BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

A. Pengkajian
I. Identitas diri klien
Nama : Ny. E
Tempat/ Tanggal lahir : Padang, 15 - 3 - 1977
Jenis kelamin : Perempuan
Status kawin : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Tanggal masuk RS : 14 januari 2018
No MR : 94 87 99
Informasi : Keluarga dan pasien

Identitas keluarga klien

Nama : Tn.A
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta

II. Alasan masuk

Klien masuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 14 januari 2018
pukul 14.00 WIB dirujuk dari RSI Ibnu Sina Padang dengan keluhan sesak
napas meningkat sejak 1 hari yang lalu dan nyeri pada payudara sebelah
kanan.
III. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Saat dilakukan pengkajian tanggal 14 januari 2018 Klien mengeluh
napas nya terasa sesak, pernapasan cepat dan dangkal, retraksi dinding
dada (+), frekuensi napas 30 x/i, klien mengatakan napasnya sesak jika
bergerak, klien tampak terpasang O2 binasal 2L, klien tampak gelisah,
klien mengatakan nyeri pada payudara sebelah kanan, nyeri terasa
 seperti tertusuk-tusuk, nyeri terasa menjalar sampai kepunggung dan
lengan, skala nyeri 6-7, nyeri terasa hilang timbul selama 3-5 menit,
tampak luka pada daerah payudara, luas luka 20 x 10 cm, luka tampak
memerah, terdapat push pada luka, luka menyebar sampai ke
punggung dan ketiak, klien tampak lemah, klien tampak pucat dan
aktivitas dibantu oleh keluarga.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan telah menderita penyakit Ca mammae sejak 3th
yang lalu dan sudah menjalani operasi pengangkatan payudara 2 kali,
operasi pengangkatan rahim 1 kali dan sudah menjalani kemoterapi.
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi oral,
tetapi klien mengatakan bahwa sering mengkomsumsi makanan instan,
bumbu penyedap dan bakso.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga klien yang mengalami
penyakit yang sama dengan klien

Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : Kawin
: Perempuan : Meninggal
: Pasien
IV. Pemeriksaan fisik
1. Tanda-tanda vital
TD : 130/90 Mmhg
N : 85x/i
S : 36,7 °c
RR : 35x/i

2. Pemeriksaan kepala
Inspeksi : Bulat
Karekteristik rambut :Rambut tipis, kulit kepala bersih, warna
rambut hitam
Kebersihan : rambut bersih
Palpasi : Tidak ada hematom, massa atau lesi kepala

3. Pemeriksaan mata
Inspeksi : Sklera tidak Ikterus, conjungtiva anemis, reflek
pupil (+/+)
Tanda radang : Tidak ada
Edema palpebra : Tidak ada
Rasa sakit : klien mengatakan tidak terasa nyeri pada
bagian mata

4. Pemeriksaan telinga
Inspeksi : Tidak ada serumen
Tes pendengaran : pendengaran (+), tidak ada gangguan
pendengaran

5. Hidung
Simetris/ tidak : simetris
Membran mukosa : baik
Tes penciuman/ ketajama membedakan bau : Klien mengatakan dapat
membedakan bau
6. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : Mulut tampak tidak bersih, tidak ada candida,
gigi terlihat caries
Tes rasa ketajaman pengecapan rasa :
Klien mengatakan dapat merasakan rasa

7. Leher
Inspeksi leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Palpasi : teraba massa atau benjolan.

8. Thorak
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Vocal fremitus lemah
Perkusi : Pekak
Auskultrasi : Suara nafas vesikuler, ronchi (+)

9. Payudara
Inspeksi : Asimetris
Palpasi : benjolan pada payudara (+) nyeri (+) lesi (+)

10. Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis pasien teraba di 2 jari LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung kiri 2 jari LMCS RIC V
Kanan : 1 jari LSD RIC II
Auskultrasi : Tidak ada suara tambahan

11. Abdomen
inspeksi : Distensi (-), Asites (-)
Palpasi : massa abdomen (-), nyeri tekan (-),
penumpukan cairan (-)
Perkusi : Tympani
Auskultrasi : Bising usus : 15 x/i
 12. Neurologi
Tingkat kesadaran : composmentis
GCS : 15 (E4, V5, M6)
Pemeriksaan refleks : Baik
Pemeriksaan motorik : Baik
Pemeriksaan sensorik : Baik

13. Ekstremitas
Tidak ada nyeri pada bagian ektremitas, kekuatan otot pasien menurun,
klien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti biasanya, klien
tampak dibantu oleh anggota keluarga saat melakukan aktivitas,

14. Genitalia
Inspeksi : Kebersihan baik
Anus : hemoroid (-)

15. Kulit
Warna kulit pasien sawo matang, tidak ada perubahan warna pada
kulit. Terdapat lesi pada payudara dan turgor kulit buruk

V. Pola nutrisi
Keterangan Sehat Sakit
Berat badan 60 Kg 49 Kg
Tinggi badan 155 cm 155 cm
Frequensi makan 3x1 3x1
Makanan yang disukai Nasi, lauk Nasi , lauk
Nafsu makan/porsi makan 1 porsi 1 porsi
Pola makan Teratur Tidak teratur

VI. Pola eliminasi

a. BAB
Keterangan Sehat Sakit
Frequensi 1 x sehari 1 x 2 hari
Warna Coklat Coklat
Konsistensi Padat Lunak
Penggunaaan pencahar Tidak pernah Tidak pernah
 b. BAK
Keterangan Sehat Sakit
Frequensi >4x sehari >4x sehari
Warna Kuning Kuning
Bau - -

VII. Pola tidur dan istirahat

Keterangan Sehat Sakit
Waktu tidur 9 malam 11/2 malam
Lama tidur 8 jam 3 – 5 jam
Kebiasaan saat tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan Tidur Tidak ada Tidak ada

VIII. Pola aktivitas dan latihan

Keterangan Sehat Sakit
Kegiatan dalam pekerjaan Berdagang Istirahat
Olahraga Kadang-kadang Tidak pernah
Kegiatan waktu luang Istirahat dirumah Tidak ada

IX. Pola Bekerja

Jenis pekerjaan : Pedagang
Lama bekerja : 5 - 6 jam
Jumlah jam bekerja : 30 jam

X. Aspek psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
Klien tidak menggunakan alat bantu kaca mata, pendengaran dan yang
lainnya.
2. Persepsi diri
Klien mengatakan bahwa ia ingin cepat sembuh dan kembali bekerja
untuk memenuhi kebutuhan keluarganya.
3. Hubungan/komunikasi
Klien menggunakan bahasa minang, klien dapat bekomunikasi dengan
baik dan jelas.
4. Kebiasaan sexual
Klien mengatakan tidak ada gangguan sexual.
 5. Spritual
Klien beragama islam, saat klien sehat klien melakukan ibadah 5
waktu sehari dan saat klien sakit ini ibadah klien sering tinggal.

XI. Informasi Penunjang

1 Therapy pengobatan
 IVFD RL 28tts/i
 Ceftriaxon 3 x 1 gr IV
 Ketorolac 3 x 30 IV
 Ranitidin 2 x 50 IV
 Flumocil 3 x 1
2 Pemeriksaan diagnostik :
 Hb 10 g/dl ( 12-16 g/dl)
 Leukosit 23.150 (5000 – 10.000)
 Trombosit 671.000 (150.000 – 400.000)
 Ht 30 % ( 37-43)
 PT 12,6 (9,2-12,4)
 APTT 33,8 (28,4-38,4)
 Ureum 11 mg/dl (10-50)
 Kreatinin 0,4 mg/dl (0,6-1,2)
 Albumin 2,4 g/dl ( 3,8-5,0)
 Globulin 3,0 (1,3-2,7)
 SGOT 72 u/l ( < 32)
 SGPT54 u/l ( <31)

B. Analisa data

Simptom Etiologi Problem

DS :
- Klien mengatakan
napasnya terasa sesak
- Klien mengatakan
sesaknya meningkat jika
Massa tumor mendesak ke Ketidakefektifan pola
jaringan luar napas
Infiltrasi pleura perietale
 bergerak Ekspansi paru menurun
DO :
- Klien tampak sesak
Sesak
- Pernapasan cepat dan
dangkal
- Retraksi dinding dada
- Frekuensi napas 30x/i
- Terpasang O2 binasal 2L
- Ronchi (+)
DS Hiperplasia Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri Pada sel mammae
pada payudaranya
DO Mendesak sel syaraf
- Klien tampak meringis
- P : nyeri pada payudara Interupsi sel syaraf
sebelah kanan
- Q : Nyeri terasa seperti Nyeri
tertusuk – tusuk
- R : nyeri menjalar
sampai ke punggung dan
lengan
- S : Skala nyeri 6 – 7
- T : Nyeri terasa hilang
timbul selama 3-5 menit
- TD : 130/90 mmHg
- N : 85 x/i
- S : 36,7 °c
- RR : 35x/i
DS: Massa tumor mendesak Gangguan integritas
- Klien mengatakan ada keluar jaringan
luka pada payudara
DO : Perfusi jaringan terganggu
- Luka pada payudara
sebelah kanan menyebar Ulkus
 ke ketiak dan punggung
- Luas luka 20 x 10 cm Kerusakan integritas
- Dalam luka 0,5 cm jaringan

Ds: Nekrosis jaringan Resiko tinggi infeksi

- Klien mengatakan luka
pada payudaranya Bakteri patogen
terasa gatal
Do: Resiko infeksi
- Luka tampak memerah
- Luka tampak basah
- Luka tampak kotor
- Luka terdapat push
- Leukosit 23.150

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas
2. Nyeri akut
3. Gangguan integritas jaringan
4. Resiko tinggi infeksi