Lampiran 17 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF A. PENGKAJIAN 1.

Pengertian Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah ketidakmampuan saluran pernafasan dalam membersihkan sekret atau obstruksi yang bertujuan untuk mempertahankan bersihan jalan nafas (NANDA, 2005). 2. Penyebab 1. Merokok aktif/pasif 2. Disfungsi neuromuskuler 3. Hyperplasia dinding bronkial 4. Obstruksi kronik akibat penyakit pulmonal 5. Infeksi 6. Atshma 7. Alergi jalan nafas 8. Spasme jalan nafas 9. Peningkatan produksi sputum 10. Ada benda asing di jalan nafas 11. Adanya eksudat di alveoli. 3. Tanda dan Gejala 1. 2. 3. 4. wheesing) 5. 6. 7. 8. B. Dispnea Menurunnya suara paru Ortopnea (penggunaan otot asesoris) Adanya suara tambahan paru (rales, krakles, rhonki, Batuk efektif/tidak efektif Produksi sputum meningkat Sianosis Perubahan frekuensi dan kedalaman nafas DIAGNOSA KEPERAWATAN Bersihan jalan nafas tidak efektif C. Tujuan: TINDAKAN KEPERAWATAN a. Aspirasi pasien terkontrol dengan menghindari masuknya cairan atau partikel padat dalam paru b. Jalan nafas dalam kondisi paten; area bronkial tetap terbuka c. Pertukaran CO2 dan O2 di alveolar seimbang dengan konsentrasi arterial gas darah. 2. Tindakan Keperawatan: a. Untuk pasien
Residensi II/Mhs Sp Kep Jiwa/07/novie

1) Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada. 2) Auskultasi area paru, catat area penurunan suara paru dan catat adanya bunyi nafas tambahan 3) Bantu pasien untuk sering melakukan latihan nafas 4) Ajarkan pasien untuk batuk dengan menekan dada dan batuk efektif pada posisi setengah duduk 5) Lakukan suction sesuai indikasi 6) Berikan air hangat sesuai kebutuhan berdasarkan tingkat usia dan berat badan. 7) Berikan nebuliser sesuai pesanan medis dan lakukan fisioterapi dada, postural drainase 8) Berikan obat sesuai indikasi: mukolitik, espektoran, bronkodilator, analgesik 9) Berikan cairan tambahan intravena sesuai indikasi dan pesanan medis 10) Berikan oksigen sesuai indikasi dan pesanan medis 11) Lakukan pemeriksaan penunjang seperti rontgen, AGD 12) Monitor TTV b. Untuk Keluarga 1) Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien. 2) Diskusikan tentang proses terjadinya masalah bersihan jalan nafas tidak efektif, serta tanda dan gejalanya. 3) Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan bersihan jalan nafas tidak efektif: a) Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari. b) Latih pasien untuk batuk efektif dan latih fisioterapi dada serta postural drainase c) Motivasi pasien dalam melakukan latihan untuk membersihkan jalan nafas. d) Bantu pasien dalam mengkonsumsi obat-obatan sesuai indikasi dengan prinsip 5 benar.

D. EVALUASI 1. Klien mampu: a. Menunjukkan perilaku tercapainya bersihan jalan nafas; rata-rata respirasi normal, irama nafas normal b. Menunjukkan kepatenan jalan nafas dengan tidak adanya suara tambahan di paru, tidak ada dispnea, tidak sianosis. c. Pengeluaran sekret efektif d. Fungsi paru dalam batas normal 2. Keluarga mampu: a. Memahami mengenal masalah bersihan jalan nafas yang tidak efektif yang dihadapi pasien b. Mampu menjelaskan cara merawat klien dengan masalah bersihan jalan nafas tidak efektif c. Mampu mendemonstrasikan cara merawat klien dengan masalah bersihan jalan nafas tidak efektif.
Residens II/Mhs SpKep Jiwa/07/novie

d.

Mampu melaporkan adanya tanda kekambuhan pada pasien yang mengalami masalah bersihan jalan nafas tidak efektif

Residens II/Mhs SpKep Jiwa/07/novie