(RT)
FORMULIR DICETAK SEJUMLAH RUKUN TETANGGA DALAM DESA
RT :
RW :
DUSUN :
DESA :
TANDA TANGAN :
Design By Juan Nott – PLD Sumedang Utara – Sumedang – Jawa Barat
KEMENTERIAN DESA, PDT DAN TRANSMIGRASI
SDGs DESA
KUESIONER RUKUN TETANGGA
P1 DESKRIPSI ENUMERATOR
P101 Nama:
P102 Alamat:
P103 HP/telepon:
P2 DESKRIPSI LOKASI
P201 Provinsi:
P202 Kabupaten/kota:
P203 Kecamatan:
P204 Desa:
P205 RT/RW
P206 Nama ketua RT:
P207 Alamat:
P208 HP/telepon:
P209 Lokasi RT terletak di pulau (sebutkan nama pulau): 1.
2.
3.
4.
5.
P3 DESKRIPSI PENGURUS RW
P301 Nama Ketua RW (dan foto):
P302 NIK Ketua RW:
P303 HP/telepon:
P304 Menjabat Ketua RW sejak tahun:
1
P305 Nama Sekretaris RW:
P306 NIK Sekretaris RW:
P307 HP/telepon:
P308 Menjabat Sekretaris RW sejak tahun:
P309 Nama Bendahara RW:
P310 NIK Bendahara RW:
P311 HP/telepon:
P312 Menjabat Bendahara RW sejak tahun:
P4 DESKRIPSI PENGURUS RT
P401 Nama Ketua RT (dan foto):
P402 NIK Ketua RT:
P403 HP/telepon:
P404 Menjabat Ketua RT sejak tahun:
P405 Nama Sekretaris RT:
P406 NIK Sekretaris RT:
P407 HP/telepon:
P408 Menjabat Sekretaris RT sejak tahun:
P409 Nama Bendahara RT:
P410 NIK Bendahara RT:
P411 HP/telepon:
P412 Menjabat Bendahara RT sejak tahun:
P5 LEMBAGA EKONOMI
P501 Agen pengerahan TKI ke luar negeri:
1. Jumlah (perusahaan):
2. Jumlah (orang):
P502 Industri menurut bahan baku utama
Jenis industri Jumlah industri kecil Jumlah industri Jumlah Jumlah
dan rumah tangga sedang dan manajemen pekerja
(pekerja di bawah 20 besar (orang) (orang)
orang)
1. Industri barang dari kulit (tas, sepatu,
sandal, dll)
2. Industri barang dari kayu (meja, kursi,
lemari, dll)
3. Industri barang dari logam mulia atau
bahan logam (perabot, perhiasan, dll)
4. industri logam berat
5. industry barang dari kain (tenun, konveksi,
dll)
6. Industri gerabah/ keramik/ batu (porselen,
keramik, tegel, dll)
7. Industri genteng dan batu bata
8. Industri anyaman dari rotan/ bambu/
rumput/ pandan, dll
9. Industri makanan dan minuman (pengolahan
dan pengawetan daging, ikan, buah-buahan,
minyak dan lemak, susu dan
makanan dari susu, dll)
10. industri tembakau
11. industri lainnya 1, tuliskan: ……………..
12. industri lainnya 2, tuliskan: ……………..
13. industri lainnya 3, tuliskan: ……………..
P503 Tata ruang industri;
1. Jumlah sentra industri: …………….
2. Jumlah Lingkungan Industri Kecil (LIK) : …………….
3. Jumlah Perkampungan Industri Kecil (PIK) : …………….
P504 Keberadaan pub/diskotik/tempat karaoke: 1. Ada 2. Tidak Ada, terdekat ……. km
P505 Pangkalan minyak tanah dan LPG:
1. Keberadaan pangkalan/agen/penjual minyak tanah (termasuk penjual minyak tanah keliling): 1. Ada 2. Tidak ada
2. Keberadaan pangkalan/agen/penjual LPG (warung, toko, supermarket, penjual gas keliling): 1. Ada 2. Tidak ada
P506 Keberadaan koperasi:
1. Jumlah KUD: ………
2. Jumlah KUD yang membeli/menjual hasil/produksi pertanian: ………
3. Jumlah KUD yang menyediakan Kredit Usaha: ………
4. Jumlah KUD yang melakukan kegiatan lainnya: ………
5. Jumlah Koperasi Industri Kecil dan Kerajinan Rakyat (Kopinkra)/Usaha mikro: ………
6. Jumlah Koperasi Simpan Pinjam (Kospin) : ………
7. Jumlah Koperasi Serba usaha: ………
8. Jumlah koperasi lainnya : ………
P507 Kios sarana produksi petani/nelayan:
1. Milik KUD (unit) : ………
2. Milik Bumdes (unit) : ………
3. Milik selain KUD dan Bumdes: ………
P508 Sarana ekonomi yang tersedia
Jenis Jumlah Kondisi: Jika Tidak Ada, Kemudahan untuk
1. Baik jarak ke sarana mencapai:
2. Buruk terdekat (km) 1. Sangat mudah
3. Tidak berfungsi 2. Mudah 3. Sulit
4. Tidak ada 4. Sangat sulit
1. Kelompok pertokoan (minimal 10 toko dan
mengelompok dalam satu lokasi)
2. Pasar dengan bangunan permanen
(memiliki atap, lantai, dan dinding)
3. Pasar dengan bangunan semi permanen
(memiliki atap dan lantai, tanpa dinding)
4. Pasar tanpa bangunan (misalnya: pasar subuh,
pasar terapung, dll.)
5. Jumlah minimarket/swalayan (tempat usaha di
bangunan tetap untuk menjual berbagai jenis
barang secara eceran dengan
label harga, sistem pelayanan mandiri, luas lantai
< 400 m2)
6. Toko/warung kelontong (tempat usaha di
bangunan tetap untuk menjual berbagai jenis
barang keperluan sehari-hari secara eceran,
tanpa ada sistem pelayanan mandiri)
7. Toko/warung kelontong yang menjual
bahan pangan (sembako)
8. Restoran/rumah makan (usaha pangan siap saji
di bangunan tetap, pembeli
biasanya dikenai pajak)
9. Warung/kedai makanan minuman (usaha pangan
siap saji di bangunan tetap, pembeli
biasanya tidak dikenai pajak)
10. Hotel (menyediakan jasa akomodasi dan ada
restoran, penginapan dengan izin usaha
sebagai hotel)
11. Penginapan: hostel/motel/losmen/wisma
(menyediakan akomodasi, penginapan dengan izin
usaha bukan sebagai hotel)
12. Bengkel mobil/motor
13. SalonKecantikan
14. Agen Tiket/Travel/Biro Perjalanan
15. Bank BRI
16. Agen BRI
17. Bank BNI
18. Agen BNI
19. Bank Mandiri
20. Agen Mandiri
21. BPD
22. Agen BPD
23. Bank umum pemerintah lainnya
24. Bank BNI
25. Agen BNI
26. Bank Mandiri
27. Agen Mandiri
28. Bank BCA
29. Bank CIMB-Niaga/Maybank
30. Bank Sinarmas
31. Bank Permata
32. Bank swasta lainnya
33. BPR (Bank Perkreditan Rakyat)
34. Baitul Maal Wa Tamwil (BMT)
35. Pegadaian
36. Anjungan Tunai Mandiri (ATM)
37. Sarana ekonomi lain
P509 Fasilitas kredit
1. Kredit Usaha Rakyat (KUR): 1. Ada 2. Tidak
2. Kredit Ketahanan Pangan dan Energi (KKP-E) : 1. Ada 2. Tidak
3. Kredit Usaha Kecil (KUK) : 1. Ada 2. Tidak
4. Kelompok Usaha Bersama (KUBE) : 1. Ada 2. Tidak
P6 INFRASTRUKTUR
P601 Penerangan di jalan utama
1. listrik diusahakan pemerintah 2. Listrik diusahakan non pemerintah 3. Non listrik 4. Tidak ada
P602 Prasarana transportasi antar RT:
1. darat 2. Air 3. Darat dan air 4. Udara
P603 Panjang jalan (km)
1. Jalan aspal : ….. 4. Jalan papan di atas air : …..
2. Jalan diperkeras (kerikil, batu, dll) : ….. 5. Jalan setapak : …..
3. Jalan tanah : ….. 6. Jalan lainnya : …..
P604 Jalan darat dapat dilalui kendaraan bermotor roda 4 atau lebih:
1. sepanjang tahun 3. selama musim kemarau
2. sepanjang tahun kecuali saat tertentu (ketika hujan, pasang, dll) 4. tidak dapat dilalui sepanjang tahun
P605 Keberadaan angkutan umum
1. Trayek angkutan umum: 1. Trayek tetap 2. Tanpa trayek tetap 3. Tidak ada angkutan umum
2. Operasional angkutan umum: 1. Setiap hari 2. Tidak setiap hari
3. Jam operasi angkutan umum: 1. Siang dan malam hari 4. Hanya siang hari
P606 Dermaga laut/sungai
1. Ada, kondisi baik 2. Ada, kondisi buruk 3. Ada, tidak dapat berfungsi 4. Tidak ada
P607 Sinyal HP
1. Jumlah menara Base Transceiver Station (BTS): …………….
2. Operator layanan komunikasi telepon seluler/handphone yang menjangkau wilayah:
Operator Sinyal di sebagian besar wilayah: Sinyal internet:
1. Sinyal sangat kuat 1. 4G/LTE
2. Sinyal kuat 2. 3G/H/H+/EVDO
3. Sinyal lemah 3. 2.5G/E/GPRS
4. Tidak ada sinyal 4. Tidak ada sinyal internet
1. Telkomsel/Halo/Loop/As
2. Indosat
3. XL/Axis
4. Hutchison 3
5. PSN ByRU
6. Smartfren
7. Bakrie Telecom
P608 1. Kantor pos/pos pembantu/rumah pos: 1. Beroperasi 2. Jarang beroperasi 3. Tidak beroperasi 4. Tidak ada
2. Layanan pos keliling: 1. Ada 2. Tidak ada
3. Perusahaan/agen jasa ekspedisi (pengiriman barang/dokumen) swasta:
1. Beroperasi 2. Jarang beroperasi 3. Tidak beroperasi 4. Tidak ada
P609 Program/siaran TV/radio yang diterima
Program/siaran TV Apakah dapat diterima ? Jika program/siaran dapat diterima, apakah harus menggunakan
dan radio 1. Ya 2. Tidak parabola/TV kabel ?
1. Ya 2. Tidak
1. TVRI
2. TVRI Daerah
3. TV swasta
4. TV luar negeri
5. RRI
6. RRI Daerah
7. Radio swasta
8. Radio komunitas
P610 1. Jumlah lokasi permukiman liar: …………
2. Jumlah fasilitas umum/fasilitas sosial yang ditinggali penduduk:
1. Pasar: ……… 4. Kolong jembatan: ………
2. Stasiun: ……… 5. Pelabuhan: ………
3. Terminal: ………
P611 Jumlah lokasi permukiman khusus
1. permukiman/perumahan mewah: ………
2. apartemen: ………
3. rumah susun: ………
4. sekolah berasrama (boarding school): : ………
5. kos-kosan: ………
6. asrama/barak militer
7. LP/Rutan: ………
P8 PENDIDIKAN
P801 Keberadaan sarana pendidikan
Jenjang Nama Pemilik: Kondisi Guru Murid Pegawai
1. Negeri bangunan (jiwa) (jiwa) lain (jiwa)
2. swasta 1. Layak
2. Rusak
1. Pos PAUD 1.
2.
3.
4.
5.
2. TK/RA/BA 1.
2.
3.
4.
5.
3. SD/Mi 1.
2.
3.
4.
5.
4. SDLB 1.
2.
3.
5. SMP/MTs 1.
2.
3.
6. SMPLB 1.
2.
3.
7. SMU/MA 1.
2.
3.
8. SMK 1.
2.
3.
9. SMALB 1.
2.
3.
10. Akademi/ 1.
perguruan tinggi 2.
3.
11. Pesantren 1.
2.
3.
12. Madrasah diniyah 1.
2.
3.
13. Seminari/ 1.
sejenisnya 2.
3.
14. Sekolah agama 1.
lainnya 2.
3.
15. Kegiatan 1.
pemberantasan buta 2.
aksara/keaksaraan 3.
fungsional (KF)
16. Kegiatan Kejar 1.
Paket A 2.
3.
17. Kegiatan Kejar 1.
Paket B 2.
3.
18. Kegiatan Kejar 1.
Paket C 2.
3.
19. Kelompok 1.
bermain/ play group 2.
3.
20. Tempat penitipan 1.
anak 2.
3.
21. Taman Pendidikan 1.
Alquran 2.
3.
22. Kursus bahasa 1.
asing 2.
3.
23. Kursus komputer 1.
2.
3.
24. Kursus menjahit/ 1.
tata busana 2.
3.
25. Kursus kecantikan 1.
2.
3.
26. Kursus montir 1.
mobil/motor 2.
3.
27. Kursus menyetir 1.
2.
3.
28. Kursus elektronika 1.
2.
3.
29. Kursus memasak/ 1.
tataboga 2.
3.
30. Kursus mengetik 1.
2.
3.
31. Kursus akuntansi 1.
2.
3.
32. Kursus lainnya 1.
2.
3.
P802 Perpustakaan atau taman bacaan: 1. Ada 2. Tidak ada
P9 KESEHATAN
P901 Keberadaan sarana kesehatan
Jenjang Nama Pemilik: Dokter Bidan Tenaga Pegawai
1. Negeri (jiwa) (jiwa) Kesehatan lain (jiwa)
2. swasta (jiwa)
1. Rumah sakit 1.
2.
3.
2. Rumah sakit 1.
bersalin 2.
3.
3. Puskesmas 1.
dengan rawat inap
4. Puskesmas tanpa 1.
rawat inap
5. Puskesmas 1.
pembantu 2.
6. Poliklinik/ balai 1.
pengobatan 2.
3.
7. Tempat praktik 1.
dokter 2.
3.
8. Rumah bersalin 1.
2.
3.
9. Tempat praktik 1.
bidan 2.
3.
10. Poskesdes 1.
2.
3.
11. Polindes 1.
2.
3.
12. Apotik 1.
2.
3.
13. Toko khusus obat/ 1.
jamu 2.
3.
14. Posyandu 1.
2.
3.
15. Posbindu 1.
2.
3.
16. Tempat praktik 1.
dukun bayi/ dukun 2.
bersalin/ paraji 3.
P902 Kejadian luar biasa dan penyakit setahun terakhir
Jenis Kejadian: Jumlah penderita Jumlah meninggal
1. Ada 2. Tidak ada
1. Muntaber/diare
2. Demam berdarah
3. Campak
4. Malaria
5. Flu burung/SARS
6. Covid-19
7. Hepatitis B
8. Hepatitis E
9. Difteri
10. Chikungunya
11. Leptospirosis
12. Kolera
13. Gizi buruk (marasmus
dan kwasiorkor)
14. Lainnya
P11 KEAMANAN
P1101 Kejadian perkelahian massal setahun terakhir