PEMERINTAH KUTE TITI MAS

KECAMATAN BABUL RAHMAH

KABUPATEN ACEH TENGGARA

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : / SKMD / K.TM / 2018

Pengulu Kute Lawe Malum Kecamatan Babul Rahmah Kabupaten Aceh Tenggara
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :ALM. RABUKE /EMOL

Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat : Kute Titi Mas
Kecamatan : Babul Rahmah
Kabupaten : Aceh Tenggara

Telah meninggal Dunia pada :

Hari : Jum’at
Jam : 07.00 Wib
Tanggal : 10 April 2018
Bertempat di : Rumah

Benar nama tersebut diatas telah meninggal Dunia di karenakan Sakit dan di kebumikan
pada hari Sabtu tanggal, 10 April 2018 di Desa Titi Mas.

Demikian Surat Keterangan Meninggal dunia ini kami perbuat dengan sebenarnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Titi Mas, 11 April 2018

Pengulu Kute Titi Mas

RABUSAH
 PEMERINTAH KUTE TITI MAS
KECAMATAN BABUL RAHMAH
KABUPATEN ACEH TENGGARA

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : / SKMD / K.TM / 2018

Pengulu Kute Lawe Malum Kecamatan Babul Rahmah Kabupaten Aceh Tenggara
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :ALM. M. ALI / BIHE

Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat : Kute Titi Mas
Kecamatan : Babul Rahmah
Kabupaten : Aceh Tenggara

Telah meninggal Dunia pada :

Hari : Jum’at
Jam : 07.00 Wib
Tanggal : 02 April 2018
Bertempat di : Rumah

Benar nama tersebut diatas telah meninggal Dunia di karenakan Sakit dan di kebumikan
pada hari Sabtu tanggal, 02 April 2018 di Desa Titi Mas.

Demikian Surat Keterangan Meninggal dunia ini kami perbuat dengan sebenarnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Titi Mas, 03 April 2018

Pengulu Kute Titi Mas

RABUSAH