) adalah penyebab utama kedua
kematian. Ini adalah penyakit yang dominan terjadi pada pertengahan usia dan orang dewasa
yang lebih tua. WHO memperkirakan bahwa pada tahun 2005, stroke menyumbang 5,7 juta
kematian di seluruh dunia, setara dengan 9,9 % dari seluruh kematian. Lebih dari 85 % dari
kematian ini akan terjadi pada orang yang hidup di negara-negara berpenghasilan rendah dan
menengah dan sepertiga akan pada orang yang berusia kurang dari 70 tahun. Stroke
disebabkan oleh gangguan suplai darah ke otak, biasanya karena pembuluh darah semburan
atau diblokir oleh gumpalan darah. Ini memotong pasokan oksigen dan nutrisi, menyebabkan
kerusakan pada jaringan otak.(World Health Organization, 2015)
Stroke adalah penyebab kematian nomor satu di Indonesia, berdasar penelitian kami di
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Data kejadian stroke dilihat dari prevalensi
(angka kejadian) stroke bisa dilihat di Hasil Riset kesehatan dasar (Riskesdas) yang
diselenggarakan oleh Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. (Depkes, 2015)
Kalimantan Barat merupakan salah satu provinsi di Indonesia dengan penderita stroke
cukup tinggi. Penderitanya melebihi prevalensi stroke di daerah perkotaan secara
nasional.  Singkawang merupakan kota di Kalimantan Barat dengan prevalensi stroke yang
terus meningkat dari tahun ke tahun. Berdasarkan penelitian di lima rumah sakit yang ada di
Kota Singkawang menunjukkan, adanya peningkatan jumlah pasien stroke yang dirawat.
Jumlah tersebut belum termasuk pasien stroke yang dirujuk dan dirawat di rumah sakit selain
di Singkawang serta pasien yang berobat ke puskesmas. Jumlah kekambuhan stroke juga
menunjukkan angka yang tinggi. (Robino, 2015)
B.     Tujuan Penulisan
1.      Tujuan umum
Adapun tujuan umum penyusunan makalah ini yaitu untuk dapat mengetahui serta
memahami Asuhan keperawatan pada klien dengan Stroke.
2.      Tujuan khusus
Secara khusus, setelah mempelajari makalah ini mahasiswa/i S1 Keperawatan Non
Reguler STIK Muhammadiyah Pontianak, diharapkan dapat :
                                         a.      Menjelaskan pengertian stroke.
                                         b.      Menyebutkan etiologi stroke.
                                         c.      Menjelaskan patofisiologi dari stroke.
                                        d.      Menyebutkan manifestasi klinis stroke.
                                         e.      Mengetahui pemeriksaan diagnostik.
                                          f.      Mengetahui penatalaksanaan umum medikal.
                                         g.      Mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan, yang terdiri dari pengkajian,
diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi pada klien dengan
stroke.

C.    Ruang Lingkup Penulisan

Dalam penyusunan makalah ini kelompok hanya membahas penyakit secara tinjauan
teoritis dan pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan stroke dengan pendekatan
proses keperawatan mulai dari pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, rencana
keperawatan, implementasi, dan evaluasi keperawatan.
D.    Metode Penulisan
Dalam penyusunan makalah ini kelompok menggunakan metode kepustakaandengan
cara mencari dari buku-buku sebagai referensi, membaca dan mempelajari buku-buku
literatur yang terkait dengan stroke. Kelompok juga mengambil beberapa referensi dari
internet.
E.     Sistematika Penulisan
Sistematika penuyusunan makalah ini terdiri dari empat bab, yakni  Bab I tentang
pendahuluan yang terdiri dari latar belakang, tujuan penyusunan, ruang lingkup penyusunan,
metode penyusunan, dan sistematika penyusunan; Bab II tinjauan teoritis yang terdiri dari
konsep dasar stroke; Bab III asuhan keperawatan stroke secara teoritis, yang terdiri
pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi; Bab IV
penutup, yang terdiri dari kesimpulan dan saran.

BAB II
LANDASAN TEORI

A.    Pengertian Stroke
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis
mendadak sebagai akbat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak. (Sudoyo Aru, dkk 2009)
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di
otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan di otak sehingga mengakibatkan
seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. (Batticaca, 2008)
Stroke atau penyakit serebrovaskular adalah gangguan neurologik mendadak yang
terjadi akibat penyumbatan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak.
(Sylvia A. Price, 2005)
Stroke atau cerebral vaskuler accident (CVA) adalah gangguan dalam sirkulasi
intraserebral yang berkaitan vascular insuffisiency, trombosis, emboli, atau perdarahan.
(Wahyu Widagdo dkk, 2007)
B.     Etiologi
Stroke dibagi 2 jenis yaitu: stroke iskemik dan stroke hemorragik.
1.      Stroke iskemik (non hemoragic) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan
aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% adalah stroke iskemik. Stroke
iskemik ini dibagi 3, yaitu :
a.       Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan.
b.      Stroke Embolik: tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.
c.       Hipoperfusion Sistemik: berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya
gangguan denyut jantung.
2.      Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak.
Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. Stroke hemoragik ada
2 jenis, yaitu:
a.       Hemoragik intraserebral: perdarahan yang terjadi didalam jaringan otak.
b.      Hemoragik subarakoid: perdarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit
antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).
Faktor-faktor yang menyebabkan stroke:
a.       Faktor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)
1)      Jenis kelamin : Pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding wanita.
2)      Umur : makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke.
3)      Keturunan : adanya riwayat keluarga yang terkena stroke.
b.      Faktor yang dapat dirubah (Reversible)
1)      Hipertensi,
2)      Penyakit jantung,
3)      Kolestrol tinggi,
4)      Obesitas,
5)      Diabetes Melitus.
6)      Polisetemia,
7)      Stress emosional.
c.       Kebiasaan hidup.
1)      Merokok,
2)      Peminum alkohol,
3)      Obat-obatan terlarang,
4)      Aktivitas yang tidak sehat: kurang olahraga, makanan berkolestrol.
(Amin & Hardhi, 2013)
C.    Patofisiologi
Setiap kondisi yang meyebabkan perubahan perfusi darah pada otak yang menyebabkan
keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat menyebakan iskemik otak. Iskemik
yang terjadi dalam waktu yang singkat kurang dari 10-15 menit dapat menyebabkan defisit
sementara dan bukan defisit permanen. Sedangkan iskemik yang terjadi dalam waktu lama
dapat menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark pada otak.
Setiap defisit fokal permanen akan bergantung pada daerah otak mana yang terkena.
Daerah otak yang terkena akan menggambarkan pembuluh darah otak yang terkena.
Pembuluh darah yang paling sering mengalami iskemik adalah arteri serebral tengah dan
arteri karotis interna. Defisit fokal permanen dapat diketahui jika klien pertama kali
mengalami iskemik otak total yang dapat teratasi.
Jika aliran darah ke tiap bagian otak terhambat karena trombus atau emboli, maka
mulai terjadi kekurangan suplai oksigen ke jaringan otak. Kekurangan okigen dalam satu
menit dapat menunjukan gejala yang dapat pulih seperti kehilangan kesadaran. Sedangkan
kekurangan oksigen dalam waktu yang lebih lama menyebabkan nekrosis mikroskopik
neuron-neuron. Area yang mengalami nekrosis disebut infark.
Gangguan peredaran darah otak akan menimbulkan gangguan pada metabolisme sel-sel
neuron, dimana sel-sel neuron tidak mampu menyimpan glikogen sehingga kebutuhan
metabolisme tergantung dari glukosa  dan oksigen yang terdapat pada arteri-arteri menuju
otak.
Perdarahan intrakranial termasuk perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau ke
dalam jaringan otak sendiri. Hipertensi mengakibatkan timbulnya penebalan dan degeneratif
pembuluh darah yang menyebabkan rupturnya arteri serebral sehingga perdarahan menyebar
dengan cepat dan menimbulkan perubahan setempat serta iritasi pada pembuluh darah otak.
Perdarahan biasanya berhenti karena pembentukan trombus oleh fibrin trombosit dan
oleh tekanan jaringan. Setelah 3 minggu, darah mulai direabsorbsi. Ruptur ulangan
merupakan resiko serius yang terjadi sekitar  7-10 hari setelah perdarahan pertama.
Ruptur ulangan mengakibatkan terhentinya aliran darah kebagian tertentu,
menimbulkan gegar otak dan kehilagan kesadaran, peningkatan tekanan cairan serebrospinal
(CSS), dan menyebabkan gesekan otak (otak terbelah sepanjang serabut). Perdarahan mengisi
ventrikel atau hematoma yang merusak jaringan otak.
Perubahan sirkulasi CSS, obstruksi vena, adanya edema dapat meningkatkan tekanan
intrakranial yang membahayakan jiwa dengan cepat. Peningkatan tekanan intrakranial yang
tidak diobati mengakibatkan herniasi unkus atau serebellum. Disamping itu, terjadi
bradikardia, hipertensi sistemik, dan gangguan pernafasan.
Darah merupakan bagian yang merusak dan bila terjadi hemodialisa, darah dapat
mengiritasi pembuluh darah, menigen, dan otak. Darah dan vasoaktif yang dilepas
mendorong spasme arteri yang berakibat menurunnya perfusi serebral. Spasme serebri atau
vasospasme biasa terjadi pada hari ke-4 sampai ke-10 setelah terjadinya perdarahan dan
menyebabkan vasokonstriksi arteri otak. Vasospasme merupakan kompikasi yang
mengakibatkan terjadinya penurunan fokal neurologis, iskmik otak dan infark. (Fransisca B.
Batticaca, 2008)

Stroke hemoragik
Peningkatan tekanan sistemik
Stroke non hemoragik
Vasospasme arteri serebral/ saraf serebral
  

Gambar 2 : Pathway Stroke Non Hemoragik

(Amin & Hardhi, 2013)
Aneurisme
Perdarahan araknoid/ ventrikel
Hematoma serebral
Peningkatan TIK/ herniasi serebral
Penurunan kesadaran
Penekanan saluran pernafasan
Pola nafas tidak efektif
Area gocca
Iskemik/ infark
Resiko aspirasi
Kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan fungsi N VII dan N XII
Defisit perawatan diri
Hemiparase/ plegi kiri
Hemisfer kanan

Deficit neurologi
Kurang pengetahuan
Kerusakan intregitas kulit
Gangguan mobilitas fisik
Hemiparase/ plegi kanan
Hemisfer kiri
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Suplai darah kejaringan serebral tidak adekuat
Trombus/ emboli diserebral
 Resiko trauma
Resiko jatuh

D.    Manifestasi Klinis
Gejala klinis yang timbul tergantung dari jenis stroke.
1.      Gejala klinis pada stroke hemoragik, berupa:
a.       Defisit neurologis mendadak,
b.      Kadang-kadang tidak terjadi penurunan kesadaran,
c.       Terjadi terutama pada usia >50 tahun,
d.      Gejala neurologis yang timbul tergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah
dan lokasinya.
2.      Gejala klinis pada stroke akut berupa:
a.       Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak,
b.      Gangguan sensibilitas pada satu anggota badan (gangguan hemisensorik),
c.       Perubahan mendadak pada status mental (kesadaran menurun),
d.      Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai,
e.       Gangguan penglihatan,
f.       Gangguan daya ingat,
g.      Bicara pelo atau cadel,
h.      Mual dan muntah,
i.        Nyeri kepala hebat,
j.        Vertigo,
k.      Gangguan fungsi otak. (Amin & Hardhi, 2013)
E.     Pemeriksaan Diagnostik
1.      Angiografi serebral
Membantu menunjukkan penyebab stroke secara spesifik, misalnya pertahanan atau
sumbatan arteri.
2.      Skan Tomografi Komputer (Computer Tomography scan – CT-scan)
Mengetahui adamya tekanan normal dan adanya trombosis, emboli serebral, dan
tekanan intrakranial (TIK). Peningkatan TIK dan cairan yang mengandung darah menunjukan
adanya perdarahan subarakhnoid dan perdarahan intrakranial. Kadar protein total meningkat,
beberapa kasus trombosis disertai proses inflamasi.
3.      Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Menunjukan daerah infark, perdarahan, malformasi arteriovena (MAV).
4.      Ultrasonografi doppler (USG doppler)
Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotis [aliran darah atau
timbulnya plak]) dan arteriosklerosis.
5.      Elektroensefalogram (Electroencephalogram-EEG)
Mengidentifikasi masalah pada otak dan memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
6.      Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari
massa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral; klasifikasi
parsial  dinding aneurisma ada perdarahan subarakhnoid.
7.      Pemeriksaan laboratorium
 Pemeriksaan laboratorium dilakukan dengan cara memeriksakan darah rutin, gula
darah, urine rutin, cairan serebrospinal, analisa gas darah (AGD), biokimia darah, dan
elektrolit. (Batticaca, 2008)
F.     Penatalaksanaan umum medikal
Penatalaksaan medik pada klien dengan stroke meliputi:
1.      Non pembedahan
a.       Terapi antikoagulan. Kontraindikasi pemberian terapi antikoagulan pada klien dengan
riwayat ulkus, eremia dan kegagalan hepar. Sodium heparin diberikan secara subkutan atau
melalui IV drip.
b.      Phenytonin (Dilantin) dapat digunakan untuk mencegah kejang.
c.       Enteris-coated, misalnya aspirin dapat digunakan untuk lebih dulu menghancurkan
trombotik dan embolik.
d.      Epsilon-aminocaproic acid (Amicar) dapat digunakan untuk menstabilkan bekuan diatas
anuarisma yang ruptur.
e.       Calcium channel blocker (Nimodipine) dapat diberika untuk mengatasi vasospasme
pembuluh darah.
2.      Pembedahan
a.       Karotid  endarteretomi untuk mengangkat plaque atherosclerosis.
b.      Superior temporal arteri-middle serebra arteri  anatomisis dengan melalui daerah yang
tersumbat dan menetapkan kembali aliran darah pada daerah yang dipengaruhi. (Wahyu
Widagdo, dkk. 2007)

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A.    Pengkajian keperawatan
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses
pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien. (Nursalam, 2011)
Pengkajian pada pasien stroke meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan pengkajian
psikososial.
1.      Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor registrasi, dan diagnose
medis.
2.      Keluhan utama
Sering menjadi alas an klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan
anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat
kesadaran.
3.      Penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang
lain.
 Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di
dalam intracranial.Keluahan perubahan perilaku juga umum terjadi.Sesuai perkembangan
penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsive, dan koma.
4.      Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan. Pengkajian obat-obatan
yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia,
penghambat beta, dan lainnya.Adanya riwayat merokok, penggunaan alcohol dan
penggunaan obat kontrasepsi oral.Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari
riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk
memberikan tindakan selanjutnya.
5.      Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, atau
adanay riwayat stroke dari generasi terdahulu.
6.      Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan
perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku
klien.Dalam pola tata nilai dan kepercayaan, klien biasanya jarang melakukan ibadah
spiritual karena tingkah laku yang tidak stabil dan kelemahan/kelumpuhan pada salah satu
sisi tubuh.
Perawat juga memasukkan pengkajian tehadap fungsi neurologis dengan dampak
gangguan neurologis yang akan terjadi pada gaya hidup individu. Perspektif keperawatan
dalam mengkaji terdiri atas dua masalah : keterbatasan yang diakibatkan oleh deficit
neurologis dalam hubungannya dengan peran social klien dan rencana pelayanan yang akan
mendukung adaptasi pada gangguan neurologis di dalam system dukungan individu.

7.      Pengkajian Aktivitas/ istirahat
Gejala  : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralisis (hemiplegia). Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/
kejang otot).
Tanda  : Gangguan tonus otot (flaksid, spastis); paralitik (hemiplegia), dan terjadi
kelemahan umum. Gangguan penglihatan, dan gangguan tingkat kesadaran.
8.      Pengkajian Sirkulasi
Gejala  : Adanya penyakit jantung (MCI ( Myocard Infarct, reumatik/ penyakit jantung
vaskuler, GJK (Gagal Jantung Kongestif), endokarditis bakterial), polisitemia, riwayat
hipotensi postural.
Tanda  : Hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi
vaskuler. Nadi : Frekuensi dapat bervariasi (karena krtidakstabilan fungsi jantung/ kondisi
jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat vasomotor). Distritmia, perubahan EKG. Desiran
pada karotis, femoralis, dan arteri iliaka/ aorta yang abnormal.
9.      Integritas ego
Gejala  : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.
Tanda  : Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira.
Kesulitan untuk mengekspresikan diri.
10.  Eliminasi
 Gejala  : Perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urine, anuria. Distensi
abdomen (distensi kandung kemih berlebihan), bising usus negatif (ileus paralitik).
11.  Makanan/ cairan
Gejala  : Nafsu makan hilang. Mual munta selama fase akut (Peningkatan TIK).
Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, dan tenggorokkan, disfagia. Adanya riwayat
diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda  : Kesulitan menelan (gangguan pada reflek palatum dan faringeal). Obesitas
(faktor risiko).
12.  Neurosensori
Pemeriksaan 12 Saraf kranial
a)      Saraf Olfaktorius (N. I)
Fungsi    : Saraf sensorik, untuk penciuman.
Cara pemeriksaan           : Anjurkan klien menutup mata dan uji satu persatuan hidung klien
kemudian anjurkan klien untuk mengidentifikasi  perbedaan bau-bauan yang diberikan.
(seperti teh atau kopi)
b)      Saraf Optikus (N. II)
Fungsi    : Saraf sensorik, untuk penglihatan.
Cara pemeriksaan           : dengan snellen cart pada jarak 5-6 meter dan pemeriksaan luas
pandang dengan cara menjalankan sebuah benda dari samping ke depan (kanan dan kiri, atas
kebawah).
c)      Saraf Okulomotorius (N. III)
Fungsi    : Saraf motorik, untuk mengangkat kelopak mata dan kontraksi pupil.
Cara pemeriksaan           : Anjurkan klien menggerakkan mata dari dalam keluar, dan dengan
menggunakan lampu senter uji reaksi pupil dengan memberikan rangsangan sinar
kedalamnya.
d)     Saraf troklearis (N. IV)
Fungsi    : Saraf motorik, untuk pergerakan bola mata.
Cara pemeriksaan           : Anjurkan klien melihat kebawah dan kesamping kanan-kiri dengan
menggerakkan tangan pemeriksa.
e)      Saraf Trigeminalis (N. V)
Fungsi    : Saraf motorik, gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi, reflek kornea
dan reflek berkedip.
Cara pemeriksaan           : Dengan menggunakan kapas halus sentuhan pada kornea klien
perhatikan reflek berkedip klien, dengan kapas sentuhkan pada wajah klien, uji kepekan lidah
dan gigi, anjurkan klien untuk menggerakkan rahang atau menggigit.
f)       Saraf Abdusen (N. VI)
Fungsi    : saraf motorik, pergerakan bola mata kesamping melalui otot lateralis.
Cara pemeriksaan           : Anjurkan klien melirik kanan dan kiri.
g)      Saraf Fasialis (N. VII)
Fungsi    : saraf motorik, untuk ekspresi wajah.
Cara pemeriksaan           : Dengan cara menganjurkan klien tersenyum, mengangkat alis,
mengerutkan dahi, uji rasa dengan menganjurkan klien menutup mata kemudian tempatkan
garam/gula pada ujung lidah dan anjurkan mengidentifikasi rasa tersebut.
h)      Saraf Vestibulokoklear (N. VIII)
Fungsi    : saraf sensorik, untuk pendengaran dan keseimbangan.
Cara pemeriksaan           : tes rine weber dan bisikan, tes keseimbangan dengan klien berdiri
menutup mata.
i)        Saraf Glosofaringeus (N. IX)
Fungsi    : Saraf sensorik dan motorik, untuk sensasi rasa.
 Cara pemeriksaan          : dengan cara membedakan rasa manis dan asam, dengan
menggembungkan mulut.
j)        Saraf Vagus (N. X)
Fungsi    : Saraf sensorik dan motorik, reflek muntah dan menelan.
Cara pemeriksaan           : Dengan menyentuh faring posterior, klien menelan saliva disuruh
mengucapkan kata ah.
k)      Saraf Asesorius (N. XI)
Fungsi    : Saraf motorik, untuk menggerakan bahu.
Cara pemeriksaan           : anjurkan klien untuk menggerakan bahu dan lakukan tahanan
sambil klien melawan tahanan tersebut.
l)        Saraf Hipoglosus (N. XII)
Fungsi    : Saraf motorik, untuk menggerakan lidah.
Cara pemeriksaan           : Dengan cara klien disuruh menjulurkan lidah dan menggerakan
dari sisi ke sisi.
(Amin & Hardhi, 2012)
13.  Nyeri/ kenyamanan
Gejala            : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis
terkena)
Tanda                        : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/
fasia.
14.  Pernafasan
Gejala            : Merokok (faktor risiko).
Tanda                        : Ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas.
Timbulnya pernafasan sulit dan/ atau tak teratur. Suara nafas terdengar/ ronki (aspirasi
sekresi).
15.  Keamanan
Tanda                        : Motorik/ sensorik : masalah dengan penglihatan. Perubahan
persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (stroke kanan). Kesultan untuk melihat objek dari
sisi kiri (pada stroke kanan). Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenalnya
dengan baik. Gangguan berespon terhadap panas dan dingin/ gangguan regulasi suhu tubuh.
Kesulitan dalam menelan, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri (mandiri).
Gangguan dalam memutukan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar/ kurang
kesadaran diri (stroke kanan).

16.  Interaksi sosial
Tanda                        : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
17.  Penyuluhan/ pembelajaran
Gejala            : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga , stroke (faktor resiko).
Pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol (faktor risiko). (Doengoes, 2000).
B.     Diagnosa Keperawatan
1.      Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adekuatnya sirkulasi darah
serebral.
2.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular.
3.      Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular.
4.      Defisit pengetahuan: keluarga berhubungan dengan keterbatasan kognitif.
5.      Kerusakan komunikasi verbal behubungan dengan kerusakan neuromuskular.
6.      Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma neurologis.
7.      Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan psikososial.
8.      Resiko tinggi terhadap menelan behubungan dengan kerusakan neuromuskular.
C.    Intervensi
Rencana keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan:
1.      Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adekuatnya sirkulasi darah
serebral.
a.       Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi
jaringan serebral kembali normal
b.      Kriteria hasil : klien akan mengatakan sakit kepala berkurang bahkan hilang dan merasa
nyaman, eksremitas klien dapat kembali digerakkan, tanda-tanda vital normal, dan tingkat
kesadaran compos mentis.
c.       Intervensi :
1)      Kaji keadaan umum.
Rasional : Untuk mengetahui gangguan pada perfusi jaringan.
2)      Pantau TTV
Rasional : Hipertensi dapat menjadi faktor pencetus.
3)      Bantu klien dalam meletakan kepala agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis (netral).
Rasional : Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan
sirkulasi serebral.
4)      Anjurkan klien mempertahankan keadaan tirah baring.
Rasional : Aktivitas yang kontinu dapat menigkatkan TIK.
5)      Kolaborasi dalam pemberian O2 sesuai indikasi.
Rasional : Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral.
6)      Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi.
Rasional : Meningkatkan aliran darah serebral.
2.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular.
a.       Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kerusakan
mobilitas fisik teratasi.
b.      Kriteria hasil : klien dapat beraktivitas sesuai kemampuan, tidak ada kontraktur otot, tidak
terjadi penyusutan otot, ekstremitas sebelah kiri dapat digerakkan dan skala aktivitas 1.
c.       Intervensi :
1)      Kaji tingkat aktivitas klien.
Rasional : Untuk mengetahui tingkat aktivitas klien.
2)      Ajarkan untuk mengubah posisi minimal 2 jam sekali.
Rasional : Menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan.
3)      Ajarkan klien ROM pasif.
Rasional : Meminimalkan atropi otot dan meningkatkan sirkulasi.
4)      Bantu klien tingikan tangan dan kepala 30-40º
Rasional : Meningkatkan aliran balik vena.
5)      Kolaborasi dalam pemberian obat relaksasi otot sesuai indikasi.
Rasional : Untuk meningkatkan spasitisitas pada ektremitas yang terganggu.
6)      Kolaborasi dalam pemberian matras bulat.
Rasional : Meningkatkan distribusi merata berat badan menurunkan tekanan tulang-tulang
tertentu.
3.      Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular.
a.       Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perawatan diri
klien meningkat.
b.      Kriteria hasil : klien tampak segar, klien tampak bersih dan rapi, nafas tidak berbau,
kebutuhan terpenuhi dan kuku pendek dan rapi
c.       Intervensi :
1)      Kaji perawatan diri klien.
Rasional : Menentukan intervensi selanjutnya.
2)      Anjurkan keluarga untuk selalu memerhatikan kebersihan dan kebutuhan klien.
Rasional : Memenuhi kebutuhan klien.
3)      Bantu klien dalam personal hygiene.
Rasional :Menjaga kebersihan klien.
4)      Bantu klien memotong kuku.
Rasional : Menjaga kebersihan kuku klien.
5)      Bantu klien untuk mengganti laken.
Rasional : Memberikan rasa nyaman kepada klien.
6)      Bantu memandikan klien.
Rasional : Menjaga kebersihan diri klien.
4.      Defisit pengetahuan: keluarga berhubungan dengan keterbatasan kognitif
a.       Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pengetahuan
klien dan keluarga bertambah.
b.      Kriteria hasil : berpartisipasi dalam penyuluhan kesehatan, memulai perubahan gaya hidup
klien dan keluarga mengetahui penyebab penyakit stroke
c.       Intervensi :
1)      Kaji pengetahuan keluarga.
Rasional : Menentukan intervensi selanjutnya.
2)      Diskusikan dengan keluarga mengenai penyakit klien dan kekuatan pada individu.
Rasional : Membantu dalam membangun harapan dan meningkatkan pemahaman.
3)      Identifikasi faktor-faktor resiko secara individual.
Rasional : Memungkinkan menurunkan risiko kambuh.
4)      Berikan penjelasan kepada keluarga mengenai penyakit klien.(Penkes)
Rasional : Menambah pengetahuan keluarga dan klien.
5)      Memotivasi klien dan keluarga untuk memperbaiki pola hidup.
Rasional : Meningkatkan kesehatan.
5.      Kerusakan komunikasi verbal behubungan dengan kerusakan neuromuskular.
a.       Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kerusakan
komunikasi verbal berkurang.
b.      Kriteria hasil : mengindikasi pemahaman tetang masalah komunikasi, membuat metode
komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan.
c.       Intervensi :
1)      Kaji tipe/ derajat disfungsi.
Rasional : membantu menentukan derajat kerusakan serebral
2)      Ajarkar metode komunikasi alteratif.
Rasional : membantu klien dalam berkomunikasi.
3)      Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan cepat.
Rasional : memfokuskan respon klien.
4)      Kolaborasi dengan ahli terapi wicara.
 Rasional : melatih fungsi wicara.
6.      Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma neurologis.
a.       Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perubahan
persepsi sensori teratasi.
b.      Kriteria hasil : mempertahankan tingkat kesadaran dan mengakui perubahan dalam
kemampuan.
c.       Intervensi :
1)      Kaji kesadaran sensorik.
Rasional : untuk mengetahui kesesuaian dari gerak.
2)      Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan.
Rasional : membantu melatih kembali sensorik.
3)      Ciptakan lingkungan yang sederhana dengan memindahkan perabot yang membahayakan.
Rasional : menurunkan resiko terjadi kecelakaan.
4)      Menghilangkan kebisingan eksternal yang berlebihan sesuai indikasi.
Rasional : menurunkan ansietas dan respon emosi.
7.      Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan psikososial.
a.       Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan gangguan
harga diri teratasi.
b.      Kriteria hasil : mengungkapkan penerimaan dirindalam situasi da berkomunikasi dengan
orang terdekat tentang situasi yang terjadi.
c.       Intervensi :
1)      Kaji luas gangguan persepsi.
Rasional : menentukan faktor-faktor perencanaan selanjutnya.
2)      Anjurkan klien untuk mengekpresikan perasaannya.
Rasional : untuk mengenal dan memahami perasaan saat ini.
3)      Berikan dukungan terhadap perilaku dan usaha.
Rasional : mengubah dan memahami tentang peran diri.
4)      Kolaborasi dengan ahli psikologi.
Rasional : mempermudah adaptasi terhadap perubahan peran.
8.      Resiko tinggi terhadap menelan behubungan dengan kerusakan neuromuskular.
a.       Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi
resiko tinggi menelan.
b.      Kriteria hasil : mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan
aspirasi tercegah dan mempertahankan berat badan.
c.       Intervensi :
1)      Kaji resiko tinggi terhadap menelan.
Rasional : menentukan intervensi selanjutnya.
2)      Bantu klien dalam posisi duduk saat makan.
Rasional : menurunkan resiko aspirasi.
3)      Anjurkan klien menggunakan sedotan saat minum.
Rasional : menurunkan resiko tersedak.
4)      Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/ kegiatan.
Rasional : meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan.
D.    Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan spesifik.
Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing
order untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Tujuan dari pelaksanaan
 adalah mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, memfasilitasi koping. Pendekatan tindakan
keperawatan meliputi independent (suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa
petunjuk/ perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya). Dependent (suatu tindakan
dependent berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis, tindakan tersebut
menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan) dan interdependent suatu
tindakan yang memerlukan kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya tenaga
social, ahli gizi, fisioterapi dan dokter. (Nursalam, 2000).

E.     Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan keberhasilan dari diagnosa keperawatan, rencana keperawatan dan implementasi
keperawatan. Tahap evaluasi yang memungkinkan perawat untuk memonitor yang terjadi
selama tahap pengkajian, perencanaan dan implementasi. (Nursalam, 2011)
Evaluasi :
1.      Diagnosa Keperawatan : Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak
adekuatnya sirkulasi darah serebral kembali normal.
2.      Diagnosa Keperawatan : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular teratasi.
3.      Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan
neuromuskular teratasi.
4.      Diagnosa Keperawatan : Defisit pengetahuan: keluarga berhubungan dengan keterbatasan
kognitif teratasi.
5.      Diagnosa Keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal behubungan dengan kerusakan
neuromuskular berkurang.
6.      Diagnosa Keperawatan : Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma
neurologis teratasi.
7.      Diagnosa Keperawatan : Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan psikososial
teratasi.
8.      Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi terhadap menelan behubungan dengan kerusakan
neuromuskular tidak terjadi.

BAB IV
PENUTUP

A.    Kesimpulan
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di
otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan di otak sehingga mengakibatkan
seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. Stroke masih merupakan masalah medis
yang menjadi masalah kesakitan dan kematian nomor 2 di Eropa serta nomor 3 di Amerika
Serikat. Sebanyak 10% penderita stroke mengalami kelemahan yang memerlukan
perawatan. Pengkajian yang sangat diperhatikan dalam asuhan keperawatan stroke ini adalah
pemeriksaan fisik 12 saraf kranial. Diagnosa yang dapat diangkat pada asuhan keperawatan
pasien dengan stroke ini adalahGangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak
 adekuatnya sirkulasi darah serebral, Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular, Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular, Defisit
pengetahuan: keluarga berhubungan dengan keterbatasan kognitif, Kerusakan komunikasi
verbal behubungan dengan kerusakan neuromuskular, Perubahan persepsi sensori
berhubungan dengan trauma neurologis, Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan
psikososial dan Resiko tinggi terhadap menelan behubungan dengan kerusakan
neuromuskular.
B.     Saran
Dalam penyusunan makalah ini kelompok dapat menyampaikan saran kepada semua
pihak baik dari pihak institusi maupun kalangan mahasiswa STIK Muhammadiyah di
Pontianak agar mampu mendeteksi dini dan melakukan penanganan lebih lanjut apabila
ditemukan gejala dan tanda dari stroke serta dapat segera melakukan pencegahan dini dengan
pola hidup yang baik dan asupan kebutuhan nutrisi yang cukup bagi tubuh sekaligus dapat
menjadi bahan bacaan bagi pihak institusi maupun mahasiswa/i STIK Muhammadiyah
Pontianak.

DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, F. B. 2008. Asuhan Keperawatan Dengan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Depkes. 2015. Stroke Pembunuh Nomor Satu di Indonesia. Jakarta: tersedia
dalamwww.litbang.depkes.go.id/node/639 (diakses pada tanggal 02 Juli 2015, pukul 20.12
WIB)
Doengoes, M.E, Moorhouse, M.F & Geissler, A.C. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman
Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.
Hutapea, Robino. 2015. Kalimantan Barat, Penderita Stroke Tertinggi. Depok: tersedia
dalam www.sinarharapan.co/news/read/150513024/kalimantan-barat-penderita-stroke-
tertinggi%20o (diunggah pada tanggal 13 Mei 2015 pukul 14:15 WIB, diakses pada tanggal
02 Juli 2015 Pukul 09.44 WIB)
Muttaqin, Arif. 2010. Pengkajian Keperawatan Pada Praktik Klinik. Jakarta: Salemba Medika.
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. 2012. Handbook Health Student. Yogyakarta. Media Action
Publishing.
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA NIC-NOC Jilid 2. Yogyakarta: Media Action Publishing.
Nursalam. 2011. Proses Dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep Dan Praktik. Jakarta: Salemba
Medika.
Price, S. A., dan Wilson, L. M. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta:
EGC
Widagdo, Wahyu dkk. 2007. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Trans Info Media.
World Health Organization. 2015. STEPwise approach to stroke surveillance. Geneva: tersedia
dalam www.who.int/chp/steps/stroke/en/ (diakses pada tanggal 02 Juli 2015, pukul 19.31
WIB
 BAB I
PENDAHULUAN

Suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam pembuluh darah arteri karotis
sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena setiap
pembuluh darah arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar
otak. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah,
kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil.

Pembuluh darah arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga
tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung
atau satu katupnya. Strok semacam ini disebut emboli serebral (emboli = sumbatan, serebral
= pembuluh darah otak) yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani
pembedahan jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung
(terutama fibrilasi atrium).

Emboli lemak jarang menyebabkan strok. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum
tulang yang pecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah
arteri.

  

BAB II
PEMBAHASAN
A.                LANDASAN TEORITIS PENYAKIT
I.                   DEFENISI
1.      Menurut WHO, stroke adalah :
a.       Disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara
mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.
b.      Sindrom neurologik fokal mendadak seperti hemipharesis yang secara sekunder disebabkan
semacam gangguan pembuluh darah.
2.      Menurut WHO, Monica Project (1995), stroke adalah gangguaan fungsi otak fokal atau
global yang timbul mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam kecuali jika klien mengalami
pembedahan atau meninggal sebelum 24 jam dan disebabkan pendarahan otak.

3.      Dalam Buku Ajar Patofisiologi : Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit, stroke adalah
gangguan neurologis fokal dan merupakan akibat sekunder suatu proses patologis yang
dialami pembuluh darah serebral.

Hasil otopsi otak yang mengalami strok

CT scan slice of the brain showing a right-hemispheric ischemic stroke (left side of image).

Klasifikasi stroke :
1. Menurut patologi dan gejala klinik
a.       Stroke hemoragi
Pada strok hemorragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang
normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya. Hampir 70
persen kasus strok hemorrhagik terjadi pada penderita hipertensi.
Pendarahan serebral bisa terjadi pada subarachnoid atau intraserebral akibat pecahnya
pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya ketika melakukan
aktivitas tapi bisa juga terjadi saat istirahat, kesadaran pasien umumnya menurun.
Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu:
1. Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak.
 2. Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang
sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).
b.      Stroke non hemoragi (iskemik)
Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari.
Tidak ada pendarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik. Pada strok jenis ini, aliran darah ke
otak terhenti karena aterosklerosis (penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah)
atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak. Hampir sebagian
besar pasien atau sebesar 83% mengalami strok jenis ini.
Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
1. Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan.
2. Stroke Embolik: Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.
3. Hipoperfusion Sistemik: Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena
adanya gangguan denyut jantung.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadium
a.       TIA (Trans Ischemic Attack)
Gangguan neurologis setempat yang terjadi sebelum beberapa menit sampai beberapa jam
saja. Gejala yang timbul akan berkurang dengan spontan dan sempurna dalam kurang dari 24
jam.
b.      Stroke involusi
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat makin berat
dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c.       Stroke komplit
Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya
stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

Mekanisme terjadinya stroke

Suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam pembuluh darah arteri karotis
sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena setiap
pembuluh darah arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar
otak. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah,
kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil.

Pembuluh darah arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga
tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung
atau satu katupnya. Strok semacam ini disebut emboli serebral (emboli = sumbatan, serebral
= pembuluh darah otak) yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani
 pembedahan jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung
(terutama fibrilasi atrium).

Emboli lemak jarang menyebabkan strok. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum
tulang yang pecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah
arteri.
Strok juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan penyempitan
pembuluh darah yang menuju ke otak. Obat-obatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga
bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan strok.

Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke
otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Strok bisa terjadi jika tekanan darah
rendahnya sangat berat dan menahun. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan
darah yang banyak karena cedera atau pembedahan, serangan jantung atau irama jantung
yang abnormal.

II.                ETIOLOGI
1. Trombosis serebral : atherosklerosis, hiperkoagulasi pada polisitemia, arteritis
2. Emboli
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
4. Hemoragi yang disebabkan aterosklerosis dan hipertensi :
a.       Aneurisme berry, biasanya defek kongenital
b.      Aneurisme fusiformis dari aterosklerosis
c.       Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli sepsis.
d.      Malformasi arteriovenous
e.       Ruptur arterior serebral  (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

Faktor Resiko :
1. Diabetes melitus
2. Hipertensi
3. Hiperurisemia
4. Dislipideamia
5. Hiperfibrinogenia
6. Polisitemia vera
7. Hiperhomosisteinemia
8. Stres
 9. Rokok
10. Pil KB
11. Penyakit kolagen
12. Penyakit jantung kongenital
13. Alkohol
14. Obesitas

III. Manifestasi Klinis

Gambaran klinik utama dapat dihubungkan dengan tanda dan gejala dibawah ini :
1.   Defisit lapang pandang
a.       Hominimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang pandang)
1.      Tidak menyadari objek di tampat kehilangan penglihatan
2.      Mengabaikan salah satu sisi tubuh
3.      Kesulitan menilai jarak
b.      Diplopia : penglihatan ganda
c.       Kehilangan penglihatan perifer
1.      Kesulitan melihat pada malam hari
2.      Tidak menyadari batas objek

2.   Defisit motorik
a.       Hemipharesis : kelemahan wajah, lengan dan tungkai pada sisi yang sama.
b.      Hemiplegia  : paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama
c.       Ataksia
1.      Berjalan tidak tegap atau mantap
2.      Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas
d.      Disartria : kesukaran membentuk kata
e.       Disfagia : kesukaran menelan

3.   Defisit sensori
      Parastasia : terjadi pada sisi berlawanan dari lesi
a.       Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
b.      Kesulitan dalam propriosepsi

4.   Defisit verbal
a.       Afasia ekspresif : ketidakmampuan untuk membentuk kata yang dapat dimengerti,
mungkin mampu berbicara dalam respon kata tunggal
b.      Afasia reseptif   : ketidakmampuan memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara tapi
tidak masuk akal
c.       Afasia global : kombinasi afasia ekspresif dan reseptif

5.   Defisit kognitif
a.       Kehilangan memori jangka panjang dan jangka pendek
b.      Penurunan lapang pandang
c.       Alasan abstrak buruk
d.      Perubahan penilaian

     6.    Defisit emosional

a.       Kehilangan kontrol diri
b.      Labilitas emosional
c.       Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres
d.      Depresi
e.       Menarik diri
f.       Rasa takut, bermusuhan, marah
g.      Perasaan isolasi

Akibat Stroke lainnya:

 80% penurunan parsial/ total gerakan lengan dan tungkai.
 80-90% bermasalah dalam berpikir dan mengingat.
 70% menderita depresi.
 30 % mengalami kesulitan bicara, menelan, membedakan kanan dan kiri.
Stroke tak lagi hanya menyerang kelompok lansia, namum kini cenderung menyerang
generasi muda yang masih produktif. Stroke juga tak lagi menjadi milik warga kota yang
berkecukupan , namun juga dialami oleh warga pedesaan yang hidup dengan serba
keterbatasan.
Hal ini akan berdampak terhadap menurunnya tingkat produktifitas serta dapat
mengakibatkan terganggunya sosial ekonomi keluarga. Selain karena besarnya biaya
pengobatan paska stroke , juga yang menderita stroke adalah tulang punggung keluarga yang
biasanya kurang melakukan gaya hidup sehat, akibat kesibukan yang padat.

IV. PENATALAKSANAAN
1.      Hal-hal yang perlu diperhatikan :
a.       Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
1.      Mempertahankan kepatenan saluran udara (pengisapan yang dalam, O2, trakeostomi)
2.      Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien
b.      Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung
c.       Merawat kandung kemih dengan memasang kateter in-out setiap 4-6 jam
d.      Menempatkan klien dalam posisi yang tepat harus dilakukan secepat mungkin. Pasien harus
dibalik setiap jam dan setiap dua jam dijalankan latihan-latihan gerak pasif
2.      Pengobatan konservatif
Vasodilator yang diberikan hampir tidak berefek pada pembuluh darah serebral terutama jika
diberikan per oral (seperti asam nikotinat, tolazolin dan papaverin). Aspirin dapat digunakan
untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi trombosit yang terjadi setelah ulserasi ateroma.
3.      Terapi pembedahan
a.       Tindakan revaskularisasi, dilakukan untuk meningkatkan aliran darah regional ke daerah-
daerah yang mengalami gangguan sirkulasi.
b.      Pencangkokan by pass karotis eksterna sub klavia
c.       Evakuasi bekuan darah
d.      Legasi leher aneurisma

Manifestasi klinis
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh
terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung
bagian otak yang terganggu.
Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a. Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri
dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa
muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
b. Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit
(RIND)
c. Gejala makin lama makin berat (progresif)
Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing
stroke atau stroke inevolution
d. Sudah menetap/permanen
(Harsono,1996, hal 67)

V Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
2. Angiografi serebral
 membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri
3. Pungsi Lumbal
- menunjukan adanya tekanan normal
- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

Pencegahan lebih baik daripada pengobatan. Beberapa faktor resiko dari stroke tidak dapat
kita hindari seperti penambahan usia, faktor keturunan, dll namun beberapa dapat kita
modifikasi karena berhubungan dengan gaya hidup kita. Apa yang dapat kita lakukan untuk
mencegah stroke :
- Diet yang teratur dan seimbang, kurangi makanan berlemak (tinggi kolesterol), perbanyak
konsumsi sayur dan buah
- Olahraga teratur minimal 30 menit 2 kali seminggu, disesuaikan dengan usia dan keadaan
individual
- Kontrol tekanan darah bila terjadi hipertensi
- Kontrol gula darah dalam batas normal
- Tidak merokok
- Tidak mengkonsumsi alcohol
- Jaga berat badan ideal
- Lakukan pemeriksaan penunjang secara rutin (General Check Up)

VI. Penataklasanaan Medis

1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .
2. Anti koagulan: mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi. (Smeltzer C. Suzanne,
2002, hal 2131)
G. Komplikasi Stroke
         Hipoksia Serebral
         Penurunan darah serebral
         Luasnya area cedera (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

B.                 LANDASAN AKTIVITAS ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus 
 Tn B (62 Tahun) masuk ke RS dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 4 jam yang lalu.
Sebelum masuk RS, klien sudah menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Diagnose
medis, saat ini Tn.B mengalami stroke. Saat ini dilakukan pemasangan kateter dan NGT. Diet
sat ini MC 6x300 cc.
Hasil pemeriksaan :
         TD : 170/100 mmHg
         Nadi : 88x/menit
         RR : 24x/menit
         Suhu : 37 C
         Kesadaran saat ini (GCS) = 10 hemiparesis kiri
Hasil laboratorium :

         Hb :15.2
         Leukosit : 16.700
         Ht : 43
         Trombosit : 418.000
         Total kolesterol : 286
         HDL : 56
         Trigliserida : 86
         Kreatinin : 35

I.                   PENGKAJIAN
a.                   Identitas klien
Nama               : Tn B
Umur               :62 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
b.                  Riwayat kesehatan Dulu
Tn B pernah menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu
c.                   Riwayat kesehatan sekarang
            Tn B tidak sadarkan diri sejak 4 jam yang lalu, saat ini pasien mengalami stroke
d.                  Data subjektif
Keluarga klien menyebutkan klien tidak mampu menelan makanan, bereliminasi, dan
beraktivitas sehari-hari
e.                   Data objektif
         TD : 170/100mmHg, S: 370C, N: 88x/I, RR:24x/i
         Hb : 15.2
         Leukosit : 16.700
         Ht : 43
         Trombosit : 418.000
         Total kolesterol : 286
         HDL : 56
         Trigliserida : 86
         Kreatinin : 35

f.                   Pengkajian Fungsional Gordon

1.      Pola persepsi dan manajemen Kesehatan

Klien mengetahui bahwa beliau menderita stroke, tetapi sering kali klien tidak mampu
mengatasi kebiasaan kesehatan yang lalu sehingga factor resiko stroke terjadi pada klien.
2.      Pola nutrisi dan metabolic
Klien tidak mampu menelan makanan karena kondisi tidak sadar yang tengah dialaminya
sekarang sehingga klien membutuhkan bantuan ingesti makanan lewat  pemasangan NGT
dengan diet saat ini MC 6x300cc. Nafsu makan hilang
Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK, Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan,
disfagia,  Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ), Obesitas ( faktor
resiko )
3.      Pola eliminasi
Klien mengalami gangguan dengan pola eliminasi khusunya eliminasi urine. Akibatnya, klien
membutuhkan bantuan pemasangan kateter. Inkontinensia, anuria
Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus ( ileus paralitik )
4.      Pola aktivitas latihan
Klien mengalami gangguan dengan aktivitas latihan. Kondisi klien saat ini mengakibatkan
beliau tidak mampu beraktivitas seperti biasa. Klien membutuhkan bantuan untuk
melakuakan aktivitasnya. Adanya kesukaran dalam beraktivitas akibat hemipharesi kiri.
Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis.
5.      Pola istirahat tidur
Klien tidak mengalami gangguan dengan istirahat tidur. Klien masih bisa merasakan tidur
efektif dan istirahat cukup.
6.      Pola persepsi kognitif
Klien mengalami gangguan dalam proses berpikir. Klien tidak mampu mengambil keputusan.
Pengideraan klien khususnya pada pendengaran dan perasaan masih normal. Hanya saja,
penginderaan yang lain klien mengalami gangguan.
Subjektif :
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
 - Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral
( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku
(seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman
tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral)
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral ), Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa,
kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata
komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. Kehilangan kemampuan mengenal atau
melihat, pendengaran, stimuli taktil Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan
motorik  Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7.      Pola persepsi konseptual
Klien mengalami gangguan dengan konsep diri. Klien bisa marah, takut, cemas, dan depresi.
8.      Pola coping toleransi stress
Klien tidak mampu mengatasi stressnya. Klien sering tidak bisa mengontrol emosinya.
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
- Kesulitan berekspresi diri
9.      Pola peran hubungan
Klien mengalami gangguan dengan peran dan hubunganya. Klien tidak mampu memerankan
perannya dalam keluarga. Klien juga tidak mampu berhubungan dengan orang sekitar.
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
10.  Pola reproduksi seksualitas
Klien mengalami gangguan dengan pola reproduksi dan seksualitas. Terjadi penurunan gairah
seksualitas akibat penggunaan obatan.
11.  Pola nilai keyakinan
Klien memasrahkan penyakit yang dideritanya kepada Yang Maha Kuasa dan berharap beliau
cepat sembuh dari penyakit ini.

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

PEMERIKSAAN FISIK
Gambaran
Tanda Vital TD : 170/100mmHg,
 S: 370C,
 N: 88x/I,
 RR:24x/i
Kepala Normo cephalic, simetris
Muka Asimetris , udema, pupil isokor
Mata Konjuntiva anemis (+)
Telinga Secret, serumen, benda asing dalam keadaan normal
Hidung Deformitas, mukosa, sekert, obstruksi
Mulut Bau mulut dan stomatitis (-)
Kulit Kulit terlihat kotor, kering,tekstur kasar
Leher Simetris, Tidak ada pembengkakan
Karotid Bruit Tidak ada pembengkakan

Vena Tidak ada kelainan

Kalenjar Tidak ada kelainan

Tiroid Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada Simetris kiri dan kanan, retraksi supra sterna

Paru Bunyi nafas normal
Jantung Bunyi jantung normal, murmur

Ritme Teratur

PMI --

Abdomen Tidak ada benjolan, bising usus, hiperperistaltik, bunyi

bruit sangat jelas
Muskuloskeletal/Sendi Tidak dapat digerakkan

Neurologi Pasien tidak sadarkan diri/GCS 10

Status mental/GCS
Saraf Kranial Dari nervus I sampai nervus XII klien tidak
memberikan respon
Motoris Tidak ada respon

Sensoris Tidak ada respon

II.                                                                DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC ,
NIC

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DATA Diagnose Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Keperawatan
(NANDA)
1 DS : Gangguan      NOC 1 : Status NIC Monitoring Neurologi
  Keluarga klien Perfusi Neurologi Defenisi : Mengumpulkan da
menyebutkan Jaringan Defenisi : memperluas menganalisa data pasien untu
klien masih Cerebral reseptor, proses , dan mencegah atau meminimalka
belum sadarkan Defenisi : Resti respon sistem saraf pusat komplikasi neurologi
diri sejak 4 jam terhadap dan peripheral untuk Aktivitas :
yang lalu penurunan stimulus eksternal dan       Monitor ukuran pupi
DO : sirkulasi jaringan internal ketajaman dan kesimetrisan
  TD : 170/100 serebral Indikator :       Monitor tingkat kesadaran
mmHg     Fungsi neurologis :       Monitor Skala Gaslow
  Hb : 15.2 Kesadaran       Monitor TTV
  Leukosit : 16.700     Fungsi Neurologis :       Monitor pengobatan
  Trombosit : Fungsi Sensorik dan
418.000 Motorik
  Total kolesterol :
286      NOC 2 : Perfusi
  HDL : 56 Jaringan Cerebral
  Kreatinin : 35 Defenisi : Memperluas
aliran darah ke otak dan
memelihara fungsi otak
Indikator :
    Fungsi neurologis
    Tekanan Intra
Kranial

2 DS : Gangguan NOC : Fungsi Sensorik: NIC : PENGATURAN POSISI

  Keluarga klien Mobilisasi Fisik Proprioception Defenisi : Memindahkan pasien
 menyebutkan b.d Defenisi : Memperluas organ tubuh untuk kenyamanan
kesadaran klien Hemipharesis posisi dan perpindahan mengurangi risiko kerusakan kuli
menurun Defenisi :Keterb kepala dan tubuh yang promosi integritas kulit, dan ata
DO : atasan bergerak terangsang promosi perawatan
  Klien terpasang atau Indikator : Aktivitas :
kateter ketidakmampuan   Diskriminasi posisi       Menempatkan pada kasu
  Klien terpasang klien dalam kepala terapeutik
NGT beraktivitas baik
  Keseimbangan Kesadaran       Menyediakan matras terapeurik
  Tidak ada respon satu atau lebih   Vertigo tidak ditemui       Menempatkan posisi terapeuti
pada ekstrimitas tubuh ynag nyaman
pemeriksaan       Immobilsasi dan mendukun
neurologis efek organ tubuh
  Klien       Memberikan latihan ROM
Hemiphresis kiri       Tinggikan kepala dan tangan
      Ubah posisi klien
      Lakukan gerak aktif dan pasif
3 DS: Gangguan NOC I : Status Nutrisi NIC Manajemen Nutrisi
  Tidak ada respon nutrisi kurang Defenisi : memperlunak Defenisi : membantu/menyediaka
klien dari kebutuhan nutrisi yang cocok untuk intake diet makanan dan caira
DO : tubuh memenuhi kebutuhan yang seimbang
  Klien terpasang Defenisi : metabolisme Aktivitas :
NGT Intake nutrisi Indikator :    Memastikan apakah pasie
  Klien tidak tidak cukup  Intake Nutrisi mempunyai riwayat alerg
mampu untuk memenuhi   Intake makanan/cairan makanan
mencerna kebutuhan   Energy    Mendorong intake kalor
makanan metabolisme    Mendorong intake zat besi
  Diet klien MC tubuh NOC II : Status Nutrisi    Mendorong intake protein
6x300 cc. Defenisi : memperbanyak    Memlihara kemampuan pasie
  Intake cairan intake makanan-cairan dalam memnuhi kebutha
tidak seimbang yang masuk ke dalam metabolisme
tubuh dalam periode 24
jam
Indicator :
  Intake makanan oral
  Intake makanan lewat
slang
  Intake cairan oral
  Intake cairan
2. KELUHAN UTAMA.Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi:
penurunankesadaran atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakitkepala hebat bila
masih sadar.3. UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN.Jenis CVA Bleeding memberikan
gejala yang cepat memburuk.Olehkarena itu klien biasanya langsung di bawa ke Rumah
Sakit.4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU.Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi,
Kelainan Jantung,Pernah TIAs, Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan
kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun.5. RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG.Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukanaktifitas tiba-tiba
terjadi keluhan neurologis misal: sakit kepalahebat, penurunan kesadaran sampai koma.6.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA.Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah
yang pernahmengalami stroke.7. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI.Apabila
telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya komamaka perlu klien membutuhkan
bantuan dalam memenuhi
 
12
kebutuhan sehari-hari dari bantuan sebagaian sampaitotal.Meliputi:mandimakan/minum bab /
bak berpakaian berhiasaktifitas mobilisasi2. PEMERIKSAAN FISIK
DAN OBSERVASI.a. Sistem Respirasi (Breathing) : batuk, peningkatan produksi sputum,ses
ak nafas, penggunaan otot bantu nafas, serta perubahankecepatan dan kedalaman pernafasan.
Adanya ronchi akibat peningkatan produksi sekret dan penurunan kemampuan untuk batuk
akibat penurunan kesadaran klien. Pada klien yang sadar baiksering kali tidak didapati
kelainan pada pemeriksaan
sistemrespirasi. b. Sistem Cardiovaskuler (Blood) : dapat terjadi hipotensi atauhipertensi,
denyut jantung irreguler, adanya
murmurc. Sistem neurologi1) Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma. Penilai
anGCS untuk menilai tingkat kesadaran klien2) Refleks PatologisRefleks babinski positif
menunjukan adanya perdarahan di
otak/ perdarahan intraserebri dan untuk membedakan jenis stroke yangada apakah bleeding
atau infark3) Pemeriksaan saraf kranial
 
13
a) Saraf I: biasanya pada klien dengan stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman b) Saraf II: disfungsi persepsi visual karena gangguan jaraksensorik primer
diantara sudut mata dan korteksvisual. Gangguan hubungan visula-spasial seringterlihat pada
klien dengan hemiplegia kiri. Klienmungkin tidak dapat memakai pakaian
tanpa bantuan karena ketidakmampuan untukmencocokkan pakaian ke bagian
tubuh.c) Saraf III, IV dan VI: apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis seisi otot-otot ok
ularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateraldisisi yang
sakitd) Saraf VII persepsi pengecapan dalam batas normal, wajahasimetris, otot wajah
tertarik ke bagian sisi
yangsehate) Saraf XII: lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi danfasikulasi. Indera
pengecapan normal.d. Sistem perkemihan (Bladder): terjadi inkontinensia urinee. Sistem
reproduksi: hemiparese dapat menyebabkan gangguan pemenuhan kebutuhan
seksualf. Sistem endokrin: adanya pembesaran kelejar kelenjar tiroidg. Sistem Gastrointestina
l (Bowel) : adanya keluhan sulitmenelan, nafsu makanmenurun, mual dan
muntah pada fase akut. Mungkinmengalami inkontinensia alviatau terjadi konstipasi
akibat penurunan peristaltik usus.Adanya gangguan pada saraf V yaitu pada beberapa
keadaanstroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus, didapatkan
 
14
 penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah pada s
isi ipsilateral dankelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus dan pada saraf IX danX yaitu
kemampuan menelan kurang baik, kesukaranmembuka mulut.h. Sistem muskuloskeletal dan
integument: kehilangan kontrolvolenter gerakan motorik. Terdapat hemiplegia atau
hemiparesisatau hemiparese ekstremitas. Kaji adanya dekubitus akibatimmobilisasi fisik.3.
 
SOSIAL INTERAKSI.Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman
kematiandiekspresikan dengan menangis, klien dan keluarga sering bertanyatentang
pengobatan dan kesembuhannya.
4.
 
Pola Fungsi kesehatan
a.
 
Pola persepsi dan tata laksana hidup sehatBiasanya ada riwayat perokok, penggunaan
alkohol, penggunaan obatkontrasepsi oral. b.
 
Pola nutrisi dan metabolismeAdanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase
akut,kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagiaditandai dengan
kesulitan menelan, obesitas (Doengoes, 2000: 291)c.
 
Pola eliminasiGejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih sepertiinkontinensia
urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi
bladder berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanyaterjadi konstipasi
akibat penurunan peristaltik usus. (Doengoes, 1998dan Doengoes, 2000: 290)d.
 
Pola aktivitas dan latihan
 
15
Gejala menunjukkan danya kesukaran untuk beraktivitas karenakelemahan, kehilangan
sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot
(flaksid, spastis), paralitik (hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan,
gangguan tingkat kesadaran (Doengoes, 1998, 2000: 290)e.
 
Pola tidur dan istirahatBiasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena
kejangotot/nyeri ototf.
 
Pola hubungan dan peranAdanya perubahan hubungan dan peran karena klien
mengalamikesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.g.
 
Pola persepsi dan konsep diriKlien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,
tidakkooperatif.h.
 
Pola sensori dan kognitifPada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/
kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitasyang sakit.
Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.i.
 
Pola reproduksi seksualBiasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari
beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonishistamin. j.
 
Pola penanggulangan stressKlien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan
masalahkarena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.k.
 
Integritas egoTerdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus asa dengan tandaemosi
yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira,kesulian mengekspresikan diri
(Doengoes, 2000: 290)l.
 
Pola tata nilai dan kepercayaan
 
16
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidakstabil,
kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn E.Doenges, 2000)
 LAPORAN PENDAHULUAN STROKE/ CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

A.          DEFINISI
  Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat
dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan
karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan
saja (Muttaqin, 2008).
  Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24
jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskuler
  Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin, 2009).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah  kehilangan fungsi otak yang diakibatkan  oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler
selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).

B.           KLASIFIKASI
 1.      Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)
a.       Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat
melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien
umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
1)      Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan
darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan
menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan
kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena
hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.

2)      Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini
berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar
parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK
meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah
serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun
fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)
b.       Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi
iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.
Kesadaran umumnya baik.
2.      Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a.       TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa
menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan
sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b.       Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis
terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c.       Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen .
Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

C.          ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1.      Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di
 sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur.
Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang
dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam
setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a.       Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan pengerasan
arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin,
2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan
atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
  Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
  Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi trombosis.
  Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus).
  Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
b.      Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat melambatkan
aliran darah serebral.
c.       Arteritis( radang pada arteri )
d.      Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
a.       Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).
b.      Myokard infark
c.       Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga
darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan
mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d.      Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan
pada endocardium.
2.      Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran
dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan
otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
3.      Hipoksia Umum
 Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a.       Hipertensi yang parah.
b.      Cardiac Pulmonary Arrest
c.       Cardiac output turun akibat aritmia
4.      Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a.       Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b.      Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D.          PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan
adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang 
tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal
(thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai
faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah
dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
 Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam
aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh
darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini
menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya
tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh 
embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan
meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa
infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau
ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas
terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat
menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah
ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus
dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan
irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena
gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi
otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta
kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah
yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari
60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan
lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc
diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di
pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)

Pathway
  
E.           MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran
 darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik
sepenuhnya.
1.            Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2.            Lumpuh pada salah satu sisi wajah  anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul
mendadak.
3.            Tonus otot lemah atau kaku
4.            Menurun atau hilangnya rasa
5.            Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6.            Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7.            Disartria (bicara pelo atau cadel)
8.            Gangguan persepsi
9.            Gangguan status mental
10.        Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

F.           KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi
ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1.      Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan thromboflebitis.
2.      Berhubungan dengan paralisis          nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
3.      Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala.
4.      Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

G.          PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.      Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.

2.      Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi,
dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3.      CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4.      MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan
otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5.      EEG
 Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang
infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6.      Pemeriksaan laboratorium
a.       Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang
masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom)
sewaktu hari-hari pertama.
b.      Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c.       Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d.      gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun
kembali.
e.       Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

H.          PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan
tindakan sebagai berikut:
  Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
  Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
  Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
  Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus
dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
  Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
Pengobatan Konservatif
a.         Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya:
pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b.        Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c.         Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d.        Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau
emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a.         Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri
karotis di leher.
b.        Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling
dirasakan oleh pasien TIA.
c.         Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d.        Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
I.             PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1.      Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2.      Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi.
3.      Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4.      Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-
obat adiktif, kegemukan.
5.      Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

Pengumpulan data
A.    Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis,
hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
B.     Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi
arterial.
C.     Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
D.    Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung
kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
E.     Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
F.      Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan
berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-
kadang pada sisi yang sama di muka.
G.    Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
 H.    Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi.

I.       Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi
Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu
mengambil keputusan.
J.       Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

J.            DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
2.      Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3.      Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan
neurovaskuler
4.      Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6.      Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
7.      Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran
8.      Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

 K.          RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan NIC :
Perfusi jaringan tindakan keperawatan Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring
serebral  b.d selama 3 x 24 jam, (Monitor tekanan intrakranial)
aliran darah ke diharapkan suplai   Berikan informasi kepada keluarga
otak terhambat. aliran darah keotak   Set alarm
lancar dengan kriteria
  Monitor tekanan perfusi serebral
hasil:   Catat respon pasien terhadap stimuli
NOC :   Monitor tekanan intrakranial pasien dan
Circulation status respon neurology terhadap aktivitas
Tissue Prefusion :   Monitor jumlah drainage cairan
cerebral serebrospinal
Kriteria Hasil :   Monitor intake dan output cairan
1.      mendemonstrasika  Restrain pasien jika perlu
n status sirkulasi   Monitor suhu dan angka WBC
yang ditandai dengan  Kolaborasi pemberian antibiotik
:   Posisikan pasien pada posisi semifowler
  Tekanan systole   Minimalkan stimuli dari lingkungan
dandiastole dalam Terapi oksigen
rentang yang 1.    Bersihkan jalan nafas dari sekret
diharapkan 2.    Pertahankan jalan nafas tetap efektif
  Tidak ada 3.    Berikan oksigen sesuai intruksi
ortostatikhipertensi 4.    Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan
  Tidk ada tanda tanda sistem humidifier
peningkatan tekanan 5.    Beri penjelasan kepada klien tentang
intrakranial (tidak pentingnya pemberian oksigen
lebih dari 15 mmHg) 6.    Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
2.      mendemonstrasika 7.    Monitor respon klien terhadap pemberian
n kemampuan oksigen
kognitif yang 8.    Anjurkan klien untuk tetap memakai
ditandai dengan: oksigen selama aktifitas dan tidur
  berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
  menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
  memproses informasi
  membuat keputusan
dengan benar
3.      menunjukkan
fungsi sensori motori
cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter
2 Kerusakan Setelah dilakukan 1.      Libatkan keluarga untuk membantu
komunikasi tindakan keperawatan memahami / memahamkan informasi dari /
verbal b.d selama  3 x 24 jam, ke klien
penurunan diharapkan klien 2.      Dengarkan setiap ucapan klien dengan
sirkulasi ke otak mampu untuk penuh perhatian
berkomunikasi lagi 3.      Gunakan kata-kata sederhana dan pendek
dengan kriteria hasil: dalam komunikasi dengan klien
          dapat menjawab 4.      Dorong klien untuk mengulang kata-kata
pertanyaan yang 5.      Berikan arahan / perintah yang sederhana
diajukan perawat setiap interaksi dengan klien
          dapat mengerti 6.      Programkan speech-language teraphy
dan memahami 7.      Lakukan speech-language teraphy setiap
pesan-pesan melalui interaksi dengan klien
gambar
          dapat
mengekspresikan
perasaannya secara
verbal maupun
nonverbal
3 Defisit perawatan Setelah dilakukan NIC :
diri; tindakan keperawatan Self Care assistance : ADLs
mandi,berpakaian, selama 3x 24 jam,   Monitor kemempuan klien untuk perawatan
makan, toileting diharapkan diri yang mandiri.
b.d kerusakan kebutuhan mandiri   Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
neurovaskuler klien terpenuhi, bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
dengan kriteria hasil: berhias, toileting dan makan.
NOC :   Sediakan bantuan sampai klien mampu
  Self care : Activity of secara utuh untuk melakukan self-care.
Daily Living (ADLs)  Dorong klien untuk melakukan aktivitas
Kriteria Hasil : sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
  Klien terbebas dari yang dimiliki.
bau badan   Dorong untuk melakukan secara mandiri,
  Menyatakan tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
kenyamanan terhadap melakukannya.
kemampuan untuk   Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
melakukan ADLs kemandirian, untuk memberikan bantuan
  Dapat melakukan hanya jika pasien tidak mampu untuk
ADLS dengan melakukannya.
bantuan   Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
            kemampuan.
  Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari. 
4 Kerusakan Setelah dilakukan NIC :
mobilitas fisik b.d tindakan keperawatan Exercise therapy : ambulation
kerusakan selama 3x24 jam,   Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
neurovaskuler diharapkan klien dan lihat respon pasien saat latihan
dapat melakukan   Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
pergerakan fisik rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
dengan kriteria hasil  Bantu
: klien untuk menggunakan tongkat saat
  Joint Movement : berjalan dan cegah terhadap cedera
 Active   Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
  Mobility Level tentang teknik ambulasi
  Self care : ADLs   Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
  Transfer performance  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
Kriteria Hasil : ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
  Klien meningkat   Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dalam aktivitas fisik dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
  Mengerti tujuan dari   Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
peningkatan 1        Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
mobilitas dan berikan bantuan jika diperlukan
  Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
  Memperagakan
penggunaan alat
Bantu untuk
mobilisasi (walker)
5 Pola nafas tidak Setelah dilakukan NIC :
efektif tindakan perawatan
berhubungan selama 3 x 24 jam, Airway Management
dengan penurunan diharapkan pola          Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
kesadaran nafas pasien efektif lift atau jaw thrust bila perlu
dengan kriteria hasil         Posisikan
: pasien untuk memaksimalkan
- Menujukkan jalan ventilasi
nafas paten ( tidak          Identifikasi pasien perlunya pemasangan
merasa tercekik, alat jalan nafas buatan
irama nafas normal,          Pasang mayo bila perlu
frekuensi nafas          Lakukan fisioterapi dada jika perlu
normal,tidak ada          Keluarkan sekret dengan batuk atau
suara nafas tambahan suction
- NOC :          Auskultasi suara nafas, catat adanya
  Respiratory status : suara tambahan
Ventilation          Lakukan suction pada mayo
  Respiratory status          Berikan
: bronkodilator bila perlu
Airway patency          Berikan pelembab udara Kassa basah
  Vital sign Status NaCl Lembab
Kriteria Hasil :          Atur intake untuk cairan
  Mendemonstrasikan mengoptimalkan keseimbangan.
batuk efektif dan          Monitor respirasi dan status O2
suara nafas yang
bersih, tidak ada Oxygen Therapy
sianosis dan dyspneu   Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
(mampu   Pertahankan jalan nafas yang paten
mengeluarkan   Atur peralatan oksigenasi
sputum, mampu   Monitor aliran oksigen
bernafas dengan  Pertahankan posisi pasien
mudah, tidak ada   Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 pursed lips)   Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
  Menunjukkan jalan oksigenasi
nafas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan
dalam rentang
normal, tidak ada
suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah, nadi,
pernafasan
6 Resiko kerusakan Setelah dilakukan NIC : Pressure Management
integritas kulit b.d tindakan perawatan   Anjurkan pasien untuk menggunakan
immobilisasi fisik selama 3 x 24 jam, pakaian yang longgar
diharapkan pasien   Hindari kerutan padaa tempat tidur
mampu mengetahui   Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
dan  mengontrol kering
resiko dengan kriteria
  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
hasil : dua jam sekali
NOC : Tissue
  Monitor kulit akan adanya kemerahan
Integrity : Skin and   Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
Mucous Membranes derah yang tertekan
Kriteria Hasil :   Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
  Integritas kulit yang   Monitor status nutrisi pasien
baik bisa          Memandikan pasien dengan sabun dan
dipertahankan air hangat
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
  Tidak ada luka/lesi
pada kulit
  Perfusi jaringan baik
  Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
  Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
7 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan NIC:
berhubungan tindakan perawatan Aspiration precaution
dengan penurunan selama 3 x 24 jam,   Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
 tingkat kesadaran diharapkan tidak kemampuan menelan
terjadi aspirasi pada   Monitor status paru
pasien dengan   Pelihara jalan nafas
kriteria hasil :   Lakukan suction jika diperlukan
NOC :   Cek nasogastrik sebelum makan
  Respiratory Status :   Hindari makan kalau residu masih banyak
Ventilation   Potong makanan kecil kecil
  Aspiration control   Haluskan obat sebelumpemberian
  Swallowing Status   Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
Kriteria Hasil :
  Klien dapat bernafas
dengan mudah, tidak
irama, frekuensi
pernafasan normal
  Pasien mampu
menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi,
dan
mampumelakukan
oral hygiene
Jalan nafas paten,
mudah bernafas,
tidak merasa tercekik
dan tidak ada suara
nafas abnormal
8 Resiko Injury Setelah dilakukan NIC : Environment Management
berhubungan tindakan perawatan (Manajemen lingkungan)
dengan penurunan selama 3 x 24 jam,   Sediakan lingkungan yang aman untuk
tingkat kesadaran diharapkan tidak pasien
terjadi trauma pada   Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
pasien dengan sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kriteria hasil: kognitif  pasien dan riwayat penyakit
NOC : Risk Kontrol terdahulu pasien
Kriteria Hasil :   Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
 Klien terbebas dari (misalnya memindahkan perabotan)
cedera   Memasang side rail tempat tidur
 Klien mampu  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
menjelaskan bersih
cara/metode   Menempatkan saklar lampu ditempat yang
untukmencegah mudah dijangkau pasien.
injury/cedera   Membatasi pengunjung
 Klien mampu  Memberikan penerangan yang cukup
menjelaskan factor   Menganjurkan keluarga untuk menemani
resiko dari pasien.
lingkungan/perilaku   Mengontrol lingkungan dari kebisingan
personal   Memindahkan barang-barang yang dapat
 Mampumemodifikasi membahayakan
gaya hidup
  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
untukmencegah atau pengunjung adanya perubahan status
injury kesehatan dan penyebab penyakit.
  Menggunakan
fasilitas kesehatan
yang ada
          Mampu
mengenali perubahan
status kesehatan

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
        Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol
2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit Saraf.
Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo
 BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

I.         KONSEP DASAR CVA

A.  Definisi
CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak
yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang dan bisa terjadi pada
siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabakan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir,
daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian (Muttaqin,
2008:234).   
CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat,
berupa defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung 24 jam terjadi karena
trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang
jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria
karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung
aorta jantung (arcus aorta) (Suzanne, 2002: 2131).

B.  Anatomi Fisiologi
1.    Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron.
Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil),
brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-
masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang
bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada
kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya,
lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus
oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan
dan menyadari sensasi warna.
 Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang
menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum.
Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus
gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan
keseimbangan sikap tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata, pons dan
mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk
jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan
muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis
yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek
dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan
desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan
hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang
penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada
subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan
yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus  berperanan pada beberapa dorongan
emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem
susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price,
1995)
2.      Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17% curah jantung dan menggunakan 20% konsumsi oksigen total tubuh
manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri
karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling
berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira
setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-
kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri
anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen
basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus
frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri
serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri
vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan
medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus
berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk
sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris.
Ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian
diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian
diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ
vestibular. Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem: kelompok vena interna yang
mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang
 terletak di permukaan hemisfer otak yang mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior dan
sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke
jantung. (Harsono, 2000)
Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar dan karotis internal
bersatu. Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri serebral, arteri komunikans anterior, kedua
arteri serebral posterior dan kedua arteri komunikans anterior. Jaringan sirkulasi ini
memungkinkan darah bersirkulasi dari satu hemisfer ke hemisfer yang lain dan dari bagain
anterior ke posterior otak. Ini merupakan sistem yang memungkinkan sirkulasi kolateral jika
satu pembuluh mengalami penyumbatan. (Hudak & Gallo, 2005: 254)

C.  Etiologi
Ada beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008: 235)
1.        Trombosis serebri
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan
otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi
pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunan aktivitas
simpatis dan penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini disebabkan karena adanya:
a.    Aterosklerostis: mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan elastisitas dinding pembuluh
darah
b.    Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan menyebabkan viskositas/
hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah cerebral
c.    Arteritis: radang pada arteri.

2.        Emboli
Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah otak oleh bekuan darah,
lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan
menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli:
a.       Penyakit jantung reumatik
b.      Infark miokardium
c.       Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil yang dapat
menyebabkan emboli cerebri
d.      Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endokardium

Faktor Resiko Terjadinya CVA (Brunner & Suddarth, 2000: 94-95)  :

a.       Hypertensi, faktor resiko utama
b.      Penyakit kardiovaskuler
c.       Kadar hematokrit tinggi
d.      DM (peningkatan anterogenesis)
e.       Pemakaian kontrasepsi oral
f.        Penurunan tekanan darah berlebihan dalam jangka panjang
g.       Obesitas, perokok, alkoholisme
h.      Kadar esterogen yang tinggi
 i.        Usia > 35 tahun
j.        Penyalahgunaan obat
k.      Gangguan aliran darah otak sepintas
l.        Hyperkolesterolemia
m.    Infeksi
n.      Kelainan pembuluh darahh otak (karena genetik, infeksi dan ruda paksa)
o.      Lansia
p.      Penyakit paru menahun (asma bronkhial)
q.      Asam urat

Faktor resiko CVA infark (Muttaqin, 2008: 236) :

a.       Hipertensi.
b.      Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung: Penyakit arteri koronaria,
gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi
atrium), penyakit jantung kongestif.
c.       Kolesterol tinggi
d.      Obesitas
e.       Peningkatan hematokrit
f.        Diabetes Melitus
g.       Merokok

E.     Klasifikasi CVA
Berdasarkan patologi dan manifestasi klinis :
1.      Stroke Haemorhagi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat
melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien
umumnya menurun.
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh
perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma
kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi
Widjaja et. al, 1994).
Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
a)    Perdarahan Intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hypertensi mengakibatkan
darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan
menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan
kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena
hypertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons dan serebelum. (Simposium
Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000,
Juwono, 1993: 19).
b)   Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah
ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar
parenkim otak (Juwono, 1993: 19). Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang sub arachnoid
menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme
pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan
kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi sensorik, afasia, dll). (Simposium
Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000).
Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya
peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri
kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak
lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada
retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme
pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya
perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5.
Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah
dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang
subarakhnoid. Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala,
penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia danlain-
lain).
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang
dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya
cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan
gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar
 metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma.
Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila
kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak
hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

Tabel 1. Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid
(PSA)
Gejala PIS PSA
Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 menit
Nyeri Kepala Hebat Sangat hebat
Kesadaran Menurun Menurun sementara
Kejang Umum Sering fokal
Tanda rangsangan +/- +++
Meningeal.
Hemiparese ++ +/-
Gangguan saraf otak + +++
Disadur dari Laporan Praktik Klinik KMB di Ruang Syaraf RSUD Dr. Soetomo
Surabaya

2.      Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark)

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah
lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi
iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.
Kesadaran umummnya baik.

Perbedaan CVA infark dan haemoragie :

Gejala (anamnesa) Infark Perdarahan
Permulaan (awitan) Sub akut/kurang mendadak Sangat akut/mendadak
Waktu (saat “serangan”) Bangun pagi/istirahat Sedang aktifitas
Peringatan + 50% TIA -
Nyeri Kepala +/- +++
Kejang - +
Muntah - +
Kesadaran menurun Kadang sedikit +++

Koma/kesadaran menurun +/- +++

Kaku kuduk - ++
Kernig - +
pupil edema - +
Perdarahan Retina - +
Bradikardia hari ke-4 sejak awal
Penyakit lain Tanda adanya Hampir selalu hypertensi,
aterosklerosis di retina, aterosklerosis, HHD
koroner, perifer. Emboli
pada ke-lainan katub,
fibrilasi, bising karotis
 Pemeriksaan:
Darah pada LP - +
X foto Skedel + Kemungkinan pergeseran
glandula pineal
Angiografi Oklusi, stenosis Aneurisma. AVM. massa
intra hemisfer/ vaso-
spasme.
CT Scan Densitas berkurang Massa intrakranial
(lesi hypodensi) densitas bertambah.
(lesi hyperdensi)
Opthalmoscope Crossing phenomena Perdarahan retina atau
Silver wire art corpus vitreum
Lumbal pungsi :
      Tekanan Normal Meningkat
      Warna Jernih Merah
      Eritrosit < 250/mm3 >1000/mm3
Arteriografi oklusi ada shift
EEG di tengah shift midline echo

Disadur dari Makalah Simposium Sehari “Peran Perawat dalam Kegawat Daruratan” dalam
Rangka Dirgahayu PPNI XIX di Tirta Graha Lantai V Jl. Myjen Prof. Dr. Moestopo No. 2
Surabaya (Gedung PDAM Kotamadya Surabaya yang diselenggarakan oleh Persatuan
Perawat Nasional Indonesia Dewan Pimpinan Daerah Tingkat II Kotamadya Suarabaya

Berdasarkan perjalanan penyakit atau stadiumnya:

1.      TIA (Trans Iskemik Attack)
Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja.
Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24
jam.
2.      Stroke involusi
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin
berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
3.      Stroke komplit
Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya
stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

F.     Tanda Dan Gejala

Menurut Hudak dan Gallo dalam buku keperawatn Kritis (2000: 258-260), yaitu:
1.      Lobus Frontal
a.       Defisit Kognitif : kehilangan memori, rentang perhatian singkat, peningkatan
distraktibilitas (mudah buyar), penilaian buruk, tidak mampu menghitung, memberi alasan
atau berpikir abstrak.
b.      Defisit Motorik : hemiparese, hemiplegia, distria (kerusakan otot-otot bicara), disfagia
(kerusakan otot-otot menelan).
c.       Defisit aktivitas mental dan psikologi antara lain : labilitas emosional, kehilangan kontrol
diri dan hambatan soaial, penurunan toleransi terhadap stres, ketakutan, permusuhan frustasi,
marah, kekacuan mental dan keputusasaan, menarik diri, isolasi, depresi.

2.      Lobus Parietal
a.    Dominan :
1. Defisit sensori antara lain defisit visual (jaras visual terpotong sebagian besar pada hemisfer
serebri), hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan
dingin), hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh).
2. Defisit bahasa/komunikasi
    Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat
dipahami)
    Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan)
    Afasia global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat)
    Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)\
    Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan).
b.    Non Dominan
       Defisit perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan
menginterpretasi  diri/lingkungan) antara lain:
         Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstremitas yang
mengalami paralise)
         Disorientasi (waktu, tempat dan orang)
         Apraksia (kehilangan kemampuan untuk mengguanakan obyak-obyak dengan tepat)
         Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indra)
          Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan
         Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat
         Disorientasi kanan kiri

3.      Lobus Occipital
Deficit lapang penglihatan penurunan ketajaman penglihatan, diplobia(penglihatan ganda),
buta.

4.      Lobus Temporal
Defisit pendengaran, gangguan keseimbangan tubuh

G.    Pemeriksaan Penunjang
Periksaan penunjang pada pasien CVA infark:
1.     Laboratorium :
a.    Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada apsien CVA ada peningkatan VD >
5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), Asam Arachidonic (AA), Platelet Activating Factor
(PAF), fibrinogen (Muttaqin, 2008: 249-252)
 b.    Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL pasien CVA infark mengalami
penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl, Laju endap darah (LED) pada pasien CVA
bertujuan mengukur kecepatan sel darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang
tinggi menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan apakah itu radang
jangka lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar (Natrium (135-145 nMol/L),
kalium(3,6- 5,0 mMol/l), klorida,) (Prince, dkk ,2005:1122)
2.    CT scan : pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan
biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar
ke permukaan otak (Muttaqin, 2008:140).
3.    Pemeriksaan sinar X toraks: dapat mendeteksi pembesaran jantung (kardiomegali)    dan
infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal jantung kongestif (Prince,dkk,2005:1122)
4.    Ultrasonografi (USG) karaois: evaluasi standard untuk mendeteksi gangguan aliran  darah
karotis dan kemungkinan memmperbaiki kausa  stroke (Prince,dkk ,2005:1122).
5.    Angiografi serebrum : membantu menentukan penyebab dari stroke secara  Spesifik seperti
lesi ulseratrif, stenosis, displosia  fibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis
dan   pembentukan thrombus di pembuluh besar (Prince, dkk ,2005:1122).
6.    Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET): mengidentifikasi seberapa besar
suatu daerah di otak menerima dan  memetabolisme glukosa serta luas cedera  (Prince,
dkk ,2005:1122)
7.     Ekokardiogram transesofagus (TEE): mendeteksi sumber kardioembolus  potensial (Prince,
dkk ,2005:1123).
8.     MRI : menggunakan gelombang magnetik  untuk memeriksa posisi dan besar / luasnya
daerah infark (Muttaqin, 2008:140).

H.   Penatalaksanaan
Ada bebrapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA infark (Muttaqin, 2008:14):
1.   Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV dengan :
a.      Mempertahankan saluran nafas yang paten
b.      Kontrol tekanan darah
c.      Merawat kandung kemih, tidak memakai keteter
d.      Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak pasif.
2.  Terapi Konservatif
a.    Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral
b.    Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis
yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
c.    Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosisiatau embolisasi dari
tempat lain ke sistem kardiovaskuler.
d.    Bila terjadi peningkatan TIK, hal yang dilakukan:
1)      Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-35 mmHg
2)      Osmoterapi antara lain :
-          Infus manitol 20% 100 ml atau 0,25-0,5 g/kg BB/ kali dalam waktu 15-30 menit, 4-6
kali/hari.
-          Infus gliserol 10% 250 ml dalam waktu 1 jam, 4 kali/hari
3)      Posisi kepala head up (15-30⁰)
4)      Menghindari mengejan pada BAB
5)      Hindari batuk
6)      Meminimalkan lingkungan yang panas
  

II.       KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.         Pengkajian
a.    Identitas
Biasanya dialami oleh usia tua, namun tidak menutup kemungkinan juga dapat dia alami oleh
usia muda, jenis kelamin, dan juga ras juga dapat mempengaruhi.
b.    Keluhan utama
Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan
penurunan kesadaran pasien.
c.    Riwayat kesehatan sekarang
Stroke infark mendadak saat istirahat atau bangun pagi,
d.    Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit jantung
(terutama aritmia), penggunaan obat-obatan anti koagulan, aspirin, vasodilator, obesitas.
Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penyalahgunaan obat (kokain).
e.         Riwayat penyakit keluarga
Adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, atau adanya riwayat
stroke pada generasi terdahulu.
f.          Riwayat psikososial-spiritual
Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga
sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan
keluarga. Perubahan hubungan dan peran terjadi karena pasien kesulitan untuk
berkomunikasi akibat sulit berbicara. Rasa cemas dan takut akan terjadinya kecacatan serta
gangguan citra diri.
g.    Kebutuhan
1)        Nutrisi : adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut, kehilangan
sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia ditandai dengan kesulitan
menelan, obesitas
2)        Eliminasi : menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine,
anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder berlebih), bising usus negatif (ilius
paralitik), pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus
3)        Aktivitas : menunjukkan adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah, gangguan tonus otot, paralitik
(hemiplegia)
4)        Istirahat : klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot
 h.    Pemeriksaan Fisik
1)   Sistem Respirasi (Breathing) : batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas,
penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan kedalaman pernafasan. Adanya
ronchi akibat peningkatan produksi sekret dan penurunan kemampuan untuk batuk akibat
penurunan kesadaran klien. Pada klien yang sadar baik sering kali tidak didapati kelainan
pada pemeriksaan sistem respirasi.
2)   Sistem Cardiovaskuler (Blood) : dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut jantung
irreguler, adanya murmur
3)   Sistem neurologi
a)      Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma. Penilaian GCS untuk menilai
tingkat kesadaran klien
b)      Refleks Patologis
Refleks babinski positif menunjukan adanya perdarahan di otak/ perdarahan intraserebri  dan
untuk membedakan jenis stroke yang ada apakah bleeding atau infark
c)      Pemeriksaan saraf kranial
         Saraf I: biasanya pada klien dengan stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman
         Saraf II: disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensorik primer diantara sudut
mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visula-spasial sering terlihat pada klien dengan
hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena
ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
         Saraf III, IV dan VI apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis seisi otot-otot okularis
didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral disisi yang sakit
         Saraf VII persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot wajah tertarik
ke bagian sisi yang sehat
         Saraf XII lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indera pengecapan
normal.
4)      Sistem perkemihan (Bladder) : terjadi inkontinensia urine.
5)      Sistem reproduksi: hemiparese dapat menyebabkan gangguan pemenuhan
kebutuhan  seksual.
6)      Sistem endokrin: adanya pembesaran kelejar kelenjar tiroid
7)       Sistem Gastrointestinal (Bowel) : adanya keluhan sulit menelan, nafsu makan menurun,
mual dan muntah pada fase akut. Mungkin mengalami inkontinensia alvi atau terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
Adanya gangguan pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis
saraf trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah pada sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus
dan pada saraf IX dan X yaitu kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut.
8)      Sistem muskuloskeletal dan integument : kehilangan kontrol volenter gerakan motorik.
Terdapat hemiplegia atau hemiparesis atau hemiparese ekstremitas. Kaji adanya dekubitus
akibat immobilisasi fisik.
Skala ukuran kekuatan otot
Kekuatan Ciri-ciri
 otot
0 Tak bergerak, tak berkontraksi, 100% pasif, apabila lengan dan
kaki diangkat dan dilepaskan akan jatuh
1 Ada kontraksi, sedikit bergerak, ada tahanan sedikit saat
ekstremitas dijatuhkan
2 Sedikit dapat menahan daya gravitasi, tetapi tak mampu
menahan dorongan yang ringan dari pemeriksa
3 Mampu menahan gravitasi tetapi tak mampu menahan
dorongan yang ringan dari pemeriksa
4 Mempunyai kekuatan otot yang kurang dibanding sisi yang
lain. Dapat menahan gravitasi dan tekanan sedang
5 Kekuatan utuh (normal) dapat menahan gravitasi, bergerak
dengan kekuatan penuh
           

2.      Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Hasil
1 Risiko NOC : NIC :
ketidakefektifanPerfusi Setelah dilakukan Intrakranial Pressure
jaringan serebral tindakan (ICP) Monitoring
Berhubungan dengan : keperawatanperfusi (Monitor tekanan
    edema serebral jaringan serebral intrakranial)
    embolisme adekuatdengan kriteria 1.      Berikan informasi
    aterosklerosis hasil : kepada keluarga
    koagulasi intravaskuler 1.      Fungsi neurologis 2.      Monitor tekanan
normal (5) perfusi serebral
2.      Tekanan intra kranial 3.      Catat respon pasien
dalam batas normal(5) terhadap stimuli
3.      Tidak terdapat nyeri 4.      Monitor tekanan
kepala(5) intrakranial pasien dan
4.      Tidak terdapat cartid respon neurology
bruit(5) terhadap aktivitas
5.      Tidak terdapat 5.      Monitor jumlah
kegelisahan(5) drainage cairan
6.      Tidak terdapat lesu(5) serebrospinal
7.      Tidak terdapat 6.      Monitor intake dan
kecemasan(5) output cairan
8.      Tidak ada agitasi(5) 7.      Restrain pasien jika
9.      Tidak terdapat perlu
muntah(5) 8.      Monitor suhu dan
10.  Tidak pingsan(5) angka WBC
9.      Kolaborasi pemberian
antibiotik
10.  Posisikan pasien pada
posisi semifowler
11.  Minimalkan stimuli dari
lingkungan
 Cerebral Perfussion
Promotion
1.      Kolaborasi dengan
dokter untuk menentukan
parameter hemodinamik
yang diperlukan,
2.      pertahankan posisi
kepala pasien lebih tinggi
15 derajat
3.      hindari aktivitas secara
tiba-tiba
4.      pertahankan serum
glukosa pada rentang
normal
5.      monitor tanda-tanda
perdarahan
6.      monitor status
neurologi

2 Nyeri akut NOC : Manajemen nyeri (Pain

Berhubungan dengan: Setelah dilakukan Management) :
         agen cedera biologis tindakan keperawatanPain1.         Observasi reaksi
Controldengan kriteria nonverbal dari
hasil : ketidaknyamanan
1.   Mengenali faktor 2.         Kaji nyeri secara
penyebab (5) komprehensif meliputi
2.   Mengenali onset (lokasi, karakteristik, dan
(lamanya sakit) (5) onset, durasi, frekuensi,
3.   Menggunakan metode kualitas, intensitas nyeri)
pencegahan untuk 3.         Kaji skala nyeri
mengurangi nyeri(5) 4.         Gunakan komunikasi
4.   Menggunakan metode terapeutik agar klien
nonanalgetik untuk dapat mengekspresikan
mengurangi nyeri (5) nyeri
5.   Mengunakan analgesik 5.         Kaji factor yang dapat
sesuai dengan menyebabkan nyeri
kebutuhan (5) timbul
6.   Mencari bantuan tenaga6.         Anjurkan pada pasien
kesehatan(5) untuk cukup istirahat
7.   Melaporkan gejala pada7.         Control  lingkungan
petugas kesehatan (5) yang dapat
8.   Mengenali gejala gejala mempengaruhi nyeri
nyeri(5) 8.         Monitor tanda tanda
9.   Melaporkan nyeri  yang vital
sudah terkontrol(5) 9.         Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
(relaksasi) untuk
mengurangi nyeri
10.     Jelaskan factor factor
 yang dapat
mempengaruhi nyeri
11.     Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat
Analgesic
Administration
1.      Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2.      Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
3.      Cek riwayat alergi
4.      Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih
dari satu
5.      Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
6.      Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
7.      Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
8.      Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
9.      Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
10.  Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)

3. Resiko Aspirasi NOC : NIC:

Faktor  resiko : Setelah dilakukan Aspiration precaution
 Penurunan tingkat tindakan 1.      Monitor tingkat
kesadaran keperawatnaspirasi kesadaran, reflek batuk
 Gangguan menelan terkontroldengan dan kemampuan menelan
  Gangguan reflek kriteria : 2.      Monitor status paru
 Penurunan motilitas1.      Identifikasi faktor 3.      Pelihara jalan nafas
gastrointestinal risiko(5) 4.      Lakukan suction jika
2.      Terhindar dari  faktor diperlukan
 risiko(5) 5.      Cek nasogastrik
3.      Posisikan dengan sebelum makan
meninggikan kepala ada 6.      Hindari makan kalau
saat makan dan minum(5) residu masih banyak
4.      Pilih makanan sesuai 7.      Potong makanan kecil
dengan kemampuannya(5) kecil
5.      Posisikan senyaman 8.      Haluskan obat
mungkin pada saat makan sebelumpemberian
dan minum(5) 9.      Naikkan kepala 30-45
6.      Jaga keamanan pada derajat setelah makan
saat makan dan minum(5)

4. Resiko Injury/ cedera NOC : NIC : Environment

Faktor resiko : Setelah dilakukan Management
          Disfungsisensorik tindakan keperawatan (Manajemen
(penekanan sensorik risiko cedera terkontrol lingkungan)
patologi intrakranial ) dengan kriteria sebagai 1.      Sediakan lingkungan
         Penurunan ketidaksadaran berikut : yang aman untuk pasien
1.  Klien terbebas dari 2.      Identifikasi kebutuhan
cedera(5) keamanan pasien, sesuai
2.  Klien mampu dengan kondisi fisik dan
menjelaskan cara/metode fungsi kognitif  pasien
untukmencegah dan riwayat penyakit
injury/cedera(5) terdahulu pasien
3.  Klien mampu 3.      Menghindarkan
menjelaskan factor resiko lingkungan yang
dari lingkungan/perilaku berbahaya (misalnya
personal(5) memindahkan perabotan)
4. Mampumemodifikasi 4.      Memasang side rail
gaya hidup tempat tidur
untukmencegah injury(5)5.      Menyediakan tempat
5. Menggunakan fasilitas tidur yang nyaman dan
kesehatan yang ada(5) bersih
6.  Mampu mengenali 6.      Menempatkan saklar
perubahan status lampu ditempat yang
kesehatan(5) mudah dijangkau pasien.
7.      Membatasi pengunjung
8.      Memberikan
penerangan yang cukup
9.      Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
10.  Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
11.  Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
 12.  Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.

5. Defisit perawatan diri NOC : NIC :

Faktor yang berhubungan : Setelah dilakukan Self Care assistance :
         kelemahan tindakan Self care : ADLs
         kerusakan kognitif atau Activity of Daily Living 1.      Monitor kemempuan
perceptual (ADLs) terpenuhi dengan klien untuk perawatan
         kerusakan kriteria sebagai berikut: diri yang mandiri.
neuromuskular/ otot-otot 1.      Klien terbebas dari bau 2.      Monitor kebutuhan
saraf badan(5) klien untuk alat-alat
2.     Menyatakan bantu untuk kebersihan
kenyamanan terhadap diri, berpakaian, berhias,
kemampuan untuk toileting dan makan.
melakukan ADLs(5) 3.      Sediakan bantuan
3.      Dapat melakukan ADLS sampai klien mampu
dengan bantuan(5) secara utuh untuk
melakukan self-care.
4.      Dorong klien untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang
dimiliki.
5.      Dorong untuk
melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu
melakukannya.
6.      Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
7.      Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
8.      Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari. 

6. Kerusakan integritas kulit NOC : NIC :

Faktor yang berhubungan : Setelah dilakukan Perawatan luka (wound
Eksternal : tindakan care)
          Immobilitas fisik keperawatanTissue 1.      Ganti balutan
Internal : Integrity : Skin and 2.      Bersihkan rambut
          Perubahan sensasi Mucous Membranes diarea luka
adekuat dengan kriteria 3.      Kaji karakteristik luka
hasil : meliputi : cairan, warna,
1.         Integritas kulit yang ukuran
baik bisa dipertahankan 4.      Bersihkan
(sensasi, elastisitas, menggunakan NaCl /
temperatur, hidrasi, normal saline / pembersih
pigmentasi)(5) non toksik
2.         Tidak ada luka/lesi 5.      Berikan perawatan
pada kulit(5) diarea insisi
3.         Perfusi jaringan 6.      Berikan perawatan
baik(5) pada daerah ulcer
4.        Menunjukkan 7.      Berikan balutan sesuai
pemahaman dalam proses dengan tipe luka
perbaikan kulit dan 8.      Jaga kesterilan dalam
mencegah terjadinya melakukan perawatan
sedera berulang(5) luka
5.         Mampu melindungi 9.      Ganti balutan jika
kulit dan mempertahankan terdapat banyak eksudat
kelembaban kulit dan 10.  Bandingkan laporan
perawatan alami(5) perkembangan luka
setiap hari
11.  Ganti posisi pasien
setiap 2 jam sekali
12.  Anjurkan untuk
mengkonsumsi cairan
yang adekuat
13.  Anjurkanpengaturan
makanan yang seimbang
14.  Anjurkan pasien atau
keluarga untuk
melaporkan jika ada
tanda dan gejala infeksi
15.  Catat kondisi luka di
buku perkembangan
pasien
Pressure Management
1.      Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian
yang longgar
2.      Hindari kerutan padaa
tempat tidur
3.      Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
kering
4.      Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua
jam sekali
 5.      Monitor kulit akan
adanya kemerahan
6.      Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
7.      Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
8.      Monitor status nutrisi
pasien
9.      Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat

DAFTAR PUSTAKA

Dochterman, Joanne McClaskey. (2004). Nursing Interventions Classification (NIC). United states of

America: Mosby
Hudak, C. M. Gallo, B. M. (1996). Keperawatan Kritis  Pendekatan Holistic Edisi holistikvolume II.
Jakarta: EGC.
Johnson, Marion, et.al. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). United states of America:
Mosby.
Herdman, T. Heather. (2012). Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.
Muttaqin, Arif. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan.
Jakarta: salemba medika.
Price, Sylvia A. (2002).Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.
Smeltzer, Suzanne. (1996). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.